儿童急性中耳炎常见病因有哪些?如何合理用药呢?

 一 概述

普通感冒是最常见的急性呼吸道感染性疾病。但普通感冒并不“普通”,据统计,成人每年患普通感冒平均2-6次,儿童平均6-8次。也就是说,人的一生平均感冒200次以上!这么说来,每个人都免不了要跟感冒药缠缠绵绵到天涯呢。

婴幼儿急性中耳炎是儿科的常见疾病,临床发病率仅此于感冒,也是感冒后极易引发的并发症。急性中耳炎宝宝常常表现为耳朵疼痛,啼哭不止,并经常用手抓耳朵,伴发热、拒绝吃奶等症状。如果伴有鼓膜穿孔,还可能见到脓性黏液分泌物流出耳外,患儿听力减退。

急性中耳炎(Acute Otitis Media,
AOM)是中耳黏膜的急性炎性疾病,是最常见的儿童感染性疾病。为48小时内突然发作的中耳炎症感染。分为急性分泌性中耳炎和急性化脓性中耳炎。

普通感冒可以造成很大的经济负担,据美国资料显示,30%的误学、40%的误工是由普通感冒引起,普通感冒每年导致23亿天的误学、25亿天的误工,每年因普通感冒就诊的人次为27亿人次,每年用于缓解咳嗽等感冒症状的非处方药物费用近20亿美元,而抗菌药物的费用22.7亿美元。

儿童急性中耳炎的常见病因

二 病因

普通感冒大部分是由病毒引起的,鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体,其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。翻看国内外指南,目前并没有针对感冒治疗的抗病毒特效药,药物治疗以对症治疗、缓解感冒症状为主。

儿童急性中耳炎的发生主要是由于婴幼儿的咽鼓管特别短,又比较宽而平,而且正好与中耳相通,鼻咽部若是发生细菌或者病毒感染,就很容易通过咽鼓管感染中耳,引发炎症。细菌感染多由4种最常见细菌所致,分别为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌。常见病毒感染主要是流感病毒、呼吸道合胞病毒等。急性中耳炎多发生在出生后的1~2岁,男宝宝发病率高于女宝宝,冬季和早春时节是急性中耳炎的高发时段,与感冒等上呼吸道感染有着密切关系。

AOM的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和黏膜炎莫拉菌:其中从25%~50%的AOM患儿中耳积液中发现肺炎链球菌,15%~30%流感嗜血杆菌,而黏膜炎莫拉菌为3%~20%;也有少数病例由病毒单独感染引起,约为5%~15%;还有1%~15%的病例报道未发现病原体,这可能是早期文献报道中病毒感染的病例。

由中国医师协会呼吸医师分会和急诊医师分会共同起草的《2012普通感冒诊治指南》中明确提出,不建议用抗菌药物治疗普通感冒,且抗菌药物预防细菌感染是无效的。普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。

儿童急性中耳炎的治疗

三 临床表现

但是据报道,约50%的患者在无医生指导下应用抗菌药物治疗普通感冒,临床上,抗生素滥用、不合理联合用药、重复用药、超量用药屡见不鲜,这种乱象带来的危害不必赘述,大家都明白。

治疗急性中耳炎应根据宝宝的年龄及症状严重程度,因病施治,采用综合性治疗为原则,主要以抗生素使用为主,结合其他对症治疗:如外用药物,手术治疗等,主要治疗推荐如下。

AOM的患儿一般表现为迅速发作的症状和征象,如耳痛(婴儿表现为撕扯自己的耳朵),1岁以内婴儿则表现为易激怒、耳漏和(或)发热。有些前瞻性的研究结果显示,90%的AOM患儿可出现前述表现,同时,72%没有患急性中耳炎的急性上呼吸道感染患儿也具有这些临床特征。除了耳漏外,其他表现均是非特异性的,常和单纯病毒性上呼吸道感染的表现重叠。上呼吸道感染的其他症状如咳嗽、出现鼻腔分泌物或鼻塞,经常先于或伴随急性中耳炎发生,也是非特异性的。病史亦不能单独作为急性中耳炎的诊断指标,尤其是那些较小的儿童。

小毛病难倒了大医生,普通感冒该怎么治,抗菌药物该不该用怎么用,抗病毒药物有效果吗?

