鼻内镜下鼻腔外侧壁切开入路治疗涉及上颌窦的良性病变

 一 概述

 一 概述

[摘要]
目的:探讨鼻内镜下鼻腔外侧壁切开入路治疗涉及上颌窦良性病变的手术方法和临床价值。方法:回顾分析15
例累及上颌窦良性病变病例,其中男性11例,女性4例,年龄15~81岁,平均41岁,手术在全麻下进行,鼻内镜直视下先从下鼻甲前缘行鼻腔外侧壁切开,解剖出鼻泪管后形成鼻泪管-下鼻甲瓣,形成上颌窦入路彻底清除上颌窦病灶,并处理鼻腔及其他鼻窦等病变,最后复位鼻泪管-下鼻甲黏膜瓣,必要时行下鼻道开窗。均行病理排查。结果:所有患者术后均经病理证实为良性病变,排除恶性肿瘤。随访6个月―2年,术腔上皮化,下鼻甲形态良好,病变无复发,均无面颊部麻木、溢泪等并发症。结论:鼻内镜下鼻腔外侧壁切开并保留鼻泪管和下鼻甲有利于整个上颌窦腔病变彻底清除和方便处理累及翼腭窝颞下窝病变,有一定的临床价值。娄底市中心医院耳鼻咽喉科李泉

鼻内翻性乳头状瘤(NIP)是鼻科最常见的良性肿瘤之一,其病理特征为上皮组织高度增生,上皮团块向上皮下间质内呈管状或指状深入,从而形成特征性的外观形态。有时肿瘤局部呈息肉样改变,故常被误诊为鼻息肉。

鼻息肉病在国内是最近几年才提出的新概念。鼻息肉临床常见,成年人的发病率为1%~2%。鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉患者的2%~5%。有鼻息肉手术史、家族史、变态反应性疾病、非变应性哮喘、阿司匹林不耐受等的鼻息肉患者诊断为鼻息肉病的可能性较大。鼻息肉病治疗困难,鼻息肉复发是最难解决的问题,目前主要以手术为主的综合治疗,包括正确的鼻窦内窥镜手术、认真的术后随访及护理,这些是提高治愈率,减少术后复发的重要手段。

[关键词]上颌窦疾病;鼻窦内镜术;鼻腔外侧壁切开入路

二 临床表现

二 病因

上颌窦良性病变,
目前国内许多专家采用经传统Caldwell-Luc径路联合鼻内镜手术治疗上颌窦病变[1]。但对处理难治性上颌窦良性病变,尤其是上颌窦前壁、前内下壁及底壁的病变,该法仍有一定局限性。2007年6月周兵等[2]报道了保留鼻泪管和下鼻甲的鼻内镜下鼻腔外侧壁切开(endo
scopic nasal lateral wall dissection,ENL
WD)进入上颌窦的新方法。我科自2008年1月至2010年1月应用该方法治疗累及上颌窦良性病变且随访资料完整的病例15例,取得良好疗效,现报道如下。

可表现为鼻堵,脓涕,可有涕中带血。多为单侧发病。

关于鼻息肉的发病机制过去有几种学说:植物神经功能失调,代谢紊乱,血管运动功能失调,离子通透性改变,气流动力学说,感染学说和变态反应学说等。但均只从某一侧面解释息肉的成因,未能从根本上阐明鼻息肉的发病机理。就动物实验和近几十年临床研究所获得的资料提示,鼻息肉的发病是多因素、多步骤的病程。感染、变态反应、创伤在鼻息肉的发生中起了重要作用,解剖异常、内环境和代谢紊乱,以及遗传因素参与了息肉的形成和复发。

1 资料和方法

首次发病的个体往往肿瘤起源于局部,并以此为生发中心,该生发部位可以位于鼻腔,亦可位于鼻窦,好发鼻窦的部位顺序一般为:筛窦、上颌窦、蝶窦、额窦。

三 临床表现

1.1 一般资料 患者15例,其中男性9 例,女性6 例,年龄19~72
岁,平均41岁,病程3月~30年。其中组织病理学确诊为上颌窦内翻性乳头状瘤6例,霉菌球型上颌窦筛窦炎4例,,鼻咽纤维血管瘤3例,出血坏死性息肉1例,上颌窦囊肿1例。患者行CT和或MRI检查,均经病理检查,排除恶性肿瘤。

三 治疗

1.好发群体

1.1.1内翻性乳头状瘤:本组6例,男4例,女2例,年龄34~81 岁,
平均54岁,主诉为鼻塞,涕中带血,鼻内镜检查可见鼻腔灰白色乳头状新生物,。鼻窦冠状位及水平位CT扫描示患侧筛窦、上颌窦内充满高密度影,密度不均,窦壁骨质增生,3例显示上颌窦内侧壁骨质部分被吸收破坏。按krouse分期,2期3例,3期2例.4期1例

