8455新澳门路线网址牙龈红肿

 一 概述

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 一 概述

种植体周围黏膜炎(peri-implant
mucositis)是种植体周围病的一种,与天然牙的牙龈炎类似,是一种可逆性炎症。种植体周围病包括种植体周围黏膜炎和种植体周围炎两类疾病。2008年第六届欧洲牙周病学讨论会对种植体周围黏膜炎的定义是:已经行使功能的种植体周围黏膜存在炎症,没有造成支持骨的丧失。关于种植体周围黏膜炎流行病学的研究较少,现有文献显示,约80%完成种植修复后的患者(50%的种植位点)存在种植体黏膜炎。

种植修复凭借其稳固、异物感低、不伤邻牙、咀嚼效能高等优点,已然成为修复牙列缺损或缺失的重要手段,被广大民众所接受。种植体周疾病包括种植体周围粘膜炎和种植体周围炎,粘膜炎是发生在种植体周围粘膜不伴随骨组织丧失的炎症性病损;而种植体周围炎是软硬组织均发生炎症,主要存在支持作用的骨组织的丧失。本文就种植体周围炎的病因、危险因素、诊断、治疗与维护等内容进行综述。

牙龈红肿是指牙齿周围牙龈软组织充血发红、肿胀隆起。多见于牙菌斑生物膜引起的牙龈组织感染性疾病,也可见于局部异物刺激所致。

二 病因

1.病因

二 病因

主要是由于口腔卫生不良,菌斑刺激所致。

调查研究发现,种植体周围粘膜炎发生率为60%~90%,而种植体周围炎则为5%~20%。Atieh等对纳入标准的9个研究进行meta分析,1497患者的6283颗种植体中,整体患者的统计上粘膜炎发生率为63.4%,周围炎发生率为18.8%;在种植体总量统计上粘膜炎发生率为30.7%,周围炎发生率为9.6%,有吸烟习惯的患者发生率更高。

包括龈炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎、牙周炎等疾病。牙龈脓肿、牙周脓肿、智齿冠周炎或根尖周炎等疾病引起牙龈红肿的同时多伴疼痛。

三 临床表现

1.1微生物

三 临床表现

边缘龈有充血、红肿或增生等表现。因种植体及其上部结构为金属材料,软组织光传导不如天然牙,炎症表现可能不明显。

正常人口腔包含粘膜组织、临床牙体表面、龈沟、舌体、唾液腺体等诸多小环境,共同组成口腔大环境,微生物作为小环境的重要部分,随着咀嚼、吞咽、说话等运动不断在各小环境交换、定植、繁殖、消亡。普遍认为,种植体周围炎与牙周炎相类似,小环境中微生物生态的失衡是重要病因之一。

临床表现为红色,龈缘应为菲薄而紧贴牙面。牙龈红肿时,游离龈和龈乳头呈鲜红色或暗红色,重度龈炎和牙周炎患者的炎症充血范围可波及附着龈,与牙周袋的范围一致。同时龈缘变厚,牙龈乳头圆钝,与牙面分离,不再紧贴。牙龈松软肥大,表面光亮,龈缘有时糜烂渗出。

轻力探诊(<0.25N)可导致出血,这是种植体周围黏膜炎最重要的特点。

1.1.1健康种植体周的微生物

四 检查

探诊深度增加。探针如不受阻碍,可以进入种植体周围龈沟内大于3毫米;有时可见到溢脓。

口腔内无天然牙颌患者,邻近软组织的菌群是种植体周细菌主要来源;而存有天然牙患者,余留牙的菌群则更容易定植在种植体周围。Mombelli等跟踪研究发现,菌斑生物膜很快定植在新植入种植体周围,G+兼性球菌为主要构成部分,比例为80%;植入6个月后菌群构成无明显改变;第2年种植体周龈沟液采样培养结果50%以上是兼性球菌,17%为兼性杆菌,G-厌氧杆菌占7%;植入后第3、4、5年的采样培养结果表明,菌群构成无明显时间依赖性或牙位特异性。Nascimento等对10位患者的健康牙和健康种植体周采样进行DNA杂交,18种检测指标在两者中都均为阳性。

一般只需做门诊口腔检查即可。

通常不伴有明显疼痛。

陈一等采用PCR-DGGE技术,发现健康种植体龈沟液内细菌与附近的健康天然牙周围龈下群落相似,主要由月牙形单胞菌属、普雷沃氏菌属、韦容球菌属、链球菌属、梭菌属等厌氧菌属组成。