1、抗菌药物使用。

四 检查

首先,我们从下面这张表开始了解下市面上常见感冒药的配方,开始今天的话题。

对于2岁以内患有双侧急性中耳炎的患儿,应及时给予抗菌药物治疗。疗程一般为10天。

常规体格检查及耳鼻咽喉专科检查,包括血常规、耳内镜检查、纯音测听及声阻抗,部分患儿行颞骨薄层CT扫描。

一、常见感冒药的成分

对于双侧或单侧中重度的急性中耳炎,并伴有严重的症状或体征(如中度或重度耳痛,或者耳痛时间持续48小时以上,或者体温超过39℃)的患儿,应使用抗菌药物。疗程一般为10天。

五 诊断

从这个表当中我们可以看到市场上大部分的药物成分都很类似。且绝大多数都是缓解症状,不能消除病原菌。8455新澳门路线网址 1

对于2岁以上患有双侧或单侧轻中度的急性中耳炎的患儿,和2岁以内患有单侧轻中度的急性中耳炎的患儿,在密切观察488455新澳门路线网址,~72小时症状无改善的情况下,应给予抗菌药物治疗。疗程一般为5-7天。

对AOM的确诊须满足三个标准:迅速发生的病史,中耳渗液的存在,以及中耳感染的症状和征象。中耳渗出通常可以由鼓气耳镜来确诊,同时可由鼓室压力图和(或)声反射来辅证。鼓膜穿刺抽出液体或鼓膜穿孔导致的外耳道渗液均可直接证明中耳的渗出。

感染部位

2、外用药物使用。

婴幼儿AOM诊断困难的因素包括:外耳道耵聍难以取出导致的观察困难;外耳道窄,无法配合完成鼓气耳镜和鼓室导抗的测量。最难以确定的是中耳积液是否存在。

感染菌

针对急性非化脓性中耳炎的早期耳痛症状,可采用1%酚甘油滴耳剂;针对化脓性中耳炎的耳流脓可采用3%双氧水清洗加局部采用非耳毒性抗菌药物滴耳剂。还有一些鼻腔局部用药如:减充血剂、抗组胺药、鼻用激素等,可缓解咽鼓管咽口炎性黏膜的肿胀,降低中耳腔负压,减少渗出,缓解疼痛。

六 鉴别诊断

中耳炎

3、手术治疗。

最主要的困难是对分泌性中耳炎和急性中耳炎的鉴别。分泌性中耳炎更为常见,有时合并病毒性上呼吸道感染,可以是急性中耳炎的发作序曲,也可以是其发作后遗症。如果将两者混淆,则会造成抗生素的不必要使用。

常见:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉球菌

对于反复发作的急性中耳炎治疗,以及急性化脓性中耳炎引起的并发症的治疗,推荐采用手术手段,主要有鼓膜切开引流术和鼓膜切开中耳置管术。

七 治疗

少见:葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌

如果患有儿童急性中耳炎,应该积极、彻底治疗,只要及时得到治疗一般都能痊愈并且不留后遗症。另外,积极的母乳喂养和及时接种疫苗,都可以提高宝宝的免疫力,预防中耳炎的发生。

1.观察

偶见:病毒、支原体

(本文来源于上海药讯微信公众号 作者为上海市第一人民医院唐原君
图片来源于网络)

对单纯的AOM,在年龄、病情和随访依从性的情况下,可不使用抗生素进行观察,对合适的患儿推迟48~72小时进行抗生素治疗。对于伴有高危因素的患儿,如解剖异常(唇腭裂等)、遗传异常(Down综合征等)、免疫缺陷及植有人工耳蜗等,30天内复发的急性中耳炎和潜在慢性中耳炎的急性发作者,以及随访困难者,应及时治疗。

咽炎,扁桃体炎

症状持续或恶化时及时予以抗生素。病情不重是指轻微耳痛,在过去24小时内体温低于39℃。病情严重是指中到重度耳痛,发热超过39℃。一般在观察48~72小时后症状无改善或出现症状恶化时,应该考虑予以抗生素。患儿父母对病情程度有疑问时,必须保证复诊。

主要:A组溶血性链球菌

2.抗生素治疗

少数:C和G组链球菌

抗生素首选阿莫西林。一线治疗的选择应基于可能出现的微生物族和预期临床效果。对于AOM患儿一线使用阿莫西林是由于其足量使用时对于最常见的易感菌—肺炎球菌具有广泛的有效性,同时安全、抗菌谱窄、成本低、口感易接受。

偶可:白喉棒状杆菌、溶血不动杆菌、肺炎支原体,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌、葡萄球菌

