颏下间隙感染

 一 概述

在扁桃体被膜与咽侧壁之间发生蜂窝织炎或积脓称扁桃体周围炎或扁桃体周围脓肿。在临床上根据发病时间和穿刺有无脓液来区别这两种病理阶段,但亦有脓少或已吸收而诊断成扁桃体周围炎者。致病菌多为溶血性链球菌或葡萄球菌。

 一 概述

下颌下腺及下颌下淋巴结的化脓性炎症,也可引起本病。一般来自下颌第2磨牙以前部位的炎症常先侵及舌下隙,第2、3磨牙的炎症则先侵入下颌舌骨下方的颌下隙;炎症蔓延至整个下颌下隙(包括舌下隙及颌下隙)成为脓性颌下炎(或称卢德维氏颈炎Ludwig’s
angina)。如炎症未及时控制,可沿茎突舌肌向后扩展至咽旁隙、咽后隙,转而进入颈动脉鞘,并经咽后隙到达上纵隔,可发生严重并发症。

1.咽痛患侧较重,吞咽困难,有溢涎及饮水返流,言语不清和张口受限。全身有畏寒,发烧,头痛等脓毒性症状。

颏下间隙感染是指颏下间隙急性化脓性感染,主要临床表现有淋巴结肿大、颏下三角区皮肤充血、疼痛等。

二 病因

2.患侧软腭、舌腭弓上部红肿隆起,扁桃体肿大并被推向内下,悬雍垂水肿向对侧偏移,此为前上型脓肿;后上型脓肿呈咽腭弓处红肿,扁桃体肿大并被推向前下。感染严重者可波及喉部。同侧颌下淋巴结肿大并压痛。

二 病因

本病多见于拔牙之后,由口腔及牙齿感染引起。 

3.据下颌后区颈部肿胀和咽侧壁内移易于区别咽旁脓肿。

颏下间隙位于舌骨上区,为颏下三角内的单一间隙。间隙内有少量脂肪组织及淋巴结,此间隙借下颌舌骨肌、颏舌骨肌与舌下间隙相隔。两侧与颌下间隙相连,感染易相互扩散。

三 临床表现

1.扁桃体周围炎期处理同急性扁桃体炎,宜应用足量有效抗生素,青霉素、红霉素静脉给药,用止痛剂、补液及颈侧热敷。

颏下间隙的感染多来自于淋巴结炎症。下唇、舌尖、口底舌下肉阜、下颌前牙及牙周组织的淋巴回流可直接汇于颏下淋巴结,故以上区域的各种炎症、口腔黏膜溃疡、口炎等均可引起颏下淋巴结炎,然后继发颏下间隙蜂窝组织炎。

起病时,为原发炎性灶周围组织红肿、疼痛,影响咀嚼及吞咽。炎症发展,继而出现口底疼痛,舌运动不灵,口涎外溢,牙关紧闭。下颌下区红肿,触之坚硬。口底组织水肿隆起,肿胀的舌头向后上推移贴近上腭,因而说话不清,进食时易发生呛咳。若并发喉水肿,可出现声音嘶哑及呼吸困难,严重者发生窒息。全身有恶寒、高热、衰竭等脓毒病症状。

2.扁桃体周围脓肿期应及时作脓液引流

三 临床表现

四 检查

脓腔穿刺抽脓,或抗生素腔内注入。脓液送细菌培养及药敏试验。

由于颏下间隙感染多为淋巴结扩散引起,故一般病情进展缓慢,早期仅局限于淋巴结的肿大,临床症状不明显。当淋巴结炎症扩散至结外后,才引起间隙蜂窝组织炎,此时肿胀范围扩展至整个颏下三角区,皮肤充血、疼痛。脓肿形成后局部皮肤紫红,扪压有凹陷性水肿及波动感。感染向后波及颌下间隙时,可表现出相应的症状。

下颌下隙感染需要做口腔检查。

脓肿切开术:前上型切口在经悬雍垂根部水平线与舌腭弓内侧缘垂线交点处,作平行于舌腭弓切口,用止血钳扩大以利脓液流出。

四 检查

五 诊断

3.扁桃体摘除术,为预防复发多主张脓肿期切开引流后3~5日内,或炎症消散后四周作扁桃体切除术。据调查认为30岁以上患者,以往无脓肿或复发性扁桃体炎史者,仅作脓肿切开引流;小于30岁患者,复发率较高,应作脓肿期扁桃体切除术。

