8455线路检测吐血整理!权威解读:慢性化脓性中耳炎诊治

 一 概述

关于慢性化脓性中耳炎,这一篇就够了。

中耳胆脂瘤(cholesteatoma)是一种位于中耳内的囊性结构,而非真性肿瘤。胆脂瘤可继发于慢性化脓性中耳炎,慢性化脓性中耳炎也可继发于胆脂瘤的细菌感染,故本病又可称为伴有胆脂瘤的慢性中耳炎(chronic
otitis media with
cholesteatoma)。由于胆脂瘤可破坏周围骨质,出现严重的颅内、外并发症,应该重视。宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻喉科张秀强

外耳道胆脂瘤是一种外耳道皮肤脱屑、胆固醇结晶堆积、上皮包裹所形成的囊状团块。其并非真性肿瘤,故又称为外耳道阻塞性角化病、表皮病。囊状团块的内层为复层鳞状上皮(包括基底层、颗粒层、棘细胞层、角化层),囊的外层即基质层为一层厚薄不一的纤维组织,与周围临近组织连接紧密。多见于中老年人,男女发病率无明显差别,单侧多见,也可以双耳发病。由于胆脂瘤呈膨胀性生长,周围骨质长时间受压、破坏、吸收,导致外耳道扩大。主要危害是对外耳道、中耳乳突及相邻骨质的广泛破坏,引起听力下降,甚至引起颅内外严重并发症而危及生命,应及时取出。

发病原因

颞骨内的胆脂瘤可分为先天性和后天性两种。先天性胆脂瘤(congenital
cholesteatoma)系胚胎期外胚层组织遗留或迷走于颅骨中发展而成,在颞骨可见于岩尖,鼓室或乳突。后天性胆脂瘤(acquired
cholesteatoma)又分为原发性和继发性两种:后天性原发性胆脂瘤(primary
acquired
cholesteatoma)无化脓性中耳炎病史,胆脂瘤合并细菌感染后中耳可出现化脓性炎症;继发性胆脂瘤(secontary
cholesteatoma)则继发于慢性化脓性中耳炎或慢性分泌性中耳炎。

二 病因

慢性化脓性中耳炎常见的病因有:

后天性胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚,主要的学说有:

病因尚不明确,观点不一。目前大多数学者认为与外耳道皮肤受到各种病变有关,如耳外伤、耵聍栓塞、异物、炎症、真菌感染、手术等的长期刺激,而使外耳道皮肤上皮的完整性遭到破坏,局部皮肤生发层中的基底细胞生长活跃、角化上皮细胞脱落异常增多,并且由于外耳道受到不良刺激产生慢性充血,导致狭窄,使得脱落物向外移行排除受阻,便堆积于外耳道内,形成团块。久之团块中心便会腐败、分解、变性,最终产生胆固醇结晶。此外也与局部的引流,湿度密切相关。

1、急性炎症迁延不愈

袋状内陷学说:由于咽鼓管通气功能不良,中耳内长期处于负压状态;或咽鼓管功能虽然正常,而中耳长期受到慢性炎症的刺激,位于中、上鼓室间的鼓室隔处的粘膜、粘膜皱襞、韧带等组织肿胀、增厚,甚至发生粘连,鼓前峡和鼓后峡因此而全部或部分闭锁,上鼓室、鼓窦及乳突腔与中、下鼓室、咽鼓管之间因而形成两个互不相通、或不完全相通的系统。受上鼓室长期高负压的影响,鼓膜松弛部向鼓室内陷入,该处逐渐形成内陷囊袋(pocket
retraction)。因囊袋的内壁系由鼓膜的表皮层组成,此表层上皮及角化物质可不断脱落;加之外耳道上皮因慢性炎症的影响而丧失其自洁能力,囊内角化物及上皮屑不能排出,随着其在囊内堆积数量的增加,囊腔的体积也渐扩大,最终形成胆脂瘤。即后天性原发性胆脂瘤。这种胆脂瘤早期大多沿锤骨头颈,砧骨之外侧发展。

三 临床表现

急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗,或细菌毒力强,患者的抵抗力低,病变迁延至慢性,此为常见原因。

上皮移行学说:具有鼓膜的边缘性穿孔或大穿孔的慢性化脓性中耳炎,其外耳道及鼓膜的上皮沿边缘性穿孔的骨面向鼓室内移行生长,并逐渐伸达鼓室窦、鼓窦及乳突区,其脱落上皮及角化物质堆积于该处而不能自洁,逐渐聚集成团,形成继发性胆脂瘤。

