小儿丹痧的问诊

 一 概述

丹痧是因感受痧毒疫疠之邪所引起的急性时行疾病。临床以发热,咽喉肿痛或伴腐烂,全身布发猩红色皮疹,疹后脱屑脱皮为特征。本病一年四季都可发生,但以冬春两季为多。任何年龄都可发病,尤以2-8岁儿童发病率较高。丹痧系时行疫病,属温病范围。病因为痧毒疫疠之邪,属温毒时行疫疠之气,具有强烈的传染性,往往发必一方,沿门阖户相传,且在过去医学不发达时期有较高的病死率,故又称“疫痧”、“疫疹”。又因本病发生时多伴有咽喉肿痛、腐烂、化脓,全身皮疹细小如沙,其色丹赤猩红,故又称“烂喉痧”、“烂喉丹痧”。西医学则称为“猩红热”。本病若早期诊断,治疗及时,一般预后良好,但也有少数病例在病程中或病后并发心悸、水肿、痹证等疾病。由于近年来人们医疗条件改善,患病后早期使用抗生素,使本病的病情减轻,临床表现不典型,临床诊治时需引起注意。

丹痧是小儿常见的一种急性呼吸道传染病,临床以发热,咽喉肿痛,甚至糜烂,全身皮肤布有弥漫性猩红色皮疹为主要特征,又称“喉痧”“疫喉”“烂喉丹痧”等。中医认为,本病的发生缘于外感痧毒疫仿之邪,由口鼻而入,聚于咽喉。疫毒侵袭,蕴郁肺胃,内迫血络,外透肌表,则发为带疹,色如涂丹;邪毒化火,上攻咽喉,则见咽喉红肿疼痛、糜烂。因温邪多从火化,故本病后期常见肺胃阴伤之证。《疡科心得》指出:“大行疫疬,长幼传染,外从口鼻而入,内从肺胃而发。”本病起病较急,传染性强,但若治疗及时,未生变证,预后尚好。若病情严重或失治误治,常可并发心悸、痹证、水肿等,甚至危及患儿生命。中医治疗丹痧以辛凉宣透,清热解毒为基本原则,并据疾病不同发展阶段灵活施治,辅以清营泄火、通腑泄热、养阴生津等法。

丹痧也称烂喉痧、烂喉丹痧、疫疹、疫痧,是因感受痧毒之邪引起的具有强烈传染性的急性时行疫病。临床以发热、咽喉肿痛或伴腐烂,全身布有弥漫性猩红色皮疹,疹后脱屑脱皮为特征。本多见于2~8岁小儿,常发生于冬春季节。本病若早期诊断,治疗及时,一般预后良好,但也有少数病例在病程中或病后并发心悸、水肿、痹证等疾病。由于近年来人们医疗条件改善,诊治及时,使本病的病情多减轻,临床表现不典型,诊治时需引起注意。

病因病机

西医的猩红热相当于本病。

二 病因病机

丹痧的发病原因,为感受痧毒疫疠之邪,乘时令不正之气,寒暖失调之时,机体脆弱之机,从口鼻侵入人体,蕴于肺胃二经。

(一)问诊要点

丹痧的发病原因,为感受痧毒疫疠之邪,乘时令不正之气,寒暖失调之时,机体脆弱之机,从口鼻侵入人体,蕴于肺胃二经。病初,痧毒由口鼻而入,首先犯肺,邪郁肌表,正邪相争,而见恶寒发热等肺卫表证;继而邪毒入里,蕴于肺胃。咽喉为肺胃之门户,咽通于胃,喉通于肺。肺胃之邪热蒸腾,上熏咽喉,而见咽喉糜烂、红肿疼痛,甚则热毒灼伤肌膜,导致咽喉溃烂白腐;肺胃之邪毒循经外泄肌表,则肌肤透发痧疹,色红如丹。若邪毒重者,可进一步化火入里,传人气营,或内迫营血,此时痧疹密布,融合成片,其色泽紫暗或有瘀点,同时可见壮热烦渴,嗜睡萎靡等症。邪毒内灼,心火上炎,加之热耗阴津,可见舌光无苔、舌生红刺,状如杨梅,称为“杨梅舌”。若邪毒炽盛,内陷厥阴,闭阻心包,则神昏谵语;热极动风,则壮热痉厥。病至后期,邪毒虽去,阴津耗损,多表现肺胃阴伤诸证。在本病的发展过程中或恢复期,因邪毒炽盛,伤于心络,耗损气阴,可导致心悸、脉结代、余邪热毒流窜筋络关节,可导致关节红肿疼痛的痹证。余毒内归,损伤肺脾肾,导致三焦水道输化通调失职,水湿停积,外溢肌肤,则可见水肿、小便不利等症。

