军医科普:“吐”出来的毛病 贲门黏膜撕裂综合征

 一 概述

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摘要:剧烈干呕、呕吐和致腹内压骤然增加的其他情况,造成胃的贲门、食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂、并发大量出血,称为食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)。本病系Mallory和Weiss于1929年首先描述,当时报告了4例,均系酗酒后剧烈呕吐,继之大量呕血致死。

食管贲门黏膜撕裂症是指因剧烈呕吐等引起腹腔内压力及胃、食管内压力急剧升高,造成食管胃连接部黏膜产生裂伤,导致上消化道出血。因该病由Mallory-Weiss首先报道,故又称Mallory-Weiss综合征。本病是上消化道出血的常见原因。多发生于30~50岁的中年人,以男性多见,常在剧烈呕吐后发生。以大量呕血、用力不协调的呕吐和食管胃连接部纵行撕裂为特征。

夜半时分,急促的电话声让医生从睡梦中惊醒,脑子瞬间清醒:急诊!匆匆奔向急诊抢救室……这样的状态在值班时时有发生。

临近过年,各方应酬增多,喝酒成了家常便饭,量有深浅,这不有的就直接昏睡过去了,还有的严重呕吐,真把血都吐出来了。

二 病因

这次是一位中年男性,刚刚因呕血3小时被紧急送来,在急诊室门口就晕倒过去了。原来患者酒后多次呕吐,吐出胃内容物之后,反复呕血不止。第一印象:贲门黏膜撕裂综合征?

前些天,急诊接连不断送来酒后剧烈呕吐引起大出血的患者,他们大多行了急诊胃镜下地止血治疗后得以存活下来。

食管贲门黏膜撕裂症常在剧烈呕吐后发生,酗酒是常见的原因。其他疾病,如溃疡病、消化道恶性肿瘤引起的肠梗阻、尿毒症、萎缩性胃炎,妊娠剧烈呕吐、分娩、剧烈运动、偏头痛、用力排便等亦与Mallory-Weiss综合征有关,特别是合并裂孔疝甚为常见。

急诊胃镜检查——脑子里马上闪现出救治方法。这也是消化科医生明确诊断、治疗消化道出血的最有效方法。验血、做心电图、电话通知内镜室值班护士,一阵忙碌,病人被推到第306医院军休-消化内科内镜中心。

这是一种严重的并发症—食道贲门撕裂综合征。

三 临床表现

护士一边准备胃镜、胃镜胶、登录病人信息,一边准备重酒石酸去甲肾上腺素、注射用血凝酶、施夹钳等,以应对胃镜检查时的可能需要。一切就绪,安抚病人,告知检查的风险和必要性,填写检查同意书。

剧烈干呕、呕吐和致腹内压骤然增加的其他情况,造成胃的贲门、食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂、并发大量出血,称为食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)。本病系Mallory和Weiss于1929年首先描述,当时报告了4例,均系酗酒后剧烈呕吐,继之大量呕血致死。

1.恶心呕吐

8455线路检测,胃镜操作非常顺利,迅速通过咽喉部,发现食道有鲜红色血液,冲洗,胃镜到达贲门部:在患者贲门齿状线下5mm、3点位的位置,有一条明显的撕裂创面,不断的有鲜红色血液涌出。毫不犹豫,护士配合,准备施夹,一枚、二枚、三枚,出血立时停止,再次用酒石酸去甲肾上腺素、注射用血凝酶冲洗出血的位置,确定无活动性出血。镜下巡视一遍,退镜。治疗成功!

酒后呕吐的那么多,这种严重的可认为是食管自发性破裂的一种类型。它占上消化道出血原因的2.7%~14.7%。随着诊断技术的提高,在上消化道出血病因中所占的比例逐渐上升。据20世纪60年代的统计,平均为5.5%,而70年代则上升为8.0%。至于未合并出血的Mallory-Weiss撕裂的发病率如何,现在还不清楚。男性多于女性,发病年龄高峰在30~50岁之间。最主要的病因:腹内压力或胃内压力骤然升高是产生本病的最基本原因。

多数有剧烈呕吐史,少数无呕吐或较轻,呕吐愈剧烈,出血的发生率愈高。

那么,什么是贲门黏膜撕裂综合征?

