8455新澳门路线网址克山病症状 克山病的症状,克山病的早期症状,体征

 一 概述

影响心排血量的五个决定因素为:①心脏的前负荷,②后负荷,③心肌收缩力,④心率,⑤心肌收缩的协调。上述诸因素中单个或多个的改变均可影响心脏功能,甚至发生心力衰竭。

克山病症状
克山病的症状,克山病的早期症状,体征克山病的症状,克山病的早期症状,体征早期症状:
初始常感头晕、反复恶心呕吐,继而烦躁不安。面色苍白,四肢厥冷,脉细弱,体温不升,血压降低,呼吸浅速。晚期症状:
起病缓慢,亦可由急型、亚急型或潜在型转化而来。临床表现主要为慢性充血性心力衰竭,主诉有心悸、气短,劳累后加重,并可有尿少、水肿和腹腔积液。
克山病症状诊断
一、临床症状根据心功能状态,临床上将克山病分为急型、亚急型、慢型和潜在型。前三者
早期症状:
初始常感头晕、反复恶心呕吐,继而烦躁不安。面色苍白,四肢厥冷,脉细弱,体温不升,血压降低,呼吸浅速。
晚期症状:
起病缓慢,亦可由急型、亚急型或潜在型转化而来。临床表现主要为慢性充血性心力衰竭,主诉有心悸、气短,劳累后加重,并可有尿少、水肿和腹腔积液。

交替脉(alternating
pulse)指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象,以坐位时明显。与心室的收缩力强弱交替有关往往提示左心功能不全。交替脉的发生与左室收缩力强弱交替有关提示心肌损伤与衰竭,是隐性心力衰竭的有力证据。早发现、早诊断、早治疗器质性疾病。

一、基本病因

克山病症状诊断

二 病因及常见疾病

前负荷过重
心室舒张回流的血量过多,如主动脉瓣或二尖瓣关闭不全,室间隔缺损,动脉导管未闭等均可使左心室舒张期负荷过重,导致左心衰竭;先天性房间隔缺损可使右心室舒张期负荷过重,导致右心衰竭。贫血、甲状腺机能亢进等高心排血量疾病,由于回心血量增多,加重左、右心室的舒张期负荷,而导致全心衰竭。

一、临床症状

1.心脏病

后负荷过重
如高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻,使左心室收缩期负荷加重,可导致左心衰竭。肺动脉高压,右心室流出道梗阻,使右心室收缩期负荷加重,可导致右心衰竭。

根据心功能状态,临床上将克山病分为急型、亚急型、慢型和潜在型。前三者为心功能失代偿型,后者为代偿型。急型表现为急性心功能不全,常合并心源性休克和严重心律失常。亚急型主要发生在儿童,以全身水肿和充血性心力衰竭为主。慢型主要表现为慢性充血性心力衰竭,可逐渐发生,也可由急型或亚急型过渡而来。潜在型心功能良好,多无自觉症状,偶有心律失常和心电图改变。

引起左心衰竭的各种器质性心脏病,如重度高血压,严重的冠心病,扩张型心肌病等。

心肌收缩力的减弱
常见的如由于冠状动脉粥样硬化所引起的心肌缺血或坏死,各种原因的心肌炎,原因不明的心肌病,严重的贫血性心脏病及甲状腺机能亢进性心脏病等,心肌收缩力均可有明显减弱,导致心力衰竭。

1.急型

2.心律不齐

心室收缩不协调
冠心病心肌局部严重缺血招致心肌收缩无力或收缩不协调,如室壁瘤。

本型多在冬季发病,发病急骤,变化迅速,常在寒冷、过劳、感冒、精神刺激、暴饮暴食或妇女分娩等心脏负荷加重的诱因作用下发病。最常见的表现为心源性休克,约占急型重症克山病的75%。病人常以恶心、剧烈呕吐、头晕为主要症状,也常有以头昏、上腹不适、胸闷、心悸、呼吸困难为主诉。重症者可在几小时内死亡。体检67%~82%病人有心脏扩大,可有奔马律、肺部啰音、肝大、水肿及休克等临床表现。此型常合并严重心律失常,表现为多源和多发性室性期前收缩、室性心动过速及各种不同程度的房室传导阻滞,20%可出现阿-斯综合征。少数可表现为肺淤血所致的急性左心功能不全或肺水肿。心源性休克、心律失常及肺水肿常合并存在。若急型病人肝大和水肿等体征3个月以上不消退者,提示由急型转为慢型。

洋地黄中毒,阵发性心动过速以及心房颤动。早搏后也可以引起短暂的交替脉。

心室顺应性减低
如心室肥厚、肥厚性心肌病,心室的顺应性明显减低时,可影响心室的舒张而影响心脏功能。

2.亚急型

三 检查

二、诱发因素

多发生在断奶后及学龄前儿童,夏、秋季多发。发病缓慢,常以全身水肿、精神萎靡、食欲不振、面色灰暗为主要症状,常在症状出现后1周左右发生慢性心功能不全,少数可发生心源性休克。体检可见颜面及全身水肿,心脏扩大,心率增快,常有奔马律和淤血性肝大。若发病3个月后病情仍未能缓解即转为慢型。

1.体征

感染
病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因,感染除可直接损害心肌外,发热使心率增快也加重心脏的负荷。

3.慢型

心脏检查发现心脏增大(左心室增大为主),心率增快,闻及舒张期奔马律(S3奔马律),P2亢进,两肺底湿啰音,提示左心衰竭;患者有颈静脉搏动,听诊心动过速或心律不齐,提示心律失常。

过重的体力劳动或情绪激动。

发病缓慢,可从无症状阶段逐渐发病,亦可由其他型过渡而来。主要为慢性充血性心力衰竭的临床表现,可有心悸、呼吸困难、水肿、肝脏淤血、心界扩大、第一心音减弱、奔马律及各种心律失常,尤以室性期前收缩及心房颤动为多,可有相对性二尖瓣及三尖瓣关闭不全的杂音,亦可出现胸腔积液、腹水和心包积液以及相应的症状和体征。还可发生慢性心功能不全的并发症,如肺梗死等。此外,由于心脏附壁血栓脱落,可发生脑、肾、脾、肠系膜等处栓塞。

