8455新澳门路线网址口腔科新技术应用于临床

 微创龋病治疗一个重要组成部分是对已形成龋洞病损进行微创洞形预备。在儿童龋病去腐及洞形预备中,微创技术的优势在于能最大限度地保存健康牙体组织、最大程度地保护儿童身心健康。临床上常见的微创龋病治疗技术大致有以下几类:机动机械法、非机动机械法、化学机械法、激光法、空气喷砂法、臭氧法、Hall技术等。
1.机动机械法
机动机械去腐法是指使用涡轮手机等电动设备和车针,按照改良洞形设计去除腐质、窝洞制备。其优点是去腐效率高,操作相对较简单;缺点是磨牙时噪音与震动,喷水、喷气以及产生的异味等,均会给患者带来不愉快的体验,尤其对于儿童,会加剧其对牙科治疗的畏惧心理。此外,高速车针带来的机械、压力和温度等刺激,可能对牙髓产生不可逆的损伤。
为了体现微创原则,机动机械去腐在车针及洞形设计方面进行了改进。相对于传统的金刚砂及钨钢车针来说,微创车针在材质上有所创新,出现了以德国Komet公司的Cera
Burs为代表的陶瓷车针和以美国SS White Burs公司的Smart
Burs系列为代表的聚合物车针。其原理是利用二者的硬度介于正常牙体组织和龋坏牙体组织之间,选择性地去除龋坏牙体组织、保留正常牙体组织。
国外一些学者通过微生物分析指出,陶瓷车针、聚合物车针和钨钢车针均能有效去腐,但钨钢车针的去腐效果最佳。Andrade等认为,聚合物车针在去腐方面能够达到和钨钢车针一样的效果,但能保留更多的健康牙体组织。然而,Neves
Ade等利用显微CT观察以及Dammaschke等通过组织学观察发现,经陶瓷车针预备过的窝洞底部残留了部分龋,故陶瓷车针及聚合物车针的临床应用仍有待进一步改善。另一方面,微创车针在形态上有所改进,微创车针的柄设计得更长、直径更小,使其能够顺利地到达龋坏部位且避免过多地去除健康牙体组织,操作视野更清楚。因儿童张口及耐受力有限,使用改良车针机械去腐更便捷。
根据Mount和Hunt洞形分类系统,2003年,Mount提出了龋病洞形微创设计原则,以指导临床医生更好地进行龋病微创治疗。微创洞形设计主要包括隧道式窝洞预备和狭槽式窝洞预备。目前微创洞形的设计主要是基于对恒牙的研究。相对于恒牙的解剖形态来说,乳牙的髓腔宽大,表现为髓室大、髓角高、髓腔壁薄,故隧道式及狭槽式洞形设计是否适用于乳牙龋病治疗有待研究。
2.非机动机械法
非机动机械法即指非创伤性修复治疗(atraumatic restorative
technique,ART),最早在20世纪80年代由Frencken提出并首次在坦桑尼亚试验性实施,其目的是改善缺少牙科设备甚至缺乏电力供应等贫困地区龋病充填率极低的状况。ART仅利用简单的手用器械清除龋坏组织,使用高黏结性、耐压和耐磨性能较好的玻璃离子粘固剂充填龋洞,同时采用“指压法”封闭邻近窝沟。
尽管ART技术从经济欠发达地区发展而来,但因其操作方便、经济且使用范围广、患者舒适度高等优点受到广泛青睐,在经济发达的欧美国家使用也较普遍,尤其因其微创理念,而在儿童龋病治疗中被大力推广。数十年来,国内外学者对ART技术进行了大量研究,证明了ART的有效性,且患者易于接受。在保证与传统龋齿充填治疗成功率相当的同时,因玻璃离子缓慢释放氟离子的特性,ART使患牙继发龋发生率显着降低。ART技术的缺点在于其手用器械去腐耗时长。有学者建议使用“改良ART技术”:联合使用涡轮机获得挖匙去腐的入路或者联合使用化学药物软化龋坏组织。但Frencken和Leal认为,目前尚无足够证据证明,所谓的“改良ART技术”能够减少操作时间,且再次强调ART技术与其他微创龋病治疗技术的区别:仅使用手用器械,黏结性充填材料充填龋洞的同时封闭邻近窝沟。
3.化学机械法
化学机械联合去龋技术最早由美国学者Goldman和Kronman提出,是一种无痛、微创去龋新技术,指在化学药物的作用下选择性软化龋坏性牙本质,并使用专门的手用器械清除龋坏组织。其机制是在化学药物的作用下,暴露外层牙本质中平时隐蔽的结合位点,通过电荷吸引作用,高度选择性地结合龋坏组织,而内层胶原纤维因其可逆变性,连接位点未暴露,药物对其无破坏,实现了选择性软化外层腐质,保留内层健康组织的目的。
