8455澳门游戏深覆

 概述

牙列拥挤的病理机制是牙量与骨量的不调,在多数情况下表现为牙量相对较大而骨量相对较小。因此牙列拥挤总的矫治原则是应用正畸手段减少牙量或增加骨量,使牙量与骨量趋向协调。减少牙量的途径主要有三条,即减少牙齿的体积、减少牙齿的数量、减少牙齿所占方位(扭转牙、舌倾牙的纠正)。增加骨量的途径主要有四条,即扩展牙弓宽度与长度、外力刺激颌骨及齿槽骨生长、功能性刺激颌骨及齿槽骨生长、外科手段刺激齿槽骨生长等。在制定治疗方案时要对病例资料作全面分析,决定采取减少牙量或增加骨量或两者皆有的治疗方案。一般来讲,在决定治疗方案时要考虑下列几个因素:①牙量骨量不调的具体表现:比如通过分析确定牙量过大而骨量相对正常,此时应首先考虑拔牙。②错合的类型:同样的牙列拥挤量,在不同的错合可能采取:不同的治疗方案。比如同样上颌前牙拥挤,在安氏Ⅰ类错合可能采取减数治疗,而在安氏Ⅱ类2分类往往用上前牙唇向开展的方法解除拥挤,再配合上下颌骨关系的调整。③牙齿的性状:如有多生牙、畸形牙或严重龋坏牙时,则先考虑拔牙。④颌面部生长发育阶段:快速扩弓、齿槽、颌骨的生长刺激都必须在生长发育阶段实施,因此即使患者的牙列拥挤机制是骨量过小引起,如果生长发育高峰已过,也可能采取减少牙量的方案。下面详述增加骨量与减少牙量的具体方法:德阳市口腔医院口腔正畸科李莎

 一 概述

锁(牙合)是后牙的一种错(牙合)畸形,上颌个别后牙或多数后牙被锁结在下颌后牙的颊侧,或是下颌个别后牙或多数后牙被锁结在上颌后牙的颊侧[反锁(牙合)],为锁(牙合)畸形。

1.扩大牙弓包括长度扩展与宽度扩展。长度扩展的方法主要有推磨牙向远中、唇向移动切牙等;宽度扩展的方法主要有快、慢速中缝扩展、齿槽正畸扩展及齿槽功能性扩展。

8455澳门游戏 ,深覆(牙合)是一种上下颌牙弓和(或)上下颌骨垂直向发育异常所致的错(牙合)畸形。指的是上前牙切缘盖过下前牙牙冠长度1/3以上或下前牙咬合于上前牙舌侧1/3以上者。

二 病因

扩展牙弓长度

二 病因

1.个别牙锁(牙合)

1)推磨牙向远中:向远中移动上颌第一恒磨牙,每侧可以得到3-6mm的间隙;使下磨牙直立,每侧可以得到1mm的间隙。临床常遇到的情况是推上颌磨牙向远中。

1.全身因素

可因个别乳磨牙早失、滞留或恒牙胚位置异常,错位萌出而造成。上下第二恒磨牙的个别牙的正锁(牙合)较为常见,大多由于下颌弓长度发育不够,间隙不足或上牙列基骨水平过宽所致。

a.适应症:轻度牙列拥挤,而且第二恒磨牙未萌或初萌尚未建合。如果此时磨牙呈远中关系,推上颌第一恒磨牙向后则还可纠正磨牙关系;最好无第三磨牙。

儿童时期全身慢性疾患所致颌骨发育不良,后牙萌出不全,后牙槽高度也不足,而前牙尚继续萌出,前牙槽高度过大,或下颌骨向前向上旋转。

2.单侧多数后牙正锁(牙合)

b.矫治装置

2.遗传或先天因素

常因这一侧多数乳磨牙重度龋坏或早失,不得不用对侧后牙咀嚼,日久废用侧易形成深覆盖,由深覆盖再发展而成为多数后牙正锁(牙合)。

①口外弓:内弓的前部应离开切牙2-3mm,在内弓末端置入开大型螺簧,可在牵引力状态下弹性向后推动磨牙。使用口外弓推上颌磨牙向远中时,使用的牵引力每侧用300-500g,每天戴用12-14小时,并且应根据患者的颌面部垂直发育调整牵引力的方向,高角病例采用高位牵引,低角病例用低位颈牵引,下颌平面角适中的病例使用水平牵引。