2.实验室检查

心律失常
尤其是快速性心律失常,如阵发性心动过速、心房颤动等,均可使心脏负荷增加,心排血量减低,而导致心力衰竭。

在慢型克山病的病程中,若出现急性心源性休克症状和体征时,称之为慢型急性发作。

(1)X线  心脏外形增大以左心为主,并有肺淤血者提示左心衰竭。

妊娠分娩
妊娠期孕妇血容量增加,分娩时由于子宫收缩,回心血量明显增多,加上分娩时的用力,均加重心脏负荷。

4.潜在型

(2)心电图
 心电图V1导联P波终末向量(PtfV1)阳性是诊断左已功能不全的常见重要指标。另外心电图对洋地黄中毒,阵发性心动过速以及心房扑动的诊断有特异性诊断价值。

输液 液体或钠的输入量过多,血容量突然增加,心脏负荷过重而诱发心力衰竭。

常无症状,心功能代偿良好。但可有心界轻度增大,心电图可出现室性期前收缩或完全性右束支传导阻滞或ST-T改变。可系发现时即为潜在型,称为稳定性潜在型,预后良好;亦可由其他型转归而成,称为不稳定性潜在型,预后较稳定性潜在型为差。

(3)超声心动图
 左心扩大以左室扩大为主,每搏量(SV)和心输出量(CO)降低,射血分数(EF)降低<0.50提示左心功能不全。

严重贫血或大出血 使心肌缺血缺氧,心率增快,心脏负荷加重。

二、诊断

(4)放射性核素与磁共振显像检查
 可以测定左室收缩末期舒张末期容积和射血分数。

发病机理及病理生理

根据克山病流行病学特点:即流行地区、流行季节,人群发病情况,结合临床有急、慢性心力衰竭、心脏扩大、心律失常等诊断并不困难。在东北、西北有大骨节病和地方性甲状腺肿疾患的地区,如患者同时有类似扩张型心肌病的表现时,应考虑心脏情况可能是慢型克山病。

(5)创伤性血流动力学检查
 漂浮导管可测定肺毛细血管楔压心排血量(CO)、心脏指数(CI),是诊断左心功能不全的重要指标

心力衰竭的发展过程可分为心功能代偿期和失代偿期。

广义地说克山病属于原发性心肌病的一种,其临床表现、心电图、X线、超声心动图等表现与扩张型心肌病相类似,但克山病有显著的地方流行特点,结合以下几点可供鉴别参考:

四 鉴别诊断

一、心功能代偿期

①年龄:克山病多见于育龄期妇女和儿童,而扩张型心肌病国内统计70%以上见于30岁以后;

1.左心衰竭

心脏有很大的储备力,当患病的心脏负荷增加,心排血量减少时,心脏可通过以下途径进行代偿,使心排血量增加甚至接近正常,此为心功能的代偿期。起代偿作用的途径有:

②性别:克山病多见于女性,而扩张型心肌病男性多见;

①见于重度高血压严重的冠心病,扩张型心肌病,心肌炎等常有呼吸道感染,快速心律失常,过快过量等诱因;②主要症状有疲倦、乏力、有劳力性呼吸困难端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难、咳嗽与咯血等;③主要体征有两肺底湿啰音或全肺湿性啰音,P2亢进,心率快心尖部舒张期奔马律与交替脉;④X线摄片示左心增大,肺门阴影增深呈蝶翼状伸延,肺野透光度下降如云雾状等;⑤创伤性血流动力学检查左室舒张末压或肺毛细血管楔压升高,臂至舌循环时间延长。

交感神经兴奋
心功能不全开始时,心排血量减少,血压下降刺激了主动脉体和颈动脉窦内压力感受器,同时心室舒张末压和血容量的增加刺激心房、大静脉内压力感受器,两者均可反射性地引起交感神经兴奋,使心肌收缩力加强,心率加快,心排血量增加。

③克山病主要发生于自产自给的农业人口中,非农业人口很少发病。扩张型心肌病无此特点;

2.高血压性心脏病

心室舒张末容量增加
由于交感神经兴奋,通过儿茶酚胺释放增多,全身各组织器官内的血管,包括阻力血管和容量血管有不同程度的收缩,使血容量重新分布,以保证心、脑等重要器官的供应。容量血管收缩使血容量减少,静脉压升高,故回心血量有所增加。此外,肾素一血管紧张-醛固酮系统的活性增加,加强肾脏对钠及水份的重吸收,使细胞外液及血容量增加,回心血量更为增多。Frank—Starling定律,即心室舒张期未容量在一定范围的增加,可使心肌收缩力加强,因而心搏血量增加。

④病程:慢型克山病的病程似较扩张型心肌病为长。此外,通过多年来给流行区人群口服亚硒酸钠,可降低其发病率,说明硒可预防本病。最后,心内膜心肌活组织检查亦有助于二者之鉴别。

高血压并发心力衰竭多见于4O岁以上的患者男性稍多,常有5~10年以上的高血压史。血压常超过
21.3/13.3kpa(160/100
mmHg)体检、X线与心电图常显示明显的左心室肥厚与劳损等改变,超声心动图除显示左室内径增大主动脉增宽、主动脉壁较僵硬外,并见有室间隔与左室壁厚度增力。

心肌肥厚
持久的容量负荷或压力负荷加重时,可使心肌肥厚,心肌收缩的功能单位一肌节数目增多,因而心肌收缩力加强。

1.诊断标准
具有克山病发病特点,并具备以下任何一条或其中一项表现又能排除其他疾病:

