id=”hi-17709″>第十三节 慢性化脓性中耳炎

 一 概述

慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症,常与慢性乳突炎合并存在。本病极为常见。临床上以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力减退为特点。可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。

慢性化脓性中耳炎多因急性化脓性中耳炎治疗不当,反复感染演变而来。此外鼻腔、鼻窦的慢性炎症及鼻咽炎、增殖体炎均可引起咽鼓管长期阻塞,致使咽鼓管功能障碍,导致中耳腔持续或反复细菌感染。致病菌以变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌及葡萄球菌常见。

中耳炎的分类方法很多,至今尚无统一意见,主要分为急性化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎,本病主要是指慢性化脓性中耳炎。我国常用的分类方法,是根据中耳炎的病理生理及其临床特点,将慢性化脓性中耳炎分为“单纯型、骨疡型和胆脂瘤型”三型,骨疡型和胆脂瘤型可能导致颅内、外并发症,危及生命。

慢性化脓性中耳炎
紧张部中央性小穿孔慢性化脓性中耳炎中央性大穿孔中耳粘膜充血慢性化脓性中耳炎鼓室内肉芽慢性化脓性中耳炎
胆脂瘤型鼓膜边缘性穿孔及肉芽慢性化脓性中耳炎松弛部穿孔及钙化

慢性化脓性中耳炎的临床表现主要为长期反复耳漏、鼓膜穿孔和听力减退。根据病变范围、病理特征和临床表现,可将慢性化脓性中耳炎分为3型:

近年来,随着颞骨病理学、影像学及耳显微外科研究取得的的进展,以及对胆脂瘤发病机制的深入研究,目前认为,中耳胆脂瘤应列为独立的疾病。2004年由《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》在西安主持制定了我国的中耳炎分类法:①急性中耳炎:包括急性非化脓性中耳炎、急性化脓性中耳炎、急性坏死性中耳炎和急性乳突炎。②慢性中耳炎:包括慢性非化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎(含乳突炎)。③胆脂瘤中耳炎(不含先天性中耳胆脂瘤):后天性原发性胆脂瘤和后天性继发性胆脂瘤。④中耳炎后遗症:鼓膜穿孔、粘连性中耳炎和鼓室硬化。

多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性;或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。一般在急性炎症开始后6~8周,中耳炎症仍然存在,统称为慢性。

1.单纯型:病变局限在中耳及咽鼓管的粘膜层。长期间隙性流黄白色或黄绿色粘脓性分泌物,常因上呼吸道感染及耳道进水而复发或流脓量增多,脓不臭。鼓膜紧张部中央性穿孔,大小不一,但穿孔周边均有残余鼓膜。鼓室粘膜可有充血、肿胀或增厚。听力检查为传导性耳聋。此型多由急性化脓性中耳炎治疗未及时或不彻底转化所致,一般不发生颅内外并发症,所以称为“安全型”。

二 病因

常见致病菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌,以革兰氏阴性杆菌较多,无芽胞厌氧的感染或混合感染亦逐渐受到重视。

2.骨疡型:中耳粘膜明显增厚,有肉芽或息肉生成,骨质吸收破坏或死骨形成。长期反复流脓性分泌物,脓味臭。鼓膜表现为边缘性穿孔,多在前上边缘或后上边缘性穿孔。此型穿孔有形成胆脂瘤的可能,故称为“非安全型”中耳炎。中耳腔肉芽或息肉组织,时有壅塞于外耳道,听力损失程度较之单纯型重。此型中耳炎的肉芽和息肉有出血时,应作活组织病理检查,与中耳癌和嗜酸性肉芽肿鉴别。

1.急性炎症迁延不愈

根据病理及临床表现分为三型:

3.胆脂瘤型:主要的病理改变是胆脂瘤。它是一囊性结构,系鼓膜及外耳道上皮侵入鼓室,聚集而成。外层为复层鳞状上皮,其内为脱落上皮、胆固醇结晶及碎屑等组成。胆脂瘤的形成有袋状内陷学说、上皮移入学说、上皮植入学说及鳞状化生学说。此型病变多在上鼓室、鼓窦或乳突区。胆脂瘤一旦形成,可日渐膨胀压迫和腐蚀周围骨壁,使炎症扩散,引起一系列并发症,故有“危险型”中耳炎之称。长期持续流脓,量不多,恶臭。鼓膜松弛部或后上边缘性穿孔,穿孔处时有白色上皮样块状物。听力减退为传导性耳聋或混合性耳聋。乳突X线片可以显示鼓窦区或乳突内有骨质破坏空腔。胆脂瘤型中耳炎在病人抵抗力下降或中耳脓液引流不畅时,可导致各种严重的颅内、外并发症。