8455新澳门路线网址,五 诊断

四 检查

1.1.2种植体周围炎的微生物

根据牙龈颜色、形状、质地的改变来进行诊断。

种植体周围黏膜红肿、探诊出血甚至溢脓,但不伴骨吸收。

普遍认为牙周炎与种植体周围炎具有密切相关性。过往认为种植体周围炎菌群结构与慢性牙周炎相类似,Mombelli等总结28篇关于种植体周围炎微生物检出的报道,得出了种植体周围炎是种复杂的混合性厌氧菌感染,菌群构成与牙周炎龈下菌群相似。孟玲娜等在兔子动物实验诱导种植体周围炎的微生物动态分析中,再次确认种植体周围炎菌群变化的特征之一是牙周炎龈下致病优势菌富集。但是,也有学者认为牙周炎与种植体周围炎无直接相关性,Casado等应用PCR检测方法对健康的种植体、种植体周围粘膜炎的种植体以及种植体周围炎的种植体进行检测,与牙周炎关系性强的细菌如牙龈卟啉单胞菌、福赛坦氏菌、齿垢密螺旋体、中间普氏菌等均能检测出。

1.慢性龈炎

五 诊断

现在的观点更趋向于种植体周围炎微生物与牙周炎致病菌微生物具有相似性,但更关注的是其他大量的革兰阴性菌在种植体周围炎中有重要作用。daSilva等运用了16SrRNA克隆技术进行DNA测序,发现种植体周围炎中,梭杆菌属、小类杆菌属及链球菌属等厌氧菌比重较高。国内研究者李志杰等对种植体周围炎与正常种植体周菌斑及进行高通量DNA测序,牙周炎相关菌群检出率高,然而也强调密螺旋体属、草螺菌属、丁酸弧菌及褐杆菌属等菌属在种植体周围炎患者及健康者中存在差异。

(1)牙菌斑、牙石的存在;

目前国内外普遍通行的种植体周围黏膜炎诊断标准如下:

1.2生物力学负载

(2)牙龈色形质改变:牙龈鲜红或暗红色,龈缘变厚,龈乳头圆钝肥大,有时可呈球状增生。少数炎症严重者,可出现龈缘糜烂或肉芽增生。牙龈有时表面松软脆弱

1.种植体周围黏膜充血发红,水肿光亮,质地松软;

种植体咬合负载过重会导致种植体-骨界面产生微小骨折,造成垂直型吸收与纤维结缔组织的长入。影响种植体负载因素很多,主要包括种植体位置、数目、修复体咬合关系、义齿设计等。种植体植入方向理论上要求应该与修复体轴向完全一致,种植体所承载的应力均匀,提高稳定性。但临床上可能因为解剖形态、牙槽骨吸收萎缩等原因而导致骨量不足,造成种植体无法植入到理论上的位置。解决以上问题的做法往往是倾斜植入种植体,再利用角度基台连接上部修复体。Chang等回顾相关种植体负载文章,普遍的动物实验指出功能性负载影响种植体骨结合的重塑,增加骨密度,但由于个体差异,难以针对负载过重导致种植失败的病例进行标准化的评价。

(3)探诊时,龈沟出血,龈沟底应位于釉牙骨质界处,无临床附着丧失;

2.种植体及基台表面有菌斑、牙石等局部刺激物存在;

2.危险因素

(4)影像学上无牙槽嵴顶骨吸收的表现。

3.种植体周围黏膜探诊后有出血;

2.1牙周病史

根据慢性龈炎患者是否处于青春期、妊娠期,来进行青春期龈炎或妊娠期龈炎的诊断。

4.探诊深度≤5mm;

相当多研究都证明牙周炎病史的存在及其严重程度与维护水平对于种植体周围炎的发生率均有明显影响。Sgolastra等将纳入标准的16项研究进行meta分析,结果显示:与牙周健康者相比,牙周炎患者患种植体周围炎的概率更高,程度更严重。牙周炎患者需要在常规的牙周基础治疗下,才能降低种植体周围炎的风险。

2.牙周炎

5.种植体周围黏膜无溢脓;

2.2糖尿病史

(1)牙周袋形成,探诊深度超过3mm且能探到釉牙骨质界,临床附着丧失>1mm;