3.急性心肌梗死

通过以上代偿功能,心排血量增加,尚能适应人体在中等度体力劳动时的组织代谢需要,而不发生瘀血症状,称为心功能代偿期。

心脏扩大。

当急性心肌梗死并发泵衰竭时可表现为心源性休克与急性左心衰竭重者可发生急性肺水肿。心力衰竭通常在起病最初几天内发生,或在疼痛休克好转阶段出现,为梗塞后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致,发生率为
32%~48%出现呼吸困难、咳嗽、发热、烦躁等症状,严重者可发生肺水肿,随后可发生颈静脉怒张肝肿大、水肿等右心衰竭表现。

二、心功能失代偿期

急性或慢性心功能不全。

4.缺血性心肌病(又称心力衰竭和心律失常型冠心病)

当心脏病变不断加重,心功能减退超过其代偿功能时,则出现心功能失代偿,其主要的病理生理变化有:

心律失常:多发性室性期前收缩(每分钟6次以上,运动后增加);心房颤动;阵发性室性或室上性心动过速。

指由于冠状动脉粥样硬化所致长期心肌缺血引起的心肌弥漫性纤维化而产生的与原发性扩张型心肌病相类似的临床综合征。临床特点是心脏扩大和充血性心力衰竭,且慢性进行性加重大多先发生左心衰竭,以后全心衰竭,心律失常包括房性或室性早搏、心房颤动。病窦综合征房室传导阻滞或来支传导阻滞,有时出现阵发性心动过速。

心率加快,心排血量减低
心功不全早期,心率代偿性加快,虽有助于增加心排血量使其达到或接近正常水平,然而,心率加快也增加心肌耗氧量,且冠状动脉供血和心室充盈时间缩短,而使每搏血量下降心排血量反而降低。

奔马律。

5.扩张型心肌病(DCM)

水、钠潴溜
心排血量的降低,引起血液的重新分配,肾血流量减少。肾血流量的减少可使肾小球滤过率减低或肾素分泌增加,进而作用于肝脏产生的血管紧张素原,形成血管紧张素Ⅰ。血管紧张素Ⅰ经过肺及肾循环,在转化酶的作用下,形成管紧张素Ⅱ,后者除有使全身及肾细小动脉痉挛加重肾缺血外,还促使肾上腺皮质分泌更多的醛固酮,使钠潴留增多,血浆渗透压增高,刺激下丘脑视上核附近的渗透压感受器,反射性地使垂体后叶抗利尿激素分泌增多,从而引起钠、水潴留、血容量增加,静脉及毛细血管充血和压力增高。

脑或其他部位栓塞。

是原因不明的心肌病中最常见的类型此型心肌病的特点是心脏增大,两侧心室扩张,心室收缩功能减低产生心力衰竭,亦称为充血性心肌病,常合并心律失常死亡率较高。虽然各年龄均有发病,但以中青年为多见。

心室舒张末压增高
心力衰竭时,心肌收缩力减弱,心搏出量减少,心室腔内的残余血容量增加,心室舒张末期压力升高,静脉回流受阻,引起静脉瘀血和静脉压的增高,当毛细血管内静水压力增高超过血浆渗透压和组织压力时,毛细血管内液外渗,组织水肿。

心电图改变:房室传导阻滞;束支传导阻滞(不完全性右束支传导阻滞除外);ST-T改变;Q-T间期明显延长;多发或多源性室性期前收缩;阵发性室性或室上性心动过速;心房颤动或心房扑动;P波异常(左、右房增大或双侧心房负荷增大)。

6.洋地黄中毒

临床表现

X线所见心脏扩大。

原有充血性心力衰竭特别是伴有心房颤动的患者,常可因停用洋地黄而引起心力衰竭的复发。目前较停用洋地黄重要的心力衰竭诱发因素似为洋地黄使用过量,洋地黄毒性反应常可引起难治性心力衰竭。常见表现:①胃肠道症状厌食、恶心、呕吐;②视觉症状红、绿视;③神经症状,疲劳头痛、失眠、不适眩晕、抑郁;④心脏症状,心力衰竭恶化室早、房速伴房室传导阻滞、非阵发性连接性心动过速房室传导阻滞。

心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。在发生左心衰竭后,右心也常相继发生功能损害,最终导致全心衰竭。出现右心衰竭时,左心衰竭症状可有所减轻。

超声心动图:左心房、左心室内径扩大;射血分数常降至40%以下;可有节段性室壁运动障碍;二尖瓣血流频谱A峰大于E峰。

7.心房扑动
 ①主要症状有心悸胸闷、乏力;②有颈静脉搏动,听诊心动过速或心律不齐;③心电图示P波被锯齿状的F波取代心室率在250~300次/min之间,心室律规则或有2:l至4:l的传导,QRS波正常提示心房扑动。

一、左心衰竭

心机图改变:射血前期/左室射血期 0.40;A波率 15%。

五 治疗原则

8455新澳门路线网址,呼吸困难
是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难,休息后很快消失,故称为劳力性呼吸困难。此由于劳动促使回心血量增加,在右心功能正常时,更促使肺瘀血加重的缘故。随病情的进展,轻度体力活动即感呼吸困难,严重者休息时也感呼吸困难,以致被迫采取半卧位或坐位,称为端坐呼吸。因坐位可使血液受重力影响,多积聚在低垂部位如下肢与腹部,回心血量较平卧时减少,肺淤血减轻,同时坐位时横膈下降,肺活量增加,使呼吸困难减轻。

实验室检查:AST、ALT升高,AST/ALT LDH及其同工酶LDH1升高,

早发现、早诊断、早治疗器质性疾病,也可以考虑中医辨证治疗调理。一般认为交替脉的出现多与心阳虚衰,心血瘀阻有关,故治疗多采用益气补肾,活血化淤违法,佐以虫类药物疏通经络。

阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现,病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,被迫坐起,咳嗽频繁,出现严重的呼吸困难。轻者坐起后数分钟,症状即告消失,重者发作时可出现紫绀、冷汗、肺部可听到哮鸣音,称心脏性哮喘。严重时可发展成肺水肿,咯大量泡沫状血痰,两肺满布湿罗音,血压可下降,甚至休克。

