化疗膳食

 一 概述

终末期肝病患者肝功能异常,可导致营养物质代谢异常和营养不良。营养不良是因为营养摄取不足或者吸收障碍,从而导致身体及精神功能减退,最终影响疾病的临床结局。约20%的慢性肝病患者,65%~90%的肝硬化患者以及接近100%等待肝移植的患者存在营养不良。另有研究表明营养不良与ESLD的并发症和预后有密切关系,营养状况是影响肝移植术后生存率的重要因素。

在我国,肿瘤患者治疗包括手术、放化疗、靶向治疗,还有最刚刚在中国被批的免疫疗法。放化疗等传统的肿瘤治疗在一定程度上加重了病人的痛苦,甚至造成患者营养不良。所以患者重补品和轻营养的现象较为普遍。但是也有人认为,癌症患者消瘦、乏力都是正常现象。甚至认为,患者不能吃得太好,否则肿瘤长得越快。

恶性肿瘤患者的营养不良一方面来自于肿瘤本身,另一方面来自于肿瘤治疗方法及过程,包括放化疗、手术等。化学治疗是抗肿瘤治疗的重要手段,化疗既可以通过抗肿瘤作用从根本上改善肿瘤患者的营养不良,但又可能因其不良反应引起或加重患者的营养不良,几乎所有的化疗药物都可能导致营养相关不良反应。化疗过程可能引起中枢对进食的调控,也可能损伤敏感的整个消化道的黏膜细胞,从而带来恶心、厌食、呕吐、口腔炎、味觉改变、胃肠道黏膜损伤、食欲减退等一系列副反应,影响营养物质的摄入,在肿瘤引起代谢异常的基础上进一步加重机体营养不良。研究显示,出现上述消化道症状的患者,其营养不良发生率高,营养不良程度严重,临床预后差。

一、ESLD患者的营养支持治疗

那么,肿瘤患者应该怎么吃呢?我们来好好了解一下。

二 膳食原则

不管是肝硬化、肝衰竭、肝癌还是肝移植围术期的患者,合理的营养支持方式不仅能提高其免疫功能,更能减轻肝损伤,延长生存期。ESLD患者的营养支持原则是既改善机体营养,又不增加各脏器尤其是肝脏负担。

肿瘤病人常见饮食误区

1.能量需要量

能量摄入

1、癌症病人饮食要清淡以蔬果为主,要避免动物产品,如牛奶或肉类?

推荐以20~25kcal/(kg.d)来估算卧床患者,25~30kcal/(kg?d)来估算能下床活动患者。

2006年ESPEN制订的指南和《临床诊疗指南?肠外肠内营养学分册》指出,为了维持ESLD患者高代谢状态下对能量和蛋白质的需求,推荐该类患者高热量、高蛋白和足量维生素膳食,总能量摄入目标为35~40kcal?kg-1?d-1,是基础能量消耗的1.3倍,甚至可达40~50kcal?kg-1?d-1。

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2.蛋白质

蛋白质摄入

通常机体每日需要蛋白质为0.8~1.0g/(kg?d),而肿瘤患者由于消耗增加,每日的需要量更多,为1.5g/(kg.d)。化疗过程中应食用高蛋白饮食,多选用蛋类、乳类、鱼、瘦肉、禽肉及大豆制品等富含优质蛋白质的食物,少食多餐,保证充足的蛋白质和能量摄入,否则会引起肌肉分解代谢,体重迅速下降。对于化疗患者而言,要维持其基础代谢,需增加蛋白质至每天2g/(kg.d)以上。

100~120kcal:1g的热氮比可以在保证氮平衡的同时不增加肝脏代谢负担。利用尿素氮亦可估计蛋白质摄入量,并有待在肝硬化患者中推广使用。肝硬化患者的蛋白质摄入量一般为1.6g?kg-1?d-1以上。代偿期肝硬化患者可在正常饮食基础上摄入富含支链氨基酸的饮食以满足营养需求,同时也可解决肥胖肝硬化患者的胰岛素抵抗问题。失代偿期肝硬化患者的高代谢状态要求在普通饮食基础上口服营养补充制剂或者联合肠内营养甚至肠外营养方式。最新研究摒弃了限制或禁止肝性脑病患者蛋白质饮食的传统观点,指出仅有轻度肝性脑病者给予正常需要量的优质蛋白即可,不必过度限制;发生曲张静脉出血或者是严重肝性脑病的患者可通过静脉输注支链氨基酸的方式补充氮源。值得注意的是,固定成分的支链氨基酸补充并非长久之计,长期补充时还需增加芳香族氨基酸。亦有推荐表明摄入植物蛋白也能有效改善氮平衡,但超过40%会引起腹胀。暴发性肝衰竭患者的蛋白需要量少于肝硬化患者,为0.8~1.2g?kg-1?d-1。成分选择上可参考肝硬化患者,要求以不诱发肝性脑病为目的。等待肝移植的ESLD患者营养不良的发生率为100%,其能量支持建议平均35~40kcal?kg-1?d-1,其中的60%~70%应该来自于碳水化合物。