在疾病之初期,若无感染,由于胆脂瘤较小并无特殊不适症状。随着团块的不断堆积,胆脂瘤体积不断增加,会出现一系列临床症状:

2、咽鼓管功能异常

鳞状上皮化生学说:该学说认为,中耳粘膜的上皮细胞受到炎症刺激后,可化生为角化性鳞状上皮,继而发生胆脂瘤。

1.耳部闷堵感

咽鼓管功能异常,导致乳突气化不良,可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中,乳突气化不良者居多,但其确切关系尚不清楚。

基底细胞增殖学说:有认为,鼓膜松弛部的上皮细胞能通过增殖而形成上皮小柱,后者破坏基底膜后伸入上皮下组织,在此基础上形成胆脂瘤,为原发性胆脂瘤。

当外耳道胆脂瘤体积增大堵塞外耳道时会出现耳部闷堵感。

3、病变严重、深达骨质

胆脂瘤是一种囊性结构,而非真性肿瘤。囊的内壁为复层鳞状上皮,囊内充满脱落的鳞状上皮和角化物质。无论原发性或继发性胆脂瘤,均可破坏周围的骨质,并向四周不断膨胀、扩大。这种骨质遭破坏的确切机制尚不清楚,早期有机械压迫学说,以后有酶(蛋白酶,胶原酶,酸性磷酸酶等)学说,或认为与前列腺素、肿瘤坏死因子、淋巴因子等有关。此外,胆脂瘤还经常合并骨疡,伴有肉芽生长或胆固醇肉芽肿等。

2.听力下降

急性坏死性中耳炎,病变深达骨膜及骨质,组织破坏严重。

1.耳溢液
继发性胆脂瘤有耳内长期流脓,脓量多少不等,由于腐败菌的继发感染,脓液常有特殊的恶臭。后天原发性胆脂瘤早期无耳内流脓,待合并感染时方有耳溢液。

外耳道管径被阻塞2/3以上时,可能会出现听力下降。临床上主要表现为传导性听力下降。有时当局部继发炎症时,导致外耳道皮肤肿胀,可致听力骤降,应与特发性突聋鉴别。

4、邻近器官病变

2.听力下降
原发性上鼓室内的早期局限性胆脂瘤可无任何症状,不引起明显的听力下降。如听骨链遭破坏,则可因听力下降而首诊。继发性胆脂瘤一般均有较重的传导性或混合性听力损失。由于胆脂瘤可作为缺损听骨间的传音桥梁,即使听骨已有部分破坏,听力损失也可不甚明显。

3.耳痛

鼻部或咽部的慢性病变,如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。

3.耳鸣 可有高音调或低音调耳鸣。早期多不出现耳鸣。

外耳道胆脂瘤具有破坏性,常常继发感染,可出现剧烈的耳痛。

5、机体抵抗力下降,免疫能力低下

1.耳镜检查
鼓膜松驰部穿孔或紧张部后上方边缘性穿孔,或鼓膜大穿孔,从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞片状或豆渣样无定形物质,奇臭。穿孔处可伴有肉芽组织。早期原发性胆脂瘤,松弛部穿孔可被一层痂皮覆盖,初学者不识,不除痂深究,常致漏诊。大的胆脂瘤可致上鼓室外侧骨壁或外耳道后上骨壁破坏,或可见外耳道后上壁塌陷。

4.耳漏

急性传染病,合并有慢性病,或营养不良及贫血等,如猩红热、麻疹、肺结核等,特别是婴幼儿,造成机体抵抗力下降,免疫能力低下,使急性中耳炎易演变为慢性。

2.纯音测听 听力损失可轻可重,可为传导性或混合性,少数为感音性聋。

如果继发感染可有耳部流脓,脓液具有特殊臭味,或带血的血性分泌物。

致病菌

8455线路检测 ,3.颞骨高分辨率CT扫描
示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区,其边缘浓密,整齐。

5.其他

常见的致病菌为金黄色葡萄球菌,绿脓假单胞菌,以及变形杆菌、克雷伯杆菌等。

应及早手术。

巨大的外耳道胆脂瘤可破坏外耳道下、后壁,通过破坏处进而侵犯到乳突、鼓窦及上鼓室,广泛破坏乳突骨质,并发胆脂瘤型中耳乳突炎,也可侵犯面神经乳突段引起周围性面瘫、侵犯鼓索神经引起味觉障碍。胆脂瘤进一步增大,病情严重者可出现颈侧脓肿、瘘管、眩晕及脑膜炎、脑脓肿等颅内症状。

