根管治疗之根管再治疗牙胶的去除

 根管治疗失败后应首先根管再治疗,根管再治疗的成功率在60%以上,因此,只有少数病例学要根尖手术。

 根管治疗术是医生用根管治疗专用的器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物,严密填塞根管,隔绝细菌进入根管再感染,防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。

 1、根管再治疗适应症

 

 

 

根尖手术适应症:

完善的根管治疗才能确保治愈患牙,达到尽量保存患牙行使嚼咀功能。

对初次根管治疗不完善或治疗后出现症状的患牙,可通过根管再治疗的方法,去除根管内原有的充填材料,并再次对根管进行彻底地清理、成形和严密充填,达到保存患牙的目的。主要适用于:根管充填失败的欠充,超充患牙,已行根管治疗一段时间后引起根尖炎症的患牙,根管治疗后症状未明显好转的患牙等。总之,凡根管治疗失败的原因是根管再感染,即可行根管再治疗术。

 

 

 

a解剖因素:如根管钙化堵塞和严重弯曲等,不能进行完善根管预备和充填,以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。

一、根管治疗的标准流程

2、根管再治疗的病因

 

 

 

b治疗中的意外:器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。

治疗前的准备

根据现有资料显示目前临床初次根管治疗一年成功率在85%左右,但是随着现有的科学技术和设备的更新,根管治疗成功率确没有明显提高,究其原因主要与医生人为因素(医源性),微生物因素(粪肠球菌为主),和其他因素(机体免疫反应,根管系统复杂性)有关。

 

 

 

c根管不能通畅:如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。

通过全面询问病史,临床检查和拍摄X光片,结合患者的主观症状、身心状态,拟定治疗方案,充分进行医患交流并详细记录。
可以从以下4各方面来分析考虑

3、根管治疗失败的处理

 

 

 

d症状持续:完善根管治疗后,症状持久不见好转,排除各种可能因素后,可考虑根尖手术探察,寻找和处理可能的病因:如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。

1.口腔状况:主要是判断患者机体免疫力的状态。

根管治疗失败患者可以根据个体差异选择合适的处理方式,比如观察随访,根管再治疗,根管外科手术,拔除患牙等。在不违背临床操作原则的情况下,应尽量保存患者的牙齿。

 

 

 

根尖手术的禁忌症:

2.患牙情况:包括患牙的位置、长度、缺损情况、牙周情况。

4、根管再治疗牙胶的去除

 

 

 

首先应注意患者的全身情况、排除非手术适应症。其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根过短和严重牙周病均是禁止根尖手术。

3.感染根管的判断:治疗全过程均强调无痛技术和无菌技术,以消除患者的痛苦和恐惧,防止交叉感染。

方法一:临床可选用氯仿(具有致癌性),桉油精,松节油等化学性溶剂(0.1ml),置于牙胶上方充分溶解牙胶,然后运用小号H锉,K锉,或拔髓针轻轻旋入牙胶与根管壁之间,向外不做旋转动作提拉(不能拉动者可后退旋转一圈再拉出),如此反复直至牙胶被完全取出;或者用H锉,K锉由大到小(30~15#)以90度旋转提拉手法去除牙胶。需要注意的是根尖区应避免使用化学制剂,再者每次提拉完后应使用大量低浓度NaClO溶液冲洗。除丁克(商品名),是临床最常用的化学牙胶溶剂。

 

 

 

根尖手术的注意事项:

a.若是活髓患牙,感染未波及根管深部,采用去髓术治疗,原则上应注意避免医源性感染;

方法二:临床可选用氯仿(具有致癌性),桉油精,松节油等化学性溶剂(0.1ml)小棉球,置于牙胶上方严格暂封三天,复诊后按方法一介绍后续步骤操作医生会轻松很多。

 

 

 

1.根尖切除的长度和角度:根尖区平行切除3mm可以去除93%以上大的侧副根管,是适当的切除长度。传统切除斜面是45度,便于观察和操作,目前认为小于10度的切除面是理想的。

b.若是死髓患牙,则感染严重,细菌多以生物膜形式存在,必须进行根管治疗,治疗原则是彻底清创;