错。癌症病人应保持均衡饮食,以提供身体足够营养素。癌症病人需要高蛋白饮食,肉类及奶类含有丰富优质蛋白质,减少进食会导致蛋白质吸收不够及加速肌肉流失。

3.碳水化合物

葡萄糖摄入

2、癌症病人要低糖饮食,才能饿死癌细胞?

摄入充足的碳水化合物同时能提高蛋白质的利用和贮存。应多食含复杂碳水化合物及丰富维生素的食物,如全谷类、蔬菜(包括颜色鲜艳的、深色的蔬菜,如西红柿、胡萝卜)、水果等。

肝硬化患者普遍存在糖代谢障碍,过多葡萄糖摄入会加重肝功能不良。国内指南推荐应限制葡萄糖摄入量<150~180g/d。对糖耐量异常者,可添加胰岛素成分以防止血糖升高对各个器官功能的损害。处于应激状态的慢性重型肝炎患者葡萄糖氧化率相比急性肝炎和肝硬化患者而言显著降低,如果此时摄入大量葡萄糖会增加肝脏脂肪变性的风险。为该类患者补充能量时应该尽量减少葡萄糖的比例,适当增补氧化率较高的脂肪比例,并选择中长链脂肪乳;除此之外,动态监测血糖变化及脂肪输注量:当血糖值>10mmol/L时通过降低葡萄糖输入速度或小剂量胰岛素辅助降低血糖,在血清总胆红素值>50mmol/L时限制脂肪乳用量不超过1g?kg-1?d-1。

错。低糖饮食并不会饿死癌细胞,反而会增加癌症病人营养不良的机会。摄取足够热量及蛋白质是首要目标,才能保持较佳的身体来克服治疗期间的种种不适。

4.脂肪

脂肪摄入

2017年8月,国家卫生计生委发布了《恶性肿瘤患者膳食指南》,该指南规定了成人恶性肿瘤患者膳食指导原则、能量和营养素推荐摄入量、食物选择等。

富含脂肪的食物为患者提供能量、脂肪酸、脂溶性维生素等,鉴于肿瘤细胞的代谢特点推荐高脂饮食。但放疗患者如果存在消化道黏膜损伤,可能难以耐受高脂食物,因此有消化道症状的患者建议脂肪适量,消化道症状(如腹泻等)急性期建议低脂饮食,症状缓解后逐步增加脂肪含量。化疗间歇期,没有消化道黏膜损伤的患者建议适当增加食物的脂肪含量,包括植物油、坚果、鱼油制剂、奶酪等。

处于高代谢状态的肝硬化患者,其底物氧化以脂肪氧化为主。对这类患者而言,要求脂肪乳剂供能占比40%~50%。经口摄食患者的脂肪摄入不受限制。不能经口摄入脂肪的肝脏功能严重受损的患者限制脂肪摄入量<1g?kg-1?d-1,并以肠内营养或者肠外营养方式进行脂肪乳剂的补充。输注时注意适当增加中链脂肪乳剂的比例,以在保证机体脂肪摄入足量的同时不增加肝脏的负担。处于低能量代谢状态的慢性重型肝炎患者只能通过加强脂肪动员供能。给予急性肝衰竭患者的脂肪推荐量是0.8~1.2g?kg-1?d-1。但需注意的是,急性肝衰竭患者不能完全利用脂肪酸,出现胰岛素抵抗时需谨慎使用。在进行肠外营养输注时不可过多过快,防止其在肝内堆积形成脂肪肝。肝癌患者也有脂肪代谢障碍,应限制脂肪摄入,补充时以植物油为主,同时可增加水溶性膳食纤维,以通过双向调节的方式防止腹泻和便秘。

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5.维生素和矿物质

维生素、矿物质及微量元素

‍肿瘤患者膳食指导原则‍

化疗期间患者也应保证维生素和矿物质的补充。协助能量代谢的维生素,如B组维生素的需求可能增加;一些抗氧化营养素如维生素C、维生素E、硒等需适量补充。考虑到相当一部分化疗患者的食物摄入减少,可能存在维生素、矿物质(包括微量元素)的摄入不足甚至缺乏,建议通过合理膳食搭配获得这些营养素。在从食物无法得到足够量的情况下,服用一些复合维生素及矿物质补充剂是一种可行的选择。不建议单个营养素补充。