值得注意的是:

手术治疗的目的:①彻底清除病变组织。对乳突和上、中、下、后鼓室、咽鼓管内的胆脂瘤、肉芽及病变骨质等,应完全、彻底地加以清除;②重建传音结构。在彻底清除病变组织的基础上,应尽可能地保留与传音结构有关的健康组织,如听小骨,残余鼓膜,咽鼓管粘膜,鼓室粘膜,乃至完整的外耳道及鼓沟等,并在此基础上同期或次期重建传音结构;③求得一干耳;④预防并发症。

6.体征

1、病程较长者,常出现两种以上细菌的混合感染;

检查时可以见到外耳道内有灰白色或者黄色角蛋白碎屑、上皮样物堵塞,表面被多层鳞片状物包裹,外耳道皮肤充血、肿胀、糜烂,可伴有肉芽形成。较大的胆脂瘤清除后可以见到外耳道的骨质暴露,被破坏、吸收,外耳道骨段明显扩大,软骨段一般无明显改变。鼓膜一般是完整的,或充血,内陷,如果被胆脂瘤破坏,则会导致穿孔、萎缩和粘连。

2、常见致病菌可因地区不同而异;

四 检查

3、经过一段时间后致病菌种可发生改变;

1.影像学特点

4、需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染正受到关注,个别病例可出现真菌的混合感染。

颞骨CT多表现为外耳道内软组织密度影,呈膨胀性生长,可侵入乳突及中耳,破坏骨质边缘光滑,与中耳胆脂瘤表现类似。但外耳道胆脂瘤的病变首先位于外耳道且以外耳道骨部下、后壁破坏为主,经此破坏可侵入乳突腔,造成乳突大片骨质损伤,面神经垂直段骨管破坏,硬脑膜暴露,而远离外耳道的乳突气房常存在,鼓室腔结构仍可保持完整。

病理生理

2.听力学检查

本病的病理变化轻重不一。

一般呈现传导性聋,主要是因为声波经空气传导途径传导时受到外耳道、中耳病变的阻碍,到达内耳的声能减弱,致使不同程度听力减退。病变进展累及内耳后也可呈现感音神经性聋。

轻者,病变主要位于中鼓室的粘膜层,称单纯型,表现为鼓室粘膜的充血、水肿,有炎性细胞浸润,并有以中性粒细胞为主的渗出物。

五 诊断

病变重者,粘膜可出现增生、肥厚,若粘骨膜破坏,病变深达骨质,听小骨、鼓窦周围、乳突甚至岩尖骨质都可以发生骨疡,形成慢性骨炎,则局部可生长肉芽或息肉,病变迁延不愈,称骨疡型。

根据病史及体征,如检查耳道时可见外耳道有特征性白色胆脂瘤样团块嵌顿,耳道皮肤充血、肿胀、狭窄和肉芽形成,即可明确诊断。为进一步明确分期、指导治疗,应行颞骨高分辨率薄层CT检查,了解外耳道病变情况及骨质破坏范围,邻近组织的破坏情况,病变与周围组织结构的关系,尤其是面神经乳突段与外耳道胆脂瘤的关系。手术后取胆脂瘤样组织送病理检查确定诊断。

鼓膜边缘型穿孔或中耳粘膜破坏后,病变长期不愈者,有些局部可发生鳞状上皮化生或同时有纤维组织增生,形成胆脂瘤组织、粘连或产生硬化病变。

六 鉴别诊断

中耳炎的分类与分型

1.耵聍栓塞

一、急性中耳炎

是指外耳道内耵聍分泌过多或排出受阻,使耵聍在外耳道内聚集成团,阻塞外耳道,可导致耳闷胀感及听力轻度减退,遇水泡胀后引起外耳道炎后亦可疼痛难忍,容易与其混淆。但耵聍栓塞物中无上皮样结构,无骨质破坏。耵聍栓塞大多数患者在门诊即可取出,无严重后遗病变。

1、急性非化脓性中耳炎

2.中耳胆脂瘤

2、急性化脓性中耳炎

当中耳胆脂瘤破坏至外耳道或形成的肉芽组织脱垂并阻塞外耳道,两者容易混淆。颞骨高分辨率CT显示骨性耳道骨质破坏和扩大以资鉴别。

3、急性坏死性中耳炎

3.慢性外耳道炎

4、急性乳突炎

由于耳道皮肤肥厚、脱屑,伴发急性炎症时,耳道肿胀狭窄,深部检查困难时容易与之混淆。仔细检查可发现鼓膜多正常,一般听力不受影响。颞骨CT外耳道无骨质破坏,中耳及乳突正常。

