慢性鼻窦炎如何治疗和预防

 一 概述

第一问:什么是慢性鼻窦炎?

鼻息肉病在国内是最近几年才提出的新概念。鼻息肉临床常见,成年人的发病率为1%~2%。鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉患者的2%~5%。有鼻息肉手术史、家族史、变态反应性疾病、非变应性哮喘、阿司匹林不耐受等的鼻息肉患者诊断为鼻息肉病的可能性较大。鼻息肉病治疗困难,鼻息肉复发是最难解决的问题,目前主要以手术为主的综合治疗,包括正确的鼻窦内窥镜手术、认真的术后随访及护理,这些是提高治愈率,减少术后复发的重要手段。

慢性化脓性鼻窦炎又称慢性鼻窦炎(平时生活中人们所讲的“鼻窦炎”,实际上没有区分是急性鼻窦炎还是慢性鼻窦炎),是鼻窦黏膜及黏膜下组织的慢性化脓性炎症,由于常引起或与鼻腔黏膜及其黏膜下病变同时存在,也称为慢性鼻-鼻窦炎。本病以鼻塞、脓涕多,嗅觉障碍,或伴头痛等症为主要表现。临床上以慢性上颌窦炎和慢性筛窦炎多见。贵州省人民医院耳鼻喉科彭易坤

二 病因

第二问:慢性鼻窦炎的病因有哪些?

关于鼻息肉的发病机制过去有几种学说:植物神经功能失调,代谢紊乱,血管运动功能失调,离子通透性改变,气流动力学说,感染学说和变态反应学说等。但均只从某一侧面解释息肉的成因,未能从根本上阐明鼻息肉的发病机理。就动物实验和近几十年临床研究所获得的资料提示,鼻息肉的发病是多因素、多步骤的病程。感染、变态反应、创伤在鼻息肉的发生中起了重要作用,解剖异常、内环境和代谢紊乱,以及遗传因素参与了息肉的形成和复发。

引起慢性鼻窦炎的病因主要分为以下几类,往往多种因素并存。

三 临床表现

一、感染因素

1.好发群体

微生物感染是形成慢性鼻窦炎的直接原因。其致病菌主要为化脓性球菌,亦有杆菌和厌氧菌,以及真菌感染,多为混合感染。感染的来源主要有:

鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉患者的2%~5%。

1、急性鼻窦炎未彻底治愈,病程迁延,这是最主要的。

有鼻息肉手术史、家族史、变态反应性疾病、非变应性哮喘、阿司匹林不耐受等的鼻息肉患者诊断为鼻息肉病的可能性较大。

2、邻近器官病变影响:如慢性扁桃体炎、小儿腺样体炎,可致鼻腔长期受阻,引起鼻窦炎;由于上颌窦与长在长颌骨的牙齿相邻,若有虫牙,引起牙根部感染,有可能引起上颌窦炎的急性或慢性炎症。

2.疾病症状

3、其他原因:游泳时水入鼻腔,进入鼻窦,细菌随之进入,可以引起鼻窦炎;坐飞机时,在飞机起飞或下降过程中,对于原有鼻腔疾病的患者来说,由于气压的改变,细菌有可能进入鼻窦,引起鼻窦炎,等等。