方法三:机用镍钛锉均可用于去除牙胶,近年来有专门为根管再治疗设计再治疗锉问世,与手用根管锉操作相比,省时省力不需溶剂。勿以恶小而为之,勿以善小而不为。

 

 

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2.根尖倒预备:理想方法是用超声倒预备头,沿根管走向预备3mm,去除根管内容物和预备根管的郏部,形成倒充填的固位形。

c.如果是再治疗患牙,一般多因感染控制不足引起,治疗原则是严格控制感染,可以采用根管再治疗或者根管外科方法进行。

 

 

3.根尖倒充填材料:倒充填材料很多,如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super-EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。

4.通过X线片对根管系统进行预测

 

 

4.根尖手术过程中止血非常重要,可使用含肾上腺素的麻药,将含肾上腺素的纱布压入骨腔,可以用硫酸亚铁溶液或者硫酸钙等辅助止血。

要求拍摄术前片、主尖片、根充完成片共三张牙片。通过X线片对根管系统进行预测:确定根管的弯曲度、根管的数目、根尖弯曲的走向,是否有外吸收、内吸收、根裂等情况出现,这将对治疗方案的确定有很大帮助。

 

 

5.倒充填结束,缝合前应注意用生理盐水冲洗骨腔,以避免碎屑留在骨腔内。

根管治疗步骤:

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1.牙体预备:包括去净龋坏组织、调改咬合、隐裂牙结扎或临时冠修复

 

2.开髓:要求揭全髓室顶,使器械无阻力直线进入根管,并尽可能少破坏牙体硬组织。

 

3.确定根管口的位置。

 

4.拔髓:坏死牙髓逐步深入拔除,非坏死牙髓一次拔除。

 

5.确定工作长度。

 

6.根管预备:要求达到根管系统的彻底清理,形成沿原根管走向,有一定锥度,止于根尖基点的形态.推荐使用倒敝法技术。

 

7.冲洗:润滑和冲洗贯穿于根管预备的全过程。要求无压力冲洗。

 

8.根管内用药:推荐使用氢氧化钙,封药时间为1—2周。

 

9.根管充填:要求根充物充填严密,距x线片的根尖0.5—2.0mm。

 

10.完成牙体修复:X线片显示根管充填完好,行暂时或永久牙体修复,视患牙状况建议行全冠或桩冠修复。

 

术后回访

 

回访周期可为3个月、半年、1年、2年或更长。

 

二、根管治疗成功的标志

 

1.自觉症状:无不适,咀嚼功能正常,对治疗结果、过程、患牙功能、外形满意。

 

2.X片:牙周膜间隙正常或轻度增厚,原有根尖病变缩小或消失;根尖未发育完全者,术后3—6个月逐渐形成;根管三维充填,根充物距根尖0.5—2.0mm。

 

3.临床检查:无叩痛、无窦道或窦道在治疗后1—2周内闭合。

 

三.根管治疗失败分析

 

根管治疗失败的原因是多方面的,如对根管系统的复杂性缺乏了解;根管成形、消毒和充填措施不当;术后没有及时进行完善的冠部修复等。这些因素大多不是独立存在,而是同时存在或相互关联。这里主要讲一下治疗过程中的技术和操作失误。

 

1.根管充填不密合

 

根管充填不密合,未能将整个主根管进行三维严密充填,X片示充填物内或/和充填物与根管壁间有低密度影,是根管治疗失败的主要原因。

 

有文献统计显示充填不密合约占根管治疗失败病例的45.63%。多数患牙根管形态不佳,未能形成冠方最大、根端最小的连续锥度,而呈圆柱状根管,这种形态的根管无法进行有效的冲洗和严密的充填,根管内易残留细菌等感染物质,造成根管系统的持续或继发感染,导致治疗失败。

 

2.超填或欠填

 