病之初起,痧毒由口鼻而入,首先犯肺,邪郁肌表,正邪相争,而见恶寒发热等肺卫表证。继而邪毒入里,蕴于肺胃。咽喉为肺胃之门户,咽通于胃,喉通于肺。肺胃之邪热蒸腾,上熏咽喉,而见咽喉糜烂、红肿疼痛,甚则热毒灼伤肌膜,导致咽喉溃烂白腐。肺主皮毛,胃主肌肉,肺胃之邪毒循经外泄肌表,则肌肤透发痧疹,色红如丹。若邪毒重者,可进一步化火入里,传人气营,或内迫营血,此时痧疹密布,融合成片,其色泽紫暗或有瘀点,同时可见壮热烦渴,嗜睡萎靡等症。舌为心之苗,邪毒内灼,心火上炎,加之热耗阴津,可见舌光无苔、舌生红刺,状如杨梅,称为“杨梅舌”。若邪毒炽盛,内陷厥阴,闭阻心包,则神昏谵语;热极动风,则壮热痉厥。病至后期,邪毒虽去,阴津耗损,多表现肺胃阴伤诸证。

本病发病急骤,若见高热烦躁,咽喉肿痛,经行半日或1日,皮肤出现猩红色皮疹,色如涂丹,舌光红起刺,状如杨梅,疹息后皮肤脱屑等,可诊断丹痧。临床还应注意询问近期用药史,有无耳后枕部淋巴结肿大,口腔有无粘膜疹等,以与药物疹、风疹、麻疹等病鉴别。

三 临床表现

此外,在本病的发展过程中或恢复期,因邪毒炽盛,伤于心络,耗损气阴,可导致心神不宁,出现心悸、脉结代证候。余邪热毒流窜筋络关节,可导致关节红肿疼痛的痹证。余毒内归,损伤肺脾肾,导致三焦水道输化通调失职,水湿停积,外溢肌肤,则可见水肿、小便不利等症。

丹痧属温病,临证可循卫气营血辨证规律辨证施治。一般根据身热及出疹情况判断病势。病之初起。发热恶寒,皮肤潮红,丹痧隐现者为邪在肺卫。病情发展,壮热持续,皮疹密集,疹色腥红者,为毒在气营。病之后期,低热起伏,丹痧渐消,皮肤脱屑者,为温邪伤阴。

1.潜伏期

临床诊断

(二)分型问诊

1~12天,病程一般为2~5天。

一、诊断要点

1.邪侵肺胃

2.前驱期

1、有与丹痧病人接触史。

8455线路检测,问诊:突然发热,头痛恶寒,咽喉肿痛,肌肤潮红,皮疹隐约可见,色红细小。

一般不超过24小时。起病急骤,高热,畏寒,咽痛,吞咽时加剧。伴头痛,呕吐,厌食,烦躁不安等症。咽及扁桃体有脓性分泌物。软腭充血,有细小红疹或出血点,称为黏膜内疹,每先于皮疹出现。颈前淋巴结肿大压痛。

2、临床表现 潜伏期1-12天,病程一般为2-5天。

治法:辛凉宜透,清热利咽。方用解肌透痧汤加减。

3.出疹期

前驱期一般不超过24小时。起病急骤,高热,畏寒,咽痛,吞咽时加剧。伴头痛,呕吐,厌食,烦躁不安等症。咽及扁桃体有脓性分泌物。软腭充血,有细小红疹或出血点,称为粘膜内疹,每先于皮疹出现。颈前淋巴结肿大压痛。

2.毒蕴气营

一般在起病12~24小时内出疹。皮疹从耳后、颈部、胸背迅速蔓延四肢,全身皮肤呈弥漫性红晕,压之退色,其上散布针尖大小猩红色皮疹,疏密不等,以颈部、肘前、腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处皮疹密集,形成紫红色线条,称线状疹;皮疹有瘙痒感。面颊充血潮红,唯口唇周围苍白,称环口苍白圈;病初舌苔厚,3~4天后舌苔剥脱,舌红起刺,称杨梅舌。

出疹期一般在起病12-24小时内出疹。皮疹从耳后、颈部、胸背迅速蔓延四肢,全身皮肤呈弥漫性红晕,压之退色,其上散布针尖大小猩红色皮疹,疏密不等,以颈部、肘前、腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处皮疹密集,形成紫红色线条,称线状疹。皮肤表面呈鸡皮样,皮疹有瘙痒感。面颊充血潮红,唯口唇周围苍白,称环口苍白圈。病初舌苔厚,3-4天后舌苔剥脱,舌红起刺,称杨梅舌。