该肿瘤一经确诊应尽早手术治疗。最理想的术式是鼻内镜下切除肿瘤。当然,在地方医院不具备鼻内镜手术条件的话,只要能够彻底切除,选择鼻侧切开的开放式手术方式也是可以的。第一次手术的机会应该特别珍惜,因为这可能是彻底切除肿瘤几率最高的一次。一般来讲,越是复发病例,手术的难度就越大。因为此时肿瘤的发生部位已经不再典型,可能是弥漫生长,同时前期手术形成的瘢痕也会影响术中对肿瘤的辨认和切除。

鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉患者的2%~5%。

1.1.2霉菌球型上颌窦筛窦炎: 本组4例,男2例,女2例,年龄41~67 岁,
平均48岁,主诉为涕中带血,鼻塞,鼻腔异味,鼻内镜检查多可见鼻腔褐色泥土样团块样物及荔枝肉样物并存,
鼻窦冠状位及水平位CT均表现为上颌窦筛窦不均匀或均匀混浊,3例有钙化影,2例
上颌窦内侧壁骨质部分被吸收破坏。

8455澳门游戏,四 预后

有鼻息肉手术史、家族史、变态反应性疾病、非变应性哮喘、阿司匹林不耐受等的鼻息肉患者诊断为鼻息肉病的可能性较大。

1.1.3鼻咽纤维血管瘤: 本组3例,均为男性,年龄15~22 岁,
平均19岁,主诉为进行性鼻塞和鼻出血,
鼻内镜下见鼻腔或鼻咽部红色肿物,质软,触之易出血,影像学检查发现肿瘤起源于鼻咽后外侧壁并向翼腭窝扩展,
同侧上颌窦内后侧壁骨质破坏.见按Fish分期均属临床2期,肿瘤均累及鼻腔鼻咽部,翼腭窝,

该病有一定的恶变倾向,因此,应珍惜每一次手术机会。

2.疾病症状

1.1.4出血坏死性息肉1例,男,45岁,因回吸涕中带血入院,鼻窦CT均表现为上颌窦软组织影,
上颌窦内侧壁骨质部分被吸收破坏。

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鼻息肉主要表现为鼻塞,部分患者以多涕、脓涕为主,可伴头晕头痛。而鼻息肉病也以鼻塞、流涕为主,多为浆液或黏液样涕,但较少头痛。

1.1.5上颌窦囊肿1例,男,15岁,主诉面颊部隆起变形1年,鼻窦CT均表现为上颌窦软组织影,
上颌窦前壁底壁内侧壁骨质部分被吸收。穿刺有咖啡色囊液。

合并囊性纤维病和不动纤毛综合征患者则多为脓涕,同时多伴有某种类型的全身性疾病,如支气管炎,阿司匹林不耐受,哮喘或慢性鼻窦炎所致的非变态反应性哮喘。

1.2 手术方法
15例患者手术均选择全麻气管插管,术中由麻醉科医生协助控制性降血压。具体操作:0°鼻内镜下,先沿下鼻甲前缘(鼻内孔后缘2
.0mm)上方鼻腔外侧壁,自上而下至鼻底做弧形切开,从骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端,将下鼻甲附着根部剪断。接着分离下鼻甲根部之上的黏膜,向后至接近上颌窦自然口处,然后分离下鼻甲根部之下的黏膜,向后至鼻泪管开口处周围[3]。必要时用电钻磨除部分上颌骨额突,以便于暴露上颌窦内侧壁。以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志,交替使用电钻、咬骨钳由前向后去除上颌窦内侧壁;以鼻泪管鼻腔开口为标志在去除骨壁同时开放骨性鼻泪管,并游离鼻泪管下端及其软组织,形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣,将其内移显露上颌窦腔。在0°鼻内镜直视下清除窦腔内的病灶,包括自然窦口处的软组织,上颌窦顶和外上部分病变的组织。上颌窦前壁或前内下壁病灶可借助成角度窥镜清除。如为侵及翼腭窝的内翻性乳头状瘤或鼻咽纤维血管瘤则还需咬除上颌窦后壁,开放翼腭窝和颞下窝,并显露其中的肿瘤。鼻咽纤维血管瘤则还需切除中鼻甲,辨认肿瘤根蒂部,并在肿瘤周边切开粘膜及骨膜,剥离,完全游离其根蒂后切除肿瘤。必要时开放蝶窦前壁。盐水冲洗术腔,复位膜性鼻泪管-下鼻甲黏膜瓣,黏膜切口对位缝合固定。最后切开下鼻道外侧壁黏膜做下鼻道上颌窦开窗,便于术后观察和引流,再在0°鼻内镜下摘除鼻腔弥漫性病变组织,开放受累的其他鼻窦并彻底清除病变,摘除上颌窦自然开口处病变组织,再扩大上颌窦自然口。鼻腔填塞。

