咽后间隙感染

 一 概述

 一 概述

急性腹膜炎局限后,脓液未被吸收,为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围,形成腹腔脓肿。以膈下和盆腔为多见,有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。

咽后间隙感染是发生在咽食管后壁和椎前筋膜之间的化脓性感染好发于瘦弱及营养不良者的婴幼儿多因鼻、耳部感染或颈椎结核等蔓延而来临床早期似呼吸道感染,逐渐形成咽后壁脓肿。因脓肿压迫咽喉部水肿呼吸和吞咽困难发声时因咽部共振腔缩小,患儿有鸭叫样语音或哭声。体检发现颈强直临床宜早期切开引流脓液和全身抗感染治疗。 

下颌下腺及下颌下淋巴结的化脓性炎症,也可引起本病。一般来自下颌第2磨牙以前部位的炎症常先侵及舌下隙,第2、3磨牙的炎症则先侵入下颌舌骨下方的颌下隙;炎症蔓延至整个下颌下隙(包括舌下隙及颌下隙)成为脓性颌下炎(或称卢德维氏颈炎Ludwig’s
angina)。如炎症未及时控制,可沿茎突舌肌向后扩展至咽旁隙、咽后隙,转而进入颈动脉鞘,并经咽后隙到达上纵隔,可发生严重并发症。

图2-38 腹腔脓肿好发部位

二 病因

二 病因

图2-39 膈下间隙解剖示意图

1.最常见原因是鼻腔,鼻窦,腺样体和鼻咽部的感染经淋巴系扩散,引起咽后间隙急性化脓性淋巴结炎,恶化成为脓肿,故本病可并发于麻疹,猩红热,流感等急性传染病。

本病多见于拔牙之后,由口腔及牙齿感染引起。 

一、膈下脓肿

2.异物,外伤等所致咽后壁或食管后壁穿破。

三 临床表现

凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种。是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。

3.耳部感染,如中耳炎蔓延至颞骨岩部,直接破坏骨质,或间接形成硬膜外脓肿后,再经颅底的破裂孔穿入咽后间隙,耳源性颈深部贝佐尔德脓肿也可经咽旁间隙穿入咽后间隙。

起病时,为原发炎性灶周围组织红肿、疼痛,影响咀嚼及吞咽。炎症发展,继而出现口底疼痛,舌运动不灵,口涎外溢,牙关紧闭。下颌下区红肿,触之坚硬。口底组织水肿隆起,肿胀的舌头向后上推移贴近上腭,因而说话不清,进食时易发生呛咳。若并发喉水肿,可出现声音嘶哑及呼吸困难,严重者发生窒息。全身有恶寒、高热、衰竭等脓毒病症状。

8455线路检测,有关膈下区之解剖:膈下区之解剖,都是以肝脏为标准,因为横膈下大部分被肝占据。

4.颈椎结核或结核性咽后淋巴结炎蔓延发展成寒性脓肿,属慢性疾病。

四 检查

①膈下区隙,在横结肠及其系膜之上,横膈之下及左右腹壁之间整个间隙,均称隔下间隙。膈下间隙分为肝上间隙和肝下间隙。

5.由咽旁脓肿穿入。

下颌下隙感染需要做口腔检查。

②肝上间隙、被冠状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙

三 临床表现

五 诊断

③右肝上间隙、又被右侧韧带分为右肝前上间隙和右肝后上间隙。

1.呼吸道感染症状

详细询问病史,并结合临床表现和解剖特点来分析感染来源,再配合穿刺检查等,不难作出正确诊断。

④左肝上间隙:因左侧韧带是自横膈伸展到肝脏左叶的后面,故左肝上间隙只是一个间隙。

起病较急,早期患儿多有发热,哭闹,烦躁等上呼吸道感染症状,数天后出现高热等全身感染症状。

六 治疗

因此肝上间隙共分为、右前上,右后上,及左上三个间隙。

2.咽喉部水肿

1.除应用足量抗生素治疗外,及时切开引流甚为重要。当脓肿位于口底,尚未穿透下颌舌骨肌向颈部发展时,则在牙槽突内侧或口腔底部切开引流,炎症多可控制。口腔底的后、侧处有血管、神经通过,切开时要避免损伤。