6.X线片显示种植体周围有稳固的骨支持。

糖尿病史对于种植体周围炎发生有着明显的相关性,这与糖尿病患者身体代谢能力失衡有着重要关系。近年来研究发现持续高血糖下,体内的蛋白因子发生糖基化反应,生成非酶促糖化血红蛋白,对种植体骨结合有着负性效果。Agui-lar-Salvatierra等根据糖化血红蛋白水平对二型糖尿病人进行分类比较种植体周的骨吸收量和探诊检查,结果显示,种植体周围骨吸收和探诊出血与糖化血红蛋白水平呈正相关。

(2)X线检查示牙槽骨嵴顶高度降低,牙槽骨水平型吸收或垂直型吸收;

六 鉴别诊断

除了上述比较明确的危险因素外,吸烟、酗酒、种植体的设计、种植体的表面、种植体位置方向、软组织附着形态、骨质疏松等也可能与种植体周围炎的发生相关。

(3)还可有以下症状和体征:牙龈肿胀、发红、探诊后牙龈出血、牙周袋溢脓、牙周脓肿、牙龈退缩、牙根敏感、根面龋、牙松动移位、继发性咬合创伤、逆行性牙髓炎、食物嵌塞、口臭等。

与种植体周围炎相鉴别,种植体周围炎除了有种植体周围黏膜炎的充血、红肿、探针出血等表现外,溢脓更为常见,伴有进展性的骨吸收。其典型的骨缺损是火山口样,环绕植入体,界限清楚。

3.临床检查

六 治疗

七 治疗

3.1口腔卫生情况

慢性龈炎患者,经过牙周基础治疗,如有效的自我菌斑控制、龈上洁治、龈下刮治后,炎症消退,牙龈组织可完全恢复健康。青春期龈炎通过洁治术去除菌斑、牙石,必要时可配合局部的药物治疗,如龈袋冲洗、局部上药、含漱等。对于个别伴牙龈肥大增生的患者,必要时可采取牙龈切除术。

种植体周围黏膜炎骨组织物吸收,可采用非手术治疗,用特非金属器械或气压喷砂去除种植体表面的菌斑和牙石,结合局部用抗生素,龈下冲洗、激光、使用抗微生物漱口水。如有增生龈组织可手术切除,降低袋深。

除了口内天然牙进行常规牙周检查外,针对种植体,需检查种植体表面如种植固定义齿或活动义齿的组织面、基台连接处、种植体颈间隙的菌斑及牙石。

七 预后

参考文献:

3.2种植体周粘膜检查

慢性龈炎患者经过完善的治疗后,牙龈红肿应明显缓解,牙龈恢复或基本恢复健康状态。如果治疗不及时或治疗不当,牙龈红肿可能会持续存在,并且有可能进一步发展成为牙周炎。这可能是由于去除菌斑牙石不彻底,患者配合度差,自我菌斑控制不力,或其他菌斑滞留因素仍然存在有系统性疾病等因素导致。

1.刘宝林,林野,李德华.口腔种植学.北京:人民卫生出版社,2011.

常规观察粘膜是否充血红肿,有无异常增生,在种植体周围炎发生过程中,多半会出现溢脓和瘘管,若出现症状,提示种植体周围病变的发生发展。

青春期龈炎和妊娠期龈炎激素水平恢复正常后牙龈红肿可自行减轻或消退。但由于青春期龈炎和妊娠期龈炎都是由于激素水平的改变导致原有的慢性牙龈炎症加重,原有的慢性炎症不会自然消退。

2.林野.口腔种植学.北京:北京大学医学出版社,2014.

3.3探诊检查

牙周炎患者经过系统完善的治疗后,牙龈红肿消除,探诊深度减少在5mm以内,临床附着丧失停止或有附着获得,咬合关系逐渐稳定平衡,X检查可见骨吸收破坏停止或骨组织再生。如果治疗不及时或治疗不当,牙龈红肿可能会持续存在,这同样可能是由于去除菌斑牙石不彻底,患者配合度差,自我菌斑控制不力,或其他菌斑滞留因素仍然存在,患有系统性疾病等因素导致。

3.王兴,刘宝林.中国口腔种植临床精粹.北京:人民军医出版社,2013

以轻压力使用普通牙周探针进行探诊检查,被认为对种植体周无实质伤害。但为避免造成种植体划痕,应采用专用的塑料钝头探针。探诊检查内容主要是探诊深度、有无探诊出血,正常种植体探诊深度约为2~4mm,若探诊深度大于5mm,则可考虑种植体周围炎的发生。定期对种植体进行探诊检查,若探诊深度不断加深,则体现种植体周围炎的发展。

