8455澳门游戏ProTaper镍钛锉治疗重度弯曲根管1例

 根管治疗过程中可能会发生器械折断,影像根管的通畅、预备和完善充填,导致治疗失败。因此,根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法,包括超声、H锉、套管和根尖手术等。

  钙化根管的疏通

根管治疗过程中,因根管解剖特点及器械力学性能的影响,弯曲根管预备易出现工作长度丧失、台阶、根尖堵塞、根尖敞开、侧壁穿孔、肘部形成、根管偏移、器械分离、治疗期间急性炎症等并发症,影响疗效。因此,狭窄、细小、弯曲根管预备过程中保持根管的初始形态,形成光滑而连续的锥度是根管治疗的重点,而切削、成形能力及根管清洁能力俱佳的根管预备器械选择在弯曲根管预备具有重要作用。Walia等证实镍钛根管器械可保持根管原有的形态,有效减少偏移的发生。本文报道1例ProTaper镍钛锉在重度弯曲根管治疗中的应用。1.病例报告患者女,38岁。因右上后牙冷热刺激痛1月余伴夜间痛2d前来就诊。检查:16远中牙合面充填物脱落,叩,牙髓活力,松动Ⅰ°。X线片示:16根尖周未见异常,近颊根尖部偏远中弯曲,弯曲度>25°。诊断:16慢性牙髓炎急性发作。治疗计划:①16根管治疗术;②择日冠修复。治疗:16常规开髓,探查根管,因根管弯曲度大,首先以预弯的不锈钢K锉探查根管的通畅性,尽量选用新锉,不求一次探至全长。①选用#10~#15K锉预弯后进行根管疏通;②用SX预备根管口;③根管弯曲上段采用根管马达预备,下段用#25K锉以逐步后退法预备完成。用根尖定位仪测量根管长度,MB=20.5mm,DB=21.0mm,P=21mm,25g/LNaClO反复冲洗根管;术中X片示主尖到位,近颊向远中弯曲,25g/LNaClO+超声荡洗+170g/LEDTA冲洗,纸尖干燥,AH-plus糊剂+牙胶充填根管GIC暂封。术后X线片示:根管充填严密,适填。转修复科择日冠修复。1年后复诊:16烤瓷冠修复,无叩痛无松动,患者无自觉症状,咀嚼功能良好。8455澳门游戏 1

 

 

器械折断原因主要有:1.根管锉本身质量不合格,或锉在消毒液中浸泡时间过长,锈蚀;2.预备根管时,根管锉使用不当,跳号使用,或过度用力扭转;3.由于牙齿增龄性变化,根管过细、弯曲;4根管锉反复使用,导致金属疲劳;镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。

根管钙化是导致根管预备困难的重要原因之一,也是根管治疗中经常遇到的问题,它能造成根管不通畅,甚至根管口寻找困难。根管钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程,钙化程度与不同刺激有关,一般情况靠近龋洞的根管最容易钙化。常见于外伤后的患牙,主要表现为X线片上根管系统的影像不清晰或消失。

 

 

不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术

研究牙髓钙化常用的方法有显微镜观察、X线片、CBCT、μ-CT和组织切片法,临床工作中常用到前3种。在根管显微镜的引导下,可根据钙化根管和正常牙本质之间颜色和质地的差别对切削部位作更精确的判断,从而有效减少根管偏移和根管壁穿孔的发生。

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(1)通路建立:临床操作中,X线明确断针位置后,在根管显微镜(放大10~20倍)观察下,先用带柄根管锉插入根管,直到断针冠方断面,用止动片标记,确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30~40#,将GG钻2#和3#尖端磨平,使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径,用2#或者3#调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置,建立通道,使断针以上部分根管明显通畅,便于显微镜观察和术中操作。

关于钙化根管的处理,各类书籍和文献不尽相同,整理总结如下。

 

 

(2)超声取出法:超声仪(85-264VAC,SATELEC),手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中,首先用棉球封闭其他根管口,然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后,将超声功率设定在根管治疗档,用超声K锉在冠方轻轻向下加压,使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间,直到断针的中上部,逆时针围绕断针震动,多数情况下,断针常随冲洗液漂出,或被锉带出。