上颌发育过大;下颌形态发育异常,位置靠后。

三 临床表现

②口内矫治器:主要有以下几种类型。可摘式矫治器:可摘式矫治器中比较有代表性的是塑料颈枕矫治器。其推磨牙向远中的支抗来自于腭基托和前牙,为了增强支抗、防止前牙唇倾,前牙处的唇弓做成塑料式并与前牙紧密接触,起到类似唇档的作用;在唇弓的侧切牙部弯制牵引圈,必要时可使用水平牵引方向的口外唇弓。另一种后推磨牙的可摘矫治器Nudgers有类似的设计,只不过将口外唇弓放在16、26带环上,夜间用口外弓后推磨牙,白天戴活动矫治器保持,达到使磨牙整体后移的目的。固定式矫治器:推上磨牙向远中的口内固定式矫治器中,有代表性者为“摆”式矫治器,其用来后移磨牙的弹簧曲由β钛丝制成,并用改良的Nance弓增加支抗,不需要使用口外唇弓。推下颌磨牙装置:远中移动或直立下磨牙有多种方法,例如活动的螺旋基托分离式矫正器;固定矫正器的磨牙后倾曲、螺旋弹簧、滑动引导架、下颌唇档等。这些方法常需配合使用Ⅲ类颌间牵引,用以防止可能出现的下切牙唇倾。

3.局部因素

锁(牙合)畸形多见于恒牙,少见于乳牙。

2)唇向移动切牙:切牙切端唇向移动1mm可以得到2mm间隙。然而唇向移动切牙将使得切牙前倾,牙弓突度增加,同时覆合变浅,仅仅适用于切牙较为舌倾,覆合较深的病例。唇向移动切牙多使用固定矫治器。

可因乳磨牙龋坏或破坏,降低了后牙牙槽高度;乳磨牙早失,缺少对颌骨的功能性刺激,影响了后牙牙槽基骨的发育。

1.由于正锁(牙合)的锁结关系,影响下颌的侧向运动,只能用非锁(牙合)侧的后牙进行偏侧咀嚼,因此咀嚼功能降低。

3)上颌前牵引:是一种口外牵引装置,主要用来刺激上颌骨及上颌齿槽前部的生长。对于安氏Ⅲ类错合伴上前牙拥挤病例,该方法也有扩展牙弓长度的作用(参见第七章“口外力支抗矫治器”)

 

2.由于锁(牙合),可导致下颌有关肌肉的异常动力平衡,形成下颌骨左右发育不对称和颜面不对称畸形。

扩展牙弓宽度:许多研究证明牙列拥挤患者的牙弓宽度比无拥挤者窄,使用扩大基骨和牙弓宽度的方法能获得间隙排齐拥挤的牙齿,并且可以保持稳定的结果。宽度扩展有三种类型:矫形扩展、正畸扩展和功能性扩展。

三 发病机制

3.由于锁(牙合),易诱发颞下颌关节疾患。

1)矫形扩展:即扩展上颌腭中缝,刺激骨缝内新骨沉积。使用最多的是Hans矫治器和Hyrax矫治器。

主要是由于牙槽骨或颌骨的前后部高度配合不当,使上下颌前牙的覆(牙合)变深。表现形式有3种:

4.牙(牙合)学表征:正锁(牙合)是下颌后牙的颊尖及其颊斜面咬合与上颌后牙舌尖及其舌斜面的舌侧。

a.适应症:①8-14岁的替牙期和恒牙早期患者都有效果,但在此范围内年龄越小,骨缝扩开的作用越明显,产生牙周并发症的可能性越小,并且能使颅面生长发育趋于正常化。成年患者使用时必须配合颊侧骨皮质切开术。②拥挤度:主要用于严重拥挤或者严重宽度不调病例。③骨性Ⅲ类错合:上颌发育不足进行前方牵引的安氏Ⅲ类错合可以合并使用腭中缝扩展。