目前,已应用到临床的化学机械联合去腐药物主要有:NMAB系统的Caridex溶液、Carisolv凝胶以及Papacarie凝胶。Caridex溶液因其单次使用剂量大(200~500
mL),操作时间长及药物存储时间短、易失效等,限制了其临床应用,于20世纪90年代早期退出了市场。目前临床中正推广使用的是以次氯酸钠和3种氨基酸(赖氨酸、亮氨酸、谷氨酸)为主要成分的Carisolv凝胶以及以木瓜蛋白酶、氯胺-T和甲苯胺蓝为主要成分的Papacarie凝胶。
Carisolv凝胶是目前应用最广泛的一种化学机械联合去龋药物,诞生于1975年,由瑞典多所大学和Mediteam
Dental
AB合作开发研制。CarisolvⅠ、Ⅱ凝胶主要成分为次氯酸钠和3种携带不同电荷的氨基酸(赖氨酸、亮氨酸、谷氨酸)。其主要作用原理是,次氯酸钠在高pH值环境下与氨基酸反应生成氯代氨基酸,使氯离子在保留电性的同时变得不那么活泼,氯代氨基酸在静电作用下破坏龋坏胶原蛋白肽链、软化龋坏牙本质的前提下不足以对健康牙体组织造成破坏。
相对于传统车针去腐,Carisolv具有以下明显优势。1)具有与传统龋齿治疗相当的成功率。细菌学研究表明,Carisolv窝洞预备后残余细菌总量、变异链球菌量、乳杆菌量与车针去腐无显着性差异,甚至细菌总量减少更多,这与国外学者研究一致。有学者通过电子显微镜观察传统去腐及Carisolv去腐后牙本质玷污层的形态发现,车针去腐后牙本质表面几乎全部为玷污层覆盖,很少看到牙本质小管开口;而Carisolv去腐后玷污层及碎屑很少,大部牙本质小管开放,仅见少量管栓。朱晓华等比较了传统机械去腐与Carisolv去腐后牙本质的微拉伸强度,发现二者具有同样的微拉伸强度。Sirin
Karaarslan等的研究也取得类似的结果。2)Carisolv化学机械去腐过程温和、患者无痛感及不适感,一般不需要使用麻醉剂,提高了患者的可接受度,更加适用于儿童及牙科恐惧症患者。3)Carisolv对牙髓及牙龈等软组织无不良反应及刺激性。4)由于摒弃牙钻的使用,避免了空气中粉末传播及交叉感染。有学者提出CarisolvⅠ、Ⅱ凝胶具有时效性,对龋活跃性高牙齿较敏感,而对静止性龋作用较差。
由中国研发的以氯胺T、木瓜蛋白酶、氯化钠、赤藓红、羧甲基纤维素等为主要成分的CarisolvⅢ,能有效解决去龋效率随时间增加而降低的问题,对于静止龋去除有明显改善。但关于CarisolvⅢ临床效果观察及实验研究的文献报道较少,有待更多研究。Papacarie凝胶是一种新型化学机械去腐药物,2003年首先由巴西生产,其主要成分木瓜蛋白酶是一种蛋白质水解酶,有杀菌、抑菌、消炎作用,且仅对感染组织起作用,不会损害缺损周围的健康组织。氯胺-T是一种非常活跃的氯化合物,有持续灭菌作用,亦可通过破坏胶原结构来软化龋坏牙本质。有研究表明,甲苯胺蓝对口腔微生物群有抗菌作用。
Papacarie酶去腐技术是一种有效、安全、舒适、简单的技术,且相对于氯代系统的化学去腐药物来说,价格低廉,去腐效率更高,具有广阔的应用前景。化学机械去腐技术目前尚存在一些不足,如临床操作时间较长、价格相对较高,对一些潜行性龋齿、含有旧充填物的窝洞仍需要涡轮机打开入口等。而在临床实际操作中,患儿常常有对传统去腐畏惧而不配合治疗的情况,需要花时间进行行为管理。考虑到这部分操作时间,化学机械联合技术的耗时并非更长。化学机械去腐在儿童龋病治疗中具有独特的优势,期待更多的研究和改进促进其临床推广应用。
4.激光法
目前,应用于口腔领域的激光主要有Nd:YAG激光、CO2激光、Ho:YAG激光、Er:YAG激光。通过长期的临床应用和实验研究,在龋齿治疗方面,铒激光因其安全、高效、接受度高而脱颖而出,是目前临床去腐最常用的激光。激光去腐机制是组织受激光辐射时,水分气化,水分子携带能量作用于光照处的组织,内部压力增大超过牙体组织可承受的强度而产生微爆炸,从而对组织进行有效的切割。此外,激光还具有杀菌作用。研究表明,铒激光治疗儿童龋病具有和传统治疗相似的效果。