急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗,或细菌毒性强,患者的抵抗力低,病变迁延至慢性,此为常见原因。

单纯型:最常见,多由于反复发作的上呼吸道感染时,致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致,又称咽鼓管室型。炎性病为主要位于鼓室粘膜层,鼓室粘膜充血、增厚,圆形细胞浸润,杯状细胞及腺体分泌活跃。临床特点为;耳流脓,多为间歇性,呈粘液性或粘液脓性,一般不臭。量多少不等,上呼吸道感染时,脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性,大小不一,但穿孔周围均有残余鼓膜。鼓室粘膜粉红色或苍白,可轻度增厚。耳聋为传导性,一般不重。乳突X线摄片常为硬化型,而无骨质缺损破坏。

以上3型中耳炎都有耳流脓,听力减退的共同特点,应根据病刻、鼓膜穿孔部位、中耳粘膜情况、分泌物的性质与气味,以及乳突X线摄片才能作出正确诊断。

2.咽鼓管功能异常

图9-3 鼓膜穿孔类型

1.单纯性慢性化脓性中耳炎,以药物治疗为主,治疗前最好先取耳脓作细菌培养和药敏试验,根据结果合理选药。一般用3%双氧水清洗或用负压吸引器吸除中耳的脓液后,再滴用抗生素甘油制剂或4%硼酸酒精。

咽鼓管功能异常,导致乳突气化不良,可能与本病的发生有一定的关系。在慢性化脓性中耳炎患者中,乳突气化不良者居多,但其确切关系尚不清楚。

骨疡型:又称坏死型或肉芽型,多由急性坏死型中耳炎迁延而来。组织破坏较广泛,病变深达骨质,听小骨、鼓窦周围组织可发生坏死;粘膜上皮破坏后,局部有肉芽组织或息肉形成。此型特点:耳流脓多为持续性,脓性间有血丝,常有臭味。鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔。鼓室内有肉芽或息肉,并可经穿孔突于外耳道。传导性聋较重。乳突X线摄片为硬化型或板障型,伴有骨质缺损破坏。

2.骨疡型慢性化脓性中耳炎,在清除妨碍中耳引流的肉芽、息肉后,按单纯型治疗。若无效时,应行鼓室乳突探查术,清理病变并行鼓室成形术或乳突根治术。

3.病变严重、深达骨质

胆脂瘤型:胆脂瘤非真性肿瘤,而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮,囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶,囊外侧以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连。由于囊内含有胆固醇结晶,故称胆脂瘤。

3.胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎,以手术治疗为主。作乳突根治术清理胆脂瘤病灶。由于抗生素及手术显微镜的广泛应用,中耳乳突手术在根治病变时,尚注意到最大限度地保存传音结构,以利鼓室成形。

急性坏死性中耳炎,病变深达骨膜及骨质,组织破坏严重。

胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚,主要的学说有:

4.邻近器官病变

1.上皮移入学说:外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或紧张部边缘性穿孔处的骨面向鼓室、鼓窦移行生长,其上皮及角化物质脱落于鼓室及鼓窦内,逐渐聚积成团、增大,引起周围骨质吸收破坏,形成胆脂瘤,此称为后天性继发性胆脂瘤。

鼻部或咽部的慢性病变,如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。

2.袋状内陷学说:由于咽鼓管长期阻塞,鼓室内产生负压,鼓膜松弛部内陷形成小袋陷入鼓室内,袋内上皮反复脱落,堆积扩大,周围骨质遭到破坏,形成胆脂瘤。因此种胆脂瘤在形成前可不经化脓性中耳阶段,故称后天性原发性胆脂瘤。

5.机体抵抗力下降,免疫能力低下

图9-4 胆脂瘤形成示意图

急性传染病,合并有慢性病,或营养不良及贫血等,如猩红热、麻疹、肺结核等,特别是婴幼儿,造成机体抵抗力下降,免疫能力低下,使急性中耳炎演变为慢性中耳炎。

胆脂瘤因其对周围骨制裁的直接压迫,或由于其基质及基质下方的炎性肉芽组织产生的多种酶和前列腺素等化学物质的作用,致使周围骨质脱钙,骨壁破坏,炎症由此处向周围扩散,可导致一系列颅内、外并发症。

三 临床表现

临床特点:耳长期持续流脓,有特殊恶臭,鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔。从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质,奇臭。一般有较重传导性聋,如病变波及耳蜗,耳聋呈混合性。乳突X线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区,边缘多浓密、整齐。

1.耳部流脓

以上三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点见表9-2。

间歇性或持续性,急性感染时流脓发作或脓液增多,可伴有耳痛。脓液性质为黏液性或黏脓性,长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。