ESLD患者由于代谢障碍致使体内大量积聚铁、锰和铜,损伤肝细胞,加重肝纤维化。每日摄食150~200g新鲜蔬菜和水果已经能够补充ESLD患者对大多数维生素及矿物质的需要量。经口摄食或者肠内营养的摄食方式可有效促进肠道运动和肠菌发酵,减少氨在肠道的吸收。由于元素缺乏程度因人而异,补充前后应定时进行评估,以防止部分元素的盲目补给造成肝纤维化加剧。

1、合理膳食,适当运动。

三 维持化疗期间的营养状况

外源性激素的使用

合理的饮食能增强抗病能力、提高治疗疗效;不合理的饮食则影响治疗,加重病情。饮食应该少荤多蔬,品种多样,合理搭配,按需所取。

1.食物要少而精

外源性激素的使用通常具有两个目的:促进肝细胞生长和改善食欲。重组人生长激素能促进蛋白质的合成尤其是增加血清白蛋白的水平;胰岛素样生长因子2-1可抑制蛋白质的分解,增加氨基酸摄取,促进肝细胞生长。2017年ESPEN肿瘤患者营养指南指出对伴有厌食症的晚期肿瘤患者可通过孕激素或者限时内使用皮质类固醇以提高患者食欲。

肿瘤患者适合进行一些运动量较小、节奏可控、较为放松、可以循序渐进的运动,例如散步、慢跑、瑜伽、太极拳、气功等。

食物选择应是高优质蛋白质,高能量食品多样交替,坚持进食,患者因呕吐而摄入食物量不足时,可由静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。

运动

2、保持适宜的、相对稳定的体重。

2.多吃富含维生素C和维生素A丰富的食物

ESLD患者可进行有氧运动或个体化抗阻运动以维持肌肉力量及肌肉质量,同长期卧床者相比,身患褥疮、静脉栓塞、肌肉萎缩及坠积性肺炎等并发症的比例大大降低,从延缓生存期的角度考虑是值得推荐的。

早在2015年刊登于《临床肿瘤学杂志》的一项研究表明,身体质量指数≧ 28
之体重稳定的患者,存活时间比体重下降15%以上、BMI ≦ 22 的患者多了将近5
倍。

如西红柿、山楂、橙子、柠檬等。

夜间加餐

注:BMI,即身体质量指数是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字,是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。

3.少食多餐

夜间加餐适合胃肠道功能良好,无明显禁忌证者。夜间加餐的总能量为200kcal,可按照70%~80%的碳水化合物和20%~30%的脂肪供能比例进行,干预时间超过1个月或至少3~6个月才可逐渐起效。选择口服富含支链氨基酸的饮食将比普通食物更快恢复血清白蛋白水平和能量代谢情况。以碳水化合物为主要成分的夜间加餐可降低肝硬化患者的脂肪和蛋白质氧化率,提高非蛋白呼吸商。适量补充微量元素及维生素可以改善患者持续发力、面色晦暗等问题。

BMI=体重÷身高^2

在三餐之外可增加一些体积小能量高营养丰富的食品,如巧克力、面包干、蛋类制品。进餐时避开化疗药物作用的高峰,如静脉化疗最好空腹时进行。

免疫营养制剂和复合营养素

3、食物的选择应多样化。

4.对症调理饮食

免疫营养制剂是利用特殊营养素达到调节免疫,控制炎症反应的目的,主要应用于围术期肝移植患者和重症监护室患者的营养支持。其成分包括精氨酸、Ω-3脂肪酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸、抗氧化剂及其他物质。使用过程中注意制订个体化方案。复合营养素是根据肝脏疾病患者对营养的非常需求而特别配制的。相比于普通饮食,具有营养全、吸收快、能耗低等优点。主要适用对象是肝脏肿瘤患者。

谷类和薯类、动物性食物、豆类及豆制品、蔬菜和水果都应该适当选择摄入,不要因为听说某些食物有抗癌的功效,比如香菇、红薯,就每天大量地去吃单一的某几种食物,这反倒违背了膳食平衡的要求,不利于肿瘤患者的营养。

饮食中增加一些调味品,使食物味道鲜美,增进食欲。进食后易呛咳,可食少量少渣流食。

二、小结

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5.饮食清淡、易消化

ESLD患者往往存在营养不良,选择合适的、有效的评价方法可以尽早发现患者的营养不良状

4、适当多摄入富含蛋白质的食物。

如出现消化道反应,在饮食上可选择比较清淡、易消化的食物,呕吐严重者,可在一定时间内暂禁饮食,以减轻胃的负担,必要时应用止吐药物。6.化疗当天增加饮水量,每天在2500ml以上,以加快药物及代谢产物排泄,减轻对肾脏损伤,大剂量化疗可由静脉补充水分和应用利尿剂以利水。

