8455线路检测唇腭裂手术的评估与治疗

 唇唇腭裂手术

美国颅面-腭裂协会(The American Cleft Palate-Craniofacial Association
,ACPA)
是一个专门致力于先天性颅面畸形治疗和研究的非盈利性国际学术机构。1991年受美国妇幼保健局委托和资助,开始讨论建立以唇腭裂为主的各种颅面畸形治疗规范和指南。于1993年成文并公布。不仅制定了治疗团队的设置要求,职责范围和考核标准,而且对唇腭裂等颅面畸形畸形具体治疗程序制定了纲要。后分别于2000年,2007年,2009年和2010年几度修订。应该说,该指南的读者对象是参与治疗的医师团队。为方便患者及其家长的阅读和理解,我对其摘要并予改编,但总的原则不变。希望这一解读有助于家长在漫长的治疗过程中少走弯路。北京大学口腔医院颌面外科朱洪平

 

一、包括唇腭裂在内各种颅面畸形的治疗,须遵循以下基本原则。希望患者及其家庭能够给与理解,并积极配合随访、检查、会诊讨论等。

  腭裂患者在唇裂修复术和腭裂修复术之后,还需要接受多次辅助手术(包括唇、鼻、腭及颌骨),完成这些手术系列常持续数年之久。但无论怎样,我们应根据患者的不同情况和需求来选择不同的术式和技术。同时,尽量减少麻醉和住院时间,对术后后遗症(身体上和心理上的)评估应按年度完成,以便于回顾。影响手术效果的主要因素是术者的技术、训练程度和经验。

颅面畸形的表现和治疗复杂,涉及多个学科。完善治疗需要多学科专家的团队协作。只有那些每年能接诊足够数量患者的团队,才能不断累积专业的临床知识和经验,才有可能提供颅面畸形患者最佳的治疗。畸形的最佳初始评估时间应在出生后数周内完成,尽可能在出生后数天内完成。当然,来自专业团队的评估和处置意见适用于任何年龄的就诊患者。团队自首次接触患者及其家庭时,便应充分努力帮助患者的家庭尽快更好地接受和适应患者的出生,及时解除随后不断出现的各种困惑和压力。应该详尽告知患儿父母或监护人关于治疗的程序、方法、风险因素、治疗的利弊以及大致费用等,以帮助他们能够代表患儿做出医疗决定并作好准备接受治疗。团队在制定治疗计划时,应该积极动员患者家庭参与进来,以建立良好的合作关系。当患者本人足够大时,也应当充分听取患者本人的意见。治疗计划的制定和实施应该基于并综合团队的建议。患者的护理工作应在团队指导下进行,尽可能由地方机构来完成。但复杂的诊断和手术治疗,应限于在大的医疗中心完成。每个团队有责任清晰明了患者的文化背景、种族特性、语言风格、社会心理、经济状况等因素。这些因素对于维护团队与患者及其家庭的动态关系有重要影响。每个团队有责任搜集患者治疗的远期和近期效果。建立并保存完善的医疗档案。所有患者至少在青春期之前都应作定期复查。直到颅面生长发育、全身发育完成,神经外科状态稳定,眼功能、语音功能、听力以及社会心理状态稳定。治疗效果的评定,必须考虑患者的满意程度和社会心理健康状况,以及对于生长发育、功能和外观的影响。

 

二、患者在新生儿及婴儿期需要注意的事项

  初期唇/腭裂手术:

尽快与专业团队取得联系,接受检查和评估。获取唇腭裂喂养和初级护理知识。专业团队的解惑和指导可以更好地缓解你们突如其来遭遇的压力和难题。要注意产前、产后的发育状况。获得包括营养状况、喂养情况在内的全面儿科的评估报告。确保在出生后第一个月内能够每周评估营养的摄入、体重增长情况。对于新生儿,尽可能早地安排耳鼻喉科检查和听力检测。具体意见见后面听力学检查内容。注意孩子是否存在睡眠呼吸窘迫等问题。如果患儿存在呼吸道阻塞或睡眠呼吸暂停,打呼噜明显,哭闹时脸色容易发紫等问题,要对其心肺状况进行评估。患者可能面临的语音语言发育问题,家长要主动学习正常语音语言的发育知识及其相应对策,以帮助患儿更好地获得语音语言发育。对于特殊畸形的患者,可能需要气道保持、胃管插入、气管切开等特殊治疗,积极获取相关的护理知识。根据情况可能需要进行全面的遗传/全身畸形学筛查,进一步明确诊断。包括影像学检查,染色体分析,眼科检查等。注意牙科检查和咨询,检查牙齿的发育状况,提高口腔护理,牙齿保健知识,尤其是关于奶瓶龋齿的预防。积极联系并参与由类似患者家庭组成的父母支持会等互助组织。会获得很好的间接护理和治疗的间接经验。