二、慢性中耳炎

4.坏死性外耳道炎

1、慢性非化脓性中耳炎

起病较急,耳痛剧烈,有浆液、脓性、血性耳漏,有臭味,听力下降,下颌关节运动障碍。一般抗炎治疗无明显效果。常累及腮腺、下颌关节、乳突、颅底、脑神经和临近的大血管。如不能控制,最终因出血、脑膜炎、脑脓肿等危及患者生命。CT显示骨质破坏。病理检查可明确诊断。

2、慢性化脓性中耳炎(含乳突炎)

5.其他

三、胆脂瘤中耳炎(不含先天性中耳胆脂瘤)

外耳道异物、色素痣或外耳道骨疣、乳头状瘤等造成耳道狭窄和阻塞,深部上皮堆积。结合病史、专科检查和颞骨CT以及病理可明确诊断。

1、后天性原发性胆脂瘤

6.外中耳恶性肿瘤

2、后天性继发性胆脂瘤

病史短,年龄相对较大,分泌物为血性,肉芽反复增生,耳深部持续性疼痛,但早期即出现张口困难,面瘫及其他颅神经侵犯症状,听力下降明显。局部淋巴结转移时出现颈部包块。CT检查可见明显而广泛的骨质虫蚀样破坏。病理检查可明确诊断。[1]

四、中耳炎后遗症

七 治疗

1、鼓膜穿孔

1.器械去除法

2、粘连性中耳炎

没有完全阻塞外耳道的胆脂瘤,可以用耵聍钩沿着外耳道的壁缓慢伸入胆脂瘤内侧将其钩出。由于在外耳道各壁中后上壁的敏感性较差,所以可先从后上壁夹取胆脂瘤。贴近鼓膜的胆脂瘤团块或不能合作的患儿均不宜采用此种方法,以免损伤外耳道及中耳其他重要结构。

3、鼓室硬化

2.外耳道冲洗法

临床表现

胆脂瘤坚硬难以用器械法取出者,可先用3%~5%碳酸氢纳溶液或硼酸甘油等滴耳,每日3~4次,3日后用冲洗器将软化的胆脂瘤一次或分次冲洗干净。冲洗时注意:有急、慢性化脓性中耳炎等鼓膜穿孔者忌用;冲洗液应接近体温,过冷或者过热,都可能会引起迷路刺激症状,导致患者头晕;冲洗时方向必须斜对外耳道后上壁,如果直对鼓膜,可引起鼓膜损伤,直对异物,则有可能将其冲至外耳道深部而更难取出。合并感染者,应先抗炎治疗,可滴入3%硼酸甘油或4%酚甘油,每日数次,必要时口服或静脉用抗生素,3~4日待炎症控制后再取。但单纯的炎症控制很难彻底,根据经验最好在控制感染的同时分次逐渐取出胆脂瘤。

一、症状

3.全麻下内镜下或手术显微镜下取出法

1、耳部流脓:间歇性或持续性,急性感染时流脓发作或脓液增多,可伴有儿童。脓液性质为粘液性或粘脓性,长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。

对于感染严重、取出十分困难的患者可考虑用此法。同时全身应用抗生素控制感染。术后须随诊观察,若有残余或再生的胆脂瘤随时清理干净。

2、听力下降:患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。

4.乳突根治术及鼓室成形术手术治疗

3、耳鸣:部分患者有耳鸣,多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关,在将穿孔贴补后耳鸣可消失。

外耳道胆脂瘤侵入乳突和(或)中耳者应行乳突根治术及鼓室成形术手术治疗。手术原则为彻底清除胆脂瘤组织及破坏的死骨,扩大外耳道,恢复听力。彻底清理外耳道底是避免复发的关键。在局麻或全麻下,行耳内或耳后切口,于显微镜下行胆脂瘤取出术,同时根据不同的病变情况行耳甲腔成形术及鼓室成形术。术后换药至术腔完全上皮化。

4、眩晕:一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状,当慢性中耳炎急性发作,出现迷路破坏时,患者可出现剧烈眩晕。

5.术后外耳道胆脂瘤的治疗

二、检查

此类胆脂瘤一般都可在门诊局麻下通过耳内入路来清除干净。方法为打开囊壁吸出胆脂瘤,建议取干净后在外耳道放置一张硅胶片,持续3周,可以防止粘连及复发。[2-3]

