8455新澳门路线网址筛窦癌

 一 概述

[摘要]
目的:探讨鼻内镜下鼻腔外侧壁切开入路治疗涉及上颌窦良性病变的手术方法和临床价值。方法:回顾分析15
例累及上颌窦良性病变病例,其中男性11例,女性4例,年龄15~81岁,平均41岁,手术在全麻下进行,鼻内镜直视下先从下鼻甲前缘行鼻腔外侧壁切开,解剖出鼻泪管后形成鼻泪管-下鼻甲瓣,形成上颌窦入路彻底清除上颌窦病灶,并处理鼻腔及其他鼻窦等病变,最后复位鼻泪管-下鼻甲黏膜瓣,必要时行下鼻道开窗。均行病理排查。结果:所有患者术后均经病理证实为良性病变,排除恶性肿瘤。随访6个月―2年,术腔上皮化,下鼻甲形态良好,病变无复发,均无面颊部麻木、溢泪等并发症。结论:鼻内镜下鼻腔外侧壁切开并保留鼻泪管和下鼻甲有利于整个上颌窦腔病变彻底清除和方便处理累及翼腭窝颞下窝病变,有一定的临床价值。娄底市中心医院耳鼻咽喉科李泉

 一 概述

内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤之。该病属于乳头状瘤的一种,约占鼻腔鼻窦乳头状瘤的70%,约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%~4%。内翻性乳头状瘤虽是一种良性肿瘤,但其特有的术后复发及恶变倾向使得该病拥有区别于其他鼻腔鼻窦良性肿瘤的鲜明特征。治疗上则以手术切除为主,务求彻底切除病变以减少复发可能。

[关键词]上颌窦疾病;鼻窦内镜术;鼻腔外侧壁切开入路

筛窦癌较少见,常继发于鼻腔或上颌窦恶性肿瘤。筛窦恶性肿瘤早期不易发现。肿瘤扩大累及周围组织时,才出现临床症状。X线或CT等检查可明确肿瘤范围和有无颅内转移,但确定肿瘤性质仍需活体组织检查。一般采用手术治疗和放疗联合治疗。

二 病因

上颌窦良性病变,
目前国内许多专家采用经传统Caldwell-Luc径路联合鼻内镜手术治疗上颌窦病变[1]。但对处理难治性上颌窦良性病变,尤其是上颌窦前壁、前内下壁及底壁的病变,该法仍有一定局限性。2007年6月周兵等[2]报道了保留鼻泪管和下鼻甲的鼻内镜下鼻腔外侧壁切开(endo
scopic nasal lateral wall dissection,ENL
WD)进入上颌窦的新方法。我科自2008年1月至2010年1月应用该方法治疗累及上颌窦良性病变且随访资料完整的病例15例,取得良好疗效,现报道如下。

二 病因

本病病因尚不清楚,多数学者认为是一种良性型的真性肿瘤,因为它容易复发和恶变成癌,少数认为与炎症刺激和上皮化生以及病毒感染有关。严格来说,鼻内翻性乳头状瘤的发生为多因素、多阶段作用的结果。人乳头状瘤病毒(HPV)被认为与鼻内翻性乳头状瘤的发病有密切关系。此外,环境因素、病毒感染、炎症刺激、变态反应的作用均可以导致鼻内翻性乳头状瘤的发生。但环境因素的作用机制有待进一步探究,炎症细胞的增多是引起鼻内翻性乳头状瘤的原因还是其表现之一也需探索,EB病毒在鼻内翻性乳头状瘤中起到的作用尚存在争议,需要进一步研究。吸烟、环境暴露对其作用也有报道。

1 资料和方法

1.长期慢性炎症刺激

三 临床表现

1.1 一般资料 患者15例,其中男性9 例,女性6 例,年龄19~72
岁,平均41岁,病程3月~30年。其中组织病理学确诊为上颌窦内翻性乳头状瘤6例,霉菌球型上颌窦筛窦炎4例,,鼻咽纤维血管瘤3例,出血坏死性息肉1例,上颌窦囊肿1例。患者行CT和或MRI检查,均经病理检查,排除恶性肿瘤。