因此,仍需通过完善的牙周治疗,治疗原有的慢性牙龈炎症,使牙龈恢复或基本恢复健康状态。

八 预防

探诊出血可采用改良龈沟出血指数:0=沿种植体周围软组织边缘探诊后无出血;1=探诊后有分散的点状出血;2=探诊后出血在沟内呈线状;3=重度或自发出血。

八 预防

1.术前

3.4种植体松动度检查

1.注意口腔卫生,养成“早晚刷牙,饭后漱口”的良好习惯。

(1)控制系统疾病;

临床上很少针对种植体松动度进行检查,因为一旦通过触诊或叩诊检查出种植体松动,就意味着种植体骨结合失败,种植体需要拔除。

  1. 定期口腔检查,遵循医嘱,及时治疗口腔内疾患。

(2)合理设计手术和修复方案;

3.5种植体上部结构咬合关系检查

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(3)戒除不良习惯,如吸烟。

负载过重或存在咬合干扰,对于种植体周围炎的发生发展具有重要的影响,因此临床检查中应使用咬合纸或蜡片检查有无稳定的咬合关系,前伸及侧方运动有无咬合干扰或过大的咬合力。

2.术中

3.6X线检查

(1)精准预备植入孔;

种植术后每年都应该拍X线片,评估种植体骨结合能力,目前的观点是骨结合高度丧失在健康种植体几乎不存在或很少。通常记录修复完成后种植体支持骨高度作为基准位置,此位置作为计量骨组织吸收程度和诊断种植体周围炎的重要标志。X线检查包括口内平行投照根尖片、曲面体层片、螺旋CT和锥体束CT等。目前理想的x线检查当属CBCT,CBCT有很多优势,辐射低、曝光时间短、空间分辨率高、操作简单、无创伤等特点,适用颌骨骨量的计量测量,能在各个方向对颌骨等硬组织在形态上精确显示,直观地观察牙槽骨的水平吸收或垂直吸收状况。

(2)选择适当地骨增量手术,恰当处理软组织。

4.治疗与维护

3.术后

种植体周围炎治疗方式与牙周炎的治疗相类似,也是系统性治疗,可分为非手术治疗与手术治疗。Lang等提出AKUT概念,这个概念的基础是植入患者和重复评估菌斑,探诊出血,脓肿,种植体周袋和放射学上的骨丧失。具体可分为A、B、C、D阶段,A为探诊深度小于3mm,牙菌斑和探诊出血阳性;B为探诊深度在4~5mm,影像学无骨丧失;C为探诊深度大于5mm,骨丧失小于2mm;D为探诊深度大于5mm,骨吸收大于2mm。在初始阶段,口腔卫生条件差的必须进行机械清创,必要时应用局部抗感染。如果非手术治疗疗效不明显或失败,则需要外科手术治疗。Schmag等建议在A和B阶段始终进行机械清创和局部处理,如果探测深度超过5mm或局部粘膜炎症,则应执行干预措施。

(1)继续控制系统疾病;

4.1非手术治疗

(2)维持良好的口腔卫生习惯和生活习惯;

4.1.1机械清创

(3)必要时预防性使用抗生素。

种植体周存在菌斑牙石附着,即使未达到种植体周围炎标准,亦应该采用机械清除。使用塑料、纯钛或碳纤维所制作的刮治器或超声洁治器工作头清除种植体表面菌斑、牙石。同时喷砂治疗能更有效去除种植体表面菌斑,Schwarz等研究显示,氨胺酸颗粒与碳酸氢钠颗粒相比,不会使种植体表面有明显改变,能有效地去除菌斑生物膜。

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4.1.2药物治疗

单纯的机械清创很难做到有效彻底清创,临床上往往需要和药物治疗协同作用,以达到维持治疗效果。常用的药物包括洗必泰、米诺环素、强力霉素、甲硝唑等。洗必泰的应用广泛,但在使用方式上需要以缓释制剂方式才能获得一定效果,Machtei等将洗必泰与可降解基质MatrixC复合成PerioC后,作空白对照,在77颗种植体周围炎的种植体上观察6个月,发现实验组的探诊深度显着改善,具有较好的可比性。同时也有相关学者认为洗必泰的抑菌效果良好,但较难获得明显临床效果。

