8455澳门游戏鼻内镜下鼻腔外侧壁切开入路治疗涉及上颌窦的良性病变

2.患者切忌不能空腹穿刺。

2 结 果

1.主要症状

 一 概述

本组病例中鼻咽纤维血管瘤3例平均手术时间3.5
h,平均出血量850ml。其他病例平均手术时间h,平均出血量ml。15例患者全部获得随访,随访时间为6~24
个月。术后患者下鼻甲形态良好。患者随访期间经CT扫描及鼻内镜检查均未见复发。

(1)全身症状
 常在急性鼻炎病程中患侧症状加重,继而出现畏寒发热、周身不适、精神不振、食欲减退等,以急性牙源性上颌窦炎的全身症状较剧。儿童发热较高,严重者可发生抽搐、呕吐和腹泻等全身症状。

四 适应证

[关键词]上颌窦疾病;鼻窦内镜术;鼻腔外侧壁切开入路

5.牙病治疗

2.在前鼻镜窥视下,将上颌窦穿刺针(带针芯)尖端置入下鼻道外侧的穿刺部位,并固定。穿刺钻动即可穿透骨壁进入窦内,此时有“落空”感。

1 资料和方法

2.应积极治疗急性鼻炎(感冒)和牙病。

局部麻醉。

该术式的关键步骤是暴露鼻泪管和处理下鼻甲,获得上颌窦入路空间。术中将鼻泪管-下鼻甲瓣内移后形成足够宽敞的视野,通常0°镜下即能从容摘除病变。借助70°内镜和常规器械即可观察和处理上颌窦各个部位,尤其是泪前隐窝和齿槽隐窝。但从手术方法看,这对术者的解剖学知识和鼻内镜技术的要求较高。鼻泪管纵贯骨性部和膜性部,涉及泪骨、筛骨纸板、上颌骨额突、眶底、下鼻甲等复杂的结构。上口位于鼻丘隆突的下缘,而下口位于下鼻道前端弯窿的顶部及其侧壁,部位隐蔽,且与鼻腔、鼻窦的毗邻结构变异较大,是鼻内窥镜手术的易损部位。临床医生需具备扎实的解剖知识和熟练的内镜操作基础,术中准确判断和定位细微的解剖结构以便彻底清理病灶,同时尽量避免损伤毗邻的关键性解剖结构。本组均无鼻泪管损伤、眶壁损伤和面部麻木等手术容易出现的并发症[3]发生。

(4)鼻窦CT
 可见鼻窦内液平面或软组织密度影。CT由于其分辨率高,观察病变较为细致和全面,是目前诊断急性鼻窦炎的较好指标。

1.取坐位,先用1%麻黄素棉片收缩下鼻甲和中鼻道黏膜,然后将1%~2%丁卡因棉片置于下鼻道外侧壁的前1/3处行黏膜麻醉,5分钟更换棉片一次。

1.1.5上颌窦囊肿1例,男,15岁,主诉面颊部隆起变形1年,鼻窦CT均表现为上颌窦软组织影,
上颌窦前壁底壁内侧壁骨质部分被吸收。穿刺有咖啡色囊液。

局部红肿及压痛,前组急性鼻窦炎由于病变接近头颅表面,其病变部位的皮肤及软组织可能发生红肿,由于炎症波及骨膜,故窦腔在体表投影的相应部位可以有压痛。后组急性鼻窦炎由于位置较深,表面无红肿或压痛。

3.观察有无面颊部皮下气肿或感染、眶内气肿或感染、翼腭窝感染、气栓等并发症的发生。

一般对于鼻腔鼻窦的良性病变,患者更易接受微创的手术方式。。临床上对于上颌窦良性病变,己累及到前壁,或者前内下壁的,或者是鼻咽纤维血管瘤内翻性乳头状瘤累及翼腭窝和颞下窝的患者,我们尝试采用ENL
WD
入路上颌窦手术进行治疗。从我们的临床治疗效果看,其疗效确切,术后短期随访,复发率低。同时该术式有视野宽的优点,可以充分显露整个上颌窦腔,包括泪前隐窝和齿槽隐窝,便于窦内病灶的观察和处理,无死角;应用内镜经鼻腔操作,可以保留下鼻甲和鼻泪管,维护鼻腔和泪道的形态结构与功能,眶下神经和上牙槽神经分支受损危险极小;较属于开放式手术范畴的Caldwell
-Luc手术、面中掀翻、鼻侧切开及鼻外或经鼻上颌骨部分切除等其他方法,凸显其微创优势。