临床上各组鼻窦炎发病率与各鼻窦恶性肿瘤的发病率基本相似,均以上颌窦最常见,筛窦次之,再次为额窦,而筛窦少见。

1.好发群体

1.1.1内翻性乳头状瘤:本组6例,男4例,女2例,年龄34~81 岁,
平均54岁,主诉为鼻塞,涕中带血,鼻内镜检查可见鼻腔灰白色乳头状新生物,。鼻窦冠状位及水平位CT扫描示患侧筛窦、上颌窦内充满高密度影,密度不均,窦壁骨质增生,3例显示上颌窦内侧壁骨质部分被吸收破坏。按krouse分期,2期3例,3期2例.4期1例

2.经常接触致癌物质

两项流行病学研究表明,内翻性乳头状瘤在人群中患病率为0.2/100000和0.6/100000,男女比例在3:1~5:1,年龄范围可在6~89岁间,中年男性多见(50~70岁,平均约54岁)。

1.1.2霉菌球型上颌窦筛窦炎: 本组4例,男2例,女2例,年龄41~67 岁,
平均48岁,主诉为涕中带血,鼻塞,鼻腔异味,鼻内镜检查多可见鼻腔褐色泥土样团块样物及荔枝肉样物并存,
鼻窦冠状位及水平位CT均表现为上颌窦筛窦不均匀或均匀混浊,3例有钙化影,2例
上颌窦内侧壁骨质部分被吸收破坏。

长期吸入某些刺激性或化学物质,如镍、砷、铬及其化合物、硬木屑、软木料粉尘等。

2.发生部位

1.1.3鼻咽纤维血管瘤: 本组3例,均为男性,年龄15~22 岁,
平均19岁,主诉为进行性鼻塞和鼻出血,
鼻内镜下见鼻腔或鼻咽部红色肿物,质软,触之易出血,影像学检查发现肿瘤起源于鼻咽后外侧壁并向翼腭窝扩展,
同侧上颌窦内后侧壁骨质破坏.见按Fish分期均属临床2期,肿瘤均累及鼻腔鼻咽部,翼腭窝,

3.良性肿瘤恶变

大多数为单侧病变,双侧罕见。内翻性乳头状瘤的瘤体常见于鼻腔,累及鼻腔外侧壁多见,其次是上颌窦和筛窦,累及蝶窦、额窦和鼻中隔的较少。绝大多数内翻性乳头状瘤仅有一个原发部位。晚期累及多个部位,常难以分辨原发部位。

1.1.4出血坏死性息肉1例,男,45岁,因回吸涕中带血入院,鼻窦CT均表现为上颌窦软组织影,
上颌窦内侧壁骨质部分被吸收破坏。

鼻息肉或内翻性乳头状瘤反复复发,多次手术后有恶变危险。另有鼻硬结病、小涎腺混合瘤、神经鞘膜瘤、纤维瘤等,均有可能恶变。

3.临床症状

1.1.5上颌窦囊肿1例,男,15岁,主诉面颊部隆起变形1年,鼻窦CT均表现为上颌窦软组织影,
上颌窦前壁底壁内侧壁骨质部分被吸收。穿刺有咖啡色囊液。

4.放射性物质

患者常表现为鼻塞及鼻内肿块,可伴有流涕,有时带血,也可有头面部疼痛和嗅觉异常等;随着肿瘤扩大和累及部位不同,可出现相应的症状和体征。检查见肿瘤外观呈乳头样,表面颗粒状不光滑,色粉红,质较硬,触之易出血,病变可来源于鼻窦黏膜,向前脱出至鼻腔,向后延伸至鼻咽及口咽部。

1.2 手术方法
15例患者手术均选择全麻气管插管,术中由麻醉科医生协助控制性降血压。具体操作:0°鼻内镜下,先沿下鼻甲前缘(鼻内孔后缘2
.0mm)上方鼻腔外侧壁,自上而下至鼻底做弧形切开,从骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端,将下鼻甲附着根部剪断。接着分离下鼻甲根部之上的黏膜,向后至接近上颌窦自然口处,然后分离下鼻甲根部之下的黏膜,向后至鼻泪管开口处周围[3]。必要时用电钻磨除部分上颌骨额突,以便于暴露上颌窦内侧壁。以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志,交替使用电钻、咬骨钳由前向后去除上颌窦内侧壁;以鼻泪管鼻腔开口为标志在去除骨壁同时开放骨性鼻泪管,并游离鼻泪管下端及其软组织,形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣,将其内移显露上颌窦腔。在0°鼻内镜直视下清除窦腔内的病灶,包括自然窦口处的软组织,上颌窦顶和外上部分病变的组织。上颌窦前壁或前内下壁病灶可借助成角度窥镜清除。如为侵及翼腭窝的内翻性乳头状瘤或鼻咽纤维血管瘤则还需咬除上颌窦后壁,开放翼腭窝和颞下窝,并显露其中的肿瘤。鼻咽纤维血管瘤则还需切除中鼻甲,辨认肿瘤根蒂部,并在肿瘤周边切开粘膜及骨膜,剥离,完全游离其根蒂后切除肿瘤。必要时开放蝶窦前壁。盐水冲洗术腔,复位膜性鼻泪管-下鼻甲黏膜瓣,黏膜切口对位缝合固定。最后切开下鼻道外侧壁黏膜做下鼻道上颌窦开窗,便于术后观察和引流,再在0°鼻内镜下摘除鼻腔弥漫性病变组织,开放受累的其他鼻窦并彻底清除病变,摘除上颌窦自然开口处病变组织,再扩大上颌窦自然口。鼻腔填塞。