 

三、 长期纵向治疗和随访

  对儿童进行手术时,应有具备丰富儿科麻醉经验的麻醉师参加;唇裂修复术一般在出生后6个月内完成,对婴儿而言,只要能保证安全,施术时间越早越好;对有些婴儿来说,术前颌骨矫治(orthopedics)比手术关闭裂隙更重要;唇裂一般伴有鼻畸形,根据畸形的程度决定是否进行鼻畸形的同期矫正;唇裂修复的目的是恢复正常生理形态和功能;发育正常的儿童,腭裂应在出生后18个月左右或更早时修复;裂修复的目的是恢复腭的正常功能,对软腭的修复应包括肌肉重建;对腭隐裂(粘膜下裂)患者应进行严密监视,只是发现有进食、听力或语音障碍时才进行手术。

1、听力学检查和治疗

 

唇腭裂孩子常存在先天性听力结构的异常,也可因为容易继发耳科疾患导致听力损害。听力损害可以间隙性存在,也可能是永久性的。损害程度可以从轻度到重度不等。听力损害会严重影响到患者的语音语言发育,学习教育,心理发育,尤其对其今后的社会交往和就业选择产生极大负面影响。因此,唇腭裂孩子应经常进行听力学检查,家长应充分给与重视。

  二期唇/腭裂手术

每个患儿在出生后3个月内应该至少进行一次听力检查评估。听力学复诊时间应该视患者的中耳病史和听力损害状况而定。听力学复查应持续到青春期发育阶段。听力学评估中,应进行声阻抗测定来评定中耳状态。所有接受鼓膜切开术和植管术的患儿在术前、术后都应该进行听力学评估。当永久性听力损害确诊后,就应该积极考虑使用合适的助听器。当因为存在小儿畸形或耳道闭锁畸形而导致听力损害,不论是单侧还是双侧,根据损害程度,建议使用植入性骨传导助听器。一旦患儿使用助听器,就应该定期复诊调控听阈和助听器系统。对于没有明确中耳病史或听力损害的患儿,6岁之内每年应该评估一次听力状况。对于任何确认听力损害的孩子,都应该书面通知所在学校,以提供必要的辅助教学工具。

 

2、唇腭裂手术

  虽然我们提倡在鼻发育完成后行鼻整形术,但如存在通气问题或鼻尖部畸形,也可考虑早期手术;修复唇裂鼻畸形,尽量减少鼻外部切口;对鼻畸形手术时间的选择要与患儿及其家长协商决定,以便使之了解手术的目的,并使之希望值与手术效果相吻合;在计划进行鼻的重建和腭咽手术时,应考虑鼻通气道的建立;对腭咽闭合不全的患者,腭咽手术应在TEAM对病史回顾和腭咽情况评估之后才进行;有症状性腭瘘应予以关闭;牙槽突裂骨移植的时间选择应根据牙发育阶段与正畸医生共同协商决定;骨移植应在骨裂区上颌恒牙萌出之前完成;如果需要牙向植骨区移动应采取自体骨移植;在使用有可能影响牙移动的材料之前,应保持稳定;有些病例,增大的扁桃体可影响腭咽功能,此时,可行扁桃体摘除术;扁桃体和/或腺样体摘除术对安全进行咽瓣或其它类型的咽成形术是有益的。

唇腭裂患者,除了基本的一期唇裂修复、腭裂修复手术外,常常还需要二期涉及唇、腭、咽、鼻和颌骨的手术。需在婴儿到青春期的不同阶段分次实行。具体手术视患者情况和需求而定。但应尽可能减少麻醉和住院次数。影响手术效果的主要因素是手术医师的技能和训练,以及团队护理的经验。

 