1.口腔检查。

详细询问病史,并结合临床表现和解剖特点来分析感染来源,再配合穿刺检查等,不难作出正确诊断。

二、咽后脓肿

2.深部脓肿波动感不明显,有时需借穿刺检查。

六 治疗

咽后脓肿分两型:急性型为颊咽筋膜与翼筋膜之间积脓,因筋膜在中线形成正中缝故积脓限于一侧,3岁以下婴幼儿占80%,多为上呼吸道感染或异物损伤感染致间隙中淋巴结化脓所引起。慢性型为颈椎结核病变引起椎体与椎前筋膜之间积脓,脓肿均于咽正中,多见成人。

五 诊断

1.除应用足量抗生素治疗外,及时切开引流甚为重要。当脓肿位于口底,尚未穿透下颌舌骨肌向颈部发展时,则在牙槽突内侧或口腔底部切开引流,炎症多可控制。口腔底的后、侧处有血管、神经通过,切开时要避免损伤。

1.症状根据急性或慢性型,脓肿大小和气道压缩影响大小,而有程度不同的咽痛及吞咽困难;语言不清;呼吸困难;颈僵直后仰;全身脓毒性症状或消耗性疾病的慢性病容;颈部淋巴结肿痛。

详细分析病史,并结合临床表现和解剖特点,再配合穿刺检查等,不难作出正确诊断。

2.切开后症状不见好转或已经形成脓性颌下炎,可在局麻下,于舌骨上方沿下颌骨下缘之下并与之平行做一横切口,切开颈阔肌及颈深筋膜浅层,在两侧下颌舌骨肌间做一垂直切口,向上分离即进入舌下隙。口底黏膜是否切开,视张力大小而定。皮肤切口避开不缝,以达到减轻组织的张力及缓解水肿的目的。手术前后密切观察呼吸情况,随时做气管切开之准备。

2.咽后壁隆起,急性有充血多于一侧,慢性位于正中。检查或穿刺均应作好抢救准备,操作应轻柔防脓肿破裂。

六 治疗

3.全身支持疗法。注意饮食,增加营养。给予可以提高机体抵抗力及免疫力的药物,如胎盘蛋白、转移因子、新鲜血浆等。并注意口腔卫生及牙齿保健。

3.X线颈椎侧位片可见椎体前软组织阴影增宽,偶有液平或气体影,若慢性型均有颈椎体骨质破坏。

脓肿形成后,可在颏下肿胀最突出区做横行皮肤切口,分开颈阔肌达颏下间隙,建立引流。必要时加用抗生素治疗。

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X线颈侧位平片上咽后壁软组织厚度,成人口咽部<0.5cm,喉咽部约1.0~1.5cm;婴幼儿口咽部<1.0cm,若以第四颈椎中段前后径为1c,则成人0.2c,6~14岁0.3c,3~6岁0.4c,1~3岁0.5c,<1岁1.5c。

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4.检查感染有否向咽旁隙、纵隔、喉部蔓延,脓肿穿刺抽脓可鉴别咽后肿瘤。

1.一般治疗应用抗生素,补液和必要时给氧。

2.咽后脓肿穿刺抽脓及切开引流术

经口腔径路,小儿无麻取仰卧头低位,麻醉喉镜下暴露脓肿最隆起处,穿刺抽脓减张后,在隆起最低处垂直切开脓肿,吸尽脓液,偶有意外脓液涌出来不及吸出,可提起患儿呈头足倒置姿势吐出脓液。

经颈途径,多用于慢性型结核性咽后脓肿,亦用于脓肿延及咽旁隙伴张口困难,脓肿位置过低或延及纵隔口内途径不易达到者,或脓肿有搏动且抽出脓中有血者。手术切口在胸锁乳突肌后缘,逐层分离并将颈动脉鞘向前牵引,向颈椎前分离即达脓腔。