鼻息肉主要表现为鼻塞,部分患者以多涕、脓涕为主,可伴头晕头痛。而鼻息肉病也以鼻塞、流涕为主,多为浆液或黏液样涕,但较少头痛。

二、鼻腔与鼻窦引流不畅

合并囊性纤维病和不动纤毛综合征患者则多为脓涕,同时多伴有某种类型的全身性疾病,如支气管炎,阿司匹林不耐受,哮喘或慢性鼻窦炎所致的非变态反应性哮喘。

1、鼻息肉、鼻中隔过度偏曲,使鼻腔不通畅,鼻窦开口处受阻,引起鼻窦内的炎症。

3.疾病体征

2、变态反应性鼻炎、慢性鼻炎等病变时,鼻腔粘膜长期慢性充血,鼻窦开口处受阻,可进一步引起慢性鼻窦炎。

鼻息肉病表现为鼻腔鼻道黏膜弥漫性水肿样增生,无蒂及无好发部位可寻,息肉与黏膜之间无明显界限,中鼻甲甚至鼻中隔也会发生同样的病变。

3、鼻腔内长期存在异物,或鼻部手术后堵塞物久滞,阻塞鼻窦开口,导致鼻窦炎。

四 检查

三、免疫功能不足

1.鼻内镜

1、鼻黏膜局部免疫功能障碍:由于环境污染,鼻腔用药不当(长期使用某些滴鼻药、吹药入鼻、长期洗鼻,等),治疗不当(鼻甲微波、激光、部分切除、经常性化学烧灼等),造成鼻腔与鼻窦黏膜上皮的纤毛功能(其功能为将有毒有害物质向后排送而吐出)减退、局部免疫功能不足(鼻黏膜所分泌的黏液中,具有丰富的免疫活性物质,如多种免疫球蛋白、溶菌霉、干扰素等)等,可能是慢性鼻窦炎的因素之一。

8455新澳门路线网址,见双侧鼻腔鼻窦黏膜广泛水肿样改变,外观像许多融合在一起的小囊泡。复发病例则呈簇状,其内无液体,而是疏松的结缔组织,颜色暗红或苍白,与正常黏膜无明显边界,严重病例除下鼻甲外几乎无正常黏膜。

2、身体素质差,免疫功能低下,变态反应性体质,容易感受上呼吸道感染,引起鼻窦内细菌感染或真菌感染长期存在,并与变态反应性有一定关系,从而形成慢性鼻窦炎。

2.鼻窦CT

3、全身性慢性疾病,以及嗜好烟酒过度,导致机体免疫功能低下,容易产生慢性鼻窦炎。

示全组鼻窦软组织密度影,多数病例中鼻甲气房消失,下鼻甲抬高。

4、支气管扩张,其中先天性支气管扩张与慢性鼻窦炎同时发生,可能与染色体遗传病有关;后天性支气管扩张亦常与慢性鼻窦炎同时存在,机理不明。

3.MRI

第三问:慢性鼻窦炎可以引起哪些并发症?

示鼻窦黏膜向心性水肿,信号均匀。

成年人的慢性鼻窦炎可以引起以下并发症:鼻窦囊肿、鼻窦息肉、鼻腔息肉、萎缩性鼻炎、嗅觉障碍、中耳炎、鼻咽炎、咽炎、喉炎等;鼻窦炎可以引起头昏脑胀,或引起头痛、记忆力减退、食欲不振;病情严重者,也可能引起视神经炎、眼眶骨感染、颅内感染等;临床上,一些鼻窦恶性肿瘤与长期的慢性鼻窦炎有密切关系。一般而言,儿童的慢性鼻窦炎危害更大。

五 诊断

第四问:慢性化鼻窦炎的诊断要点有哪些?

鼻息肉的诊断并不困难,但鼻息肉病的诊断则不那么容易,根据上述的定义鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉的2%~5%,目前主要根据临床特征、检查,包括手术所见及术后的随访,术后病理检查,认为以下几点可供诊断时参考:鼻息肉家族史、手术史、变态反应性疾病和非变态反应性哮喘,皮质类固醇治疗效果明显对诊断有意义;鼻塞、嗅觉减退与鼻腔可见病变不成正比。内镜检查见双侧鼻腔鼻窦黏膜广泛水肿样改变,外观像许多融合在一起的小囊泡。复发病例则呈簇状,其内无液体,而是疏松的结缔组织,颜色暗红或苍白,与正常黏膜无明显边界,严重病例除下鼻甲外几乎无正常黏膜;CT检查示全组鼻窦炎,多数病例中鼻甲气房消失,下鼻甲抬高。MRI示鼻窦黏膜向心性水肿,信号均匀;术后很快复发。

慢性鼻窦炎一般来讲比较容易确诊。如果病症状典型,门诊医生检查可以看到鼻道内有脓性分泌物,然后结合患者的主诉症状、病史,即可以大体确诊;如果症状不典型,或明确是何鼻窦有炎症,则需要进行X线或CT检查,目前多数均采用CT检查。

六 鉴别诊断

1、病史:多有感冒并引起流脓涕的病史,病程时间较长。

1.鼻腔内翻性乳头状瘤

2、主要症状:

多见于年龄40岁以上患者,多发生于一侧鼻腔,常有鼻出血及血涕史,查肿物呈红色或灰红色,表面粗糙不平,触之易出血,术后易复发,并可恶变。需活检明确诊断

脓涕:流黄浊涕或绿涕,或白浊涕,病变越重,涕量越多。

2.鼻腔恶性肿瘤

鼻塞:病变越重,病变一侧的鼻塞越重或越明显。

患者多在中年以上,单侧进行性鼻塞,反复少量鼻出血或血性脓涕,鼻气息臭味明显。肿物暗红,触之易出血,表面不平,CT检查示周围骨质可有破坏吸收。活检可明确诊断。

3、其他症状:

七 治疗

由于鼻塞,炎症分泌物中的毒素被吸收,可以引起头痛、头昏。

鼻息肉病治疗困难,鼻息肉复发是最难解决的问题,目前主要以手术为主的综合治疗,包括正确的鼻窦内镜手术、认真的术后随访及护理,这些是提高治愈率,减少术后复发的重要手段。

由于鼻塞,可以引起嗅觉障碍。

1.手术治疗

可能伴有上述并发症的各种症状。

单纯的手术切除息肉,术后复发率为30%~
50%,平均每例患者要行1.5~4次手术,甚至更多。鼻内镜手术的应用为尽可能彻底地切除鼻息肉和息肉样变黏膜,重建鼻窦引流和矫正鼻腔的解剖异常提供了较传统手术更为优越的条件。因鼻息肉病患者均有手术史,大多切除了部分或大部分中鼻甲鼻息肉组织较多,再次手术时标志欠清晰。因此,应仔细确定手术范围,寻找并确定残留的中鼻甲及其附着处、筛骨纸样板、鼻中隔和鼻腔外侧壁,手术时格外小心,经常用探针了解手术深度。其中了解基板最为重要,此板是进入后组筛窦的关键,彻底开放筛窦的全部气房,对预防息肉复发有重要的意义。

4、鼻部检查:鼻甲肿胀,鼻道内有脓性分泌物。或伴有鼻甲息肉样变、鼻息肉;引起继发性萎缩性鼻炎者,则鼻甲变小。

2.药物治疗

5、X线或CT检查:是诊断鼻窦炎的重要依据。可见患病鼻窦内黏膜增厚、模糊,或见有鼻窦内软组织阴影或积脓阴影;可见鼻窦开口处是否通畅。

以类固醇药物为主,可使息肉变小,用药途径主要是口服、鼻腔局部应用和静脉点滴。

第五问:西医如何治疗慢性鼻窦炎?

八 预后

西医治疗慢性鼻窦炎的主要目的是保持鼻腔与鼻窦引流通畅、消除炎症、预防并发症。根据这三个目的,因此灵活地采用各种方法,并相互配合地使用。这些方法主要有三类,即保守疗法、辅助手术疗法、手术疗法。

鼻息肉病术后复发率高,需密切随访,长期、规律用药。

一、保守疗法

九 预防

1、鼻腔滴药:一般有二类药物,即减充血剂、消炎剂。

本病大多为各种鼻病的继发症或并发症,故要积极治疗各种原发鼻病。可试行鼻腔冲洗治疗。工作生活环境应保持空气新鲜。忌辛辣、酒类等刺激性食品。定期复诊。坚持用药。

减充血剂滴鼻:主要目的是使鼻腔黏膜收缩,以减轻鼻黏膜的充血与肿胀、收缩鼻窦开口处的黏膜,从而有利于保持鼻腔与鼻窦的引流通畅,减轻鼻塞及由于鼻塞引起的各种症状。常用的减充血剂有:1%麻黄碱滴鼻液、赛落唑啉鼻雾剂、盐酸羟甲唑啉滴鼻液、盐酸萘甲唑林滴鼻液等。但目前此种方法比较少用。

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其中值得特别强调的是:

对于减充血剂,不宜长期使用,可以考虑用三天、停三天的方法,以延长使用日程,减少由于减充血剂长期滴鼻可能造成药物性鼻炎并发症的风险。

但是,现在有些人听说减血剂有可能引起药物性鼻炎,于是干脆就不去使用它,这也是不正确的,或属于误解。减充血剂的作用主要是收缩鼻黏膜,通过收缩鼻黏膜后,即可以开放鼻道,特别是开放鼻窦开口,从而有利于鼻窦内的分泌物排出,减轻鼻塞的症状,减轻由于鼻窦内分泌物潴留引起的一系列症状,促进病情好转或更快地好转。因此,使用减充血剂也是极为需要的。