典型的病史为先有干呕或呕吐,随后呕血。与食管自发性破裂相比,心窝部疼痛极不明显,大多数病人仅表现为无痛性出血。因为是动脉出血,所以出血量较大,严重时可引起休克和死亡。但有的病例出血很少,甚至仅在呕吐物中含有血丝或仅有黑便而无呕血。

2.呕血或黑便

贲门黏膜撕裂综合征是以大量呕血,用力不协调的呕吐和食管胃连接部纵形撕裂为特征的综合征,系由Mallory与Weiss于1929年首次报道,因而又称为Mallory-Weiss综合征。过去认为本病甚为少见,但由于纤维食管镜的广泛应用,使本病的诊断更为容易,大组病例的报道也日益增多,文献报道本病发生率占上消化道出血病例的3%~15%。

胃镜检查是诊断该病的最有效手段,列为首选,胃镜应在出血24h内或在出血即时进行。胃镜下可见食管与胃交界处或食管远端、贲门黏膜的纵行撕裂,撕裂多为单发,少数为多发,裂伤一般长3~20mm,宽2~3mm。

患者自呕吐至发生呕血的问隔时间长短不一。有的患者在呕吐后随即便有呕血,而有的患者却在发生剧烈呕吐症状的几天后才出现呕血或黑便。多数为轻、中度出血,少数出血量较大,甚至失血性休克。

一、发病原因

其他治疗方法还有介入下栓塞和外科手术治疗。

3.上腹部或胸骨后疼痛

贲门黏膜撕裂综合征常在剧烈呕吐后发生,酗酒是常见的原因,许多其他疾病,如溃疡病,消化道恶性肿瘤引起的肠梗阻,尿毒症,萎缩性胃炎,妊娠剧烈呕吐,分娩,剧烈运动,偏头痛,用力排便等的亦与Mallory-Weiss综合征有关,特别是合并食道裂孔疝甚为常见。

最好的办法是避免过量饮酒,一旦有不适要及时到医院急诊就诊。

可伴有上腹部疼痛,部分有胸骨后疼痛,上腹部疼痛可在呕血后很快出现,亦可在呕血之前出现。

二、临床表现

四 检查

呕吐或恶心:据大量文献报道,几乎所有的Mallory-Weiss综合征病人发病时都有呕吐或恶心,有的病人呕吐并不剧烈,但同样可以发生Mallory-Weiss综合征,可见呕吐的剧烈程度与该综合征的发生并非呈因果关系或者平行关系,但约9%的病人则是恶心、呕吐以外的病因所致,比如因其他疾病进行手术治疗的病人在麻醉过程中出现呃逆时,亦能发生Mallory-Weiss综合征。

1.胃镜检查

呕血或黑便:呕血或黑便是Mallory-Weiss综合征病人的第2个重要临床症状,病人自呕吐至发生呕血的间隔时间长短不一,有的病人在呕吐后随即便有呕血,而有的病人却在发生剧烈呕吐症状的几天后才出现呕血或者黑便。严重者可因失血性休克而死亡。

可见食管贲门沿胃长轴方向的裂伤,呈线状或纺锤状,有人认为黏膜肌层无断裂时常为线状伤,如断裂稍深即为纺锤状,以小弯侧多见,可单发,也可为多发。急诊胃镜检查时局部可见出血,出血停止后可见纺锤形溃疡形成及线状白苔,白苔消失呈线状瘢痕。

上腹部疼痛:Mallory-Weiss综合征病人有时伴有上腹部疼痛,但大多数病例则无腹痛症状,上腹部疼痛可在呕血后很快出现,亦可在呕血之前出现,有的病人在恶心,呕吐前自觉上腹部有撕裂样疼痛。

2.钡餐X线检查

休克:病人大量呕血可导致失血性休克,威胁其生命安全。

价值较小。腹腔动脉造影也有助诊断。

三、临床诊断

五 诊断

酗酒,妊娠,消化性溃疡,肝硬化,肠梗阻,停服抗酸药或食物中毒病人在呕吐后出现上消化道出血症状时应考虑本病的可能,应在发病后24小时内行胃镜检查,镜下见胃食管结合部黏膜有纵行撕裂伤,或虽无明显食管及胃黏膜损伤,但有出血来自食管-胃结合部即可确诊。

食管贲门黏膜撕裂症诊断首先依靠病史,饮酒后呕吐、呕血为典型的食管贲门黏膜撕裂症病史,但任何引起腹内压增加和剧烈呕吐,继之发生上消化道出血者,均需考虑本症可能,有食管裂孔疝者更要考虑本病。胃镜检查是确诊的最有效手段,应尽早进行胃镜检查。