问诊:壮热持续,心烦口渴,咽喉肿痛,伴糜烂白腐,皮疹密集,色红如丹,或色紫,舌光红起刺,状如杨梅,甚则出现神昏惊厥。

4.恢复期

恢复期皮疹于48小时达高峰,以后2-4天内依出疹次序消退。体温下降,全身症状好转。疹退1—2周后开始成片状脱屑、脱皮,约2周脱尽,无色素沉着。

治法:清热凉营,泄火解毒。方用凉营清气汤加减。神昏抽搐者,加菖蒲、钩藤、僵蚕,或加服紫雪丹、安宫牛黄丸;咽喉糜烂肿痛者,加大青叶、马勃。

皮疹于48小时达高峰,以后2~4天内依出疹次序消退。体温下降,全身症状好转。疹退1~2周后开始成片状脱屑、脱皮,约2周脱尽,无色素沉着。

3、实验室检查周围血象白细胞总数及中性粒细胞增高。咽拭子细菌培养可分离出A组p型溶血性链球菌。

3.疹后阴伤

四 辨证施治

问诊:热势下降,低热留连,丹痧逐渐消退,皮肤开始脱屑,咽喉肿痛糜烂逐渐减轻,唇干口燥,或见干咳少痰,胃纳不佳,手足心热,大便干结。

丹痧属温疫性疾病,一般可以卫气营血辨证,其病期与辨证有一定规律,一般分邪侵肺卫、毒炽气营、疹后阴伤三型论治。

治法:养阴生津,清解余热。方用沙参麦冬汤加减。低热起伏者,加地骨皮、鳖甲、龟板;口干舌燥者,加玄参、芦根;大便干结者,加知母、生地、火麻仁。

1.邪侵肺卫 

证候:发热骤起,头痛畏寒,肌肤无汗,咽喉红肿疼痛,常影响吞咽,皮肤潮红,可见丹痧隐隐,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数有力。治则:辛凉宣透,清热利咽。主方:解肌透痧汤加减。方药:桔梗、甘草、射干、牛蒡子、荆芥、蝉蜕、浮萍、豆豉、葛根、连翘、僵蚕。

乳蛾红肿者,加土牛膝根、板蓝根清咽解毒;颈部淋巴结肿痛者,加夏枯草、紫花地丁清热软坚化痰;汗出不畅者,加防风、薄荷祛风发表。

2.毒炽气营

证候:壮热不解,烦躁不宁,面赤口渴,咽喉肿痛,伴有糜烂白腐,皮疹密布,色红如丹,甚则色紫如瘀点。疹由颈、胸开始,继而弥漫全身,压之退色,见疹后的1~2天舌苔黄糙、舌质红刺,3~4天后舌苔剥脱,舌面光红起刺,状如杨梅。脉数有力。治则:清气凉营,泻火解毒。主方:凉营清气汤加减。方药:水牛角、赤芍、丹皮、生石膏、黄连、鲜生地、鲜石斛、鲜芦根、鲜竹叶、玄参、连翘。

丹痧布而不透,壮热无汗者,加淡豆豉、浮萍发表透邪;苔糙便秘,咽喉腐烂者,加生大黄、芒硝通腑泻火;若邪毒内陷心肝,出现神昏、抽搐等,可选紫雪丹、安宫牛黄丸清心开窍。

3.疹后阴伤

证候:丹痧布齐后1~2天,身热渐退,咽部糜烂疼痛减轻,或见低热,唇干口燥,或伴有干咳,食欲不振,舌红少津,苔剥脱,脉细数。约一周后可见皮肤脱屑、脱皮。治则:养阴生津,清热润喉。主方:沙参麦冬汤加减。方药:沙参、麦冬、玉竹、天花粉、甘草、扁豆、桑叶。

若口干、舌红少津明显者,加玄参、桔梗、芦根以增强养阴生津,清热润喉作用;如大便秘结难解,可加知母、火麻仁清肠润燥;低热不清者,加地骨皮、银柴胡、鲜生地以清虚热。

发生心悸、痹证、水肿等证候者,参照有关病证辨证治疗。

五 预防

1.控制传染源

对丹痧患儿隔离治疗7日,至症状消失,咽拭子培养3次阴性,方可解除隔离。对密切接触的易感人员,隔离观察7~12天。

2.切断传播途径

对患者的衣物及分泌排泄物应消毒处理。流行期间不去公共场所。患者所在场所及病室可用食醋熏蒸消毒。

3.保护易感人群

疾病流行期间,对儿童集体场所经常进行消毒。易感儿童可口服板蓝根、大青叶等清热解毒中药煎剂,用于预防。

4.患者发热时应卧床休息

饮食宜以清淡易消化流质或半流质为主,注意补给充足的水分。保持大便通畅。注意皮肤与口腔的清洁卫生,可用淡盐水或一枝黄花煎汤含漱,1日2~3次。皮肤瘙痒不可抓挠,脱皮时不可强行撕扯,以免皮肤破损感染

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