消炎剂滴鼻:主要目的是消除鼻腔与鼻窦的慢性炎症,从而促进鼻窦炎的好转。常用的药物有抗生素类滴鼻液,收敛类制剂,如鼻炎净、10%弱蛋白银,激素类制剂,如曲安奈德鼻喷雾剂(在伴有变态反应性的病变时使用),抗组胺类制剂,如氮淖斯汀鼻雾剂(在伴有变态反应性的病变时使用),以及中药类制剂。

2、口服消炎药:主要有4类。

抗生素类:由于慢性鼻窦炎时,虽然存在有细菌感染的情况,但细菌感染并不占主导地位,而且慢性炎症时细菌对消炎药并不敏感,因此,较少使用消炎药物治疗。但近年来,有些人主张可以采用小剂量抗生素长期应用,并有很多临床报道,认为具有较好效果,但应当密切注意肝功能变化,以免引起肝损害或其他并发症。临床上,治疗慢性鼻窦炎的常用消炎药主要是:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素,这四种抗生素均属于大环内脂类抗生素,并可与中药同时应用。

促进黏膜上皮纤毛清除与排泄功能制剂:常用药物有标准桃金娘油肠溶胶囊、桉柠蒎肠溶软胶囊。此类药物亦有直接的杀菌与抑菌作用。可单独用药,亦可作为抗生素的辅助用药。

免疫功能调节剂:目前常用的新药有万适宁。可用于细胞免疫功能受抑制的患者反复发作的鼻窦炎,用以减少急性发作的次数,缩短病程,减轻发作的程度。一般需要连续使用60天。

制霉菌制剂:用于霉菌性鼻窦炎。

3、取代疗法:特别适合于儿童全组鼻窦炎。其方法是将药液(1%麻黄碱、庆大霉素、生理盐水等)大量滴入鼻腔,然后用负压吸引反复抽吸,由于负压的作用,将鼻腔内的脓性分泌物吸出,而使药液进入鼻窦,从而起到清洗鼻窦与药物直接作用于病变局部的作用。每天1次,连续几次后即可取得减少脓涕、改善鼻塞与由鼻塞引起的各种症状。

4、上颌窦穿刺冲洗:适合于慢性上颌窦炎。将上颌窦内脓性分泌物冲洗干净,将消炎药物注入上颌窦并保留之,具有较好效果。

二、手术治疗

一般慢性鼻窦炎经过保守治疗无效后可以选择手术治疗,针对导致鼻腔与鼻窦炎引流不畅的阻塞性变病采用手术的方法,以有利于鼻腔与鼻窦的引流通畅,从而起到有助于其他疗法对鼻窦炎的取得治疗的效果。主要方法有:

1、鼻中隔矫正:适用于伴有明显鼻中隔偏曲的患者。

2、鼻息肉摘除:适用于伴有鼻腔息肉的患者。

3、鼻内镜下鼻窦开放术。

4、其他:如果有鼻甲息肉样变,可以对病变鼻甲进行必要的手术处理,如微波、激光、等离子手术。从而有利于改善鼻腔与鼻窦的引流通畅。

第六问: 慢性鼻窦炎手术适应症范围。

需要手术治疗的主要适应证是:

鼻中隔偏曲明显,需要矫正时,应当行鼻中隔矫正手术,可以考虑同时行鼻窦功能性内窥镜手术;

鼻腔有息肉,妨碍鼻腔与鼻窦的引流不通畅,应当行鼻腔息肉摘除手术,亦可以考虑同时行鼻窦功能性内窥镜手术;

鼻窦有息肉或较大囊肿,不利于炎症的尽早消退,应当手术清除鼻窦病变;

在CT片上,鼻窦解剖异常,鼻窦的引流受阻,病程较长,症状明显,保守治疗效果差,应当手术治疗;

慢性鼻窦炎,窦腔内黏膜有软组织密度影象(可能是黏膜肥厚、鼻窦息肉),可以考虑手术;