因鼻及鼻窦良性病变而行放疗者,若干年后有可能诱发恶性肿瘤。

四 检查

术后适当使用抗生素、止血剂,48~72h后纱条全部抽除。每日换药时,1%麻黄素棉片收敛鼻腔,清理血痂及分泌物。出院前均在鼻内镜下换药,观察上颌窦口情况。出院后每月1次定期鼻内镜检查,门诊随访半年以上。

5.外伤

1.鼻科检查

2 结 果

肉瘤病人常可追忆有外伤病史。

(1)前鼻镜检查
 病变位于单侧鼻腔,可见中鼻道或嗅裂处新生肿物,表面不平,触之较硬,易出血。

本组病例中鼻咽纤维血管瘤3例平均手术时间3.5
h,平均出血量850ml。其他病例平均手术时间h,平均出血量ml。15例患者全部获得随访,随访时间为6~24
个月。术后患者下鼻甲形态良好。患者随访期间经CT扫描及鼻内镜检查均未见复发。

三 病理

(2)鼻内镜检查
 可以鼻内镜探查肿物范围、来源,是否有蒂,并判断鼻咽部黏膜是否光滑,肿物脱垂情况,为手术治疗提供线索。

15例患者术后均无面颊部麻木、溢泪、眶内出血、视物障碍或脑脊液鼻漏等并发症。

原发的筛窦癌以腺癌较多见。鳞状细胞癌多继发于上颌窦癌。恶性黑色素瘤多继发于鼻腔。鼻顶区的嗅神经母细胞瘤常向筛窦扩展。

2.辅助检查

3 讨 论

四 临床表现

(1)鼻窦CT检查
 判断肿物累及范围,鼻腔及鼻窦骨骼发育状况,以选择合适手术路径。

经典的Caldwell-Luc手术的理论基础是彻底去除上颌窦腔内病变黏膜,同时建立经下鼻道的上颌窦引流以治疗上颌窦病变[5]。由于Caldwell
-Luc手术易导致眶下神经分布区麻木及感觉异常,pj.wormald选择将经典的Caldwell
-Luc手术改进,称之为“尖牙窝开窗内镜中鼻道开窗”[]。经尖牙窝进路便于观察上颌窦各壁,有利于窦内手术操作,同时由于创口小,选择性清除病变,保护了上颌窦及其邻近结构的正常解剖和生理功能。但进入上颌窦前壁时,眶下神经和上牙槽神经分支仍存在受损危险,只是较经典手术稍降低。

筛窦恶性肿瘤早期不易发现。肿瘤扩大累及周围组织时,才出现临床症状,鼻塞、流涕、鼻出血是本病最常见症状,有时鼻涕呈脓血性,有恶臭。由于筛窦体积小,筛房骨壁甚薄,并与眼眶和前颅底紧密相连,而且有时骨板呈先天性缺损,因此筛窦肿瘤易扩散。如破坏纸样板进入眼眶,可出现眼球突出、眼球运动障碍、复视及视力障碍等;侵及筛板或硬脑膜,病人表现为剧烈头痛;肿瘤向鼻腔或其他鼻窦发展,可引起鼻窦阻塞、黏脓鼻涕带血及嗅觉障碍;肿瘤向外发展可使内眦鼻根部隆起。原发于筛窦的恶性肿瘤,晚期可能与其他鼻窦癌并存。晚期可发生颌下或颈上区淋巴结转移。