Ⅰ型是前牙牙槽骨或颌骨高度正常,而后牙牙槽骨或颌骨高度不足。

四 诊断

b.扩展速度:①快速腭中缝扩展:每日将螺旋开大0.5-1.0mm(每日旋转2-4次,每次1/4圈),连续2-3周。力的积累最大可达2000-3000g,使腭中缝迅速打开。然后在扩展装置停止加力的情况下保持3个月,使新骨在扩开的中缝处沉积。②慢速中缝扩展:每周将螺旋打开1mm(每周4次,每次旋转1/4圈),螺旋产生1000-2000g力,在2-3个月内逐渐使中缝扩开。去除扩大器时两种方式都要用活动矫治器保持一年以上,或者立即采用固定矫治器继续治疗并维持扩展效果。③快慢速扩展相互关系:腭中缝扩展的载体是两侧后段牙弓,因此在扩弓器力的作用下两侧后牙很容易向颊侧倾斜,这种牙性改变“争夺”一部分本来作用于腭中缝的力,从而会影响扩弓效果。快速扩弓可以再牙性效果发生之前迅速产生腭中缝的扩大,从而充分利用了扩弓器的效能。但是,腭中缝扩展速度又受到颌面部生长发育状态的制约。在-14岁这个时期,年龄越小,快速扩弓指征越适合,扩弓效果也越明显。在恒牙初期,由于中缝骨组织沉积,已趋于完成,其对外力的改建效应也越差,所以在这阶段如也采取快速扩弓方法,不仅起不到骨缝扩展效果,还可能对骨缝组织产生损伤。所以此时应采用慢速扩弓,虽然产生某些牙性效应,但能使腭中缝内组织逐渐适应外力的刺激,产生相应的骨组织改建。

Ⅱ型是前牙牙槽骨或颌骨高度过大或下颌体向上旋转,而后牙牙槽骨的高度正常。

分为正锁(牙合)及反锁(牙合)。

c.扩展效果:矫形扩展可使磨牙区增大10mm。对于年龄较小者,宽度开展50%为骨缝效应,50%为牙齿效应。年龄较大者骨效应减小,牙齿效应增大,因而易出现上磨牙颊倾、舌尖下垂、下颌平面开大的不利倾向。上颌宽度的增大使上牙弓周长增加4mm以上,远期效果较稳定。

Ⅲ型是前牙牙槽骨或颌骨的高度过大而后牙牙槽骨或颌骨的高度不足。

1.正锁(牙合)

在下尖牙萌出之前扩开中缝,可以观察到下牙列的直立和宽度扩大,但程度较轻。多数情况下,为与上颌牙弓相适应,常常在腭开展之前或同时对下牙弓进行正畸开展。

四 临床表现

是上后牙舌尖的舌斜面与下后牙颊尖的颊斜面相咬合,牙(牙合)面无咬合接触。个别后牙正锁(牙合)及单侧多数后牙的正锁(牙合)在临床较为多见。

2)正畸扩展:是指当腭中缝骨改建效应缺乏的状况下,扩弓器释放的力主要在两侧后牙产生效应,使之向颊侧倾斜移动而导致牙弓宽度扩大。常应用于恒牙期青少年或成人,每侧可得1-2mm的间隙。正畸扩展虽然没有中缝效应,但后牙的颊向移动可能在某种程度上刺激该区域牙槽骨的生长,因此,正畸扩展的长期效果是稳定的。上颌牙弓正畸扩展的装置有螺旋器分裂基托活动矫治器、棱形簧分裂基托活动矫治器及四角圈簧固定矫治器等。下颌牙弓正畸扩展的装置有螺旋器分裂基托活动矫治器及四边形固定扩弓矫治器等。四角圈簧矫治器用于乳牙期和替牙早期能使腭中缝扩开,但对恒牙期患者主要有正畸牙齿槽开展的作用。