⑤肝下间隙、被镰状韧带分为左右两部分,即右肝下间隙及左肝下间隙。

早期即可发生,逐渐出现进行性呼吸困难,喘鸣和吞咽困难,入睡后加重,患儿常因吞咽困难而拒食。

2.切开后症状不见好转或已经形成脓性颌下炎,可在局麻下,于舌骨上方沿下颌骨下缘之下并与之平行做一横切口,切开颈阔肌及颈深筋膜浅层,在两侧下颌舌骨肌间做一垂直切口,向上分离即进入舌下隙。口底黏膜是否切开,视张力大小而定。皮肤切口避开不缝,以达到减轻组织的张力及缓解水肿的目的。手术前后密切观察呼吸情况,随时做气管切开之准备。

病因与病理

3.鸭叫样哭声

3.全身支持疗法。注意饮食,增加营养。给予可以提高机体抵抗力及免疫力的药物,如胎盘蛋白、转移因子、新鲜血浆等。并注意口腔卫生及牙齿保健。

膈下腹膜淋巴网丰富,故感染易于引向膈下,膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔,以及肝胆等的急性炎症,这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿,多来自肝脓肿的破入,据统计约25~30%之膈下感染会发展成为脓肿,余者多可自行消散,这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。

此时小儿语音及哭声特殊,发声含混不清而带鼻音,哭声似鸭叫,这是由于发声时咽部共振腔缩小,而不是嘶哑,这是一个值得注意的临床现象。

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引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道,其中大肠杆菌,厌氧菌的感染约占40%,链球菌的感染占40%,葡萄球菌感染约占20%。但多数是混合性感染。

4.颈痛,流涎

临床表现

患儿常诉颈痛,有流涎,但通常无牙关紧闭。

膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转,数日后又出现持续发烧,乏力,上腹部疼痛,应该想到有无膈下感染。

5.全身衰竭症状

①毒血症:早期为细菌性毒血症的表现,即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧,有时是寒战高烧,食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。

因进食及呼吸困难,患儿常有失水,衰竭等表现。

②疼痛:上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重,有持续性钝痛向肩背部放散,脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。

四 检查

③膈下和季助区有叩击痛、压痛,若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。

细菌学检查,若病史较长,颈椎无显著的病变者,应做细菌学检查以进一步明确诊断。

④患侧之呼吸动度变小,肋间隙不如健侧明显。

1.咽喉部检查

⑤肝浊音界升高。

可仅为咽后壁中线一侧小范围的局限性肿胀(早期为咽后淋巴结感染所致)或咽后壁明显红肿隆起,患侧腭咽弓及软腭可被推向前方,如脓肿延及咽喉,患侧杓状会厌襞可发生水肿,偶有脓肿位置较低,需借直接喉镜检查方能发现者,触诊时,局部软,有压痛或波动,明显隆起者穿刺抽吸可获脓液,但触诊有引起脓肿破裂的危险,不宜轻易试行,穿刺抽吸时,亦应慎重,以防脓肿突然破裂而致窒息,故检查前应作好急救准备并取仰卧头低位,以防万一。

⑥约25%的病例脓腔中含有气体,可叩击出四层不同之音响区,最下层为肝浊音或脓腔的浊音,上层为气体之鼓音,再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音,最上层为肺之清音。

2.X线检查

⑦患侧肺底部呼吸音减弱或消失。

颈侧位摄片可见椎前有隆起的软组织阴影。

⑧白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。

五 诊断

辅助检查

本病在成人罕见,常为结核性感染所致的寒性脓肿,症状和体征均直接表现在咽喉部,常见为疼痛,吞咽困难,呼吸困难,喘鸣,厌食,反胃等。

①X线检查:病人取立位,从前后和侧位拍片,可发现病侧之横膈运动消失或减弱,示有膈下感染,但不一定积脓。还可发现病侧横膈抬高,和助膈角消失,肺野模糊,表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化,可以看到膈下有气液面,约10%的膈下脓肿有产气菌的感染,及胃、十二指肠穿孔之气体,左膈下脓肿可见胃受压移位。

根据病史,临床表现及咽喉镜检查诊断一般不难,X线检查有助于判断脓腔大小及范围,颈椎结核引起者可显示颈椎骨质破坏。

②B超检查:B超可明确显示脓腔之大小,部位、深浅度,又可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。

六 治疗

③电子计算机X线断层扫描,可行定性定位诊断。

基本原则为给予有效抗生素,对症治疗和及时切开引流。  

④诊断性穿刺:穿刺的确可以使炎症延针道播散,如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染,所以有些外科医生宁愿行探查性切开,我们认为在病情重而诊断又不肯定时,可在X线或B超定位引导下穿刺,若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时,其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。