表9-2 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点

2.听力下降

单纯型骨疡型胆脂瘤型病理改变限于中、下鼓室粘膜病变侵蚀骨质,有肉芽及息肉有胆脂瘤形成耳流脓间歇流脓,粘液或粘脓性,不臭持续流脓,臭持续流脓,可有白色鳞片、豆渣样物,恶臭鼓膜紧张部中央性穿孔紧张部大穿孔或边缘性穿孔,可累及鼓环松弛部穿孔或边缘性穿孔听力传导性聋传导性聋或混合性聋传导性聋或混合性聋乳突X线摄片乳突多为硬化型,骨质无缺损破坏硬化型或板障型
,有骨质缺损破坏有胆脂瘤空洞形成,边缘浓密锐利并发症一般无并发症可有颅内,外并发症易引起颅内、外并发症治疗原则保守治疗,控制感染后,行鼓室成形术恢复听力消除肉芽或息肉,通畅引流,无效则行乳突手术,消除病灶的同时,尽量保持或重建听力及早行乳突根治术,清除病灶,防止并发症

患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。

治疗原则为消除病因,控制感染,通畅引流,彻底清除病灶,防治并发症;重建听力。

3.耳鸣

病因治疗:积极治疗上呼吸道病灶性疾病,如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。

部分患者有耳鸣,多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关,在将穿孔贴补后耳鸣可消失。

局部治疗:局部治疗包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型采用不同方法。

4.眩晕

1.单纯型:以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈,穿孔不愈者可行鼓膜修补术或鼓室成形术。

一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状,当慢性中耳炎急性发作,出现迷路破坏时,患者可出现剧烈眩晕。

局部用药:按不同病变情况选用药物:①抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液,如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、3%洁霉素液、1%黄连素液等,用于鼓室粘膜充血、水肿,有脓液或粘脓时。②酒精或甘油制剂,如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油,2.5~5%氯霉素甘油等,适用于粘膜炎症逐渐消退,脓液极少,中耳粘膜水肿、潮湿者。③粉剂,如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等,仅用于穿孔大、脓液极少时,有助于干耳。

四 检查

局部用药注意事项:①用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液,可用3%双氧水或硼酸水清洗,后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液,方可滴药。②抗生素滴耳剂宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果,选择适当药物。氨基糖甙类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒,应慎用或尽量少用。③粉剂宜少用,粉剂应颗粒细、易溶解,一次用量不宜多,鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用,因粉剂可堵塞穿孔,妨碍引流。

1.耳部检查

滴耳法:病人取坐位或卧位,患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉,向外耳道内滴入药液3~4滴。然后用手指轻按耳屏数次,促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后方可变换体位。注意滴耳药液应尽可能与体温接近,以免引起眩晕。

鼓膜穿孔是最常见的体征,只要仍存在中耳的感染,穿孔就难以愈合。鼓膜穿孔可分为中央型和边缘型两种。穿孔可位于鼓膜的紧张部或松弛部,也可两者均受累。不同部位的穿孔,往往与中耳炎的形成机制和预后有一定关系。

为改善听力,可行鼓膜修补术或鼓室成形术,但宜在中耳腔炎症消退、停止流脓2~3月、咽鼓管通畅者施行。对较小穿孔可在门诊行烧灼法。用50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘,再贴一薄层复盖物起一桥梁作用,促使新生鼓膜上皮沿复盖物生长愈合。有的需数次才能愈合。

2.听力学检查

2.骨疡型:

表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。

引流通畅者,以局部用药为主,但应注意定期复查。

3.影像学检查

中耳肉芽可用10~20%硝酸银烧灼或刮匙刮除,中耳息肉可用圈套器摘除。

颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查,可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态,中耳的各个部位及病变的范围。

引流不畅或疑有并发症者,根据病变范围,行改良乳突根治术或乳突根治术,并酌情同时行鼓室成形术以重建听力。

五 诊断

3.胆脂瘤型:应及早施行改良乳突根治术或乳突根治术,彻底清除病变,预防并发症,以获得一干耳,并酌情行鼓室成形术以提高听力。

CT扫描是确定中耳疾病的首选影像学查方法。慢性化脓性中耳炎在临床上有患耳流脓、听力下降及头痛眩晕等症状,并常伴有鼓膜穿孔。CT上单纯型及骨疡型化脓性中耳炎常表现为鼓室、鼓窦内斑片状、索条状阴影、附壁带状阴影及软组织肿块,或局限或为鼓室内肌键韧带分隔限制,常可见鼓室内有气液平征象。肉芽肿型和胆脂瘤型中耳炎具有以下共同CT征象:①异常软组织影,其形态为团块状影,软组织团块状充盈鼓室或鼓窦,范围较局限的均为胆脂瘤型;其形态为片网状,呈不规则片状、分散的网状、条索状在听小骨周围环绕或分布在鼓窦及鼓窦入口处,此表现均为肉芽肿型。②骨质破坏。听骨破坏、移位,表现为残缺、碎点状或全部消失。