对于病情严重的患儿(发热超过39℃或更高,以及中到重度耳痛),以及感染了β内酰胺酶阳性的流感嗜血杆菌和黏膜炎莫拉菌的患儿,须使用阿莫西林-克拉维酸钾。

鼻-鼻窦炎

如果青霉素耐药,同时非Ⅰ型变态反应者(荨麻疹)等,可以使用广谱头孢类抗生素(头孢呋辛等)。如果呈现Ⅰ型变态反应,可以使用阿奇霉素或克拉霉素等。其他备选抗生素还有大环内酯类药物。而已知或推测为青霉素耐药的肺炎链球菌感染患儿,可使用克林霉素分3次顿服。呕吐或无法耐受口服药物的患儿,静脉抗生素首选头孢三嗪。

常见:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌

如果AOM症状持续,建议使用鼓膜穿刺以进行细菌学诊断。如果鼓膜穿刺难以进行,同时感染对青霉素耐药肺炎链球菌的患儿,可使用克林霉素。如果仍然无效,则必须进行鼓膜穿刺,行革兰染色、细菌培养和药敏试验,根据进一步检查的结果指导治疗。

少见:厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌

AOM的确切治疗周期尚不明确。对于年幼患儿和病情严重的患儿,推荐标准治疗10天。对于6岁以上病情轻到中度患儿,则适用5~7天的疗程。

可见,在上呼吸道感染中出现的频率最高的细菌有三种:“肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌”。

如果患儿出现临床改善,可根据AOM的一般病变进程进行随访。急性感染症状过后通常会有持续的中耳积液,一般不需要积极的治疗手段。

而这三种细菌基本都在青霉素和头孢类抗生素中几种比较常用的、且不是太“高级”,价格也比较适中的、老百姓喜闻乐见的,所谓“消炎药”的抗菌谱中!

八 预防

比如青霉素类的:青霉素G、青霉素V钾、氨苄西林、阿莫西林等。

在婴幼儿时期,改善婴儿护理中心的护理模式可以减少呼吸道感染的发生率,从而可以显著减少复发性AOM的发病率。最初6个月的怀抱式哺乳似乎可以预防AOM早期症状的进展,要尽量避免仰卧式奶瓶哺乳,在孩子6~12个月时,避免镇静剂的应用及避免接触二手烟,均可有效减少婴幼儿AOM的发生。

比如头孢类的:头孢氨苄,头孢唑啉、头孢羟氨苄、头孢替唑、头孢呋辛等。

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比如大环内酯类:红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。

在这里我们特别来说说大家常说的头孢类药物。

目前常用的头孢分为4大代,这里我们必须要树立的一种观念是,并不是代数越高的头孢就是越好的,或者越高级的抗生素。头孢类药物的分代主要依据是其抵抗细菌的抗菌谱变化而言。

在一般情况下,普通感冒并不需要用到3代及以上的头孢,这样容易造成耐药菌的产生。

如果对头孢或者青霉素过敏的人可以考虑使用大环内酯类抗生素,但是对于大环内酯类抗生素存在一个问题,即对红霉素耐药的,对罗红霉素和阿齐霉素不见得耐药;但是对后两者耐药的人基本都对红霉素耐药。这个就提示我们在使用大环内酯类抗生素时,最好从简单而便宜的红霉素用起。

而针对上呼吸道感染不同部位的抗生素的选择则科参考《抗菌药物临床应用指导原则》。

  1. 急性细菌性咽炎及扁桃体炎

针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。

给药前先留取咽拭培养,有条件者可做快速抗原检测试验作为辅助病原诊断。

由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎,因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的,疗程需10天。

青霉素为首选,可选用青霉素G,也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V,或口服阿莫西林,疗程均为10天。某些患者的依从性较差,预计难以完成10天疗程者,可予苄星青霉素单剂肌注。

青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类,疗程10天。

其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素,疗程10天,但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外,磺胺类药不易清除咽部细菌,A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见,这两类药物均不宜选用。

  1. 急性细菌性中耳炎

抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。

疗程7~10天,以减少复发。

中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。

初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β内酰胺酶菌株多见时,也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。

其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。

青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外,确有用药指征时可慎用头孢菌素类。

3.急性细菌性鼻窦炎

初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后,必要时再加以调整。

局部用血管收缩药,以利于鼻窦内脓液引流。

疗程10~14天,以减少复发。

抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。

本文来自丁香园,系战友 “LeeJohnHee” 编译,未经许可,不得转载。

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