电子显微镜下观察不同方法去腐后牙本质的表面形态可以发现,铒激光去腐后牙本质小管开放,几乎无碎屑及管栓,比车针及Carisolv能更好地去除玷污层,这些特点有利于充填体的粘接固位。但粘接力强度研究存在争议,一些学者认为激光处理后降低了牙本质的粘接强度。其原因可能是激光辐射后形成激光改性表层,限制了粘接剂的渗入,或是玷污层的完全清除反而减弱了其与粘接剂形成混合层进而加强固位的作用。此外,激光工作过程中无传统车针工作过程中的震动、噪音及产热,减少了患者的不适感及疼痛感,故更适用于低龄儿童及牙科畏惧症患者。
5.空气喷砂去腐技术
空气喷砂去腐技术是利用高速运动的颗粒产生动力学能量去除龋坏牙体组织,制备窝洞的方法。以往常用的颗粒成分主要为氧化铝,但由于其质地较硬,常去除过多的健康牙体组织。且颗粒常造成邻近组织损伤以及粉尘损害等原因逐渐被弃用。但随着新型颗粒材料的引入,如生物活性玻璃颗粒、聚碳酸盐树脂碎末等,使空气喷砂在选择性去腐方面有所提高,甚至某些材料在牙本质再矿化方面有一定的促进作用。橡皮障等保护性措施的推广使用,降低了高速颗粒对邻近组织的损伤,加之此技术在产热、产压、噪音方面具有超越传统技术的优势,近年来空气喷砂去腐技术重新回归临床。其在儿童龋病微创治疗上具有一定优势,是否值得大力推广有待进一步探讨。
6.臭氧技术
臭氧在口腔科的应用已有70多年的历史,随着安全臭氧发生器的出现,逐渐在龋病治疗上得到应用。臭氧去腐基于其杀菌作用及再矿化作用,臭氧单独使用可用于治疗尚未形成龋洞的早期龋;当与ART或空气喷砂联合使用时可治疗已形成龋洞的龋损。其优点是治疗效果可靠、治疗时间短、治疗过程较舒适、患者易接受。目前已有大量关于臭氧去腐技术的实验室研究,也有应用于乳牙龋病的报道,但尚缺乏足够的临床证据,未来有可能成为很好的微创龋病治疗技术。
7.Hall技术
Hall技术由苏格兰全科医生Norna
Hall发明,其技术是针对乳磨牙龋,无需局麻、去腐及牙体预备,仅清除牙面菌斑后用玻璃离子水门汀将合适的金属预成冠粘戴在乳磨牙上以治疗乳牙龋病的方法。其理论依据是预成冠将龋坏组织完全封闭,改变了活动性致龋菌斑的环境,断绝其营养供应,从而使龋病进程变慢、静止,甚至逆转。由于该技术无需局麻,无需切割牙体组织,充分体现了微创原则,儿童及家长接受度高。Hall技术存在的争议是其治疗龋病的临床有效性及治疗后咬合太高可能带来的问题。首先,尽管目前关于Hall技术的研究相对较少,但现有临床观察证明了Hall技术的可行性和有效性。
2006年Innes等回顾研究了Hall医生从1988—2001年的259个病例,共计978个预成形金属冠,其3、5年的成功率与当时常规充填治疗的成功率相近;2007年Innes等针对132名患龋儿童,采用随机自身对照临床试验研究比较了Hall技术和常规修复技术,观察病例时间最短的为23个月,结果表明:无论是患儿的可接受度、治疗成功率、牙髓健康,还是充填体使用寿命,Hall技术均表现出较好的效果。其次,因为Hall技术无需牙体预备,戴入预成冠后必然会导致早接触和咬合的升高。根据Innes的研究,经过Hall技术治疗的患牙咬合抬高了2.3~2.5
mm。有学者质疑Hall技术是否会破坏患者牙合平衡并导致颞下颌关节功能紊乱。Innes等研究表明,儿童将在15~30
d内重建牙合平衡。英国儿童牙科指南指出,应当避免过分的牙合干扰,但较轻微的早接触和约1
mm的咬合高点对于儿童来说是可接受的。
另有研究表明,安置在正常儿童咬合平面的正畸装置也并无增加儿童颞下颌关节功能紊乱的风险。鉴于目前关于Hall技术临床应用的研究较少,且缺乏实验室研究,多通过观察冠脱落情况、有无牙髓症状、牙龈炎症状等临床指标评价其有效性,并无评判龋坏进展的指标,应用时间及范围均有限,故在大力推广使用此技术前尚需足够的实验及临床研究支持。
综上所述,各种儿童微创龋病治疗技术各有优劣,临床医生需根据患儿情况、科室条件及家长意愿等综合考虑,权衡利弊,选择最合适的治疗方式。根据临床医生长期的应用体会及心得,2种或2种以上龋病微创治疗技术巧妙结合不失为一种理想措施,例如:在ART前,先用高速涡轮机快速打开龋损表面的坚固釉质层,提高治疗效率;在低速球钻去腐前及过程中,运用化学去腐药物软化龋坏组织,提高工作效率,降低露髓风险。相信在今后的应用中,更多更好的微创技术在治疗疾病的同时,还可以保护儿童的心理及生理健康。