LDH1 LDH2;CK及其同工酶CK2升高。

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咳嗽和咯血
是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起,多与呼吸困难并存,咯血色泡沫样或血样痰。

2.临床分型标准 按发病过程与心功能分为以下4型:

其它
可有疲乏无力、失眠、心悸等。严重脑缺氧时可出现陈一斯氏呼吸,嗜睡、眩晕,意识丧失,抽搐等。

发病急剧且有急性心肌缺血、坏死或呈急性心脏功能失代偿并具有下列任何一项表现者为重症急性克山病:

体征
除原有心脏病体征外,心尖区可有舒张期奔马律,肺动脉瓣听诊区第二心音亢进,两肺底部可听到散在湿性罗音,重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音,常出现交替脉。

①心源性休克;

二、右心衰竭

②严重心律失常所致心脑综合征;

上腹部胀满
是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛,此多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。肝脏充血、肿大并有压痛,急性右心衰竭肝脏急性淤血肿大者,上腹胀痛急剧,可被误诊为急腹症。长期慢性肝淤血缺氧,可引起肝细胞变性、坏死、最终发展为心源性肝硬化,肝功能呈现不正常或出现黄疸。若有三尖瓣关闭不全并存,触诊肝脏可感到有扩张性搏动。

③急性肺水肿或急性左心衰。

颈静脉怒张
是右心衰竭的一个较明显征象。其出现常较皮下水肿或肝肿大为早,同时可见舌下、手臂等浅表静脉异常充盈,压迫充血肿大的肝脏时,颈静脉怒张更加明显,此称肝一颈静脉回流征阳性。

心脏多为中至重度扩大,表现为慢性充血性心力衰竭。

水肿
右心衰竭早期,由于体内先有钠、水潴留,故在水肿出现前先有体重的增加,体液潴留达五公斤以上时才出现水肿。心衰性水肿多先见于下肢,卧床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明显,呈凹陷性水肿,重症者可波及全身,下肢水肿多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失,常伴有夜间尿量的增加,此因夜间休息时的回心血量较白天活动时为少,心脏尚能泵出静脉回流的血量,心室收缩末期残留血量明显减少,静脉和毛细血管压力的增高均有所减轻,因而水肿减轻或消退。

①自然慢型:是一组没有急、亚急、慢型及潜在型病史,自无症状而缓慢发病的慢型,近年来此型发病最多见;

少数病人可有胸水和腹水。胸水可同时见于左、右两侧胸腔,但以右侧较多,其原因不甚明了,由于壁层胸膜静脉回流至腔静脉,脏层胸膜静脉回流至肺静脉,因而胸水多见于全心衰竭者。腹水大多发生于晚期,多由于心源性肝硬化所引起。

②慢型急性发作:慢型在病区又在多发季节出现急型表现者;

紫绀
右心衰竭者多有不同程度的紫绀,最早见于指端、口唇和耳廓,较左心衰竭者为明显。其原因除血液中血红蛋白在肺部氧合不全外,常因血流缓慢,组织从毛细血管中摄取较多的氧而使血液中还原血红蛋白增加有关。严重贫血者紫绀可不明显。

③慢型分级:按心脏功能分级,分为慢性Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。

神经系统症状
可有神经过敏,失眠,嗜睡等症状。重者可发生精神错乱,此可能由于脑淤血,缺氧或电解质紊乱等原因引起。

①确切亚急型:发生于断奶后、学龄前儿童的克山病。发病较缓慢,多在症状出现1周左右发生充血性心力衰竭,或心源性休克,充血性心衰为其主要表现。可有颜面水肿、肝大和奔马律等。

心脏体征
主要为原有心脏病表现,由于右心衰竭常继发于左心衰竭,因而左、右心均可扩大。右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时,在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。由左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进,可因右心衰竭的出现而减轻。

②疑似亚急型:若有精神萎靡、食欲不振、咳嗽、气喘、腹痛呕吐、眼睑或下肢水肿,且有血压降低脉压差小、心律明显增快,全部心音或第一心音减弱等,要按疑似亚急型及时治疗,一旦出现心力衰竭表现即可确诊。

三、全心衰竭
可同时存在左、右心衰竭的临床表现,也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

③亚急型转为慢型:亚急型克山病自发病日起3个月后未愈者,即改称为
ldquo;转慢型 rdquo;。

实验室及其他检查

心功能Ⅰ级,心功能处于代偿期,心界可正常或轻度扩大,心电图多为室性期前收缩或完全性右束支传导阻滞或ST-T改变。

一、X线
左心衰竭可显示心影扩大,上叶肺野内血管纹理增粗,下叶肺野血管纹理细,有肺静脉内血液重新分布的表现,肺门阴影增大,肺间质水肿引起肺小叶间隔变粗,在两肺下野可见水平位的Kerley氏B线。急性肺水肿,肺门充血显着,呈蝶形云雾状阴影。右心衰竭时可见上腔静脉扩张。

二、心电图 可出现左心室、右心室或左、右心室肥厚的心电图图形。

三、血流动力学监测
除二尖瓣狭窄外,肺毛细血管楔嵌压的测定能间接反应左房压或左室充盈压,肺毛细血管楔嵌压的平均压,正常值为0.8-1.6kpa(6-12mmHg),高于2kpa(15mmHg)者常提示有左心衰竭,高于4.8kpa(36mmHg)者,提示有即将发生急性肺水肿可能。中心静脉压正常值为0.588-1.176(6-12cmH2o),右心衰竭时,中心静脉压可增高。