可以使用黏液促排剂,改善分泌物性状并易于排出。

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15例患者术后均无面颊部麻木、溢泪、眶内出血、视物障碍或脑脊液鼻漏等并发症。

3.鼻腔有分泌物时不要用力擤鼻,应堵塞一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物,再堵塞另一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物。

二 麻醉方式

1.1.3鼻咽纤维血管瘤: 本组3例,均为男性,年龄15~22 岁,
平均19岁,主诉为进行性鼻塞和鼻出血,
鼻内镜下见鼻腔或鼻咽部红色肿物,质软,触之易出血,影像学检查发现肿瘤起源于鼻咽后外侧壁并向翼腭窝扩展,
同侧上颌窦内后侧壁骨质破坏.见按Fish分期均属临床2期,肿瘤均累及鼻腔鼻咽部,翼腭窝,

 一 概述

8455澳门游戏,1.穿刺部位及穿刺方向要准确,防止刺入眶内及面颊部软组织。

[摘要]
目的:探讨鼻内镜下鼻腔外侧壁切开入路治疗涉及上颌窦良性病变的手术方法和临床价值。方法:回顾分析15
例累及上颌窦良性病变病例,其中男性11例,女性4例,年龄15~81岁,平均41岁,手术在全麻下进行,鼻内镜直视下先从下鼻甲前缘行鼻腔外侧壁切开,解剖出鼻泪管后形成鼻泪管-下鼻甲瓣,形成上颌窦入路彻底清除上颌窦病灶,并处理鼻腔及其他鼻窦等病变,最后复位鼻泪管-下鼻甲黏膜瓣,必要时行下鼻道开窗。均行病理排查。结果:所有患者术后均经病理证实为良性病变,排除恶性肿瘤。随访6个月―2年,术腔上皮化,下鼻甲形态良好,病变无复发,均无面颊部麻木、溢泪等并发症。结论:鼻内镜下鼻腔外侧壁切开并保留鼻泪管和下鼻甲有利于整个上颌窦腔病变彻底清除和方便处理累及翼腭窝颞下窝病变,有一定的临床价值。娄底市中心医院耳鼻咽喉科李泉

3.体征

3.拔针后若出血不止,可用浸有1:1000肾上腺素液棉片紧填下鼻道妥善止血。

ENL WD
为彻底切除上颌窦病灶提供一新的入路和方法,它保留和保护了下鼻甲和鼻泪管的结构和功能,且对于累及翼腭窝和颞下窝的鼻咽纤维血管瘤和内翻性乳头状瘤很方便同时处理,是一种微创优势明显的方法。临床实践中,我们仅应用于难治性上颌窦炎性病变和来源于上颌窦常规经鼻上颌窦开窗切除困难的良性肿瘤,而上颌窦恶性肿瘤是否适合该术式需临床进一步探讨。我们开展此术式后完成的例数有限,但从目前总结的情况看如合理选择手术适应症临床疗效满意,有一定的临床价值。

8.手术

4.气栓。

1.2 手术方法
15例患者手术均选择全麻气管插管,术中由麻醉科医生协助控制性降血压。具体操作:0°鼻内镜下,先沿下鼻甲前缘(鼻内孔后缘2
.0mm)上方鼻腔外侧壁,自上而下至鼻底做弧形切开,从骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端,将下鼻甲附着根部剪断。接着分离下鼻甲根部之上的黏膜,向后至接近上颌窦自然口处,然后分离下鼻甲根部之下的黏膜,向后至鼻泪管开口处周围[3]。必要时用电钻磨除部分上颌骨额突,以便于暴露上颌窦内侧壁。以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志,交替使用电钻、咬骨钳由前向后去除上颌窦内侧壁;以鼻泪管鼻腔开口为标志在去除骨壁同时开放骨性鼻泪管,并游离鼻泪管下端及其软组织,形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣,将其内移显露上颌窦腔。在0°鼻内镜直视下清除窦腔内的病灶,包括自然窦口处的软组织,上颌窦顶和外上部分病变的组织。上颌窦前壁或前内下壁病灶可借助成角度窥镜清除。如为侵及翼腭窝的内翻性乳头状瘤或鼻咽纤维血管瘤则还需咬除上颌窦后壁,开放翼腭窝和颞下窝,并显露其中的肿瘤。鼻咽纤维血管瘤则还需切除中鼻甲,辨认肿瘤根蒂部,并在肿瘤周边切开粘膜及骨膜,剥离,完全游离其根蒂后切除肿瘤。必要时开放蝶窦前壁。盐水冲洗术腔,复位膜性鼻泪管-下鼻甲黏膜瓣,黏膜切口对位缝合固定。最后切开下鼻道外侧壁黏膜做下鼻道上颌窦开窗,便于术后观察和引流,再在0°鼻内镜下摘除鼻腔弥漫性病变组织,开放受累的其他鼻窦并彻底清除病变,摘除上颌窦自然开口处病变组织,再扩大上颌窦自然口。鼻腔填塞。