上中切牙垂直或内倾,两侧切牙唇向倾斜,或上切牙内倾而尖牙唇向,或所有上前牙内倾,前牙覆盖小于3mm,有时可为0~1mm;或上下前牙拥挤、内倾,呈严重闭锁,可咬伤上前牙舌侧或下前牙唇侧龈组织,引起急、慢性牙周炎而造成牙槽骨吸收,牙齿松动等,后牙为中性或远中关系,下牙弓均短缩。

2.反锁(牙合)

3)功能性扩展:牙弓外面的唇颊肌及其内面的舌体组织对于牙槽弓的生长发育及形态生成起到了重要的调节与平衡作用。功能调节器由于其颊屏去除了颊肌对牙弓的压力,在舌体的作用下牙弓的宽度得以开展,牙弓宽度增加可达4mm。另外,唇档、颊屏等对移形皱襞粘膜的牵张也可以刺激牙槽骨的生长。然而此种治疗往往需要从替牙早期开始并持续到青春快速期。

深覆(牙合)的上牙弓其补偿曲线和下牙弓矢状曲线是相反的弧形,下颌前伸及侧向运动受阻,下颌仅能作张闭式的绞链性动作。

是上后牙颊尖的颊斜面与下后牙舌尖的舌斜面相咬合,牙(牙合)面无咬合接触。该错(牙合)在临床上较少见。

2.拔牙矫治正畸拔牙矫治有其严谨的生理学基础,主要有两个方面。一是人类进化过程中,咀嚼器官退化趋势在颌骨、肌肉及齿槽等部位表现的不平衡,由此造成牙量相对较大、骨量相对较小;二是在环境因素或口腔习惯因数作用下造成骨量小于牙量的状态,如细软饮食因缺乏咀嚼刺激而导致的颌骨发育不足;不良口腔习惯引起上下牙弓形态间或牙弓与基骨间的形态失调,造成上前牙唇向突出。本节所叙述的不仅涉及到牙列拥挤的拔牙矫治问题,而且还就正畸拔牙的一些普遍原则及处理方法进行讨论,这些普遍原则不仅适用于拥挤拔牙,也适用于其他错合(如深覆盖、深覆合等)的拔牙矫治。

面部颌骨外形发育尚好,一般呈方面型。面下1/3高度较短,下颌角明显突出,下颌平面角为低角型。深覆牙合的面形是下唇外翻,形成横的深颏皱纹,颏部向前凸出,鼻翼往外升高,上唇短缩。

五 治疗

决定正畸拔牙的因素:单纯拥挤时错合仅仅涉及牙齿槽,拔牙的目的主要是解决拥挤,拔牙与否主要根据拥挤的严重程度。一般来说,轻度拥挤采用扩大牙弓的方法;重度拥挤采用拔牙矫治;中度拥挤可拔牙可不拔牙的边缘病例应结合颅面硬软组织形态,选择合适的手段,能不拔牙时尽可能不拔牙,在严格掌握适应症和规范操作的前提下,也可以选择邻面去釉的方法。

五 诊断

锁(牙合)对咀嚼功能、颌面发育及咀嚼器官的健康影响大,应尽早矫治。矫治原则是升高咬合、解除锁(牙合)关系,以便矫正。矫治后,若早接触在矫治治疗结束后一段时间内持续存在,则需进行少量调(牙合)。

复杂拥挤时,拔牙的目的除解决牙列拥挤之外,还要改善上下牙弓之间矢状不调和垂直不调,以掩饰可能存在的颌骨畸形,在诊断中应对牙合模型和X线头颅定位片进行全面的测量分析。在决定拔牙方案时,要周全考虑下列因素:

根据覆(牙合)程度将其分为3度

1.个别牙正锁(牙合)