诊断

一、充血性心力衰竭的诊断
有心脏病的既往史,有左心或右心心力衰竭的症状与体征常不难诊断。X线检查心肺对诊断也有帮助,必要时可行血液动力学监测以明确诊断。

二、心力衰竭程度的判定
临床上根据病人的心脏功能状态分为四级,若以心力衰竭来划分,则分三度,心功能二级相当于心力衰竭一度,其余类推。

心功能一级有心脏血管疾病,但一切劳动都不受限制。

心功能二级能胜任一般日常劳动,但作较重体力活动可引起心悸,气短等心功能不全症状。

心功能三级休息时无任何不适,但作普通日常活动时即有心功能不全表现。

心功能四级任何活动均有症状,即使在卧床休息时,亦有心功能不全症状。

鉴别诊断

一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别
前者多见于中年以上,有心脏病史及心脏增大等体征,常在夜间发作,肺部可闻干、湿罗音,对强心剂有效;而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征,常在春秋季发作,有过敏史,肺内满布哮鸣音,对麻黄素,肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。

二、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别
三者均可出现肝脏肿大,腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿,心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动,心音遥远,无杂音,有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大,无杂音,有奇脉。

治疗

一、心力衰竭的治疗

减轻心脏负荷

1.休息
根据病情适当安排病人的生活,活动和休息。轻度心力衰竭病人,可仅限制其体力活动,以保证有充足的睡眠和休息。较严重的心力衰竭者应卧床休息,包括适当的脑力休息。当心功能改善后,应鼓励病人根据个体情况尽早逐渐恢复体力活动。对有兴奋、烦燥不安的病人,可酌情给予镇静剂如安定、利眠宁等,对老年或重症病人尤其有肺气肿者应慎用。

2.控制钠盐摄入
减少钠盐的摄入,可减少体内水潴留,减轻心脏的前负荷,是治疗心力衰竭的重要措施。在中、重度心力衰竭病人应限制钠盐在0.5-1.0g相当食盐1-2.5g,心力衰竭控制后可给予低盐饮食,钠盐摄入量限制在2-3g,在大量利尿的病人,可不必严格限制食盐。

3.利尿剂的应用
可使体内潴留过多的液体排出,减轻全身各组织和器官的水肿,使过多的血容量减少,减轻心脏的前负荷。

常用利尿剂

噻嗪类
目前常用药物有双氢克尿塞、氯噻酮等,为口服利尿剂,服后一小时出现疗效,主要作用于肾脏远曲小管近端,抑制钠、氯的回吸收,因而尿中钠、钾和氯排出增加,长期服用易产生低血钾。故应加服氯化钾或与潴钾利尿剂合用,或间歇用药。剂量为:双氢克尿噻25-50mg,一日3次;氯噻酮100-200mg,隔日服一次。

袢利尿剂
作用快而强,静脉注射可在5-10分钟内产生利尿作用,1小时达高峰,适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。因其作用于享利氏袢上升支,阻止钠、氯回吸收,大量利尿后可引起低血钠、低血钾、低血氯性硷中毒,或因循环血量过分降低而产生循环衰竭。剂量为:速尿20-40mg口服,每日2-3次,肌肉或静脉注射,每日1-2次;利尿酸钠25-50mg,静脉注射,每日一次;丁苯氧酸作用部位与副作用同速尿,对速尿有耐药性者可用,剂量1mg每日2次,口服。

保钾利尿剂
作用于远曲小管,排钠留钾。单用时利尿效果产较差,常与其它排钾利尿药合用,可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用,肾功能不全者慎用,剂量为:安替舒通20-40mg,每日3-4次,氨苯喋啶为50mg每日3次,口服。

碳酸酐酶抑制剂
常用的有醋氮酰胺,利尿作用较轻,主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶,使钠氢交换受阻,钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。一般剂量:0.25-0.5g,每日一次,口服。

使用利尿剂时应注意事项。

利尿剂的选择应根据病情而定,轻度心力衰竭可选用噻嗪类利尿剂,同时补钾,中度心力衰竭可首选噻嗪类加潴钾利尿剂,如无效再选用袢利尿剂。重度心力衰竭则应首选袢利尿剂加潴钾利尿剂,疗效不满意者可加肾上腺皮质激素。

联合用药及间歇使用。联合用药可发挥最大的利尿效果,减少副作用。间歇用药使抗体有时间恢复电解质的平衡,可提高疗效。

及时处理电解质紊乱如低钠血症,低钾血症等。

应注意有无其他药物的相互作用,如应用消炎痛,可能通过抑制前列腺素的合成而拮抗速尿的作用。

4.血管扩张剂的应用
血管扩张剂治疗心力衰竭的基本原理是通过减轻前或后负荷来改善心脏功能。心力衰竭时,由于心排血量减少,反射性交感-肾上腺系统兴奋,导致外周血管收缩,左室射血阻抗增加,后负荷加重。应用小动脉扩张剂如肼苯哒嗪等,可以降低动脉压力,减少左心室射血阻抗,因而心搏出量和心排出量增加。应用容量血管扩张剂如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇等,可直接扩张容量血管,使静脉系统容量增大,减低静脉张力,使回到右心血减少,从而降低心室舒张末压,减轻心脏前负荷,心室收缩时室壁张力下降,心肌耗氧量减少,有利于心功能改善。

常用的血管扩张剂种类繁多,根据其主要作用机理可为分;①静脉扩张剂,如硝酸甘油和硝酸盐类等;②小动脉扩张剂,如肼苯哒嗪、敏乐啶等;③小动脉和静脉扩张剂,如硝普钠、酚妥拉明、哌唑嗪、巯甲丙脯酸等。静脉扩张剂可减轻后负荷。

酚妥拉明
为α肾上腺素能抑制剂,能直接松驰血管平滑肌,对小动脉和静脉、均有扩张作用,但对小动脉的扩张更强,故能降低外周血管阻力,增加静脉血容量,降低左室充盈压,从而增加每搏血量及心排血量,改善左心室功能。剂量因人而异,一般以10-20mg酚妥拉明加入10%葡萄糖液250ml内静脉缓慢滴入,开始0.1mg/min,每10-15分钟加0.1mg/min。紧急者也可用3mg加入20-40ml葡萄糖液中,以每分钟0.1-0.2mg的速度缓慢静脉推注,用药过程应密切观察防止低血压。