1、鼓膜穿孔:鼓膜穿孔是最常见的体征,只要仍存在中耳的感染,穿孔就难以愈合。

八 预防

鼓膜穿孔可分为中央型和边缘型两种,前者指穿孔的四周均有残余鼓膜环绕,不论穿孔位于鼓膜的中央或周边;后者指穿孔的边缘已达鼓沟,该处无残余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的紧张部或松弛部,也可两者均受累。不同部位的穿孔,往往与中耳炎的形成机制有一定关系。

1.平时注意耳部卫生,戒除挖耳等不良习惯。凡有耳部湿疹、耳疖肿、化脓性中耳炎者,应格外注意耳道局部的洁净与干燥,耳痒时不要搔抓,可以用3%硼酸酒精滴耳液涂擦耳道。

2、听力学检查:表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。

2.耳部有阻塞或炎症时切忌水洗。若有污物或痂皮堆积,及时到医院找专科医生取出。

3、影像学检查:颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查,我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态,中耳的各个部位及病变的范围。

3.如两侧听力不同、耳闷胀感者,游泳前最好到医院检查耳道和及时清理。外耳道阻塞并外耳道炎症时禁止游泳。[4]

诊断及鉴别诊断

标签:

慢性化脓性中耳炎包括鼓膜的穿孔,中耳腔的活动性感染,病程持续数周或更长。感染时脓液可很多,流出耳道,或很少仅可通过耳内镜或显微镜才可发现。这类疾病常见于咽鼓管功能不佳的患者,听力下降是常见的症状。

按照传统的中耳炎的分型,由于各类慢性化脓性中耳炎在预后及处理原则上不同,因此还必须在结合体格检查、影像学检查等,对病变的类型作出明确诊断。

三种慢性化脓性中耳炎鉴别要点

单纯型

骨疡型

胆脂瘤型

流脓的时间特点

多为间歇性

持续性

多持续,脓量少或穿孔为痂皮锁堵时为间歇性

分泌物性质

粘液性或粘脓性,无臭

脓性,间混血丝,有臭气

脓性、恶臭

听力

一般轻度传导性聋

多为较重传导性聋,也可为混合型

可轻可重,晚期为混合型聋

鼓膜及鼓室

紧张部中央型穿孔,鼓室粘膜光滑或轻度水肿,听骨链多完好或有部分锤骨柄坏死

紧张部大穿孔或边缘性穿孔,或松弛部穿孔,鼓室内有肉芽或息肉,听小骨有不同程度坏死

边缘性穿孔,可见豆渣样或灰白色鳞屑状碎片。上鼓室骨壁有破坏或肉芽突出,外耳道后上壁可塌陷

影像学检查

无骨质破坏

鼓室、鼓窦、乳突内有软组织影

中耳有骨质破坏,边缘浓密、锐利,腔内密度增高,听小骨部分或完全破坏

按照现有的分类方法,该病需要与伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎、慢性鼓膜炎、中耳癌、结核性中耳炎等相鉴别[1]。

疾病治疗

治疗原则:

治疗原则为控制感染、通畅引流,清除病灶,恢复听力,消除病因。

一、病因治疗

积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。

二、药物治疗

根据脓液做细菌培养及药敏试验,选择敏感药物。

轻者耳道局部用药,可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗,然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后,方可滴药。

如合并全身症状,需全身应用抗生素。

三、手术治疗

乳突切除术分类

由于慢性化脓性中耳炎与中耳胆脂瘤往往合并存在,在临床治疗上有一定的相似性,故本文将上述两种疾病的手术方式一起汇总。

1、单纯乳突切除术:指通过磨开鼓窦及乳突,清除鼓窦、鼓窦入口及乳突气房内的全部病变组织及气房,使中耳病变得以充分引流。

适应征:

急性融合性乳突炎,乳突蓄脓,已出现或可疑出现颅内、颅外并发症,应急诊手术;急性化脓性中耳炎经保守治疗4-6周无明显好转者;隐匿性乳突炎;急性化脓性中耳炎反复发作,影像学检查提示乳突骨质破坏而未查出原因者,可行乳突切开探查;慢性分泌性中耳炎经鼓膜置管治疗无效,影像学提示乳突气房积液者;成年人特发性血鼓室,病史较长,影像学提示乳突气房积液者;其他手术如人工耳蜗置入术的前置手术。

2、经典乳突根治术:指彻底清除中耳乳突内病变组织,并通过切除外耳道后上壁,使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放空腔的手术。