1.切开排脓

治疗

一旦确诊,应及早切开排脓。婴儿可在无麻醉下进行。手术开始前准备好气管切开及气管插管器械、氧气、吸引器等。取仰卧头低脚高位,注意头部不可过度后仰,以免加重呼吸困难,或导致脓肿突然破裂。切开进路有3条:  

膈下脓肿起始于感染,如能积极治疗使炎症逐渐消散,则能预防脓肿形成。因此,半卧位、胃肠减压、选用适当之抗菌素、以及加强支持疗法等都是预防形成脓肿的治疗。一旦形成脓肿必须及早手术引流。以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸,或破入腹腔再次形成弥漫性腹膜炎,穿破附近血管引起大出血等。手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路。手术避免污染胸腔和腹腔,并给以输血等支持治疗,保证病人顺利渡过手术关并及早痊愈。

(1)经口进路
 最常采用,适用于早期未并发呼吸道梗阻或其他并发症而又能用局麻者。取仰卧头低位以防止脓液流入气管。应用开口器,在备有良好照明及抽吸的条件下,以压舌板将舌根压于口底,看清脓肿部位,在最隆起处进行穿刺抽吸,尽量抽出脓液后,再用长柄小尖刀(先用胶布或细纱条将刀片缠好,使仅露出1cm的刀尖),在脓肿低位(接近喉咽一端)作一1~2cm的垂直切口(不可横切,以免伤及颈侧大血管),边抽吸,边切开。再用弯血管钳插入脓腔,扩大切口,排出并吸尽脓液,切口不置引流。

膈下脓肿常用之手术引流途径有:经前肋缘下部,后腰部、及侧胸部三种。

(2)颈前外侧进路(Dean手术)
 适用于较大或过低的咽后间隙脓肿、咽后间隙蜂窝织炎及并有咽旁间隙感染、纵隔炎、败血症等并发症者。在局麻或全麻下,仰卧、头部偏向健侧。在患侧胸锁乳突肌前缘、舌骨和胸骨之间的适当平面作一横形切口,将胸锁乳突肌、颈动脉鞘牵向外侧,甲状腺、甲状腺上血管和喉上神经牵向内侧。通常在喉咽部平面显露脓肿。为了暴露良好,可切断甲状腺中静脉、甲状腺下动脉和肩胛舌骨肌,保留舌下神经、舌血管和面血管。穿刺抽脓后,在颈动脉鞘和下咽缩肌之间开放脓肿(用闭合的钝头血管钳刺入脓肿,然后张开钳子以扩大引流)。

①经前肋缘下部引流是最常用之途径。优点是此途径较安全,缺点是膈下脓肿多数偏高偏后,从前壁引流不易通畅,目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较前的脓肿,此手术进路最为理想。方法是局麻下作前肋缘下切口、切开皮肤和肌层显露腹膜后,用长9号针穿刺以确定脓腔位置,若靠上可在腹膜外向上分离至接近脓腔部位,再穿刺抽出脓液后沿穿刺针进止血钳以扩大引流口,吸尽脓汁,置管引流。若脓肿在切口附近,可直接引流,不要进入腹膜腔去分离脓肿周围之粘连,以防浓汁进入腹腔造成腹膜炎。。

如脓肿已扩展至颈部,此时可沿颈动脉鞘向下扩大分离至胸骨,并暴露气管和食管,用手指沿食管伸入纵隔,并在适当位置另行切口作低位引流。如感染已扩散至锁骨下进入胸腔,则需要行胸膜外切开引流术。

图2-40 右肝前上间隙脓肿的切开引流术

(3)颈外侧进路
 适应证与颈前外侧进路同。在局麻或全麻下,患者仰卧,头偏向健侧,使神经血管束自脊柱牵开。沿胸锁乳突肌后缘作皮肤切口,以避免损伤颈部大血管和神经。