一期唇腭裂手术

  颅—颌面手术

一期唇裂手术应在出生后12个月内完成,在确保安全的情况下,尽可能早的完成。重度裂隙婴儿可能需要术前颌骨正畸来改善上颌骨骨段关系以方便手术。鼻畸形是唇裂畸形的一部分,根据畸形程度,可在一期修复唇裂时,同时修复鼻畸形。
初期唇粘连术可在唇裂修复前选择性使用。唇裂修复的目的是重建正常的功能和解剖特点。对于正常发育的患者,一期腭裂手术应在18个月时完成,可能的话可以提前。腭裂手术的目的是获得正常的功能,软腭应做肌肉重建修复。对于腭粘膜下裂患者需要区别对待,只有存在明显的喂养障碍、耳科疾患或语音障碍时才考虑腭部手术修复。

 

二期唇腭裂手术

  对伴有颅—颌面畸形的唇腭裂患者,应定期随访以评估颅面发育、精神状况、视听功能、语音及心理变化,直至成年;正颌手术在正畸治疗不能达到满意的功能和美观效果时进行;这种手术应择期进行以尽可能减少对生长发育的影响;施术时间由Team决定;如果可能的话,正颌手术应推迟到生理发育基本完成之后进行;如严重影响通气、颌骨功能、语音及心理等,也可早期手术,但患者及其家属必须清楚,今后还可能做进一步手术以完善初次手术的效果。

虽然鼻整形术和鼻中隔手术通常考虑在鼻生长发育完成后进行,但由于鼻腔通气问题或鼻尖畸形问题等因素,手术可以提前。一定注意二期鼻整形时间选择。修复唇裂鼻畸形,可以使用限制性外切口入路。在拟行鼻重建手术和咽成形手术时,应充分考虑鼻腔通气问题。因存在腭咽闭合不全而考虑二期腭成形术或咽成形术时,必须评估腭咽闭合机制后才可进行。当腭瘘存在明显症状时,可以选择外科手术或矫形修复。牙槽嵴裂植骨修复的时间应根据牙列的发育状况而定。最佳时间应在裂隙处恒牙萌出之前,虽然恒牙完全萌出的患者依然可以进行植骨手术。手术时间和方法应与正畸医师讨论共同决定。当预计将有牙齿在植骨区域移动时,应该使用自体骨移植修复。只有当咬合关系完全固定后,才可以考虑使用骨代用品。肿大的扁桃体有时可能干扰腭咽闭合功能,可以考虑行扁桃体切除术。接受咽瓣手术或其它咽成形术时,出于手术安全性,可以考虑同期行扁桃体切除术和/或腺样体切除术。

 

其他二期颅面手术和颌面手术

  牙科保健

颅面畸形的表现是十分复杂的,并随生长发育而发生变化。通常需要二期手术,以精确矫正遗留的下颌骨、上颌骨、眼眶、颧骨、前额和鼻等处畸形。当正畸治疗难以获得满意的咬合功能或面部协调时,常需要正颌外科(合并或单独牵引成骨)治疗。正颌外科的时间一般要颅面发育完成后进行。当气道、颌骨功能、语音或社会心理适应出现严重问题时,也可考虑早起手术。但必须告知患者及其家庭存在的潜在问题,或许需要后期再次手术治疗。当下颌骨强直一旦确诊,手术松解术应当尽快实行。手术干预和后续的物理治疗是需要的,尽可能促进下颌骨发育,改善气道通气和进食困难。

 

3、牙科治疗

  牙片、头影测量片以及其它影像检查用于评估和检查牙及面部的生长发育;对错颌关系异常的病人,包括牙模型研究在内的诊断记录,应每隔适当的时间归纳一次;当乳牙列萌出时,Team评估包括牙科检查;乳牙列发育完成之前如果出现错畸形,应对骨量和牙量进行评估,以便作出正确诊断和进行治疗;根据治疗所需达到目的,以及患者初诊时的年龄而决定对乳牙列、混合牙列或恒牙列进行正畸治疗;对某些病人,三个时期的正畸治疗都是必要的;从早期混合牙列期到恒牙列期不主张持续的正畸治疗,阶段性治疗之间应作维持和追踪观察,恒牙列的正畸维持可延续到成年;对某些患者可采用功能性矫治器;先天性缺失牙,可采用活动桥、固定桥或种植牙修复;应严密观察患者牙体与牙周健康状况。对某些腭咽闭合不全的患者可采用语音矫治器治疗。