四、临床检查

六 鉴别诊断

胃镜检查:Mallory-Weiss病变多位于食管-胃结合部,因此胃镜检查诊断价值明确。胃镜检查对这一综合征的诊断具有其他检查不能代替的诊断价值,只要无禁忌证,都应首先做胃镜检查。

应与其他引起上消化道出血的疾病鉴别,如与溃疡、肿瘤、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管损伤等鉴别,内镜检查可区分。

上消化道钡餐造影:上消化道钡餐造影检查对Mallory-Weiss综合征并不能显示食管贲门部黏膜的撕裂性病变,其主要作用乃是为了排除其他原因引起的上消化道出血,所以并不是Mallory-Weiss综合征诊断的首选。但是也有一些作者报道食管贲门部的黏膜撕裂严重时,上消化道气钡对比造影检查可以显示病变,表现为黏膜撕裂处有钡剂充盈征象。

七 治疗

选择性腹腔动脉造影:据文献报道,有的作者采用选择性腹腔动脉造影检查可以显示上消化道出血的具体部位,作出Mallory-Weiss综合征的诊断,特别是动脉性出血。

1.一般治疗:卧床休息,严密监测生命体征及每小时尿量,保持呼吸道通畅,避免呕吐时引起窒息。出血时给予禁食,出血停止后24小时可以进食流质。

五、治疗

2.抑制酸分泌可用质子泵抑制药或组胺H2受体阻滞药。

一般情况下Mallory-Weiss综合征首先选择内科治疗,积极纠正凝血因子的缺乏或凝血障碍。内科治疗无效或病情危重时考虑外科手术治疗。

3.内镜下治疗胃镜下有活动性出血,首选内镜下治疗,如局部喷洒孟氏液、凝血酶、立止血,局部注射肾上腺素(1:10000)、高渗盐水、硬化剂,微波、电凝或光凝止血,应用钛夹直接夹住裂伤处等处理。

内镜下止血:目前国内外经内镜应用金属钛夹止血,已成为内镜下治疗消化道出血的首选方法,其止血作用直接,效果确切,并发症少。内镜下治疗对Mallory-Weiss综合征目前也作为首选治疗,主要适用于有活动性及再出血迹象的撕裂患者。其基本方法是在内镜直视下,利用金属止血夹,直接将出血血管或撕裂的黏膜夹持住,起到机械压迫止血及缝合作用,能达到立即止血及预防再出血的目的。钛夹通常在1~3周内自行脱落,随粪便排出体外。因此,Mallory-Weiss综合征经内镜下钛夹止血有效、快速、无创伤,可作为内镜下治疗的首选。

4.对于经保守治疗或内镜治疗失败的患者,应行紧急手术治疗,结扎出血的血管。

药物治疗:不能行急诊胃镜检查的患者,内科治疗手段主要有用含有去甲肾上腺素的冰盐水灌洗胃,静脉滴注止血剂与组胺H2-受体阻滞药,质子泵抑制剂、生长抑素静脉输入及胃肠减压等措施。

八 预防

输血:补充血容量是治疗Mallory-Weiss综合征的重要措施,可以预防失血性休克,胃镜检查及外科手术前要做好大量输血的准备。

预防剧烈咳嗽、用力排便、举重、分娩、喘息状态、癫痫发作等引起腹内压力或胃内压力骤然升高的因素。避免过量饮酒。

腹腔动脉栓塞术:有作者报道用选择性的腹腔动脉栓塞术治疗Mallory-Weiss综合征,认为止血效果满意,但食管贲门黏膜撕裂严重,病变多发的病例,这种疗法难以奏效。

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三腔管进行压迫止血:近年来,多数作者不主张对Mallory-Weiss综合征病人用三腔管进行压迫止血,因为三腔管内的压力不足以压迫,制止上消化道动脉出血,手术探查或尸检证实三腔管内的套囊不但未能起到压迫止血的目的,反而使食管贲门黏膜的撕裂伤加重,出血量增加。所以三腔管进行压迫止血的方法慎重采用。

手术治疗:上消化道出血经正规内科治疗而不能停止者或者转化为大出血者;上消化道大出血经内科保守治疗后出血停止但又复发,而且出血量大,继续内科治疗估计难以控制者;病人大量呕血,病情危重者;可选择外科手术治疗。

六、预防

避免过量饮酒,尽早设法缓解呕吐和咳嗽。如果呕血或便血,应立即就诊。

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