乳突根治术:是根除乳突、鼓窦和鼓室内病变,将三者与外耳道相通,形成一复盖上皮的空腔。手术目的是彻底清除乳突、鼓窦、鼓室和咽鼓管鼓口病变组织,停止流脓、获得干耳,防治颅内、外并发症。适用于骨疡型、胆脂瘤型中耳炎,合并各种耳源性并发症者。经典的乳突根治术可使听力遭到一定程度的损害,一般听力可下降50~60dB。随着耳显微外科及鼓室成形术的迅速发展,近年在清除中耳乳突病变的同时,尽量保留与传音功能有关的中耳结构,采用各种术式重建听力。

六 治疗

图9-5 乳突手术类型

1.治疗原则

手术要点:局麻或全林。常用耳内切口,然后分离软组织,暴露乳突骨皮质及外耳道后、上壁。通常进入鼓窦的进路有二种。一种是自外耳道上棘后上方三角区磨开外层骨质,进入鼓窦;另一是自上鼓室进路,磨除上鼓室外侧骨壁,开放上鼓室,再经鼓窦入口,进入鼓窦。然后除去乳突气房,彻底清除乳突病变组织。断骨桥,削低外耳道后骨壁及面神经嵴,去除鼓窦与鼓室的病变,但应保留镫骨,最后修薄外耳道后壁皮片,贴覆于乳突腔后下壁,填入碘仿纱条,缝合切口。

治疗原则为控制感染、通畅引流,清除病灶,恢复听力,消除病因。

改良乳突根治术:是在清除乳突腔、鼓窦入口及上鼓室病变的前提下,不损伤或少损伤鼓室内结构,从而保持或增进病人听力。适用于胆脂瘤局限于上鼓室、鼓窦,鼓膜松弛部或后上方边缘性穿孔,而鼓膜紧张部完好、听力尚好,无并发症者。

2.病因治疗

鼓室成形术:是根治中耳病灶和重建鼓室传音结构的手术。目的是清除病灶,并修复鼓膜及重建听骨链,以提高听力。一般分五型,Ⅰ型;即鼓膜修补术。Ⅱ型:适用于上鼓室乳突病变、听骨链轻度病变。清除病变,重建听骨链。Ⅲ型:适用于听骨链病变严重,镫骨完整者。修复鼓膜与镫骨连接。Ⅳ型:适用于镫骨缺损,两窗仍活动者。建成包括蜗窗及咽鼓管口的小鼓室。Ⅴ型:镫骨底板固定者。一期先修复鼓膜,二期行镫骨手术或半规管开窗术。近年,不少学者又提出各种分类法,除鼓膜成形术外,鼓室成形术可归成五类:鼓膜成形听骨链重建术、联合进路鼓室成形术、改良乳突根治加鼓室成形Ⅲ型、分期鼓室成形术和内耳开窗术。

积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。

图9-6 鼓室成形术

3.药物治疗

根据脓液做细菌培养及药敏试验,选择敏感药物。轻者耳道局部用药,可用3%的过氧化氢溶液或硼酸水清洗,然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后,方可滴药。如合并全身症状,需全身应用抗生素。

4.手术治疗

常用的手术术式:

(1)单纯乳突切除术

(2)经典乳突根治术

(3)改良乳突根治术

(4)乳突切除伴鼓室成形术
 ①完壁式乳突切除伴鼓室成形术。②开放式乳突切除伴鼓室成形术。③乳突切除术后外耳道重建和鼓室成形术。

(5)上鼓室切开术
 中耳乳突手术的最重要的目标:一是彻底清除病变,减少炎症或胆脂瘤残留或复发的机会。二是通畅引流,由于在中耳手术中,咽鼓管、上鼓室的前后峡以及鼓窦入口是决定中耳通气系统的三个重要的关键部位,因此在术前和术中需要特殊评估上述三个部位的病变情况。三是功能重建,包括听力重建和外耳道后壁的重建。

目前中耳炎手术在术式的选择上形式多样,各家意见不一。每种术式都有各自的优点和缺点,需要结合患者个体的情况,包括乳突发育情况、病变范围,听力损失情况,咽鼓管功能,患者的经济条件,术后随诊的依从性等进行综合的考虑和决策。

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