1)牙科治疗

 

牙科治疗应该常规介入,内容包括牙科检查,龋病控制、治疗和预防,牙周病控制,义齿修复。有些病人还需要阻塞器修复来矫正腭瘘或腭咽闭合不全问题。牙科介入的时间应当在第一颗牙齿萌出6个月内,不能晚于出生后12月。牙科治疗应当贯穿终生。

  护理保健

2)正畸治疗

 

正畸治疗在颅面畸形患者的治疗过程中具有十分重要作用。从婴儿时期到成人各阶段可能都需要。既要矫正错合畸形恢复咬合功能,又要促进颌骨正常发育,还要创造条件配合外科手术。充分的检查和记录在整个治疗过程中十分重要,对于准确诊断,评估生长发育具有重要意义。

  喂养评估,介入训练,营养及生长状况评估;为患者家属就如何接受和养育畸形患儿进行示范;使患者及家属充分了解各科门诊或住院手术的预期效果并提供以下知识:术前、术后喂养;合理使用抑制剂(麻醉、镇痛、止痛);特殊设备的使用伤口护理、皮肤清洁、制动、术后效果的观察和术后检查的时间选择;除对患者和其家庭提供直接的护理之外,Team有责任就畸形患儿的喂养和其他特别护理等对医院及社区护士提供指导。

需要采集牙片,头颅侧位片,照相以及数字影像等资料,用以评估和控制牙列、面部生长发育情况。对于可能产生错合畸形的患者,应定期采集研究性牙列模型作为诊断记录。乳牙列时期,对没能进行儿童牙科治疗的患者,正畸治疗应当注意龋病控制和预防,牙齿间隙保持。在乳牙列完成之前,应评估牙量和骨量的关系,预判是否存在错合畸形发育的可能。矫正错合畸形的正畸治疗可在乳牙列、替牙列、恒牙列各个时期开始,取决于患者的就诊时间。对有些患者,可能需要贯穿三个牙列时期。但应避免从替牙列到恒牙列都持续使用激进的正畸方法。每一时期的治疗都需要保持期和定期观察。恒牙列正畸的保持需要保持到成人期。对有些颅面畸形的患者,可以考虑使用功能性矫治器。对有些颅面畸形患者,正畸治疗需和正颌外科结合使用。先天性缺失牙可以应用活动性矫治器治疗,也可应用固定桥或种植牙修复正畸患者要严密控制牙周健康状况。有些患者可能需要阻塞器修复腭瘘。有些患者可以应用语音矫正器来治疗腭咽闭合不全。

 

4、遗传学/畸形学检查评估

  耳鼻喉科保健

全面的临床遗传学评估在先天性颅面畸形管理中具有十分重要作用。应当包括:1)诊断,2)再发风险咨询;3)预后的咨询。复杂的综合征的临床表现也许在出生后1年内尚不能完全被识别。因此,对于有些患者,遗传学筛查和随访要坚持到青春期。

 

超声检查可以早起发现唇裂、唇腭裂,单纯腭裂很难超声检查识别出来。一旦确诊,可以推荐团队介入,更好地提前准备治疗。以下情况建议做全面遗传学评估:1)有阳性家族史,2)胎儿发育缺陷,3)难以解释的出生后生长不足,4)出现发育迟缓或智力障碍,5)伴有打的畸形或异常,6)伴有和遗传背景不一致的轻度畸形或异常,7)患者家庭需要,8)明确的遗传学诊断的。

  出生后6个月,耳科检查应定期进行;中耳疾病的治疗可包括抗炎治疗、鼓膜切开引流术、凝胶泡沫修补术、乳突切除及中耳再造术等;伴中耳疾患的儿童在治疗后应严密追踪观察,以确保手术效果;采取内窥镜技术、放射影像检查、气流检查、CT扫描、磁共振等方法对患儿的通气状况进行评估,以鉴别因解剖异常或是其它原因造成的通气困难;如患儿伴有睡眠呼吸暂停综合征或其它通气障碍,可行手术将腺样体和/或扁桃体切除,但术前需有Team语音评估和腭咽情况评估。

5、耳鼻喉科治疗

 