3.疾病体征

术后适当使用抗生素、止血剂,48~72h后纱条全部抽除。每日换药时,1%麻黄素棉片收敛鼻腔,清理血痂及分泌物。出院前均在鼻内镜下换药,观察上颌窦口情况。出院后每月1次定期鼻内镜检查,门诊随访半年以上。

鼻息肉病表现为鼻腔鼻道黏膜弥漫性水肿样增生,无蒂及无好发部位可寻,息肉与黏膜之间无明显界限,中鼻甲甚至鼻中隔也会发生同样的病变。

2 结 果

四 检查

本组病例中鼻咽纤维血管瘤3例平均手术时间3.5
h,平均出血量850ml。其他病例平均手术时间h,平均出血量ml。15例患者全部获得随访,随访时间为6~24
个月。术后患者下鼻甲形态良好。患者随访期间经CT扫描及鼻内镜检查均未见复发。

1.鼻内镜

15例患者术后均无面颊部麻木、溢泪、眶内出血、视物障碍或脑脊液鼻漏等并发症。

见双侧鼻腔鼻窦黏膜广泛水肿样改变,外观像许多融合在一起的小囊泡。复发病例则呈簇状,其内无液体,而是疏松的结缔组织,颜色暗红或苍白,与正常黏膜无明显边界,严重病例除下鼻甲外几乎无正常黏膜。

3 讨 论

2.鼻窦CT

经典的Caldwell-Luc手术的理论基础是彻底去除上颌窦腔内病变黏膜,同时建立经下鼻道的上颌窦引流以治疗上颌窦病变[5]。由于Caldwell
-Luc手术易导致眶下神经分布区麻木及感觉异常,pj.wormald选择将经典的Caldwell
-Luc手术改进,称之为“尖牙窝开窗内镜中鼻道开窗”[]。经尖牙窝进路便于观察上颌窦各壁,有利于窦内手术操作,同时由于创口小,选择性清除病变,保护了上颌窦及其邻近结构的正常解剖和生理功能。但进入上颌窦前壁时,眶下神经和上牙槽神经分支仍存在受损危险,只是较经典手术稍降低。

示全组鼻窦软组织密度影,多数病例中鼻甲气房消失,下鼻甲抬高。

内镜下鼻内筛窦切除术加中鼻道或下鼻道上颌窦开窗术或尖牙窝开窗联合鼻内镜中鼻道开窗已逐渐取代了Caldwell
-Luc
手术成为治疗上颌窦良性病变的主要手段[7]。中鼻道上颌窦开窗术(middle
meatus antrostomy,MMA)或联合下鼻道上颌窦开窗术(inferior meatus
antrstomy
IMA)和尖牙窝开窗联合鼻内镜中鼻道开窗己经成为常规的上颌窦手术方式。但由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点,上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域[6]。特别是上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝。

3.MRI

一般对于鼻腔鼻窦的良性病变,患者更易接受微创的手术方式。。临床上对于上颌窦良性病变,己累及到前壁,或者前内下壁的,或者是鼻咽纤维血管瘤内翻性乳头状瘤累及翼腭窝和颞下窝的患者,我们尝试采用ENL
WD
入路上颌窦手术进行治疗。从我们的临床治疗效果看,其疗效确切,术后短期随访,复发率低。同时该术式有视野宽的优点,可以充分显露整个上颌窦腔,包括泪前隐窝和齿槽隐窝,便于窦内病灶的观察和处理,无死角;应用内镜经鼻腔操作,可以保留下鼻甲和鼻泪管,维护鼻腔和泪道的形态结构与功能,眶下神经和上牙槽神经分支受损危险极小;较属于开放式手术范畴的Caldwell
-Luc手术、面中掀翻、鼻侧切开及鼻外或经鼻上颌骨部分切除等其他方法,凸显其微创优势。