头面部胀满和压迫感,嗅觉改变。

1.3岁以下儿童,上颌窦发育过小,穿刺有危险。

3 讨 论

2.颅内并发症

4.按逆进针方向退出穿刺针,穿刺部位用棉片压迫止血。

术后适当使用抗生素、止血剂,48~72h后纱条全部抽除。每日换药时,1%麻黄素棉片收敛鼻腔,清理血痂及分泌物。出院前均在鼻内镜下换药,观察上颌窦口情况。出院后每月1次定期鼻内镜检查,门诊随访半年以上。

鼻腔黏膜充血肿胀,尤以中鼻甲、中鼻道及嗅裂等处为明显。前组鼻窦炎可见中鼻道积脓,后组鼻窦炎可见嗅裂积脓,或脓液自上方流至后鼻孔。

4.操作中若出现晕针及局麻药过敏时,应立即使患者平卧并适当处理。

1.1 一般资料 患者15例,其中男性9 例,女性6 例,年龄19~72
岁,平均41岁,病程3月~30年。其中组织病理学确诊为上颌窦内翻性乳头状瘤6例,霉菌球型上颌窦筛窦炎4例,,鼻咽纤维血管瘤3例,出血坏死性息肉1例,上颌窦囊肿1例。患者行CT和或MRI检查,均经病理检查,排除恶性肿瘤。

(2)局部症状  ①鼻阻塞
 因鼻黏膜充血肿胀和分泌物积存,可出现患侧持续性鼻塞。②脓涕
 患侧鼻内有较多的粘脓性或脓性分泌物擤出,初起时涕中可能带少许血液,牙源性上颌窦炎者脓涕有臭味。③局部疼痛和头痛
 急性鼻窦炎除发炎导致鼻部疼痛外常伴有较剧烈的头痛,这是由于窦腔黏膜肿胀和分泌物潴留压迫或分泌物排空后负压引发,刺激三叉神经末梢而引起。急性鼻窦炎疼痛有其时间和部位的规律性。前组鼻窦接近头颅表面,其头痛多在前额、内眦及面颊部,后组鼻窦在头颅深处,其头痛多在头顶部、后枕部。急性上颌窦炎常在前额部、面颊部或上列磨牙发生疼痛,晨起轻,午后重。急性额窦炎晨起前额部巨痛,渐渐加重,午后减轻,至晚间全部消失。筛窦炎多头痛较轻,局限于内眦或鼻根部,也可能放射至头顶部。蝶窦炎表现为眼球深处疼痛,可放射到头顶部,还可出现早晨轻、午后重的枕部头痛。但是有些人的疼痛症状不典型,无法单纯根据头痛的特点来确定受累的鼻窦。④嗅觉下降。

1.前鼻孔流出少许血液,患者无需紧张。

上颌窦良性病变,
目前国内许多专家采用经传统Caldwell-Luc径路联合鼻内镜手术治疗上颌窦病变[1]。但对处理难治性上颌窦良性病变,尤其是上颌窦前壁、前内下壁及底壁的病变,该法仍有一定局限性。2007年6月周兵等[2]报道了保留鼻泪管和下鼻甲的鼻内镜下鼻腔外侧壁切开(endo
scopic nasal lateral wall dissection,ENL
WD)进入上颌窦的新方法。我科自2008年1月至2010年1月应用该方法治疗累及上颌窦良性病变且随访资料完整的病例15例,取得良好疗效,现报道如下。