慢性鼻窦炎,患者强烈要求手术治疗,有可能取得更快的效果,可以考虑手术治疗。但小儿与未成年人,一般不宜手术治疗,或可考虑进行功能性内窥镜手术。

手术疗法的效果因人而异(各人体质、病情不同,以及手术质量所决定的)。应当说,在大多数情况下,手术的效果还是不错的,特别是在患者体质较好、手术质量也好的情况下更是如此。但有些患者体质较差,平时就很容易感冒,鼻窦炎的病情也比较复杂,或再加手术质量不高,以致效果不很理想的情况也不是很少见的。由于近些年来,对慢性鼻窦炎进行手术的技术不断提高,使得进行慢性鼻窦炎的手术操作更为容易,再加上西医对慢性鼻窦炎的保守疗法本来就没有很好的效果,因此,西医对慢性鼻窦炎采用手术治疗的情况的也越来越多。但值得注意的是,手术可以解决一些问题或主要问题,但不能解决慢性鼻窦炎慢性炎症的全部问题,尤其是那些身体素质差的患者,就更不能指望通过1次手术后即可痊愈。这些患者手术后的头几个月可能症状显著改善,感到较为满意,但几个月后,又将逐渐出现鼻塞、流脓涕,或头痛等症重新出现了。因此,在西医手术治疗后,最好是配合中医药继续系统地治疗一段时间,以便疗效巩固,难以复发。只要有半年至一年左右不出现感冒,或偶尔感冒后能够迅速治疗,控制炎症不迁延,慢性鼻窦炎也就不容易复发了。所以,在不具备手术适应证,以及能够运用保守疗法(特别是以中医药治疗为主的保守疗法)能够取效的情况下,是可以不需要手术的。

第七问、慢性鼻窦炎伴有鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻甲息肉样变、鼻窦囊肿、鼻窦息肉时,如何治疗?

慢性鼻窦炎伴有鼻息肉、鼻甲息肉样变时,多因慢性鼻窦炎的长期所致;或伴有鼻中隔偏曲时,这些病情都变妨碍鼻腔与鼻窦的引流通畅,不利于鼻窦炎的治疗,还能加重或引起鼻窦炎的,对于此类病情,运用中药效果差或无效,最好采用辅助性手术方法,先将这些问题解决,然后服中药,效果才更好。

如果有鼻窦息肉,对于息肉的处理一般宜手术为主。如果有鼻窦囊肿,建议也建议选择手术治疗。

第八问、如何预防慢性鼻窦炎的复发?

慢性鼻窦炎的复发主要因为感冒而引起,因此预防感冒就是预防慢性鼻窦炎复发的最好方法。预防感冒的方法主要有:

积极煅烧身体,增强体质,增强抗病能力。

每天用冷水洗面,以增强鼻部的抗寒能力(月经期不宜,尤其在冷天);容易感冒的人,可以经常性地用手指上下搓鼻背两侧1-2分钟,每天若干次。

适时增减衣服。以免受凉、受热太过。

自觉感冒了,赶快服治疗感冒的药物以控制(药物选择根据患者本人的经验即可),可以使之免发;否则,感冒的自然病程有几天,就可以引起慢性鼻窦炎急性复发。

女性在月经期容易感冒,应特别注意。

第九问、慢性鼻窦炎能不能完全治愈?

这个问题有点难以回答。

第一,通过医学治疗,慢性鼻窦炎的症状可以完全消失,但并不能称为治愈。因为医学上的治愈,必须各种检查完全正常,才能称得上治愈。而慢性鼻窦炎,即使没有症状,在检查时,也可能存在阳性的体征,特别是X线或CT检查时可以发现。但只要不再复发,时间长了,这些阳性体征也是可以完全消失的。这种情况,就是自愈,而不是治愈。

第二,临床上,医生治疗慢性鼻窦炎,或病人接受治疗后,只要有相当一段时间有关症状基本消失(无明显鼻塞,或只是偶尔鼻塞;如无粘涕擤出;无头痛),也是可以暂停治疗的,只要身体各方面的情况较好,注意预防感冒,今后不再复发感冒引起慢性鼻窦炎复发,时间长了,慢性鼻窦炎也就可以基本自愈了。这一情况,也不是治愈,而是自愈。实际上是身体抵抗力强了,虽然医学治疗并未将慢性鼻窦炎的阳性体征(其中特别是X线或CT的鼻窦检查时的阳性体征,主要是黏膜增厚)完全消除,但经过较长时间身体的自行修复,也就完全恢复正常了。

所以说,慢性鼻窦炎在多数情况下不是“治愈”,而是靠“自愈”,靠身体的自行修复。但这绝不是讲不需要医学治疗,医学治疗是非常必要的,而身体的自行修复也是很重要的。

实际上,还有有很多慢性疾病也存在在类似情况,如慢性支气管炎、哮喘、慢性咽炎、变态反应性鼻炎等等,也是靠“自愈”,而不完全是医学“治愈”。

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