由于耳科疾病,耳畸形以及上呼吸道异常的普遍存在,长期全面对颅面畸形患者进行耳鼻喉科治疗十分重要。自患者出生6个月内起到青春期,都应定期检查和治疗。治疗中耳疾患的方法包括抗生素应用,鼓膜切开术,鼓膜置管术,胆脂瘤/珠光瘤切除术,乳突凿开术,中耳重建术等。任何并发中耳疾患患者,术中以及术后都需要严密观察以获最佳治疗效果,必要时应去除鼓膜置管。虽然诸如鼓膜切开术等耳鼻喉科的治疗算是小手术,但要充分意识到这些治疗,尤其是反复治疗对患者及其父母腭心理影响。因此要进行充分的沟通,消除其对手术,包括对麻醉的恐惧,并注意术后的注意,做好预防工作。不同的解剖因素都会引起患者的通气障碍,注意选择不同的评价手段,包括内窥镜,线检查,气流分析,CT,MRI,呼吸睡眠多导仪检查。要注意除外过敏性反应。有些患者可能并发喉部结构或功能异常,需要内科或外科治疗。患者如果存在睡眠呼吸窘迫或通气障碍等问题时,可能需要腺样体切除,扁桃体切除,甚至舌减小术,下颌骨牵引术,以及喉气管的处理。所有这些处理,都有可能影响腭咽闭合功能和语音功能,要注意评估。

  儿科保健

6、儿科治疗

 

儿科治疗对于唇腭裂患儿是所有治疗的保障基础。每个患儿都应该经常随诊于一名儿科医师。

  最初接触患儿的儿科医生应作为TEAM的编外成员;身体检查应按Team要求的内容定期进行;记录双亲对有关患儿出生前可能影响健康因素的陈述;征询患儿父母的治疗要求,判定父母对治疗计划的理解程度;一旦需要采取特别治疗措施,儿科医师应与Team其他专家共同商议决定;儿童健康的评估应先于任何手术计划。

儿科体检应该定期进行。儿科医师能解答患儿父母的所有关于患儿健康的疑问。特别需要时,可推荐专科的儿科专家提供治疗意见。对于可能存在发育障碍或迟缓,
被虐待或疏于照顾的患儿,或有其他特殊问题的患儿,更应密切进行儿科评估。任何外科手术执行之前,都应该对患儿的全身健康状况进行评估。

 

7、心理和社会服务

  心理和社会服务

定期对患者本人及其家庭进行心理评估,对于获得更好治疗效果不可缺少。社会心理的会诊人员可以来自很多职业,诸如社会工作者,心理医师,儿科医师,护理人员,以及精神科医师。但只有在具备执业资格的心理医师指导下,才能对患者进行心理测试和评判。且这个心理医师最好能熟知颅面畸形以及相关的语音和听力障碍问题。

 

社会心理评估应该定期进行,内容包括评价父母的行为能力、养育能力、管理孩子的能力,父母-孩子的关系状态,以及孩子的情绪和行为调整能力。颅面畸形的患儿如果高危并发学习障碍,从婴儿到认知能力完全成熟以前,都应给予密切随访评估。每个家庭都应该受到或被推荐进行心理评估,一旦有问题发现,心理干预就要相应及时介入。患者父母如果遇到以下问题,都应该接受心理指导。诸如行为管理的困扰,遭人取笑,被其它家庭成员的排斥,适应公众态度困难,对手术治疗的恐惧和过度期待,以及对治疗的情绪失控等。对患者应定期筛查,以确认可能存在的认知发展、行为模式、自我概念、教育进程中的问题。一旦发现或确认某方面存在问题,应当进行或推荐进行全面的心理评估并给与干预。当发现患者可能存在发育迟缓的问题时,重复评估确认是必要的,既有利于指定合适的治疗计划,也可避免因误诊给患者贴上不合适的标签。注意搜集孩子的学习能力方面的信息,定期从联络人和学校的沟通处获得。当怀疑或确认存在学习障碍时,应安排正式的认知和教育方面的评价。颅面畸形患儿会受益于同类似患者的接触和交往。团队应该通过网络或支持组织积极联系其他患者及其家庭进行沟通。应对患者进行社会交际能力的培训,便于患者在儿童期和青少年期更好融入社会,适应外界的压力。随着患儿的成长,应逐渐提供他们关于颅面畸形的知识,允许并鼓励他们自己参与到治疗计划制定中来。所有提供治疗的人都应有此敏感意识,确保每个孩子都有人能倾听他们的关心、恐惧以及他们对治疗的意见。对青年患者,应当提供适宜的职业训练和指导。

