id=”hi-177987″>第五节 颌骨骨折(Fracture of the Jaw )

 一 概述

口腔颌面部损伤笔记。

颌骨骨折包括上颌骨骨折和下颌骨骨折,分为开放性骨折和闭合性骨折。根据致伤原因,又可分为火器性损伤和非火器性损伤两大类。本节主要讨论非火器性骨折。根据我科1983年7月到1996年6月17000多例专科住院病因统计,颌面损伤为2470例,其中下颌骨骨折968例,上颌骨骨折370例,颧骨骨折352例,分析占颌面损伤病例的39.2%、15%和14.3%。

牙槽骨骨折常是外力(如碰撞)直接作用于牙槽突所致。以上颌前部较多见,可单独发生,也可上、下颌同时发生或与颌面部其他损伤同时发生。常伴有唇与牙龈的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。

一.口腔颌面部损伤的特点:1.口腔颌面部血液循环丰富在损伤时的利与弊,由于血液循环丰富,伤后出血较多,容易形成血肿,组织水肿反应快而重,如口底,舌根或下颌下等部位损伤,可因水肿,血肿压迫而影响呼吸通畅,甚至引起窒息。另一方面,由于血运丰富,组织抗感染与再生修复能力较强,创口易于愈合。

根据解剖结构上的薄弱环节,上颌骨骨折有三种经典类型。第一型骨折其骨折线通过梨状孔下缘、上颌窦下部,横行到双侧上颌结节;第二型骨折的骨折线通过鼻骨、泪骨、眶底、颧骨下方,达到上颌骨后壁;第三型骨折的骨折线也通过鼻骨、泪骨,但横过眶窝及颧骨上方,向后到上颌骨后壁,使上颌骨、颧骨与颅骨完全分离,因此又称为颅面分离。下颌骨是头部唯一能活动的骨骼,在解剖结构上也有它的薄弱部位,如正中颏部、颏孔部、下颌角部及髁状突颈部,这些都是下颌骨骨折的好发部位。下颌骨由于其突出的位置与解剖形态,是颌面部骨折中发生率最高的骨骼。

二 病因

2.牙在损伤时利与弊,击碎的牙齿可造成“二次弹片伤”,并可将附着于牙上的结石和细菌等带入深部组织,引起创口感染,另一方面,牙列的移位或咬合关系错乱是诊断颌骨骨折的重要体征之一,在治疗牙槽骨或颌骨骨折时,常利用牙或牙列作结扎固定的基牙。

①正面观②侧面观

牙槽部受外力打击而致伤骨折。

3.易并发颅脑损伤。

图4-12 上颌骨骨折三种类型

三 临床表现

4.易发生窒息。

图4-13下颌骨骨折好发部位

以上颌前部较多见,可单独发生,也可上、下颌同时发生或与颌面部其他损伤同时发生。常伴有唇与牙龈的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。当摇动损伤区的牙时,可见邻近数牙及骨折片随之移动。由于骨折片移位,发生咬合错乱。如外力来自一侧面颊部,也可造成侧方后牙的牙槽骨骨折,如发生在上颌部,还可同时伴有腭部骨折或上颌窦损伤。

5.易发生感染。

一、临床表现

四 检查

6.易发生面部畸形。

8455澳门游戏,颌骨骨折和其他骨折相比,除了具有一些共同的临床症状,如局部疼痛、肿胀、骨断端异常动度或移位、功能障碍等,还具有其临床特点,这是由颌骨的解剖生理结构所决定的。

血常规,X线检查。

7.影响进食和口腔卫生。

1.骨折段移位:颌骨骨折后发生骨折段移位主要取决于有骨折类型、撞击方向、肌肉牵拉和骨折段本身的重量。

五 诊断

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上颌骨如发生横断骨折,骨折段常因重力而发生下垂移位。如撞击方向是由前向后,骨折段可向后移位,使面中部凹陷;由下向上的撞击,常造成嵌顿骨折。