插图示
皮肤切口的位置,是在右侧肋缘平行。切开腹壁肌层和横筋膜后,用手指将壁层腹膜向膈肌分离,直至脓肿的部位,即可使脓肿获得腹膜外之引流。

分离胸锁乳突肌后方脓肿表面的筋膜,避开附着于椎前筋膜的交感神经丛。在肩胛舌骨肌的上方,相当于喉咽平面暴露脓肿,以免损伤臂丛神经。

②经后腰部引流途径:此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿,即使是右肝上间隙靠后的脓肿,也可采用此引流途径。,方法是在局麻下沿第十二肋做切口,在骨膜下切除第十二肋,平第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床,然后进入腹膜后间隙,用粗针穿刺找到脓腔,再用手指插入脓腔排脓。。手术尽可能在直视下进行,避免误入胸腔。

患者如有呼吸困难,在切开排脓前应先行气管切开术。

图2-41 膈下脓肿经后腰部引流

术后应保持口咽部清洁,继续应用抗生素控制感染。每天观察伤口,如仍有积脓,再用血管钳撑开切口排脓,直到未见有积脓为止。

图2-42 图2-43

对结核性脓肿,除全身抗结核治疗外,局部可间断穿刺抽脓,并注入抗结核药。如经上述治疗无效,则需行切开引流,宜采取颈侧进路,如属颈椎结核,应同时清除死骨及肉芽组织,一般由骨科医师施行。

③经侧胸部引流:适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿,此途径须经过胸腔肋膈角部分,除非原有胸膜疾病此处已粘连闭合,否则均应分二期进行。第一期在侧胸部第8或第9肋处作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿纱布和酒精纱布填塞伤口,使引起周围粘连一周后再行第二期手术时即可在穿刺定位后,切开已粘连的胸腔肋膈角,直达脓肿置管引流。

2.抗生素治疗

二、盆腔脓肿

根据致病菌类选择有效抗生素。若为结核菌感染,则应给予全身或局部的抗结核治疗,如脓腔内注入链霉素。

盆腔位于腹膜最低部位,腹腔内炎性渗出物易积于此间,为腹腔内感染最常见的并发症。由于盆腔腹膜面小,吸收的毒素也较小、因此盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。而局部症状相对显着,一般表现体温驰张不退或下降后又回升,白细胞增多中性粒细胞比值增高,由于脓液刺激直肠和膀胱,病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适,大便次数增多,粪便常带有粘液,尿频和排尿困难等症象。直肠指诊可发现肛管括约肌松弛,直肠前壁可扪及包块有触痛,有时有波动感。

3.对症治疗  

盆腔感染尚未形成脓肿时,可选用适当的抗菌素治疗,热水坐浴、理疗,或用温水灌肠,在保守治疗过程中反复肛指检查,一旦脓肿形成肛指即触到包块软有波动感。应立即行盆腔脓肿切开引流术。手术方法是使病人在手术床上取截右位,用肛镜显露直肠前壁在包块波动处用长粗针头穿刺。抽得脓液后,穿刺针暂不拔出,用尖刀沿穿刺针方向切一小口,再用直止血钳插入脓腔扩大引流口,放尽脓液后,放置软橡皮引流条引流。术后第3~4天拔去引流物。对已婚妇女,脓肿向阴道突破者,可经阴道后穹窿切开引流。

(1)术后维持营养  给予流质食物或静脉输液,或插入鼻饲管以维持营养。  

图2-44
截石位,臀部尽可能靠近手术台边缘。用手指徐徐扩张肛门后。将肛门扩张器轻轻插入肛门,到达直肠内撑开扩张器,看清直肠前面隆起部

(2)保持气道通畅  若出现吸气性呼吸困难,可酌情做气管切开术。  

位后,用2%红汞消毒该处,随即在隆起处用穿刺针向前上方刺入。

(3)加强术后观察
 如伤口内有否出血或唾液中带血,小儿有否频繁吞咽动作等,及早发现出血倾向,避免大出血致死。

图2-45
抽得脓液后穿刺暂不拔出,用刀尖沿穿刺方向切开再用止血钳插入脓腔撑开止血钳扩大引流口。

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图2-46
排尽脓液后,取一根软皮橡管放入脓腔内,从肛门引出。橡皮管顶端剪2-3个侧孔,以利脓液引流。取出肛门扩张器,用交布固定引流管。

图2-47后穹窿穿刺切开引流

三、肠间脓肿

脓液被包围在肠管,肠系膜与网膜之间,可形成单个或多个大小不等之脓肿,由于脓肿周围有较广泛之粘连,常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱,则形成内瘘,脓液即随大小便排出。临床上可表现有驰张热,腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块。B超可以测出脓腔之部位和大小。数目。确诊而又保守治疗无效时,应考虑剖腹探查引流术。

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