该术式要求搔刮并清除全部中耳传音结构,包括鼓室粘膜、残存的听骨和鼓膜以及咽鼓管粘膜等。因术后听力往往受到明显的损伤,且失去重建听力的机会,现已很少使用。

3、改良乳突根治术:又称Bondy式手术,指切除外耳道后壁、开放乳突、鼓窦,但保留鼓室及咽鼓管的粘膜,对鼓膜及听骨链不予处理。

适应征:

本术式适用于上鼓室胆脂瘤,特别是硬化型乳突胆脂瘤沿着听骨链的外侧向后发展。病变未侵及中鼓室,且听骨链完整者。

4、乳突切除伴鼓室成形术:

4.1完壁式乳突切除伴鼓室成形术:指清除中耳及乳突腔的胆脂瘤等病变组织,保留外耳道后、上壁的完整性,同期进行听骨链重建和鼓膜成形术以关闭鼓室。因其可经乳突和外耳道两条径路进行病灶的清除,又称为联合径路鼓室成形术。

优点:

保持外耳道的完整性,维持中耳正常引流,因此术后患儿听力保留较好,耳道形态及听力可满足正常生活、工作需要;

术后干耳快,无需定期清理痂皮,患者生活质量提高。

缺点:

胆脂瘤残留;

胆脂瘤复发可能;

手术操作难度大,技术复杂,初学者不易掌握。

适应征:

中耳胆脂瘤、保守治疗无效的慢性中耳炎及胆固醇肉芽肿,符合以下条件者:乳突气化良好,或乳突为板障型,而气房开放后形成一较大空腔者;具备鼓室成形术的条件;咽鼓管功能良好;术中能将病灶彻底清除;患者能够长期随诊。

禁忌征:

严重的感音神经性聋;咽鼓管功能不良;急性上呼吸道感染期,以及严重的全身性疾病;颅中窝低垂、乙状窦前移、外移;硬化型乳突,鼓窦较小,无需做闭合术式;术耳为唯一有用耳时需慎重;外耳道狭窄;合并迷路瘘管,术中未能彻底清除瘘孔周围病变;儿童患者病变较为广泛,需慎重。

4.2开放式乳突切除伴鼓室成形术:又称改良乳突根治术伴鼓室成形术,指在进行改良乳突根治术的基础上进行鼓室成形术,开放全部气房,彻底清除病灶,切除外耳道后上壁骨质,使鼓窦、乳突腔向外开放,同时保留中耳残存的传声结构。

优点:

易于彻底清除病灶;

便于早期发现胆脂瘤复发;

保存或提高听力;

较乳突根治术可以提高干耳率。

缺点:

遗留较大的根治术腔,干耳时间长,需定期清理,术后感染几率增加;

患者终身禁游泳或淋浴,生活质量较差;

耳道外形改变,中耳形态发生改变,一般术后听力效果较闭合式差。

适应征:

中耳乳突胆脂瘤、胆固醇肉芽肿,并具备鼓室成形术条件的患者。

禁忌征:

重度感音神经性聋;

不可逆的咽鼓管功能障碍;

两窗闭锁,全鼓室内壁上皮化;

急性上呼吸道感染期;

伴有严重的全身疾病。

4.3乳突切除术后外耳道重建和鼓室成形术:通过重建外耳道壁以消除陈旧性或同期手术形成的乳突根治术腔,并行鼓室成形术提高听力。

5、耳道径路上鼓室切开伴外侧壁重建术:该术式不进入乳突腔,通过切除上鼓室外侧壁,必要时切除鼓窦外侧壁,清除病灶,重建听骨链;然后用软骨或骨重建上鼓室外侧壁,以防术后内陷袋形成。

适应征:

鼓膜松弛部或紧张部后上的穿孔,影像学提示乳突正常者或乳突硬化者;

不明原因的传导性聋,行探查手术。

禁忌征:

胆脂瘤侵犯较为广泛,乳突腔内可疑有胆脂瘤等病变;

余同完壁式乳突切除伴鼓室成形术。

6、乳突腔缩窄术:开放式乳突切除术后,会遗留一个较大的乳突腔,导致不少患者术后干耳时间延长,甚至诱发感染。数年之后,术腔内的上皮又可产生大量脱屑,形成痂皮,并进一步引发炎症,继发胆脂瘤形成。