(1)鼻内镜检查  鼻腔内可见脓液,鼻腔黏膜充血水肿。

三 术前准备

内镜下鼻内筛窦切除术加中鼻道或下鼻道上颌窦开窗术或尖牙窝开窗联合鼻内镜中鼻道开窗已逐渐取代了Caldwell
-Luc
手术成为治疗上颌窦良性病变的主要手段[7]。中鼻道上颌窦开窗术(middle
meatus antrostomy,MMA)或联合下鼻道上颌窦开窗术(inferior meatus
antrstomy
IMA)和尖牙窝开窗联合鼻内镜中鼻道开窗己经成为常规的上颌窦手术方式。但由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点,上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域[6]。特别是上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝。

六 鉴别诊断

4.急性期的鼻窦炎,穿刺有可能引起感染扩散。

经典的Caldwell-Luc手术的理论基础是彻底去除上颌窦腔内病变黏膜,同时建立经下鼻道的上颌窦引流以治疗上颌窦病变[5]。由于Caldwell
-Luc手术易导致眶下神经分布区麻木及感觉异常,pj.wormald选择将经典的Caldwell
-Luc手术改进,称之为“尖牙窝开窗内镜中鼻道开窗”[]。经尖牙窝进路便于观察上颌窦各壁,有利于窦内手术操作,同时由于创口小,选择性清除病变,保护了上颌窦及其邻近结构的正常解剖和生理功能。但进入上颌窦前壁时,眶下神经和上牙槽神经分支仍存在受损危险,只是较经典手术稍降低。

所有人群均易发生,低龄、年老体弱者更多见。

3.穿刺活检,上颌窦疑有恶性肿瘤者穿刺做细胞学检查。

1.1.1内翻性乳头状瘤:本组6例,男4例,女2例,年龄34~81 岁,
平均54岁,主诉为鼻塞,涕中带血,鼻内镜检查可见鼻腔灰白色乳头状新生物,。鼻窦冠状位及水平位CT扫描示患侧筛窦、上颌窦内充满高密度影,密度不均,窦壁骨质增生,3例显示上颌窦内侧壁骨质部分被吸收破坏。按krouse分期,2期3例,3期2例.4期1例

如为牙源性上颌窦炎应同时治疗牙病。

3.翼腭窝感染。

1.1.2霉菌球型上颌窦筛窦炎: 本组4例,男2例,女2例,年龄41~67 岁,
平均48岁,主诉为涕中带血,鼻塞,鼻腔异味,鼻内镜检查多可见鼻腔褐色泥土样团块样物及荔枝肉样物并存,
鼻窦冠状位及水平位CT均表现为上颌窦筛窦不均匀或均匀混浊,3例有钙化影,2例
上颌窦内侧壁骨质部分被吸收破坏。

三 临床表现

用套管针刺穿鼻窦骨壁,进行窦腔冲洗、检查,称为鼻窦穿刺冲洗术,大多应用于上颌窦。上颌窦穿刺的目的是诊断和治疗上颌窦疾病。

1.1.4出血坏死性息肉1例,男,45岁,因回吸涕中带血入院,鼻窦CT均表现为上颌窦软组织影,
上颌窦内侧壁骨质部分被吸收破坏。

采用足量抗生素控制感染,因多为球菌感染,以青霉素类、头孢菌素类为首选药物,药物治疗强调选择敏感抗生素,足量、足疗程使用。若头痛或局部疼痛剧烈,可适当用镇静剂或镇痛剂。一般疗法与急性鼻炎相同。中医中药治疗以散风清热、芳香通窍为主,以解毒去瘀为辅。

五 禁忌证

急性鼻窦炎在药物控制不满意或出现并发症时可采用鼻内镜手术,通过内镜引导直达病灶,开放鼻窦口,清除病变,改善局部引流,进而恢复鼻窦正常的生理功能。

八 注意事项

(3)疾病危害
 该病影响病患的生活质量,可能会导致下呼吸道感染,严重者有可能引起眼眶、颅内并发症。

2.个别成人患者上颌窦腔小,骨壁厚,不适合行上颌窦穿刺术。

2.改善鼻窦引流

六 手术大致步骤

4.鼻窦置换疗法

2.眶内气肿或感染。

根据典型症状体征、及实验室检查即可作出诊断。

七 并发症

二 病因

1.面颊部皮下气肿或感染。

1.好发群体

3.拔出针芯,接注射器回抽检查有无空气和脓液,抽出脓液送培养和药敏试验。用一橡皮管连接于穿刺针和注射器间,再注入温盐水冲洗,如此连续冲洗,必要时可注入抗生素溶液。