首先,拍摄术前X线片,对根管解剖初步了解,评估治疗难度。其次,定位根管口。手术显微镜具有放大和照明作用,可视性提高,髓室底呈暗灰色,钙化物呈淡黄色且透明度较高,根据颜色不同区分髓室底和钙化牙本质。使用超声工作尖可精确切削钙化牙本质,暴露根管口。根管口多位于髓室底与髓室壁的交界处,即发育沟的尽头,用DG-16探针或显微K型根管锉、镍钛侧压器探查和定位根管口。视野清楚对根管口定位十分重要,可用95%乙醇棉球干燥髓底,提高能见度。此外,1%亚甲蓝染色,次氯酸钠溶液发泡实验和探查根管内出血点可以辅助查找根管口。

 

 

(3)H锉取出法:建立通路后,用超声方法在断针周围形成一定的间隙,用3根H锉插到断针周围,逆时针旋转,3根H锉相互交织在一起,紧紧咬住断针,将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。

根管冠部2/3的钙化物可以在超声辅助下去除。当根管方向不能确定时,为了避免根管偏移和穿孔,可拍摄CBCT。仔细分析钙化物在根管中的位置和长度,显微镜下小心使用超声工作尖去除钙化物。文献报道还有学者在治疗过程中,将Vitapex注入根管并摄X线片以调整超声工作尖的方向。

 

 

(4)套管取出法:建立通路后,用超声暴露根管内断针冠方1/3,用外套管套住断针,将楔子插入套管就位,此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口,此时提出套管和楔子,断针就随子取出。

根尖1/3段钙化时,通常将C-Pilot锉蘸根管润滑剂小幅度反复锉,通常有轻微的回退阻力感提示根管可疏通。若疏通较困难时,可将根管冠部已疏通部分先进行预备,再进行根尖段的预备,这样减少了锉在根管中遇到的阻力,手感增强。

 

 

(5)钳出法:要是断针位于根管上1/3,建立通路后,可用断针取出钳单独取出,或者用超声将断针震松后,用断针取出钳取出断针。

整个机械预备过程中,2.5%次氯酸钠溶液和17%EDTA交替冲洗,充足大量,充分溶解、去除碎屑和感染物。再用10号锉疏通根尖部。

 

 

(6)拔髓针辅助取出法:当折断器械时拔髓针或者时螺旋充填器时,借助拔髓针的倒刺,用于断针的试取。

近来有学者报道了CBCT扫描和3D打印技术用于钙化根管的处理。15岁男孩右上中切牙7年前外伤,叩痛(+),拍摄X线片,根管中上段无根管影像,钙化段较长,根管预备出现偏移和穿孔的风险大。采用口内扫描和拍摄CBCT进行设计,3D打印制作个性化模板和专用钻,成功定位根管口并疏通根管,最大限度地保存牙体组织。

 

 

尽管折断器械取出的方法很多,但是还有很大部分折断器械比较难取出。影响折断器械取出的主要原因有两点:首先是断针所处根管深度,横截面直径和根管弯曲度。一般情况下,如果能暴露折断器械长度的1/3,常可以取出;如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出;如果折断器械部分处于根管弯曲处,并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道,断针也是可能被取出的:但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区,则是很难建立安全的通道,折断器械很难取出。其次,折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出;而镍钛在超声的热作用下可能再次折断,比较难取出。

 

 

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在取折断器械时候应该注意以下几点:

 

1.在多根牙中使用超声取断针,当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口,为了预防其发生,应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填;

 

2.在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断,并落入根管更深处,因此超声取断针应注意避免功率过大,以防产热过度;

 

3.为避免侧穿或者将断针推出根尖孔,去除断针周围的牙本质时,要视野清晰,避免在断针上加力。

 

预后和观察:并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果,断针取出术和断针通过术,均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出,根管内基本清洁,患牙没有临床症状,未取出的器械液起到根充物的作用。应进行预备和根充,并定期观察,必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔,患牙炎症消除后,可行根尖手术;可以进行预备和根充,并定期观察,必要时进行根尖手术

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