因此,对较大的术腔,需行耳甲腔成形术以扩大外耳道口,保持耳道与术腔合适的通气比例,也可于术中或术后行乳突腔填塞术以缩小或消除宽大的术腔,使外耳道接近正常的大小。

目前应用于乳突腔填塞的材料包括自体肌瓣、骨膜瓣、肌肉、脂肪、软骨或骨,生物材料等,各种材料各有优缺点。

行乳突腔填塞的适应征:

各种开放式乳突术腔;陈旧性乳突根治术强;乳突根治术后脑脊液漏。

禁忌征:

各种耳源性颅内、外并发症;中耳乳突恶性肿瘤;中耳乳突急性炎症,感染气房未完全清除者;胆脂瘤范围广,未能彻底清除者。

中耳乳突手术的最重要的目标:

一是彻底清除病变,减少炎症或胆脂瘤残留或复发的机会。

二是通畅引流,由于在中耳手术中,咽鼓管、上鼓室的前后峡以及鼓窦入口是决定中耳通气系统的三个重要的关键部位,因此在术前和术中需要特殊评估上述三个部位的病变情况。

三是功能重建,包括听力重建和外耳道后壁的重建。

目前中耳炎手术在术式的选择上形式多样,各家意见不一。每种术式都有各自的优点和缺点,需要结合患者个体的情况,包括乳突发育情况、病变范围,听力损失情况,咽鼓管功能,患者的经济条件,术后随诊的依从性等进行综合的考虑和决策。

如何既能保留或恢复中耳的正常结构,又能彻底清除病灶、减少复发;如何有效的建立咽鼓管的功能;如何有效的治疗中耳的广泛粘连及严重的鼓室硬化,如何提高患者的远期疗效等,都是耳科医生需要思考和解决的问题。

个体化的选择适当的手术方式对于患者听功能的康复有及其重要的意义。

鼓膜成形术

鼓膜成形术是通过组织移植技术修复穿孔,恢复鼓膜完整性并提高听力的手术。

其作为鼓室成形术的重要内容之一,与其他手术如听骨链成形术等组合构成多种类型的单纯性鼓室成形术,也可与各种类型的乳突切除术构成多种类型的乳突切除伴鼓室成形术。

当鼓膜穿孔时,如果鼓膜外侧的鳞状上皮层生长的速度超过了鼓膜中央的纤维层的生长速度,就会使鳞状上皮越过穿孔的边缘,与内层的粘膜层上皮相延续,从而影响了鼓膜的愈合。

行鼓膜成形术,就是切除内卷的上皮环,选用适当的修复材料做支架,帮助鼓膜自行修复,从而恢复穿孔处鼓膜的正常结构。常用的移植材料有颞肌筋膜、耳屏软骨膜或软骨、耳廓软骨膜或软骨。

1、麻醉方式:全麻或局部浸润麻醉。

2、手术径路:耳道径路、耳内径路、耳后径路。

3、手术切口:耳内切口、耳道内切口及耳后切口。

4、成形方法:

外置法:指在切除穿孔内缘上皮环后,去除残余鼓膜外侧的上皮层,将移植物置于鼓膜纤维层的外侧面及相邻的外耳道骨壁上,以修复穿孔。

优点:移植物周围依托鼓环的支撑,避免了术后移植物内移或凹陷。

缺点:可能残留鼓膜上皮组织,术后发生胆脂瘤;术后鼓膜外移化。

夹层法:在纤维层表面分离残余鼓膜的上皮层,将移植组织置于两层之间,适用于中等大小的鼓膜穿孔。

优点:既有外置法的充分移植床和良好血供,也是移植物能够固定良好,外移及内陷的危险性减小。

缺点:仅适用于鼓环完整的情况,对于松弛部的穿孔,难度较大。

内置法:将移植物置于鼓膜内侧面粘膜层的移植床上作为支架,修复穿孔的方法。适用于中小穿孔,或亚全穿孔,在伴有乳突气房切除术的鼓室成形术中,也常采用内置法进行鼓膜的修补。

听骨链重建术

听骨链重建术指恢复中耳传音结构的方法,随着中耳手术观念的变化,中耳手术已经从单纯清除病变,相清除病变,重建听力的方向发展,因此近半个世纪来听骨链的重建获得了飞跃发展,其作为鼓室成形术的一部分,构成了各种单纯的鼓室成形术及混合型鼓室成形术。