根据病史及临床表现、检查可做出诊断。

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下颌骨骨折段的移位,主要是因肌肉牵拉所致。颏孔部骨折时,前骨折段常因降颌肌群的牵拉而向下移位,后骨折段常因升颌肌群的牵拉而向上移位。颏部的粉碎性骨折,中部骨折段由于颏舌肌、颏舌骨肌牵拉而向后移位。两侧骨折段由于下颌舌骨肌、舌骨舌肌的牵拉向中线移位,使下颌骨前部弓形变窄。这种骨折可引起舌后坠而发生呼吸困难,甚至发生窒息,应特别注意。髁状突骨折,多因间接受力所致,可与颏部骨折同时发生,应注意检查以免漏诊。髁状突骨折后,常因翼外肌的牵拉,向前内方移位,同时下颌升支因升颌肌群牵拉而向上移位,出现前牙不能闭合的状态。如双侧髁状突骨折,则前牙开牙合更明显。

六 并发症

二.防止窒息的方法:使伤员的头部垫高,偏向一侧或采取俯卧位,使于唾液或呕吐物的引流。

图4-14 颏孔部骨折后骨折段移位情况图4-15 髁状突骨折后骨折段的移位

由于骨折片移位,发生咬合错乱。常同时有牙折或牙脱位。如发生在上颌部,还可同时伴有腭部骨折或上颌窦损伤。

三.压迫颈总动脉止血时,持续时间一般不超过5min,也禁止双侧同时压迫,否则会导致脑缺血。

2.牙齿咬合错乱:上下牙齿的咬合关系常因颌骨骨折段移位而发生错乱,这是颌骨骨折最明显的症状,对诊断颌骨骨折有很重要的意义。上颌骨横断骨折,骨折段向下移位,使上颌后牙与下颌后牙发生早接触,使前牙呈开牙合状态。下颌骨骨折后,多因骨折段移位,出现牙齿的咬合关系错乱。若无骨折段移位,则牙齿咬合无明显错乱。

七 治疗

四.颈外动脉结扎术。颈总动脉在分叉处较膨大的部分是颈动脉窦,含有压力感受器,后壁上附有颈动脉体,含有化学感受器。颈内动脉与颈外动脉最明显的区别是颈内动脉在颈部没有分支,在结扎前,在做一次鉴别,将颈外动脉闭锁,同时触摸颞浅动脉的搏动,如无搏动,则证实是颈外动脉。

附图24 上颌骨骨折

牙槽骨骨折的治疗原则是准确复位,妥善固定。治疗应在局麻下将牙槽骨及牙复位到正常的解剖位置,然后利用骨折邻近的正常牙列,采用牙弓夹板、金属结扎丝结扎、正畸托槽方丝弓等方法固定骨折。准确复位的要求是:将骨折段恢复到正常的解剖位置,骨折段上的牙恢复原有的咬合关系。

五.早期出血性休克的表现:轻度烦躁,口渴,呼吸浅快,心率加快,皮肤苍白。

3.骨折段异常活动:上颌骨是不能活动的骨骼,如出现活动,则为骨折的征象。下颌骨在正常情况下是通过关节作整体活动。出现分段的异常活动时,则表明存在骨折。

牙槽骨损伤的固定方法可根据伤情选用。

六.伴发颅脑损伤的表征:对伤势较重,如果出现昏迷—清醒—再昏迷的情况,则提示有颅内血肿的可能,瞳孔的变化常能反映颅内损伤的程度,如一侧瞳孔变大,并伴有意识障碍,常提示同侧颅内有血肿或水肿的可能。如出现典型的“两慢一高”的库欣综合征,即血压升高,脉搏徐缓有力,呼吸慢而深时,表明存在急性颅内血肿的可能。颌面伤常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出,这表明前颅底或中颅窝有骨折,处理原则是禁止作外耳道或鼻腔的填塞与冲洗。以免引起颅内感染,对于有脑水肿,颅内压增高的伤员应给予脱水治疗,常用20%甘露醇,快速静脉滴注。

4.异常感觉:上颌骨骨折时,如有眶下神经受伤,眶下部、上唇和鼻部可出现麻木感。下颌骨骨折时,如伴发下牙槽神经损伤,同侧下唇可出现麻木感。

1.金属丝结扎固定

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5.张口受限:颌骨骨折后,可因疼痛、骨折段移位、咀嚼肌运动失调和反射性痉挛、颞下颌关节损伤等原因,使张口受限。特别是下颌骨骨折,对张口运动影响较大。