(2)鼻窦磁共振扫描
 磁共振检查对于肿瘤的判断有一定优势,可以了解肿瘤分布范围,血液供应状况,另外根据增强扫描的强化状况也可以一定程度上对肿瘤良恶性进行初步鉴别。

内镜下鼻内筛窦切除术加中鼻道或下鼻道上颌窦开窗术或尖牙窝开窗联合鼻内镜中鼻道开窗已逐渐取代了Caldwell
-Luc
手术成为治疗上颌窦良性病变的主要手段[7]。中鼻道上颌窦开窗术(middle
meatus antrostomy,MMA)或联合下鼻道上颌窦开窗术(inferior meatus
antrstomy
IMA)和尖牙窝开窗联合鼻内镜中鼻道开窗己经成为常规的上颌窦手术方式。但由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点,上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域[6]。特别是上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝。

五 检查

(3)颈部、腹部超声  判断淋巴结及远处器官转移状况。

一般对于鼻腔鼻窦的良性病变,患者更易接受微创的手术方式。。临床上对于上颌窦良性病变,己累及到前壁,或者前内下壁的,或者是鼻咽纤维血管瘤内翻性乳头状瘤累及翼腭窝和颞下窝的患者,我们尝试采用ENL
WD
入路上颌窦手术进行治疗。从我们的临床治疗效果看,其疗效确切,术后短期随访,复发率低。同时该术式有视野宽的优点,可以充分显露整个上颌窦腔,包括泪前隐窝和齿槽隐窝,便于窦内病灶的观察和处理,无死角;应用内镜经鼻腔操作,可以保留下鼻甲和鼻泪管,维护鼻腔和泪道的形态结构与功能,眶下神经和上牙槽神经分支受损危险极小;较属于开放式手术范畴的Caldwell
-Luc手术、面中掀翻、鼻侧切开及鼻外或经鼻上颌骨部分切除等其他方法,凸显其微创优势。

鼻腔检查可见筛泡突出,中鼻甲被推向鼻腔,造成鼻道狭窄,鼻顶及中鼻道可见红色瘤组织,触之易出血。X线或CT等检查可明确肿瘤范围和有无颅内转移,但确定肿瘤性质仍需活体组织检查。对于有条件者可以行PET-CT检查,可以较早确定病变性质及范围。

(4)活组织检查  为鼻内翻性乳头状瘤确诊的“金标准”。

该术式的关键步骤是暴露鼻泪管和处理下鼻甲,获得上颌窦入路空间。术中将鼻泪管-下鼻甲瓣内移后形成足够宽敞的视野,通常0°镜下即能从容摘除病变。借助70°内镜和常规器械即可观察和处理上颌窦各个部位,尤其是泪前隐窝和齿槽隐窝。但从手术方法看,这对术者的解剖学知识和鼻内镜技术的要求较高。鼻泪管纵贯骨性部和膜性部,涉及泪骨、筛骨纸板、上颌骨额突、眶底、下鼻甲等复杂的结构。上口位于鼻丘隆突的下缘,而下口位于下鼻道前端弯窿的顶部及其侧壁,部位隐蔽,且与鼻腔、鼻窦的毗邻结构变异较大,是鼻内窥镜手术的易损部位。临床医生需具备扎实的解剖知识和熟练的内镜操作基础,术中准确判断和定位细微的解剖结构以便彻底清理病灶,同时尽量避免损伤毗邻的关键性解剖结构。本组均无鼻泪管损伤、眶壁损伤和面部麻木等手术容易出现的并发症[3]发生。

六 诊断

五 诊断

ENL WD
为彻底切除上颌窦病灶提供一新的入路和方法,它保留和保护了下鼻甲和鼻泪管的结构和功能,且对于累及翼腭窝和颞下窝的鼻咽纤维血管瘤和内翻性乳头状瘤很方便同时处理,是一种微创优势明显的方法。临床实践中,我们仅应用于难治性上颌窦炎性病变和来源于上颌窦常规经鼻上颌窦开窗切除困难的良性肿瘤,而上颌窦恶性肿瘤是否适合该术式需临床进一步探讨。我们开展此术式后完成的例数有限,但从目前总结的情况看如合理选择手术适应症临床疗效满意,有一定的临床价值。