欠填,操作长度不准确,致使根预备和充填不到位,最多见于后牙弯曲根管,超填,盲目预备根管或根管充填时未按操作长度操作造成超充。当根管出现欠填,尖周组织液、渗出液可回渗到未充填根管,由于根管内无防御功能,渗出物的分解,微生物的繁殖,即可导致再感染和失败。超填不光导致根尖封闭不全,还可将细菌等感染物质推出根尖孔,引起根尖周炎症。

 

此外,具有一定毒性的根充材料可在根尖周组织引起异物反应或产生毒性刺激作用,从而给牙周组织和根尖周组织带来现实或潜在的不利影响,甚至导致治疗失败。

 

3术者原因导致遗漏根管

 

遗漏根管约占根管治疗失败病例的22.33%。术者对牙齿的解剖结构不熟悉,特别是上颌第二前磨牙及上颌第一磨牙,没有正确阅读X线片,常常造成临床操作时遗漏根管,导致治疗失败。所以,诊断丝偏移投照技术是寻找和确定MB2存在的最好办法,当X线片发现根管影象偏移时,应高度怀疑MB2根管的存在。在临床治疗过程中应进行充分的寻找和治疗MB2根管,提高上颌磨牙根管治疗的成功率。

 

4.纸尖棉捻遗留

 

未按医疗操作常规随心所欲的治疗,在私人小诊所多见。约占根管治疗失败病例的1%。

 

5.管治疗期间的急症

 

根管治疗期间的急症(IAE)
是指根管治疗期间的急性反应,主要表现为疼痛和肿胀,临床上IAE
发生率较高,增加了患者的痛苦,使治疗次数增多,是治疗难点之一。这是因为死髓牙根管内有大量的混合细菌感染,同时在预备根管时,由于机械和药物的作用改变了髓腔组织的内环境,可能破坏了根管内细菌之间的共生平衡性,此时细菌及毒素极易通过根管预备进入根尖周组织引起急症,并可作为抗原物质导致免疫反应。封甲醛甲酚(Formcresol
, FC)的急症反应明显高于封樟脑苯酚(Camphorated Phenol,
CP)是由于FC具有较强的细胞毒性和对软组织刺激腐蚀作用,可以引起根尖周组织的坏死和炎症,延缓组织的修复,还可作为半抗原使机体发生免疫反应。下颌牙的急症反应显着高于上颌牙可能是下颌骨骨质较致密,同时重力作用炎性渗出物不易向冠方引流而积于根尖所致。

 

6.根管侧穿

 

根管侧穿约占根管治疗失败病例的3%。根管侧穿易发生在髓腔的狭窄部和根管弯曲处,主要由于术者对髓腔解剖结构不熟悉,未熟练掌握开髓和根管扩大的方法所致。

 

7.根管预备及根管消毒不彻底、充填指征掌握不严格致炎症复发。

 

对于炎症急性期,渗出多,根尖透视影大者,须在感染控制后根充。

 

8.牙体折裂

 

牙体折裂约占根管治疗失败病例的5.35%-52.78%。有相当一部分患牙与人为因素有关,
如医生桩冠修复时, 将根管侧壁钻穿,
后牙底穿和不良的冠边缘反复引起牙龈和牙周肿疼, 这就要求医生技术过硬,
在制作钉道时, 注意钻头与牙体长轴平行, 熟知髓腔解剖。

 

9.糊剂量过多

 

有报道发现根管内糊剂所占比例较大,由于多数根管糊剂在硬固后会发生体积收缩,能溶解于水或组织液,随着时间延长,根充物封闭根管的能力下降。

 

10.器械折断

 

器械折断主要发生在根管扩大时,特别是细而弯曲的根管最常见。折断的器械主要是拔髓针、根管扩大针和根管挫。折断的原因主要是在扩大根管时没有测量工作长度,使用器械不当或器械质量不佳等。

 

11.根管台阶

 

根管预备时出现台阶,将导致根管不通畅。处理时应参照X线片,分析台阶形成的原因及所在部位,选用较细的扩大器械,根据根管走向预弯,避开台阶。

 

在根管治疗中应熟悉根管解剖形态,准确掌握操作长度, 坚持无菌操作,
配合熟练精湛的医疗操作及相关的防治方法, 能提高根管治疗的成功率。

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