单纯线状牙槽骨折,无明显移位者,可用金属结扎丝作简单的牙间结扎固定。

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6.影响呼吸和吞咽:颌骨骨折可因骨折段移位,影响呼吸和吞咽功能。

2.金属丝牙弓夹板固定

七.口腔颌面部软组织损伤类型。(一)擦伤治疗主要内容是清洗创面,去除附着的异物,防止感染。(二)挫伤,是皮下及深部组织遭受力的挤压损伤而无开放性创口,常有组织内渗血而形成淤斑,甚至发生血肿,早期可用冷敷和加压包扎止血,已形成血肿者,2d后用热敷,理疗或中药外敷,促进血肿吸收及消散。(三)刺,割伤,多为盲管伤,刺,割伤的治疗应早期行外科清创术。(四)撕裂或撕脱伤,撕脱伤的伤情重,出血多,疼痛剧烈,易发生休克。(五)咬伤,如有骨面裸露且无软组织可供覆盖者,可行局部湿敷,控制感染。

7.视觉障碍:上颌骨、颧骨骨折波及眶部,有眼球移位时,可出现复视。有动眼神经和肌肉损伤时,可出现眼球运动失常。

用于骨折段较大,有移位的病人。也可用尼龙丝结扎,加复合树脂于尼龙丝周围,粘结后形成牙弓夹板固定。

八.口腔颌面部损伤清创术,一般的原则是伤后越早进行越好,总的原则是6-8小时内进行,对于颌面部创口,由于血液循环丰富,组织抗感染能力强,即使超出这个时间的创口仍可以做清创处理和早期缝合创口,清创的原则是尽可能保留受伤组织,即使在伤后24-48h以内,均可在清创后严密缝合,甚至超过48h,只要创口没有明显化脓感染或组织坏死,在充分清创后仍可以作严密缝合。舌组织有缺损时,缝合创口应尽量保持舌的长度。对唇,舌,耳,鼻及眼睑断裂伤,如离体组织尚完整,伤后时间不超过6h,应尽量设法缝回原处,以减轻因组织丢弃给日后修复带来的困难。缝合前,离体组织应充分冲洗,并浸泡于抗生素溶液中备用。

二、诊断

3.腭托金属丝弓杠夹板弹力牵引

九.牙和牙槽突损伤,一般前牙及上颌牙槽突损伤几率较多,多见于跌打损伤或意外损伤,一般采用牙弓夹板,金属丝结扎和正畸托槽方丝弓等方法固定骨折,注意牙弓夹板和正畸托槽的放置均应跨过骨折线至少3个牙位,才能固定可靠。

诊断颌骨骨折首先应了解其伤因、直接受伤的部位和受伤的经过,然后再作检查局部和全身体征,参考上述临床特点,判明有无骨折、骨折的部位和类型。条件允许时,可进一步作X线检查和CT检查,详细了解骨折线的部位、数目、方向及移位等情况。应当强调的是检查应详尽,不要遗漏对颌面部的多发伤和全身的多处伤的诊断,为制定完整的治疗计划提供充分的依据。

如上颌前磨牙或磨牙区牙槽骨折,骨折段向腭侧移位,不能用手法立即复位时,可用自凝塑料制成带卡环的腭托,再用卡环丝弯制成由腭侧通过牙间隙至颊侧的弓杠形,将其黏固于腭托上。在移位的牙上用金属丝结扎,并弯成小钩,然后用小橡皮圈挂于金属弓杠上,作弹力牵引复位。

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三、治疗

4.对于儿童乳牙

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颌骨骨折后,主要是复位与固定。颌骨骨折复位的重要标志是恢复上下颌牙齿的正常咬合关系,即牙齿的广泛接触关系。否则将影响骨折愈合后咀嚼功能的恢复。常用的复位方法有三种:

因牙冠较小且呈锥形,不利于金属丝结扎固定,可予正畸托槽粘接其牙后牵引固定。

十.颌骨骨折,下颌骨在正中联合部,頦孔区,下颌角及髁突颈部均属于薄弱区,是骨折的好发区。上颌骨及其周围骨骼通过骨缝构成垂直的支柱结构,如颞上颌支柱,鼻上颌支柱,翼上颌支柱等,当上颌骨受到轻度外力时,外力常被这些支柱结构消散而不引起骨折。上下颌骨通过咬合关系形使功能,当咬合关系紧密接触时,颌骨可耐受相当大的打击力,拳击运动员戴牙套就是这个道理,但上下颌失去咬合关系的锁结时,受到打击时则容易发生骨折。正中联合部骨折为两侧双发骨折或发生粉碎性骨折或有骨质缺损,均可使舌后坠,可引起呼吸困难,甚至窒息的危险。下颌骨骨折的临床表现:1.骨折段移位。2.咬合错乱是颌骨骨折最常见的体征。3.骨折段异常动度。4.下唇麻木。5.张口受限。6.牙龈撕裂。

1.手法复位:在颌骨骨折早期,骨折段比较活动,可用手将移位的骨折段回复到正常位置。

八 预后

颌骨骨折的复位方法,主要有颌间牵引与固定术和坚固内固定,尽管颌间牵引与固定术可以很好地恢复与维持咬合关系,但由于存在不能使用的特殊情况,还存在长达4-6周固定期的不能张口,影响患者的进食和语言交流,口腔卫生不易保持,造成继发龋病,牙周炎等弊病,随着坚固内固定技术的引入,颌间牵引与固定的作用和角色发生了变化。下颌骨骨折时,建议固定时沿下颌骨折固定的理想线放置接骨板,可以最大限度克服不良应力中和牙槽突的张力,同时减小接骨板和螺钉的厚度长度。理想线在下颌骨体部正好与下牙槽神经管重叠。鼻眶筛骨折是颌面部最难处理的骨折之一。

2.牵引复位:颌骨骨折后,经过较长时间,骨折处已有部分纤维组织愈合,手法复位不成功,可采用牵引复位法。下颌骨骨折多用颌间牵引,就是在下颌骨有移位的骨折段上安置分段牙弓夹板,然后在与上颌的牙弓夹板之间,用小橡皮圈作弹性牵引,使之逐渐恢复正常的咬合关系。上颌骨骨折后,如骨折段向后移位,可在上颌牙列上安置牙弓夹板,在头部制作带有金属支架的石膏帽,在牙弓夹板与金属支架之间作弹性牵引,使上颌骨骨折段向前复位。需要较大牵引力时,也可作卧式重力性牵引。

牙槽骨没有强大的咀嚼肌附着,骨质较疏松,血运较好,损伤后愈合较快。

十一.骨折的愈合,随着骨折固定形式的变化,骨折愈合的组织学也观察到与传统骨折愈合类型所不同的形成。

图4-16 分段式牙弓夹板图4-17 金属支架石膏帽,将上颌骨骨折段向前牵引复

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(一)二期骨愈合,即传统的骨折愈合形成,它通常在骨折采用非稳定性固定时如金属丝间固定和颌间固定时出现,其愈合模式大致经历4个阶段:1.血肿形成。2.血肿机化。3.骨痂形成,骨折1-2周后,机化的血块被纤维血管组织所替代,再积淀胶原纤维和钙盐,通过成骨细胞和多种内源性生长因子的作用,逐渐产生骨样组织和新骨,形成骨痂。4.骨痂改建,骨折2周后,骨样组织内不断有钙盐沉积,并逐渐钙化为坚实的骨组织。在骨折愈合过程中,骨膜中的成骨细胞增殖起着重要作用,因此在处理骨折时应注意保护骨膜,不使其再受损伤,以利于骨折愈合。骨折的愈合还与伤员的年龄,损伤程度及是否合并感染等因素有关。一般年幼者比年长者愈合快,单纯性骨折比合并有严重软组织炎症者愈合快。

3.切开复位:切开复位的适应证较宽。骨折段移位较久,已有纤维性愈合或骨性错位愈合,手法和牵引都不能复位时,则应施行手术切开复位。将骨折断端间错位愈合中所形成的纤维组织切除或凿除骨痂,重新离断,使颌骨恢复正常的位置。手法复位困难的或复位后不稳定的新鲜骨折或开放性骨折,一般均采用手术切开复位。