硝普钠
兼有扩张小动脉和静脉的作用,因而有效地减轻心室前、后负荷。作用强,维持时间短,适用于高血压危象和各种原因所致的急性左心衰竭。用法:硝普钠25-50mg加入葡萄糖液500ml中避光静滴,开始剂量每分钟8-16ug,以后每5-10分钟增加5-10ug,剂量应因人而异。应用时应注意低血压,长期或输入较大剂量时,应测定血硫氰盐水平,如发生氰化物中毒可出现神经中毒症状。

硝酸盐类
硝酸甘油及二硝酸异山梨醇主要作用于静脉系统,对阻力动脉的作用不强,含服硝酸盐后显著降低肺毛细血管楔嵌压,左室充盈压,但心排血量或心搏血量无大改变。硝酸甘油0.6mg含服,只维持20-30分钟,二硝酸异山梨醇5mg含服,可维持60-90分钟。

表3-2-1 几种血管扩张剂的剂量及其所引起的血流动力学变化

品名常用剂量静脉张力小动脉阻力心率动脉压心搏量左室充盈压静

剂硝酸甘油

消心痛0.3-0.6mg舌下,必要时12.5-50mg油膏局部一日6次

由10ug/min开始静滴2.5-20mg舌下,必要时5-20mg口服 4-6小时一次↓↓

↓↓

↓↓←→

←→或↓←→

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←→←→

←→←→

↑或←→↑↓↓

↓↓

↓↓小扩动张脉剂肼苯哒嗪50-100mg口服一日三次←→↓↓↑或

←→←→或↓↑↑←→静

剂硝普钠

酚妥拉明

酚苄明

哌唑嗪

疏甲丙脯

氨酸

硝苯吡啶8-400ug/min静滴

0.1-1mg/min静滴

10-20mg口服一日3次

1-12mg口服一日3次

12.5-25mg口服一日3次

10-20mg口服一日3次↓↓

↓或←→

↓或←→

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↑↓

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↑或←→

↑↑

↑↑↓↓

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←→或↓

←→

巯甲丙脯酸为血管紧张素转换酶抑制剂,使血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ减少,醛固酮浓度降低,减少了血管收缩及水钠潴留,减轻心脏前后负荷,同时减少缓激肽分解增加前列腺素活动,使血管扩张,降低心脏后负荷。市售开搏通开始剂量为6.25mg每日3次,无副作用者。可酌情增加剂量。主要副作用为低血压。

其他血管扩张剂如哌唑嗪、硝苯吡啶、肼苯哒嗪等用法与剂量见表3-2-1。

应用血管扩张剂时,应密切观察血压、脉搏的变化。血液动力学监测对指导心力衰竭的治疗,血管扩张剂的选用有重要的价值,可酌情放置漂浮导管,进行血流动力学监测,根据病人前后负荷情况确定治疗方案。同时还应注意药物的副作用。

表3-2-2 根据血流动力学变化制订治疗方案

心脏指数

L/min/M2肺毛细血管楔嵌压

kpa(mmHg)肺瘀血灌注不足治疗方案>2.2<2.40(18)--可不处理>2.2>2.40(18)+-容量血管扩张剂+利尿剂

<2.2<2.409<18)

1.33-2.67(10-20)-+阻力血管扩张剂+补液

<2.2>2.40(18)++血管扩张剂

+正性肌力药

加强心肌收缩力

1.洋地黄类药物的应用
洋地黄类强心甙主要能直接加强心肌收缩力,增加心脏每搏血量,从而使心脏收缩末期残余血量减少,舒张末期压力下降,有利于缓解各器官淤血,尿量增加,心率减慢。洋地黄增加心肌收缩力的作用机理可能是通过洋地黄抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶,使细胞内钠增多。Na+-Ca++交换趋于活跃,Ca++内流增加,而致心肌收缩力加强。心肌收缩力加强虽可使心肌耗氧量增加,但心室腔缩小及室壁张力下降则使心肌耗氧量下降,因而洋地黄类制剂能改善心肌的工作能力而不增加心肌耗氧量。其次,洋地黄可直接或间接通过兴奋迷走神经减慢房室传导,可用于治疗心房颤动或心房扑动伴有快速心室率者。过量的洋地黄相反会降低心肌收缩力,增加房室交界区及浦氏纤维自律性,故可引起异位节律及折返现象而致心律失常。

适应证和禁忌证
适应证有①除洋地黄中毒所诱发的心力衰竭外,其他原因所引起的心力衰竭均可用。②快速性室上性心律失常,如快速心率的心房颤动及扑动,阵发性室上性心动过速等。

禁忌证为①有洋地黄中毒的心力衰竭,②预激综合征伴有心房颤动或扑动者,③梗阻型心肌病,洋地黄可加重左室流出道梗阻,故不宜使用,但在伴发心力衰竭时仍可应用;④房室传导阻滞,仅在伴有心力衰竭时可小心使用,完全性房室传导阻滞伴心力衰竭时,应在放置心室起搏器后,再用洋地黄。⑤窦性心动过缓心室率在每分钟50次以下者,心房颤动或心房扑动伴有完全性房室传导阻滞或心室率低于每分钟60次者。

常用制剂及其用法
常用制剂:临床上常用的洋地黄制剂,按其作用的快慢可分为①快速作用制剂,如毒毛旋花子甙K、G、西地兰、地高辛等;②缓慢作用制剂有洋地黄叶、洋地黄毒甙等。这些制剂的给药途径,药物作用,半衰期,有效治疗量及维持量见表3-2-3。

制剂选择
根据发病缓急、病情轻重而选择制剂,如急性左心衰竭选用快速作用药如西地兰、毒毛旋花子甙K;慢性心力衰竭则以口服地高辛为宜。心率快的心力衰竭如快速心室率的心房颤动可选用西地兰。洋地黄剂量:洋地黄的正性肌力作用与剂量呈线性关系,即随着体内药物剂量的增加,心肌收缩力也相应加强,病人每日服用一定量的药物时,药物以一定的比例被排出体外,并以一定的比例积蓄于体内,体内蓄积药物达到一定浓度而取得最好疗效时,称为有效治疗量,随后每日给予一定量的药物补充每日代谢所排泄丢失的药量此称维持量。洋地黄类制剂的用量个体差异很大,因此应详细记录每日剂量,根据疗效和药物反应调整剂量。影响洋地黄剂量的因素有:

表3-2-3 几种常用的洋地黄类制剂的作用和平均用量

别品名给药

途径药物作用

开始时间 高峰时间持续时间 消失时间半衰期有效治疗量维持量作

类洋地黄叶

洋地黄

毒甙口服

口服2-4小时8-12小时 4-7天 2-3周

2-4小时 8-12小时 4-7天2-3周4-6天

4-6天0.8-1.2g

0.8-1.2g0.05-0.15g

0.05-0.15mg作

快地高辛口服

静脉1-2小时4-6小时 1-2天 5-10天

5-10分 第一次30分

第二次

4-6小时36小时0.5-1.5g0.125-0.75mg速

类西地兰

毒毛旋花子甙K5-10分1/2-2小时 1-2天3-5天

1/2-2小时1-2天 2-3天 33小时

21小时1.0-1.6g

0.25-0.5g0.2-0.4mg

①年龄
不同年龄对洋地黄的耐量有明显差异。老年人可能由于心肌ATP酶活性降低,对洋地黄敏感性增加,且肾功能减退,配糖体经肾排泄减少,因此用药量宜小。

②肝肾功能状态
地高辛经肾排出,因此肾功能不全的病人地高辛的用量应减少,少尿或无尿时应减量或停药。洋地黄毒甙在肝脏内代谢,因而在肝功能不全的病人药量亦应较常量为小。

③甲状腺机能
甲状腺机能减退者,地高辛清除率减低,洋地黄需要量减少;甲状腺机能亢进者,地高辛清除率增高,洋地黄需要量增加。

④心脏病变的性质与程度
缺血性心脏病、缺氧性肺心病、心肌病等心力衰竭的病人对洋地黄类药的耐受性减低,尤其是严重的心力衰竭病人对洋地黄的耐受性更差。

⑤电解质紊乱 低血钾、低血镁、高血钙症均可使机体对洋地黄的耐受性更差。

⑥其他药物的影响
在应用洋地黄的同时应用利血平、胍乙腚、乙胺碘呋酮、奎尼丁等药物时,可增加对洋地黄的敏感性而易引起中毒。

给药方法
首先应询问在两周内有无服用过洋地黄类药物,并根据病情的轻重紧急选择给药的方法。

①速给法
凡病情危急,最近两周内又未用过洋地黄者,可用西地兰0.4g,以葡萄糖液20ml稀释后,缓慢静脉注射,2-4小时后,必要时,可再静脉注射0.2-0.4mg,以后改口服洋地黄维持。或选用毒毛旋花子甙K0.25mg,以葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射,必要时在2-4小时后再静脉注射0.125mg。地高辛口服在开始一、两天可根据情况给予0.25mg每日2-3次,俟取得较好疗效后再用维持量。

②缓给法
对病情较轻的心力衰竭病人可口服小剂量的地高辛,相当于每日的维持量在5个半衰期后,血药浓度即可达治疗水平。此法比较安全有效,中毒发生率低。

判定洋地黄疗效的临床指标,在窦性心律者为①自觉症状改善,利尿作用良好,水肿消退;②心率减慢,心影缩小;③静脉压及循环时间恢复正常;④肝脏缩小,压痛消除,对伴有心房颤或心房扑动者,可以心室率降至每分钟80次作为有效指标。

洋地黄中毒反应及处理

洋地黄制剂的毒性反应,常见的有:

①胃肠道反应
食欲不振是最早出现的中毒症状,继之可出现恶心、呕吐、偶有消化道出血。

②神经系统症状 如头痛、乏力、失眠、抑郁、眩晕及幻觉等。

③视觉异常 可出现黄视、绿视、红视或视力模糊、闪光等。

④心脏方面的表现
洋地黄中毒可诱发心律失常和心力衰竭加重。常见的心律失常为:室性早搏,常呈二联、三联或呈多源性;阵发性房性心动过速伴有房室传导阻滞;非阵发性交界性心动过速伴有或不伴有房室传导阻滞;室性心动过速;心房颤动伴高度房室传导阻滞等。上述几种类型可同时或先后出现,服用洋地黄时发现此类心律失常为药物中毒表现。心电图可出现鱼钩状或起匙状的ST-T改变,这些变化只反映洋地黄对心电图的影响,并不表示洋地黄中毒。洋地黄中毒对心肌的直接作用可引起局灶性的心肌变性或坏死,从而使心肌收缩力减弱,加重心力衰竭。

洋地黄中毒的诊断主要根据病人对洋地黄的敏感性,已用洋地黄剂量过大,有诱发中毒因素,用药后有心律失常等的毒性症状和心电图表现,综合分析作出诊断。测定血清地高辛浓度对诊断洋地黄中毒有一定的参考价值,但亦有限制性,例如地高辛有效血药浓度≤1.92nmol/L(1.5ng/ml),大多数中毒者为>2.5nmol/L(2ng/ml),但有少数中毒病人血清地高辛浓度<1.92nmol/L(1.5ng/ml),因此应结合临床表现全面分析。

洋地黄中毒的治疗首要措施为立即停用洋地黄,同时也应暂停利尿剂,有低血钾者应给予补钾。轻度中毒病人经以上处理数天内即可恢复。严重心律失常者如频发的,二联或三联室性早搏,尤其是室性心动过速可选用下列方法:

①氯化钾6-8g/日,分次服用,或以氯化钾1-2g加入5%葡萄糖液500ml中,静脉滴注,必要时可重复给予。少尿、肾功能不全及有高度房室传导阻滞者禁用。

②洋地黄中毒导致早搏、心动过速者,苯妥因钠、利多卡因、心得安均可选用,用法见《心律失常》节。硫酸镁对洋地黄诱发的心律失常有效,用法:25%硫酸镁溶液20-40ml加入极化液250-500ml中静脉缓慢滴入,肾功能不全者应慎用,此药可抑制房室传导,使心率减慢或血压降低。