示鼻窦黏膜向心性水肿,信号均匀。

该术式的关键步骤是暴露鼻泪管和处理下鼻甲,获得上颌窦入路空间。术中将鼻泪管-下鼻甲瓣内移后形成足够宽敞的视野,通常0°镜下即能从容摘除病变。借助70°内镜和常规器械即可观察和处理上颌窦各个部位,尤其是泪前隐窝和齿槽隐窝。但从手术方法看,这对术者的解剖学知识和鼻内镜技术的要求较高。鼻泪管纵贯骨性部和膜性部,涉及泪骨、筛骨纸板、上颌骨额突、眶底、下鼻甲等复杂的结构。上口位于鼻丘隆突的下缘,而下口位于下鼻道前端弯窿的顶部及其侧壁,部位隐蔽,且与鼻腔、鼻窦的毗邻结构变异较大,是鼻内窥镜手术的易损部位。临床医生需具备扎实的解剖知识和熟练的内镜操作基础,术中准确判断和定位细微的解剖结构以便彻底清理病灶,同时尽量避免损伤毗邻的关键性解剖结构。本组均无鼻泪管损伤、眶壁损伤和面部麻木等手术容易出现的并发症[3]发生。

五 诊断

ENL WD
为彻底切除上颌窦病灶提供一新的入路和方法,它保留和保护了下鼻甲和鼻泪管的结构和功能,且对于累及翼腭窝和颞下窝的鼻咽纤维血管瘤和内翻性乳头状瘤很方便同时处理,是一种微创优势明显的方法。临床实践中,我们仅应用于难治性上颌窦炎性病变和来源于上颌窦常规经鼻上颌窦开窗切除困难的良性肿瘤,而上颌窦恶性肿瘤是否适合该术式需临床进一步探讨。我们开展此术式后完成的例数有限,但从目前总结的情况看如合理选择手术适应症临床疗效满意,有一定的临床价值。

鼻息肉的诊断并不困难,但鼻息肉病的诊断则不那么容易,根据上述的定义鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉的2%~5%,目前主要根据临床特征、检查,包括手术所见及术后的随访,术后病理检查,认为以下几点可供诊断时参考:鼻息肉家族史、手术史、变态反应性疾病和非变态反应性哮喘,皮质类固醇治疗效果明显对诊断有意义;鼻塞、嗅觉减退与鼻腔可见病变不成正比。内镜检查见双侧鼻腔鼻窦黏膜广泛水肿样改变,外观像许多融合在一起的小囊泡。复发病例则呈簇状,其内无液体,而是疏松的结缔组织,颜色暗红或苍白,与正常黏膜无明显边界,严重病例除下鼻甲外几乎无正常黏膜;CT检查示全组鼻窦炎,多数病例中鼻甲气房消失,下鼻甲抬高。MRI示鼻窦黏膜向心性水肿,信号均匀;术后很快复发。

六 鉴别诊断

1.鼻腔内翻性乳头状瘤

多见于年龄40岁以上患者,多发生于一侧鼻腔,常有鼻出血及血涕史,查肿物呈红色或灰红色,表面粗糙不平,触之易出血,术后易复发,并可恶变。需活检明确诊断

2.鼻腔恶性肿瘤

患者多在中年以上,单侧进行性鼻塞,反复少量鼻出血或血性脓涕,鼻气息臭味明显。肿物暗红,触之易出血,表面不平,CT检查示周围骨质可有破坏吸收。活检可明确诊断。

七 治疗

鼻息肉病治疗困难,鼻息肉复发是最难解决的问题,目前主要以手术为主的综合治疗,包括正确的鼻窦内镜手术、认真的术后随访及护理,这些是提高治愈率,减少术后复发的重要手段。

1.手术治疗

单纯的手术切除息肉,术后复发率为30%~
50%,平均每例患者要行1.5~4次手术,甚至更多。鼻内镜手术的应用为尽可能彻底地切除鼻息肉和息肉样变黏膜,重建鼻窦引流和矫正鼻腔的解剖异常提供了较传统手术更为优越的条件。因鼻息肉病患者均有手术史,大多切除了部分或大部分中鼻甲鼻息肉组织较多,再次手术时标志欠清晰。因此,应仔细确定手术范围,寻找并确定残留的中鼻甲及其附着处、筛骨纸样板、鼻中隔和鼻腔外侧壁,手术时格外小心,经常用探针了解手术深度。其中了解基板最为重要,此板是进入后组筛窦的关键,彻底开放筛窦的全部气房,对预防息肉复发有重要的意义。

2.药物治疗

以类固醇药物为主,可使息肉变小,用药途径主要是口服、鼻腔局部应用和静脉点滴。

八 预后

鼻息肉病术后复发率高,需密切随访,长期、规律用药。

九 预防

本病大多为各种鼻病的继发症或并发症,故要积极治疗各种原发鼻病。可试行鼻腔冲洗治疗。工作生活环境应保持空气新鲜。忌辛辣、酒类等刺激性食品。定期复诊。坚持用药。

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