龋洞渗透是一种阻止龋病发展的新技术,它架起了龋病预防和治疗之间的桥梁,龋病渗透为光滑面和邻面的非洞病损,提供了微创治疗的方法,避免了因手术治疗造成的龋损周围健康硬组织不必要的损失。因此早期龋不能只是观察和等待,直到龋洞形成,而磨除牙体组织后进行充填,而是用渗透树脂阻止龋病的发展。

1, 口腔内窥镜:

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早期釉质龋临床上表现为白垩色斑的出现,其典型的病理损害是釉质表层相对完整而表层下脱矿严重,临床上对于这类病损的治疗方案是利用氟化物促进再矿化、口腔卫生宣教和合理的饮食控制,但是,在龋病进展期及依从性较差的病人,这些治疗并不总是有效。就像窝沟封闭剂作用于磨牙的颌面,可以有效地预防龋病的进展。传统的窝洞封闭产生的屏障在釉质表面,而渗透技术产生的屏障在病损内部。渗透树脂是通过毛细管作用,即液体通过毛细作用力渗入多孔的固体。就像海绵吸收水分一样。渗透树脂要有极高的渗透系数,以便进入到表层下病损的微小孔道,完全填塞并阻止营养物质的扩散和龋病的进展。堵塞和充填微孔的树脂在龋损内形成了屏障,替代了因脱矿所致硬组织的丢失,并能加强釉质结构,阻止釉质表面崩解,形成龋洞,但是它并不改变牙齿的解剖形态和外观,这一技术尤其适合平滑面和邻面龋损。因为侵袭性治疗要去除大量健康的牙体组织,以便获得进入病损部位的通道。合肥市口腔医院儿童牙科谢玲