常用的听骨链复体包括自体材料如听小骨、骨皮质、软骨等,同种异体材料如同种异体听小骨和牙齿,及人工材料如陶瓷、生物陶瓷、羟基磷灰石、塑料、金属、骨水泥等。

1、麻醉方式:全麻或局部浸润麻醉。

2、手术入路:耳道径路、耳后外耳道径路、乳突和外耳道联合径路、乳突径路、耳内径路。

3、常用的手术分型:目前我国采用的听骨链重建手术的手术分型,参考2004年西安会议中鼓室成形术的分型。

Ⅰ型:①Ⅰa型:鼓膜成形术贴片试验气导(听力级)提高到30dB以内,或听力损失在30dB以下,CT检查提示听骨链完整,术中不需探查鼓室和听骨链;②Ⅰb型:必须探查鼓室和听骨链,3块听小骨都在,杠杆完整,成形鼓膜和锤骨连接。

Ⅱ型:锤骨柄坏死,移植物贴于砧骨或锤骨头上,形成新鼓膜。

Ⅲ型:①Ⅲa型:有镫骨上结构,镫骨底板活动,鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接;②Ⅲb型:无镫骨上结构,镫骨底板活动,鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。

Ⅳ型:镫骨底板固定,无论镫骨上结构是否存在,如鼓膜完整,行足板开窗,重建传音系统;如鼓膜穿孔,需修补鼓膜后二期手术。

4、手术适应征:

作为开放式或闭合式鼓室成形术的一部分,同时一期行听骨链重建;

开放式或闭合式鼓室成形术的二期听力重建术;

伴有听骨链破坏的不张性中耳炎或粘连性中耳炎;

不伴镫骨固定的有明显气、骨导差的鼓室硬化;

先天性听骨链畸形;

外伤所致听骨链脱位。

5、手术禁忌症

相对禁忌症:混合型耳聋,骨导比对侧差;自发性鼓膜与镫骨连接,有良好的听力;严重的中耳不张。

绝对禁忌症:唯一有听力耳[2]。

疾病预后

慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤,若获得及时和正确的诊断和治疗,是可能完全治愈、不留痕迹的,即不遗留任何功能和结构的异常。

但有时,由于病变的类型,致病菌的毒力,患者抵抗力下降或局部引流不畅,可以诱发一系列的耳源性颅内、颅外并发症。

常见的耳源性颅内并发症包括:硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑脓肿、耳源性囊性蛛网膜炎、耳源性脑积水和脑疝等。

常见的耳源性颅外并发症包括:耳后骨膜下脓肿及瘘管、颈部贝佐尔德脓肿、迷路炎、周围性面瘫、岩锥炎、颞部脓肿、耳前骨膜下脓肿及远隔脏器的脓肿等。

目前随着医疗卫生条件的改善,上述并发症的发病率已经有了明显的下降。

部分患者病程迁延不愈,最终留下中耳功能不全和结构破坏等不良结局。患者持续存在听力下降、耳鸣、耳闷或自听增强等不适主诉,部分患者尚可有头晕、耳痛、偶可发作溢液。这些在疾病告愈后仍然存在的不适及体征,统称为中耳炎的后遗症或后遗疾病。

Gates提出的中耳炎的后遗症包括:不张性中耳炎、粘连性中耳炎、鼓室硬化、听骨链固定、听骨链中断、胆固醇肉芽肿,但广义的中耳炎后遗疾病较这一分类更加丰富。

1、按中耳炎诊疗转归的三种状态产生的不良结局分类

中耳炎未经治疗或未经有效治疗的自然转归,如鼓膜穿孔、鼓膜内陷、鼓室粘连、鼓岬上皮化、胆固醇肉芽肿等;

中耳炎并发症的不良结局:耳后瘘管、迷路炎、感音神经性聋、周围性面瘫;

中耳炎治疗遗留的结构与功能障碍:乳突根治术腔、传导性聋、耳道狭窄等。

2、按中耳炎遗留损害的不同病理性质与部位划分

鼓室通气不良型:因咽鼓管通气功能障碍、鼓室前后峡闭塞致鼓膜不同区域内陷、粘连、继发积液、出血性肉芽肿或胆脂瘤等;

纤维粘连性:鼓室粘膜损伤、纤维组织增生致鼓膜与鼓室内壁,听骨之间形成纤维粘连固定,自由度消失;

听骨残缺型:炎症性听骨链中断,或异常骨质增生致听骨链变形或骨性固定;

鼓室硬化型:鼓室粘膜下层组织增生与玻璃样变形;

并发症与治疗产生的不良结局:周围性面瘫、迷路炎感音神经性聋、自然根治或手术后产生的腔洞和耳道狭窄、闭锁等。

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注