1.脓肿破裂引起窒息常发生在:压舌板检查,置开口器或喉镜时用力不当;切开脓肿前未穿刺抽脓减张。预防及抢救方法:备齐和选用合适的器械,如吸引器、气管切开包及支气管镜、氧气;取仰卧头低位,在头侧手术台摇低即可,若头过度后仰易致呼吸困难加重或脓肿张力增大致破裂危险;穿刺抽脓后再切开;面部不盖消毒巾便于观察,光源对准术野,术者持续注视脓肿部位;脓肿意外破裂,吸引器故障或脓太多来不及吸引,可提小儿呈头足倒置吐出脓液。

2.迷走神经反射性心跳暂停抢救及预防方法:心脏按摩,用药使心跳恢复,气管切开及辅助呼吸;应用阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素及氢化可的松抢救药;术前应用阿托品抑制迷走神经兴奋性;术区有良好的麻醉;操作轻柔并注意病人反应。

三、咽旁脓肿

咽旁隙形似漏斗,底为颅底与颈静脉孔区,尖在舌骨大角水平,内为咽上缩肌、颊咽筋膜和扁桃体相邻,外有下颌骨升支、翼内肌和腮腺,后藉椎前筋膜及翼筋膜和咽后隙相隔。茎突及其附丽肌肉分间隙为:前室,内为蜂窝组织及少许淋巴结;后室,有颈内动脉、舌咽、迷走和副神经,副交感神经和颈淋巴结。本隙感染多由扁桃体周脓肿,咽后脓肿,腮腺、牙、耳感染扩散,或外伤或手术损伤引起。多发生于成人或较大儿童。

1.全身有脓毒性症状,局部咽痛和吞咽困难,颈侧肿胀压痛,或有张口困难。

2.体征区别:前室①扁桃体和咽侧壁同时突向咽腔;②牙关紧闭;③腮腺区明显肿胀,颌下区丰满伴压痛。后室①咽侧壁隆起伴咽弓和软腭水肿;②胸锁乳突肌后区肿胀;③可有血管侵蚀性出血;④颈交感神经和迷走神经受累产生霍纳氏征及喉痉挛。

3.脓腔穿刺诊断,需与扁桃体周围脓肿和咽后脓肿鉴别。

4.X线片、CT扫描或核磁共振检查有助于确定脓肿部位、大小及最佳引流途径选择。

5.咽旁脓肿侵蚀血管破裂先兆有:抽脓内混有血液,咽或耳出血和隆出的咽侧壁有搏动。本隙感染可向邻近间隙扩散,亦可沿大血管鞘上行颅内或下达纵隔蔓延,诊断时宜注意。

1.蜂窝炎期:应用抗生素及止痛剂,补液和颈部热敷。

2.脓肿形成期:及时作脓腔引流,颈侧皮表凹陷性水肿出现,多提示脓肿已形成,常用颈侧途径切开引流,此路便于发现和处理并发症。多适于:①颈外有明显肿胀者;②咽、耳有出血者;③经口内切开引流仍有脓毒性症状者。若在咽腭弓和咽侧壁隆出明显,穿刺有脓可作口内途径切开,在扁桃体下极水平作垂直切口,穿过咽上缩肌可达脓腔。

四、口底蜂窝织炎

口底下颌下隙蜂窝织炎又称卢德维氏颈炎。本病因牙源性或颌下化脓性淋巴结感染引起,多为葡萄球菌、链球菌和厌氧菌感染。

1.脓毒性症状明显,畏寒,发烧,头痛及全身不适。咽痛,咀嚼及吞咽困难,舌运动不便,溢涎。

2.颏下区脓胀,坚硬,压痛明显,舌底组织肿胀呈双重舌征,舌体向上、向后推移可致气道阻塞,或伴炎症波及喉部发生呼吸困难。

3.可并发喉水肿、颈静脉栓塞、败血症、咽旁脓肿或纵隔障炎。

1.早期应用大剂量有效抗生素。

2.应用解热止痛剂,补液等对症处理。

3.炎症局限间隙穿刺有脓时,宜及早切开引流。沿平行下颌骨下缘作横切口,或颈前颏下作垂直切开并分离引流脓肿。

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