态。科学的临床营养支持可以改善患者的免疫状态,纠正代谢异常和营养不良,进而减少并发症的发生,提高临床疗效,改善生存质量,延长生存时间。

鱼、禽、蛋和瘦肉富含优质蛋白质,建议每周吃鱼280~525克,畜禽肉280~525克,蛋类280~350克,平均每天这些品种摄入总量120~200克,也可轮番食用。蛋类中的蛋黄含有磷脂和胆碱,对健康十分有益。

7.食物多样化

5、多吃蔬菜、水果和其他植物性食物。

如肉类可选择畜类、禽肉、鱼、虾、蟹等。

蔬菜和水果是平衡膳食的重要组成部分,蔬菜要保证餐餐有,每天摄入300~500克。其中绿色蔬菜应占50%。每天摄入200~350克新鲜水果,不要让果汁代替鲜果。

8.烹调方法

6、多吃富含矿物质和维生素的食物。

以蒸、煮、炖、炒、拌、烩等方法为佳。使食物具有不同的色香味,以促进食欲。但无论哪一种食物,烹调时一定要达到食物比较熟烂的程度,方能顺利地消化吸收。

坚果、蛋、肉、鱼都富含矿物质,菠菜、甘蓝、花菜、胡萝卜、核桃仁、等都富含维生素。

9.增加谷氨酰胺

多种维生素矿物质缺乏与肿瘤发生相关,并且可能加重肿瘤癌症病情发展。而肿瘤患者因为营养摄入受限,消耗增加等,有较大可能发生维生素和矿物质的摄入不足或缺乏。

谷氨酰胺能改善化疗引起的肠黏膜屏障功能损伤,并增强机体的免疫功能。在膳食中适当增加谷氨酰胺含量丰富的食物或补充谷氨酰胺补充剂。

研究显示:

参考文献

膳食锌和铜的摄入较多可降低患肺癌发生的危险性;膳食硒摄入量与肺癌发生风险有明显负相关。

[1]全国卫生专业技术资格考试用书编写专家委员会.2016营养学全国卫生专业技能资格考试指导.北京:人民卫生出版社,2015.

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[2]胡雯.医疗膳食学.北京:人民卫生出版社,2017.

7、限制精制糖的摄入

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精制糖就是我们平时所说的甜食、饮料、红糖白糖等。

精制糖会在人体中转换成葡萄糖被吸收,恶性肿瘤细胞有一个特性就是吸收葡萄糖的速度比较快,而且需要量比较大,进入肿瘤细胞膜后,糖不但会作为底物提供能量,而且为肿瘤细胞增殖添砖加瓦,有利于肿瘤细胞的生长。

所以对于肿瘤患者,我们常常要建议减少葡萄糖的摄入,减弱恶性肿瘤细胞对葡萄糖的依赖性。有基础研究发现,当血糖波动大的时候,有利于肿瘤细胞增长和转移。

8、肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足,在经膳食指导仍不能满足目标需要量时,建议给予肠内、肠外营养支持治疗。

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肿瘤患者能量和营养素的推荐摄入量

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能量

一般地:按照20~25kcal/(非肥胖患者的实际体重)来估算卧床患者的能量;按照30~35kcal/(非肥胖患者的实际体重)来估算能下床活动患者的能量;再根据患者的年龄、应激状况等调整为个体化能量值。

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蛋白质

一般可按1~1、2g/(非肥胖患者的实际体重)给予;严重营养消耗者可按1、2~2g/(非肥胖患者的实际体重)给予。

03

脂肪

脂肪供能占总能量35%~50%。推荐适当增加富含欧米伽-3及欧米伽-9脂肪酸食物。(欧米伽9很容易获得,它在人体内可以通过碳水化合物和其它脂肪合成。

而欧米伽3作为人体必“必需脂肪酸”,是人类生存的基础营养素之一,由于人体不能自行合成,必须从食物中获得。因此为了提高体内欧米伽3的含量,我们需要去服用一些含欧米伽3的膳食补充剂)

04

碳水化合物

碳水化合物供能占总能量35%~50%。

05

水,包括饮水和食物中所含水,一般按30~40mL/给予,使每日尿量维持在1000mL~2000mL。有心、肺、肾等脏器功能障碍的病人特别注意防止液体过多。

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矿物质及维生素

参考同年龄、同性别的正常人的矿物质及维生素每日推荐摄入量给予。在没有缺乏的情况下,不建议额外补充。​​​

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