1)牙齿拥挤度:直接测量模型得出牙列拥挤度。每1mm的拥挤需要1mm的牙弓间隙解除。拥挤度越大,拔牙的可能性越大。

1.Ⅰ度

多见上后牙颊向错位。矫治可采用单侧牙合垫活动矫治器,即在健侧的上牙弓或下牙弓装置单侧牙合垫,使锁牙脱离牙尖锁结,在上下锁牙上各做一带环,在上颌牙带环的颊面及下颌牙带环的舌面上各焊牵引钩一个,挂橡皮圈于上下颌牵引钩之间,上下牙交互支抗进行矫治。

2)牙弓突度:使前突的切牙向舌侧移动,恢复正常位置时需要牙弓间隙。下切牙切缘每向舌侧移动1mm,需要有2mm的牙弓间隙。切牙越前突,拔牙的可能性越大。

上前牙牙冠覆盖下前牙牙冠的1/3以上至1/2处;或下前牙咬合在上前牙舌侧切1/3以上至1/2处。

2.一侧的上下第二磨牙正锁(牙合)

3)Spee曲线高度:在下颌牙弓模型上测量第二前磨牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙颊沟形成的平面之间的垂直距离,为Spee曲线高度。每整平1mmSpee曲线,需要1mm的牙弓间隙。

2.Ⅱ度

临床上较多见,而且上磨牙颊向错位的程度,常比下磨牙舌向错位的程度为重。如果同侧的第三磨牙尚未萌出,而又即将萌出,可将该侧上第二磨牙拔除,以便第三磨牙自行调位于已拔除的第二磨牙位置萌出,与下第二磨牙建立正常关系。

4)支抗磨牙的前移程度:支抗磨牙的前移因为反作用力的存在而很难避免。然而在矫治过程中,应根据前牙内收程度、牙列拥挤度及磨牙关系调整等情况,对支抗磨牙前移量作严格的调控。采用强支抗时,磨牙前移占去的间隙不超过拔牙间隙的1/4;使用中度支抗时为1/4-1/2;弱支抗时至少为1/2。

上前牙覆盖下前牙冠长的1/2以上至2/3处;或下前牙咬合在上前牙舌侧切1/2以上至2/3处(如舌隆突)者。

3.一侧多数后牙正锁(牙合)

5)颌面部骨骼结构:在决定正畸拔牙时,除了考虑上面提到的齿槽因素外,面部硬组织结构,特别是上下颌骨的形态、相互关系及其与齿槽间的协调关系等也是需要考虑的重要因素。因为正畸减数不仅会影响齿槽结构,而且通过齿槽、牙弓进而对颌面部颌骨形态及其相互关系产生影响。这里把面部骨骼结构分成垂直与矢状方向分别讨论。

3.Ⅲ度

常见于下牙弓狭窄,锁牙合侧下后牙向舌侧错位严重。这种患者可戴用下颌单侧牙合垫矫治器,即在健侧下颌后牙上做牙合垫,使锁牙脱离牙尖锁结,矫治器在锁牙合侧下后牙舌侧放置双曲舌簧,矫治锁牙合侧下后牙向颊向移动,以矫治正锁。

a.垂直骨面型:面部垂直方向的发育有三种情况,通常以下颌平面的陡度来区分三者。正常垂直骨面型SN-MP角平均34.3°,FH-MP角平均27.2°。当FH-MP角大于40°,或FH-MP角大于32°,为垂直发育过度,称“高角”病例。FH-MP角小于29°或FH-MP角小于22°,反映垂直发育不足,是为“低角”病例。

上前牙牙冠完全覆盖下前牙牙冠,甚至咬在下前牙唇侧龈组织上;或下前牙咬合在上前牙舌侧龈组织或硬腭黏膜上,因此造成创伤性牙龈炎或黏膜损伤。

由于健侧使用了牙(牙合)垫,加大了颊肌的张力,有助于锁(牙合)侧的上后牙向舌侧移动,而有利于正锁(牙合)的矫正。

在正畸拔牙问题上,高角病例和低角病例有不同的考虑:高角病例拔牙标准可以适当放宽,低角病例拔牙要从严掌握。这是由于以下原因造成:

具体诊断可结合X线片测量分析。

锁(牙合)关系解除后,分次磨减或磨除牙(牙合)垫,并且同时调磨未曾有过生理磨耗的锁(牙合)牙的牙尖,使全口牙重新建合。在调磨牙尖时可配合脱敏处理。

①下颌平面与下颌切牙间的补偿关系:高角病例颏部后缩,治疗结束时切牙宜直立一些,以维持协调的鼻-唇-颏关系;较为直立的切牙还可代偿骨骼垂直不调,建立适宜的上下切牙之间的形态和功能关系。低角病例情况正好相反,多数患者颏部前突,切牙宜代偿性唇倾,这样不仅有利于面型,也有利于切牙的功能。

六 治疗

矫正个别后牙锁(牙合)或多数后牙锁(牙合),都注意间隙问题。如间隙不足,需先开拓间隙,如严重拥挤则需要配合减数。

②拔牙间隙关闭的难易程度:高角病例咀嚼肌力弱,颌骨骨密度低,支抗磨牙易于前移、升高,拔牙间隙的关闭比较容易;同时磨牙的前移有利于高角病例常常伴有前牙开合倾向的矫正。低角病例相反,咀嚼力强,骨密度高,支抗磨牙不易前移、升高,拔牙间隙的关闭主要由前牙远中移动完成,而前牙过度内收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆合的矫正。

年龄较小正当生长发育期,用附有平面导板(或斜面导板)和上前牙舌侧双曲舌簧的功能性矫治器,刺激后牙继续生长,抑制前牙伸长,但事先要对舌倾的前牙进行纠正,然后再使上下牙弓长度协调,纠正上下颌及牙弓关系。

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③磨牙位置改变对下颌平面的影响:采用推磨牙向后或扩大牙弓的方法排齐牙列时,可以造成下颌平面角的开大,这对于高角病例的面型和前牙覆合均产生不利的影响,但对于低角病例却较为有利。

1.Ⅰ型深覆(牙合)的治疗

再决定拔牙的牙位时高角与低角病例也有差别:高角病例若拔除靠后的牙齿有利于前牙开合的控制;低角病例若需要拔牙,宜拔除靠牙弓前部的牙齿,这样不仅易于关闭拔牙间隙,且有利于打开咬合。

保持前牙牙槽骨的高度不变,着重升高后牙高度。采用上颌活动矫治器,附有平面导板和牙合垫,从最后一个牙开始逐个调磨牙合垫,以便使逐对牙伸长接触,待后牙增高后,再进行前牙舌向错位和后牙远中的纠正。如年龄较大,生长发育已停止,矫治极为困难,戴牙合垫及平面导板,后牙不可能升高,在尽可能矫正前牙位置后再用修复方法加高后牙以恢复颌间高度,但必须在姿势位的颌面间隙之内,否则会出现颞下颌关节、肌肉症状。

b.矢状骨面型:矢状骨面型主要通过A点B点来考虑上下颌骨或牙弓在前后向的位置关系。

2.Ⅱ型深覆(牙合)的治疗

这种位置关系对正畸拔牙方案的确定有下列几个方面的影响:

保持后牙牙槽骨的高度,压低前牙,如果前牙覆(牙合)不太深,可采用固定矫治器或活动矫治器推上下前牙向唇侧的办法。如果覆牙合较深者,在上述前牙舌向错位纠正后,可于活动矫治器的唇弓上焊爪簧直接压低之;或焊别针簧,并在牙上粘钩以压低之;如果用edgewise、Begg等固定矫治器纠正,则必须先推上前牙向唇侧,然后进行下颌的矫治。