常用含1%麻黄素的药物滴鼻,收缩鼻腔,改善引流。急性鼻窦炎还可以通过体位改变进而改善鼻窦的通气引流而减轻头痛。

2.上颌窦内不宜注入空气,冲洗时不可用力过大,以免发生气栓。

四 检查

1.亚急性和慢性上颌窦炎的治疗。

急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起,细菌与病毒感染可同时并发。常见细菌菌群是肺炎链球菌、溶血性链球菌和葡萄球菌等多种化脓性球菌,其次为流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌属,后者常见于儿童。其他的致病菌还有链球菌类、厌氧菌和金黄色葡萄球菌等。由牙病引起者多属厌氧菌感染,脓液常带恶臭。真菌及过敏也有可能是致病因素。

3.妇女月经期或有出血倾向者。

6.黏液促排剂

1.术前应常规进行鼻窦的影像学检查。

(2)体位引流
 如疑为鼻窦炎,鼻道未查见脓液,可行体位引流试验,以助诊断。

2.穿刺完毕后,患者应休息15分钟,无不良反应方可离去。

1.眼部并发症

2.上颌窦造影,穿刺后注入40%碘油,X线拍片供诊断用。

五 诊断

九 术后护理

7.妥善治疗变态反应性疾病,改善鼻腔鼻窦通风引流。

2.疾病症状

可以应用鼻用局部激素或全身应用激素,改善局部炎症状态,加强引流。

急性鼻窦炎的感染常来自于:窦源性感染、鼻腔源性感染、邻近组织源性感染、血源性感染、创伤源性感染,还有全身因素和中毒因素导致的。

1.鼻腔检查

使用于儿童多组鼻窦炎患者。

急性鼻窦炎是鼻窦黏膜的一种急性化脓性炎症,常继发于急性鼻炎。急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起,细菌与病毒感染可同时并发。所有人群均易发生急性鼻窦炎,低龄、年老体弱者更多见。该病影响病患的生活质量,可能会导致下呼吸道感染,严重者有可能引起眼眶、颅内并发症。

2.辅助检查

4.及时、彻底治疗鼻腔的急性炎症和矫正鼻腔解剖畸形,治疗慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。

急性上颌窦炎宜在全身症状消退、局部急性炎症基本控制后施行。冲洗后可注入抗菌溶液,每周1~2次。

1.全身治疗

7.激素治疗

眶骨壁骨炎、骨膜炎,眶壁骨膜下脓肿,眶内蜂窝织炎,眶内脓肿,球后视神经炎。

大多数急性鼻窦炎通过合理的药物治疗都可以在短期内痊愈,个别情况下会转为慢性鼻窦炎、出现眼部或头颅的并发症。

七 并发症

(3)X线鼻窦摄片
 X线鼻颏位和鼻额位摄片有助于诊断,急性鼻窦炎时可显示鼻窦黏膜肿胀,窦腔混浊、透光度减弱,有时可见液平面。因颅骨重叠,观察效果欠佳。

5.游泳时避免跳水和呛水。

八 治疗

2.次要症状

鼻塞,脓涕。

主要与引起头痛的其他疾病相鉴别,如偏头痛、颅内肿瘤;因有鼻塞,要与鼻腔鼻窦肿瘤相鉴别,如鼻腔内翻新乳头状瘤、鼻腔鳞癌等,病理诊断可以明确。

1.加强体育锻炼,增强体质,预防感冒。

硬脑膜外脓肿,硬脑膜下脓肿,化脓性脑膜炎,脑脓肿,海绵窦血栓性静脉炎。

十 预防

标签:

6.患急性鼻炎时,不宜乘坐飞机。

3.上颌窦穿刺冲洗术

九 预后

(5)鼻窦MRI  可见鼻窦内长T2信号,可以与鼻窦软组织影相鉴别。

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