结合病史、临床表现、查体和影像学检查可初步诊断,但最终确定肿瘤性质需活体组织检查。

根据典型临床表现及相关检查即可诊断。

七 治疗

六 鉴别诊断

各家治疗方法不一,单纯手术治疗或单纯放疗的疗效均不理想,一般采用二者结合治疗。但对早期病人,应于术前还是术后放疗,或术前术后分期进行,各家意见尚未统一。有主张术前放疗4~5周,剂量为全量的3/4,然后行肿瘤根治性切除,其余1/4放射剂量于术后进行。化疗或其他生物疗法,可根据肿瘤病理类型及病人全身或局限情况而定。

1.鼻息肉

手术多采用鼻侧切开进路,适用于肿瘤局限在筛窦内或侵及鼻腔上颌窦和蝶窦者。如肿瘤已扩展到前颅底及眶内,宜采用颅-面联合进路切除术。

鼻息肉一般有变态反应及感染史,病变多为双侧,无性别差异,多为青年或中年发病,组织病理表现为:基底膜透明或增厚,有黏液分泌腺体,有嗜酸性粒细胞及炎性细胞。而本病则无变态反应史,多为单侧,男性较多见,老年居多,组织病理表现为基底膜正常,无腺体及嗜酸性粒细胞。凡遇40岁以上单侧鼻息肉患者,伴有血涕,术中易出血,术后易复发时,应进行X线拍片或CT扫描。对患有鼻息肉的成年人手术切除后,应将所有息肉样组织送病理检查,以防误诊。

生存期与临床诊疗是否及时相关,早期诊断、早期治疗是提高生存期的必要条件。

2.上颌窦鳞状细胞癌

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为鼻腔鼻窦恶性肿瘤中最常见的类型,病变来源于上颌窦,向外侵袭性生长,累及鼻腔时可有类似内翻性乳头状瘤之肿物形态,亦有鼻堵、流涕、鼻出血等症状,但癌肿组织常较糟脆,分界不清,触之易出血,多合并骨质破坏及邻近器官组织受侵,如侵犯眶内可致眼球活动障碍及视力下降等,影像学检查可协助鉴别。

3.恶性淋巴瘤

为血液系统恶性病变,为全身疾病,病变的鼻部改变可呈现肿物外观,多来源于鼻窦黏膜,可向外膨胀性生长至鼻腔,肿物可呈鱼肉样外观,较脆,不易出血,影像学检查亦可见到骨质破坏,确诊须活检病理及骨髓检查。

七 治疗

以手术治疗为主,手术务求彻底,对其基底及浸润组织周围的正常组织应切除足够的安全界。此瘤对放疗不敏感。

1.鼻侧切开上颌骨切除等鼻外进路

鼻侧切开后完全切除鼻腔瘤体及周围黏膜,开放筛窦,刮除窦内黏膜,侵犯额窦者适当向上延长切口,扩大额隐窝开口,切除窦内黏膜。侵犯蝶窦者彻底刮除蝶窦内病变。适应证:单侧鼻窦全部受累,伴有或不伴鼻咽部、眼眶和面颊部软组织等受累,或者上颌窦大部或全部受累年龄较大者,反复复发的病例或疑有局部恶变者。鼻外进路手术在鼻内镜的辅助下能取得更好的效果。

2.鼻内镜手术

适用于鼻内镜下能清楚的暴露病变部位者。肿物位于上颌窦:切除钩突,筛泡,扩大上颌窦自然口,充分暴露窦腔各壁,切除全部肿瘤及部分正常组织至留有足够安全界,如骨质受侵,应以骨钻切除部分上颌窦骨质。肿物位于筛窦:开放所有肿物侵犯筛房,开放部分正常气房至留有足够安全界,注意保护眶内壁及脑板。肿物侵犯额窦:行额窦DraftII或DraftIII行术式,彻底切除肿瘤,并充分扩大额窦开口,注意保护脑板及眶板。肿物侵犯蝶窦:彻底切除蝶窦内病变,注意保护脑板、颈内动脉及视神经。在以上的各种情况中,视鼻腔外侧壁受侵情况部分或全部切除鼻腔外侧壁及下鼻甲和部分中鼻甲。

3.鼻内镜联合柯-陆进路手术

切除钩突,筛泡,充分开放筛窦,部分或全部切除鼻腔外侧壁及下鼻甲,柯-陆进路切除上颌窦内病变及黏膜组织。适应证:在单纯鼻内镜手术的基础上,上颌窦内侧壁受累或上颌窦大部分受累但年龄较轻者。

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