  心理评估应在持有执照的心理学家监视下由社会工作者、心理医师、儿科医师、护士和精神病医生共同完成。对父母应定期进行心理监测与回顾,以掌握父母的知识水平和对患儿的养育情况、儿童护理的技术水平、父母与患儿关系等;指导父母正确认识和引导患儿的行为、哭闹、与其他家庭成员的关系、公共态度、对手术的恐惧和希望以及对手术治疗的情绪调整;评估从婴儿开始,定期进行,直至成年;评估内容包括感知发育、行为、自控、教育和心理社会发育等;在评估期间如出现可疑问题,患者应接受常规的精神发育/感知能力评估和其他服务。

8、语音-语言病理治疗

 

颅面畸形患者常伴有语音-语言障碍。语音-语言发育的评价,不仅能对治疗,尤其是外科治疗提供意见,而且获得良好的语音-语言功能是评价治疗效果的重要指标。语音-语言发育评估要经常进行,并建立文档,记录孩子的进步以及制定治疗方案。

  社会技巧训练有助于患者学习如何面对充满压力的社会环境;患者懂事后,应告诉他们自己的畸形情况,并允许和鼓励他们积极参与制定治疗计划,配合全部治疗的顺利进行。尽可能的向成人患者提供职业训练和学习的机会。

每个患者和家庭都应了解正常的语音-语言发育过程,以及6月前的语音-语言发育特点。当发现孩子的语音-语言发育和年龄不相称时,就应安排早期语音促进和语言刺激训练计划,交由父母或监护人完成。对那些仅诊断是唇裂的患者,在出生后2年内至少进行语音评估2次。之后每年评估一次,直到6岁。6岁以后,即使语音-语言发育没有任何异常,每年也应筛查一次,直到腺样体稳定。之后至少每隔2年,筛查一次,直到牙齿、颌骨发育完成。对于那些明确存在语音-语言发育问题,以及不能确认存在持续性腭咽闭合不全的患者,应该经常反复进行评定。语音评价应该总是包括语音发音,语音共振以及嗓音三方面的主观判听。如果发音异常存在,并诊断成与腭裂继发的不良代偿性发音,语音训练常对腭咽闭合的改善起到作用。对于腭咽闭合异常采用手术、训练或矫形修复体治疗前后,都应进行充分的语音评估,以便决定治疗方法和评价治疗效果。对于需要正颌手术的颅面畸形患者,术前、术后语音主观评价是十分必要的。对所有存在明显鼻腔共振异常,可闻及的鼻漏气的患者,需要仪器客观检查腭咽闭合功能。方法包括多角度荧光X线检查,鼻咽纤维镜,空气动力学技术,鼻音计议等。所有的方法应该由语音-语言师进行,或有他们参加。当嗓音存在异常时,启动嗓音治疗前必须进行喉部直观检查。有些颅面畸形患者常需要语音-语言训练治疗。生物反馈训练治疗对于有些腭咽闭合不全患者可能起到作用。吹气锻炼以及口腔运动训练对于治疗腭咽闭合功能不全没有作用。

 

  语音和语言服务

 

  语音和语言发育的评估对手术治疗、牙体及牙列治疗效果评估等有重要意义。这种评估应经常进行,以保证每个患儿发育状况资料的完整性和为治疗提供充足的参考。仅有唇裂的患儿,语音—语言发育的评估在4岁之前至少每年进行一次;4岁之后,即使语言—语言发育已正常化,评估仍需定期进行(最好每年一次),腺样体退化后,评估应每三年一次,直至骨发育完成;对有语音—语言障碍的腭裂儿童,要多次进行评估,评估包括腭咽功能的主观评价;当患者语音—语言技巧发育与年龄水平不相符时,应给予相应治疗;腭咽闭合功能的评价应该在TEAM的语音病理学家参与和指导下进行空气动力学检测、鼻咽内窥镜检查、录像萤光X线检查、鼻大小测量等;对某些腭咽功能不良患者的语音—语言训练可采用生物反馈(bilfeedbacktherapy)予以矫正

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