①A点B点正常,ANB角正常:为了保持上下牙弓间的协调关系,通常采用上下对称性拔牙。但在Bolton指数明显不调使则考虑不对称拔牙。

3.Ⅲ型深覆(牙合)的治疗

②A点突出或正常,B点后缩,ANB角增大:此时应根据上前牙前突的程度、上下前牙拥挤度、磨牙关系调整等情况决定上下颌对称或非对称拔牙,或上颌单颌拔牙。此种类型的生长发育期儿童或青少年,当上颌切牙前突较轻、拥挤度较小而伴可能的功能性下颌后缩时,拔牙应慎重,此时可考虑先用下颌前导功能性矫治器协调上下颌骨关系后,再视情况决定是否拔牙。

采取压低前牙和升高后牙的办法。年龄较小者用活动矫治器上唇弓焊爪簧压低上前牙;上前牙压低后,加平面导板以压低下前牙,并升高后牙;或平面导板、上前牙爪簧同时进行。当然也可用固定矫治器或功能性矫治器矫治。

③A点正常或后缩,B点前移,ANB角减小:此时上颌相对发育不足、下颌相对过大,ANB角较小,治疗结束时允许上切牙稍稍唇倾,下切牙稍稍舌倾,以代偿Ⅲ类骨骼畸形,这时下颌可考虑拔牙,但上颌的拔牙要特别慎重。在ANB减小程度较温和、下颌第三磨牙缺失或拔除情况下,可采用MEAW或弓丝连续后倾弯的方法纠正Ⅲ类关系,而避免下颌拔牙。

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④A、B点均前突伴上下前牙前突:为了内收上下前牙、解除拥挤,上下颌对称拔牙的可能性很大。

6)面部软组织侧貌:在确定拔牙与不拔牙矫治时,不能忽视对软组织侧貌、特别是鼻-唇-颏关系的分析与评价。比较常用者有以下两个测量指标。

a.上下唇至审美平面距:审美平面为鼻尖与软组织颏前点连线构成。

b.鼻唇角:鼻小柱点、鼻下点与上唇凸点所形成的角。

表9-1为良好面形的北京地区正常合有关测量值的平均数与标准差,男女两性之间性别差异无显著性。

表9-1

恒牙早期

均值标准差

恒牙期

均值标准差

上唇-审美平面距

下唇-审美片面距

鼻唇角

-0.11.87

1.41.93

97.110.1

-1.41.87

0.61.87

97.410.0

7)生长发育:牙列拥挤,特别是复杂拥挤,在确定拔牙与否时必须考虑的另一个因素是生长发育。生长发育评估是要确定患者当前所处的发育阶段,选择适宜的治疗手段。单纯拥挤的治疗可以在青春快速生长其中进行;伴有颌间关系不调的复杂拥挤,若考虑对颌骨生长进行控制,应在快速生长期前1-2年进行矫形治疗。生长评估还包括对正畸治疗过程中患者的颅面生长进行预测。由于正常合与错合之间的差异,将正常合的平均生长数据用于错合个体患者的生长预测会存在偏差,颅面生长发育的一般规律参见第二章“颅面系统的生长发育”。

制定拔牙方案的基本原则

1)拔牙保守原则:尽管拔牙有其生理学、进化论基础,但牙拔除后对邻牙牙周组织的影响,以及其后牙齿进行的重新排列对原有的牙齿邻近间关系及上下咬合关系有时会带来不利后果。因此对正畸拔牙应取慎重态度,决定是否拔牙要巾帼细致的模型分析和X线头影测量分析,以及实际病例面型的观察,还要尊重家长及病人的考虑与要求。可拔可不拔时尽量不拔牙,可在保守治疗3-6个月后再决定。

2)病牙优先原则:拔牙前应进行常规的口腔检查,并在全口曲面断层X线片上对牙周膜、齿槽全面进行评估,并确定是否存在埋伏多生牙、先天缺失牙、短根及弯根牙、严重龋病牙,应尽可能拔除病牙。

3)左右对称原则:单侧拔牙往往使上颌中线偏向一侧,将对面形美观有较明显的影响,因此上颌单侧拔牙应格外慎重。下颌由于4个切牙大小相近,拔除一个切牙时对牙弓的对称性和面形影响较小。