③对缓慢型心律失常可试用阿托品,高度房室传导阻滞伴有阿一斯氏综合征者,应安置临时按需型起搏器。

④洋地黄特异抗体治疗洋地黄中毒所致各种严重心律失常,具有快速,特效的作用,是洋地黄中毒治疗的新进展,在试用中。

2.其他强心甙类药物
强心灵为夹竹桃制剂,片剂与地高辛作用相似,口服剂量:有效治疗量为0.5-1.5mg,维持量为每日0.125-0.75mg。

3.非强心甙类正性肌力药

多巴胺与多巴酚丁胺
其主要作用是直接兴奋心脏的β-肾上腺素能受体,增强心肌收缩力和心搏血量。用法:多巴胺开始以每分钟2-5ug/kg滴注为宜,以后根据病情调整。如剂量过大可使心率增快,周围血管收缩而增加负荷。多巴酚丁胺开始以每分钟2.5ug/kg,逐渐增量10ug/kg静脉滴注,正性肌力作用较强,副作用少,可与洋地黄或血管扩张剂合用。

对羟苯心安
为β1受体兴奋剂,有加强心肌收缩力而无收缩周围血管或导致心律失常的作用。用法:一般30-200mg/日口服,必要时可用每分钟15ug/kg静滴,适用于β阻滞剂,急性心肌梗塞所致低排出量性心力衰竭。

吡丁醇
作用于β受体,使其兴奋,除有增强心肌收缩力外,又有较强的扩张血管及解除气道梗阻作用,用法:20mg3-4次。副作用:偶有恶心和焦虑不安。

氨联吡啶酮
可使心肌收缩力加强而无血压,心率或心律变化,作用机制尚不清楚。用法:300-900mg/日口服,对难治性心力衰竭病人有效,长期服用可并发血小板减少症。

其他治疗

1、有呼吸困难者可给予吸氧。

2、并发症及其治疗 心力衰竭时常见的并发症及其治疗如下:

呼吸道感染
较常见,由于心力衰竭时肺部瘀血,易继发支气管炎和肺炎,必要时可给予抗菌素。

血栓形成和栓塞
长期卧床可导致下肢静脉血栓形成,脱落后可引起肺栓塞。肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状,大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血压下降,同时肺动脉压升高,右心衰竭加重。相应肺部呈现浊音,呼吸音降低伴有湿罗音,部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液体征,巩膜可有黄染,或有短阵心房颤动发作。起病后12-36小时或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影。巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房颤动者,易发生心房内血栓,栓子脱落而引起脑、肾、四肢或肠系膜动脉栓塞。

长期卧床的病人应注意及时翻身按摩肢体作被动活动,预防血栓形成,对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者,轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗,肢体缺血严重者应作外科治疗。

心原性肝硬化
由于长期右心衰竭,肝脏长期淤血缺氧,小叶中央区肝细胞萎缩和结缔组织增生,晚期出现门脉高压,表现为大量腹水、脾脏增大和肝硬化。处理:经强心利尿等治疗,腹水仍不减退,大量腹水影响心肺功能者,可行穿刺适量放液。

电解质紊乱
常发生于心力衰竭治疗过程中,尤其多见于多次或长期应用利尿剂后,其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。

①低血钾症
轻者全身乏力,重者可出现严重的心律失常,常加重洋地黄毒性,必须及时补充钾盐,轻症可口服氯化钾3-6g/日,重者可用氯化钾1-1.5g溶于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注,必要时可重复给予。

②失盐性低钠综合征
是由于大量利尿和限制钠盐摄入所引起,多发生在大量利尿之后。发病较急,出现软弱无力,肌肉抽搐,口渴及食欲不振等症状,严重者可有头痛、烦燥不安意识不清,甚至昏迷等低钠性脑病表现。患者皮肤干躁,脉细速,尿量减少,甚至血压降低。化验:血钠、氯化物、二氧化碳结合力皆低,红细胞压积增高。治疗,应不限制食盐,并可用3%氯化钠液100-500ml缓慢静脉滴入。

二、积极防治病因及诱因

心力衰竭发生后,如能应用药物和手术治疗基本病因,则心力衰竭可获改善。例如贫血性心脏病的纠正贫血,高血压心脏病的降压治疗,甲状腺机能亢进性心脏病的调整甲状腺机能,心脏瓣膜病及先天性心脏病的外科手术矫治等。均为防治该病发展至心力衰竭的重要方法。积极而有效地避免或控制心力衰竭的诱发因素,如急性感染风湿活动,心律失常,操劳过度,常可减少或防止心力衰竭的发生。

三、难治性心力衰竭的治疗

有些严重慢性心力衰竭的病人,对各项治疗措施包括:休息、饮食、洋地黄和利尿剂等均不能改善其心力衰竭状态,称之为难治性心力衰竭。对难治性心力衰竭病人应逐个排除导致难治性心力衰竭的常见病因:①诊断是否正确或有无遗漏,如隐匿型甲状腺机能亢进、贫血等。②应注意有无并发症存在,如肺部感染、亚急性细菌性心内膜炎、电解质紊乱、肺栓塞等。③洋地黄剂量是否适当,剂量不足或过量均可影响疗效;④所用利尿剂是否恰当,⑤所用药物中有无负性收缩能药物如心得安等,常可使心力衰竭加重。⑥原有心脏病如慢性瓣膜病、先天性心脏病等是否及时手术治疗,失去手术时机常发展为难治性心力衰竭。⑦电解质紊乱是否纠正。

对每一例难治心力衰竭病人都应详细观察和分析,找出影响疗效的原因,采取适当的治疗措施,心力衰竭亦可能改善。

预后

决定于原有心脏病的情况及心力衰竭的程度以及对治疗的反应。

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