口腔内窥镜是用特殊构造的摄像镜头伸入口腔,在自备光源的照射下摄取牙齿及软组织的细节,在计算机屏幕上显示清晰的放大图象。在内窥镜系统的协助下,口腔医师能更好地发现软硬组织上发生的病变。并能让患者直观地、全面地了解自己口腔种存在的各种问题并参与治疗方案的决策。这些图像还能存储在患者的数据库中,与文字、图形、X线片图像等信息共同组成新一代的电子病历。北京301医院口腔科闫黎津

渗透树脂的适应症:渗透树脂适合于邻面和光滑面非洞龋损(即位于釉质和牙本质浅层1/3的早期龋)。而且可去除与美观相关的光滑面釉质白垩色斑块,常在正畸固定矫治器被去除后釉质表面的脱矿。渗透树脂的优点:早期釉质龋中脱矿物质的机械稳定,保存健康的硬组织,永久性地堵塞表层的微孔和龋洞,可以阻止龋病的进展,降低再次龋坏的风险,推迟修复性治疗的时间,没有术后敏感和牙髓炎的风险,降低牙龈炎和牙周炎的风险,对于唇面脱矿的病损(如正畸后的白垩斑块),可以提高美观效果。病人容易接受,不需要多次复诊、不用麻醉和机械磨除。值得注意的是渗透树脂没有X线阻射,治疗的效果可以通过将来的复查来追踪。

患者由于视野和知识背景所限,多是在发生了疼痛不适才会想到就诊求医。当医师发现了一些隐蔽处的病变向患者指出时,他们往往不容易领会到情况的严重性。此时,医师可以在清晰直观的图像的辅助下,进一步向患者介绍可能采取的各种治疗措施,供患者根据自身各方面条件作出选择,这大大提高了患者的治疗愿望和参与程度。近年来,由于其在像素,清晰度以及操作的便捷性等技术的进步,口腔内窥镜在口腔医学临床得到迅速普及应用。

综上所述,龋病渗透是一项新的治疗技术,它可以有效地阻止邻面和光滑面早期龋的进展,但是它还缺乏广泛的临床应用,及对其进行长期的观察和追踪。

2, 伢典微创去龋:

Carisolv伢典是牙科领域的革命性突破。它是一种用化学-机械法替代传统车针祛除龋坏的新技术,可以安静、有效、安全、彻底地祛除龋齿中的所有牙本质龋坏。是一种全新的微创无痛龋齿治疗新概念。它是以含有次氯酸钠和氨基酸的凝胶破坏腐质中的不饱和胶原纤维,从而软化龋坏牙质,并用特殊设计的工具将其轻柔祛除的方法。
随着口腔领域微创技术的发展及患者舒适要求的提高,传统龋齿祛腐和窝洞预备体系包括使用高速手机上的车针来获取达到龋损的入口,用低速手机祛除牙本质龋坏,这对于许多患者来讲是很不舒适的,甚至会带来疼痛,所以通常会采用局部麻醉来止疼,正在受到越来越大的压力。
由于基本无痛感,无不适感;不损伤健康牙组织,延长牙体寿命;减少牙钻和麻醉的使用,减少患者恐惧心理;充填材料与牙质连接更好等特点,伢典已被中国初级卫生保健基金会推荐为全国龋病防治和普查活动的指定产品。

3, 笑气镇静:

清醒镇静是指对意识水平产生轻微的抑制,同时病人能够保持连续自主的呼吸及对物理刺激和语言指令做出相应反应的能力。整个过程中,病人保持清醒,没有丧失意识,保护性反射活跃,并能配合治疗。一氧化二氮,又称笑气,是一种无色有甜味气体,化学式N2O,笑气氧气吸入清醒镇静是采用笑气氧气的混合气体(其中笑气浓度不高于70%,而氧气浓度不低于
30 %
),应用于口腔科的检查治疗,国外已经广泛地应用,是最安全的牙科用麻醉方式之一。笑气氧气吸人清醒镇静能够快速产生镇痛作用和缓解焦虑情绪,患者获得镇静,在整个治疗过程中保持清醒,放松、舒适,对语言指令有反应,张口合作,配合治疗,起效和恢复迅速,在适量用药和操作正确的情况下几乎没有任何副作用,安全性大,避免医源性心理创伤,降低医生压力,节约时间,提高效率。对儿童牙病患者的治疗尤为适用。