4)上下协调原则:即补偿性拔牙的问题,多数情况下,一个牙弓拔牙后,另一个牙弓也需要拔牙,使上下牙弓的牙量保持一致,得到良好的咬合关系。但对于Bolton指数严重不调的病例,可考虑单颌拔牙。

5)牙位选择原则:

a.14、24、34、44:为临床最常用的拔牙模式,可以为前牙拥挤、前突提供最大限度的可利用间隙。适用于安氏Ⅰ类拥挤、双牙弓前突病例,也可以在伴下前牙拥挤或前突的安氏Ⅱ类Ⅰ分类、伴上前牙拥挤的安氏Ⅲ类病例采用。

b.15、25、35、45:适用于牙列拥挤或牙弓前突较轻的安氏Ⅰ类边缘病例,特别是下颌平面角较大、前牙开合或有开合倾向时;或者第二前磨牙完全舌倾或颊向错位时为简化治疗,或者因牙齿发育异常如畸形中央尖等情况。

c.14、24:适用于上颌前牙前突及拥挤明显的安氏Ⅱ类Ⅰ分类的患者,下前牙排列位置基本正常,下颌平面角较大,年龄较大、下颌生长潜力较小。

d.14、24、35、45:适用于上颌前牙前突拥挤明显,下颌切牙轻度拥挤或唇倾、磨牙明显远中关系的安氏Ⅱ类Ⅰ分类患者,年龄较大、生长发育潜力较小。

e.34、44:适用于上颌发育基本正常,上前牙突度与拥挤度无明显异常、下前牙拥挤、直立的安氏Ⅲ类病例。

f.15、25、34、44:适用于上前牙拥挤不慎严重、下颌平面角较大的安氏Ⅲ类错合。

g.下切牙:适用于单纯下前牙拥挤,拔除一颗在牙列之外的下切牙可得到快速稳定的结果;也用于上下前牙Bolton指数不协调,如上颌侧切牙过小的;此外安氏Ⅲ类错合有时拔除一颗下切牙,建立前牙覆盖关系并保持稳定。

3.邻面去釉邻面去釉不同于传统的片切或减径方法。邻面去釉一般是针对第一恒磨牙之前的所有牙齿,而不是某一两颗牙齿;邻面去除釉质的厚度仅仅为0.25mm,而不是1mm或更多;此外邻面去釉与减径使用的器械和治疗程序也有区别。牙齿邻面釉质的厚度为0.75-1.25mm,同时邻面釉质存在正常的生理磨耗,这是邻面去釉方法的解剖生理基础。在两个第一恒磨牙之间邻面去釉共可得到5-6mm的牙弓间隙。

适应症:邻面去釉须严格掌握适应症。

1)轻中度牙弓间隙不足,特别是不宜拔牙的低角病例。

2)牙齿较大,或上下牙弓牙齿大小比列失调。

3)口腔健康好,牙少有龋坏。

4)成年患者。

治疗程序:邻面去釉质须遵循正确的程序并规范临床操作。

1)固定矫治器排齐牙齿,使牙齿之间接触点关系正确。

2)根据拥挤的程度确定去釉的牙数,去釉的顺序从后向前。

3)使用粗分牙铜丝或开大型螺旋弹簧,使牙齿的接触点分开,便于去釉操作。最先分开的牙齿多为第一恒磨牙和第二前磨牙。

4)使用弯机头,用细钻去除邻面0.2-0.3mm釉质,再外形修整。同时对两颗牙齿的相邻面去釉。操作时在龈乳头上方颊舌向置直径0.51mm的钢丝,保护牙龈和颊、舌组织。去釉面涂氟。

5)在弓丝上移动螺旋弹簧,将近中牙齿向去釉获得的间隙移动。复诊时近中牙齿的近中接触点被分开;重复去釉操作。

6)随着去釉的进行,牙齿逐渐后移,并与支抗牙结扎为一体。整个过程中不用拆除弓丝,当获得足够的间隙后前牙能够排齐。

7)整个治疗时间6-12个月。

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