强力霉素对于放线菌较为敏感,Moura等以可吸收纳米微球形式作为可控的缓释制剂,应用强力霉素,经过15个月的连续观察临床PD减少,出血和溢脓情况改善。目前除了抗菌药物的应用外,亦有研究将金属抗菌剂用于种植体表面涂层改性,从而降低日后发生种植体周围炎的发生率,但大部分研究都尚在动物实验或体外实验阶段。Martinez等用在犬只的种植体,其表面具有含钠钙玻璃涂层,所诱导的种植体周围炎骨吸收量明显减少,考虑是由于种植体周围炎致病菌因涂层而受到抑制,阻滞了种植体周围炎的病程。

4.1.3激光治疗

鉴于牙周病利用激光治疗来达到抑菌、杀菌取得了一定的成果。国内外应用较多的激光系统是Er:YAG、CO2激光和二极管激光等,但激光治疗仅为辅助治疗方法之一,单纯应用所取得的效果不够显着。Lerario等应用二极管激光治疗27位患者,结果显示探诊出血有明显好转,相对探诊深度和成骨状态没有确切效果。Persson等治疗种植体周围炎42例患者,使用Er:YAG激光或龈下喷砂进行病变区域治疗,在6个月的研究期结束时,关于探诊深度,探诊出血,临床附着水平变化,在两种治疗之间没有观察到临床结果的差异。Er:YAG激光在低功率使用状态下,可避免种植体表面结构改变,同时消除炎性肉芽组织,可以辅助GBR技术及骨移植,促进骨再生,形成新的骨结合。

4.2手术治疗

4.2.1切除性手术

与牙周翻瓣术相类似,包括骨切除术和骨成形术,目标在于使种植体周袋变浅,修整骨形态,清除袋壁内肉芽组织,促进良好卫生维护,适用于非美学区域内形成骨上袋,一壁骨袋。翻瓣,刮除袋内壁的感染组织,用塑料或钛刮治器清理,配合激光治疗,甘氨酸颗粒喷砂治疗,枸橼酸处理表面等手段,达到种植体外表感染成分去除,修整牙槽骨,最后行黏骨膜瓣的复位,缝合。Serino等对严重种植体骨吸收病人进行骨切除和成形术,结合菌班控制和卫生教育,两年后的回访发现48%的患者没有种植体周围炎的迹象,77%的患者种植体探诊深度不大于6mm,不伴有出血或化脓。

4.2.2再生性手术

植骨术、引导骨组织再生术(guided bone
regeneration,GBR)的相关研究及统计较多,目标除了上面所提到的标准外,更多的追求在于骨再生,骨的重新结合。通常在翻瓣刮治基础上,在骨缺损区行自体骨移植、同种异体骨移植、异体骨移植及可吸收和不可吸收生物膜的应用。Faggion等对11个符合筛选标准的研究进行Meta分析回顾,应用GBR和不可吸收膜在探诊深度上相对无手术治疗病例平均获得3.52mm的探诊深度减少,而采用可吸收行膜平均获得2.80mm的临床附着水平提升。然而Sahrmann等认为,表现出完全骨填充的种植体比例为10.4%,而85.5%显示为不完全的缺损充填,因此难以估计应用GBR治疗的成果。

4.3种植体周维护

种植体周维护,类似于牙周支持治疗,需要病人具有良好的卫生意识和依从性。Monje等对过往病例进行系统回顾和meta分析,结果显示,种植体周维护对维持种植体周围组织健康具有良好效果并可以提高种植体存留率。Rokn等对5年以上未进行常规牙周维护的137名种植患者进行回访,有20%面临种植体周围炎的风险。

种植体周维护包括:种植术后用康复新液含漱;种植义齿负载后1、3、6个月复诊,1年无异常者每半年复诊1次,注意检查软硬组织及修复体的功能、稳定性,影像学检查,及时发现早期感染现象;每年1次的定期洁治;保持良好的口腔卫生,需要反复向患者宣教,使患者掌握正确刷牙和清洁种植体表面的方法,重要部位是种植体颈及周围软组织。

5.小结

随着生活水平的提高,种植修复已经能够让普通百姓接触和接受,成为人类的“第三副牙齿”。种植体周围炎的病因包括菌群失调因素、生物力学问题以及手术方面因素,它的治疗综合了局部处理和全身用药,种植术前合理设计、术后维护以及个人口腔卫生习惯等诸多方面,需要及时评估、鉴别并辨别种植体周围炎,在病人的配合下,共同提高种植修复的成功率。

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