腺样体切除术

 一 概述

摘要 腺样体肥大为儿童期常见疾病之一,
腺样体面容及遗尿、注意力不集中、智力减退

腺样体切除术,主要是为小儿施行的一种手术,可单独施行,但往往是在行扁桃体摘除术时同时施行。

腺样体位于鼻咽顶后壁,该腺体增殖则形成腺样体肥大,垂向下方时可致鼻咽前壁部分或全部阻塞而影响小儿后鼻孔通气[1]。腺样体肥大是儿童常见病,也是引起儿童分泌性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要病因,长期反复的炎性刺激会导致小儿腺样体病理性肥大,压迫咽鼓管咽口造成分泌性中耳炎,使听力下降;阻塞后鼻孔轻者引起鼻塞、流涕、张口呼吸、睡眠打鼾,严重者使上颌骨变长,硬腭高拱,上切牙突出,致咬合不良,唇厚,上唇上翘,出现腺样体面容及遗尿、注意力不集中、智力减退、厌食、消化不良、胸廓畸形等症状[2],故腺样体肥大应引起高度重视。因此一经确诊,应尽早施行腺样体手术[3]。随着鼻内镜技术的发展及我院开展鼻内镜手术以来,我们在鼻内镜下结合电动切割吸引器切除小儿腺样体肥大症病例49例,取得较满意效果,现将资料报告如下。淮安市第一人民医院耳鼻咽喉科顾东升
1 资料与方法 1.1 一般资料
49例患儿中男35例,女14例,年龄4~13岁,平均7.4岁,病程6个月~6年。患儿临床表现均以睡眠不安、明显打鼾、鼻呼吸欠通畅、张口呼吸为主。有的伴有听力减退、耳鸣、流鼻涕、阵咳及“腺样体面容”等局部症状;有的伴有注意力不集中、磨牙、遗尿等全身症状。单纯腺样体肥大者15例,腺样体肥大并发鼻炎或鼻窦炎者8例,伴扁桃体肥大者29例,伴分泌性中耳炎者11例(其中同时并发鼻炎或鼻窦炎、分泌性中耳炎、扁桃体肥大中两者的病例达12人,三者都伴有的1人)。其中6例曾在外院行扁桃体切除,3例曾在外院行传统腺样体刮除,因残体增生仍堵塞后鼻孔。
以X线鼻咽侧位腺样体压迫气道的程度为诊断标准[4,5];参照头颅侧位X线片测量腺样体堵塞鼻咽通气道的范围[4],全部病例均行鼻咽侧位X线检查,均显示肥大腺样体肿大阻塞鼻咽部,使相应鼻咽腔狭窄,气流通过受阻。全部病例符合腺样体肥大的诊断标准及腺样体刮除术的手术适应证(头颅侧位X线片显示腺样体病理性肥大,堵塞鼻咽通气道的范围>0.70)[5]。
1.2 治疗方法
患儿均在全身麻醉、鼻内镜合并监视器下行腺样体切除术。气管插管下全身麻醉,体位与全身麻醉扁桃体切除术相同,头位不要过仰,用开口器暴露口咽腔,经鼻内镜引导下用腺样体刮匙分次刮除肥大的腺样体组织,后用切割吸引器切除残存在鼻咽顶部、后鼻孔、咽鼓管圆枕周围的淋巴组织,然后在鼻内镜下检查术腔,压迫或电凝彻底止血;或直接以电动切割吸引器切除肥大的腺样体组织。对于扁桃体呈Ⅲ度肿大和部分Ⅱ度肿大的患儿同时行扁桃体切除手术。
2 结果
术后均给予静脉滴注抗生素3~5天以控制炎症,给予地塞米松3~5mg/d,静滴2~3天以减轻软腭及悬雍垂水肿;49例患者中15例单纯腺样体肥大的患儿,术后3~5天内张口呼吸、打鼾消失、鼻腔通畅者13例,治愈率为86.67%。并发鼻炎、鼻窦炎者,经同时鼻部相应对症处理,6个月内彻底治愈者3例,明显改善者5例。伴扁桃体肥大患儿行腺样体与扁桃体同时切除后张口呼吸及打鼾等症状全部消失。11例分泌性中耳炎患者术后部分在行鼓膜切开或中耳置管后,耳部症状大部分消退,且听力有所提高,无一例中耳炎复发。经随访12个月以上,大部分患儿均收到满意效果,无一例发生手术并发症,未见复发者。