笑气用于口腔科镇静有以下特点。①止痛作用:吸入笑气可提高痛阈,减轻疼痛但不阻断疼痛;根据治疗需要联合应用局麻药物。②抗焦虑作用:减轻或消除有牙科焦虑病人的焦虑程度,对无牙科焦虑的病人可预防牙科焦虑,使病人放松、舒适、合作,对于儿童牙病患者尤为适用并对其日后的牙科治疗有积极的良性推动作用。③遗忘作用:病人在完成治疗后不能完全、确切回忆当时的情况,并且对于时间的长短有一个错误的判断,往往意识不到时间的消耗,认为在很短的时间内配合完成了一个实际上很长时间的治疗操作。④操作简便,易于控制:起效和恢复迅速,一般在应用后30
s可产生效果,5 min 可达到最佳效果,停用笑气吸入纯氧5
min后可达到完全复苏。

笑气氧气吸入清醒镇静技术在国内应用于口腔科并不广泛,牙病患者或患儿家长对此了解不多,并存有思想上的疑虑。做好该项技术的宣传工作,使得患者或家长充分了解合作,对提高口腔科的治疗效果有着重要的作用。如:美国Matrx
清醒笑气镇静系统中的Digital MDM数字式笑气镇静流量计。

4, 儿童牙科全麻治疗:

儿童牙科全麻治疗是使用麻醉药物使儿童进入无意识状态,在严密麻醉监护下进行牙科治疗的一种行为管理技术,由麻醉师和儿童牙科医生共同完成。该技术可为儿童提供安全有效的牙科治疗,消除焦虑和疼痛,特别有利于因各种原因无法合作配合治疗的患儿的治疗。目前国内由于全麻技术费用高且家长传统意识观念的影响,仅在少数一定规模的口腔专科医院开展了儿童牙科全麻治疗技术。其实,儿童牙科全麻治疗技术是一种安全而人性化的方式,可以有效地一次完成儿童口腔内患牙的治疗,整个过程无痛苦经历,对儿童的心理未造成不良的影响。

5, 炫彩复合树脂补牙:

Twinky Star
是一种专门针对乳牙设计的具有眩彩效果的多色的复合体充填材料。共有7种眩彩色泽可以选择。此材料是将具有氟释放功能的玻璃离子和具有稳定持久物理性能的树脂相结合,可以使整个充填简单,迅速。同时提高了患者对牙齿充填的兴趣减少了补牙的恐惧与焦虑,特别适合于儿童牙科治疗,用于乳牙的充填。目前该技术仅在国外报道应用。

Twinky
Star是有色泽效果的复合体为基础的充填材料。材料发光的效果来自于不可溶解的矿石,并不含有任何金属成分。材料的色泽来源均遵循食品与日用化妆品的相关规定与要求。材料无毒。色素的含量绝对是微量,并且它们都是不可溶解的。固化后色泽都牢固的与合成树脂基质相结合并被锁定。使用上是安全的。

6, 计算机辅助设计与制作义齿:

计算机义齿辅助设计与辅助制作是本世纪口腔修复领域最大的进展之一,从根本上改变了传统的义齿制作方法,其基本方法为对预备好的基牙进行三维形态测量,然后进行计算机图像化与设计,并模拟修复体的形态,再通过数据仿真加工,即可完成义齿的制备。口腔修复的CAD/CAM的主要特点包括:完成的修复体准确,与基牙密合。节省大量时间,如以往完成一个嵌体或牙冠最少也要就诊两次,而用CAD/CAM仅一次就可完成,而且从预备到完成制作只需40~50min.,从根本上改变了修复方式,免掉铸造的全过程,节约材料。

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