(二)骨折的一期愈合,传统骨折愈合需要外骨痂形成,这是因为固定的强度和稳定性不足所导致,外骨痂试图弥补这种不足,引入坚固内固定尤其是加压内固定形成后在组织学上观察到了骨折一期愈合或称直接愈合,而不需要外骨痂参与,也不需要周围软组织参与,在骨折部位直接发生骨的改建,称为间隙愈合。

颌骨骨折复位后的固定是治疗中的重要环节。常用的固定方法有单颌牙弓夹板固定法、颌间固定法、颌间结扎固定法、小钢板或微型钢板固定法、颅颌固定法,其他方法还有颌周固定法、加压钢板固定法等。

(三)牵张成骨愈合,通过截骨及程序性对截骨区施加机械牵引力,调动并激活了机体自身抗损伤的再生能力,来修复骨缺损或延长骨髓。在合适的张力和拉力的作用下,会促使骨组织和周围软组织具有成骨潜力的细胞迅速增殖,分化为成骨细胞,并沿牵引方向形成新骨(编织骨)。

1.单颌牙弓夹板固定法:是用直径2毫米的铝丝或成品带钩牙弓夹板,按牙弓形态成形,然后用较细的金属结扎丝穿过牙间隙,将牙弓夹板结扎在骨折线两侧的部分或全部牙齿上,以固定骨折段。这种方法适用于无明显移位的骨折,如下颌骨颏部正中线性骨折、局限性牙槽突骨折。

(四)错位愈合与假关节形成。颌骨骨折未正确复位可发生错位愈合而影响功能。如缺损超过1.5cm以上,两骨断端之间即不能骨愈合而形成瘢痕组织,即形成假关节。在X线片上如显示两骨断端有致密的骨质增生,但不相连接,即为假关节。再愈合的机会很少,预防假关节主要是在清创中尽量保存骨组织,减少骨缺损,不应分离与骨膜相连的骨折片,复位后采用可靠的内固定措施,并防止感染,促进骨折愈合。骨缺损超过1.5cm以上时,应考虑植骨修复。

2.颌间固定:常用的方法是在上下颌牙齿安置带钩牙弓夹板,然后用小橡皮圈作颌间固定,使颌骨保持在正常咬合关系的位置上。此法稳妥可靠,适用于多种下颌骨骨折,优点是能使颌骨在良好的位置上愈合,有利于恢复功能,缺点是伤员不能张口进食,也不易保持口腔清洁卫生,应加强护理。

十二.口腔颌面部当遇到高速透射物穿入体内时,瞬间可形成瞬时空腔,最大直径比透射物直径大数倍到数十倍。核式的强冲击波可造成颌面部含气骨如上颌窦,筛窦,眼框发生“内爆效应”骨折,骨折多为粉碎性,而软组织并无损伤,从而使面部塌陷畸形。

图4-18 单颌牙弓夹板固定图4-19 颌间牵引固定法

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3.骨间结扎固定:手术切开复位的病例,可在骨折两断端钻孔,然后穿过不锈钢丝作结扎固定。这也是一种可靠的固定方法。小儿颌骨骨折和无牙颌骨骨折,也可用此法固定。

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图4-20 骨间结扎固定法

4.小钢板或微型钢板固定:在手法切开复位的基础上,将适当长度和适合形态小钢板或微型钢板跨置于骨折两断端的骨面上,用特制的螺钉穿骨皮质固定钢板,达到固定骨折的目的。小钢板一般用于下颌骨,微型钢板适用于上颌骨。

5.颅颌固定法:上颌骨横断骨折,不能单纯依靠下颌骨进行固定,可利用颅骨进行固定,否则面中部易发生拉长变形。固定方法是先在上颌牙齿安置牙弓夹板,然后用不锈钢丝一端结扎在后牙区牙弓夹板上,另一端经口腔内穿出颧颊部软组织,悬吊在石膏帽的支架上。同时加有颌间固定。

图4-21 小钢板或微型钢板固定法

图4-22 颅颌固定法

颌骨骨折固定的时间,可根据病人的伤情、年龄、全身情况等决定。一般是上颌骨3~4周,下颌骨4~8周。可采用动、静结合的方法,缩短颌间固定时间。方法是,固定2~3周后,在进食时取下橡皮皮圈,允许适当的活动。采用小钢板或微型钢板坚强内固定后可以适当提前进行功能训练,促进骨折愈合。

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