二 麻醉方式

3 讨论

全身麻醉。

正常生理情况下,儿童6~7岁时腺样体发育为最大,青春期后逐渐萎缩,到成人则基本消失。若腺样体增生肥大且引起相应症状者称腺样体肥大[6]。腺样体肥大是儿童期常见的疾病之一,多与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大同时存在[3],是引起儿童上呼吸道狭窄或阻塞最常见的原因。而扁桃体和腺样体切除是针对患儿此类病症最常用的治疗手段。传统的腺样体切除术,直视性差,增加了手术的难度和不安全性,腺样体不易切除彻底且容易造成创伤,最常见的创伤多位于咽鼓管圆枕及软腭等处,术后易诱发分泌性中耳炎或使原有的分泌性中耳炎治疗不愈。本组即有3例曾在外院行传统腺样体刮除,因残体增生仍堵塞后鼻孔,而致术后症状改善不明显而再次手术。在我科开展鼻内镜下腺样体切除术后,我们深刻体会到鼻内镜下腺样体切除术可以准确地切除腺体并可避免咽鼓管及其周围组织结构的损伤。而且应用鼻内镜结合电动切割吸引器技术,加之配套的影像系统行腺样体切除术,使手术可在直视下进行,且应用电动切割吸引器能快速、准确地完成腺样体切除或残体切除并保持术野清楚,保证了手术的安全进行。且对正常黏膜组织损伤轻,防止了术后过度瘢痕的形成并促进伤口快速愈合。同时避免了重要结构的损伤,减少了出血。故笔者认为,鼻内镜下腺样体切除术较传统的腺样体切除术有如下优点:直观、视野清楚:在电视监视器下可将鼻咽部手术视野放大,具有直视下操作、视野清晰的特点;操作准确、切除彻底,能在直视下把残余腺样体切除干净;能避免重要组织结构损伤(避免损伤咽鼓管圆枕及软腭);且出血少、止血方便;术后恢复快、并发症少。但同时在操作过程中也发现应用鼻内镜行腺样体切除术时,存在经鼻途径时镜头较易污染、操作径路较窄长等缺点,而对于腺样体特别肥大,严重的与咽鼓管圆枕周围淋巴组织难以分开或后鼻孔完全堵塞的患者,还需经口内途径[7]。故对于儿童腺样体肥大患者需结合患儿本身病理特点及自身的技术条件,选择合适的手术方式,选择最好的方法,能最好地解决患儿的症状、缓解病家痛苦才是关键。

三 适应证

1 郭玉德.现代小儿耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,2000,175. 2
王雪梅,何晓松,柳友华,等.儿童腺样体肥大110例分析.临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18:6.
3黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,1998,348-349.4程万民,王其友,宋建京,等.腺样体和扁桃体肥大患儿手术指征的测量.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34:244.5邹明舜.儿童增殖体-鼻咽腔比率测定的临床价值.中华放射学杂志,1997,31:190-192.6田勇泉.耳鼻咽喉-头颈外科学.北京:人民卫生出版社2004,159.7蔡晓岚,刘洪英,范献良等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗.中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39:499.

1.腺样体肥大堵塞后鼻孔,致经常张口呼吸,甚至表现为腺样体面容者。

2.腺样体堵塞咽鼓管咽口,致反复发作浆液性中耳炎,在切除腺样体的同时,施行鼓膜切开,放置鼓室通气管。

3.久治不愈的慢性鼻窦炎患者,可在治疗鼻窦炎的同时切除腺样体。

4.扁桃体切除术适应证的患者有腺样体肥大者。

5.由于抗原过度刺激,腭扁桃体过度肥大时,可单独作腺样体切除,不必切除腭扁桃体,以保留其免疫功能。

四 禁忌证

1.急性上呼吸道炎症消退后不到2周者。

2.4岁以下儿童,对失血耐受力差,不宜手术。

3.儿童传染病,如麻疹、水痘、脊髓灰质炎等流行期。

4.正在作脊髓灰质炎自动免疫预防的儿童,服药后6周内禁忌手术。

5.曾施行腭裂修补术或有黏膜下腭裂儿童,腺样体切除后可能并发开放性鼻音,应慎重考虑手术。

6.儿童或其家族成员有免疫缺陷者,是否手术应慎重考虑。

7.近期较长时间使用过免疫抑制剂者。

五 手术大致步骤

1.置入附有带槽压舌板的开口器。 

2.以一首食指伸入患者鼻咽部,探查腺样体的大小,咽鼓管圆枕的位置及是否有异常血管搏动,并用示指尖将位于咽隐窝的腺样体组织轻刮,推向中线部,以便切除。

3.可用腺样体刀切除,也可以用腺样体刮匙刮除腺样体,或二者配合使用。

4.沿咽后壁将腺样体刀及切下的腺样体一并取出,以带线纱球或纱条塞入鼻咽部作压迫止血。如采用刮匙刮除,同样将刮匙沿咽后壁送入鼻咽部,其顶端抵鼻中隔后缘,向鼻咽顶方向轻压,顺咽后壁将腺样体刮出,用海绵钳将刮出的腺样体取出。

5.5~10分钟后,将填塞的纱球或纱条取出;如无出血,再以手指伸入鼻咽部探查是否有腺样体残体;如有残体,可用小号腺样体刀或刮匙清除残体,或仍以食指尖作刮推动作,清除残体。

6.吸引器清除口咽及喉咽部血液,观察2~3分钟,如无出血,取除开口器,并检查牙齿有无松动脱落。

六 并发症

1.出血。

2.感染。

3.损伤咽鼓管功能。

4.切除不全或增生。

5.症状不缓解。

七 术后护理

1.全麻者未清醒前应采取半俯卧位。

2.术后4小时进冷流质饮食,次日进半流质饮食。

3.注意咽部出血。

4.可应用抗生素预防感染。

5.可酌情镇静、止痛处理。

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