8455线路检测慢性溃疡性结肠炎可以并发哪些疾病?

(1)中毒性结肠扩张
在急性活动期发生,发生率约2%.是由于炎症波及结肠肌层及肌间神经丛,以至肠壁张力低下,呈阶段性麻痹,肠内容物和气体大量积聚,从而引起急性结肠扩张,肠壁变薄,病变多见于乙状结肠或横结肠。诱因有低血钾、钡剂灌肠,使用抗胆碱能药物或鸦片类药物等。临床表现为病情迅速恶化,中毒症状明显,伴腹胀、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱或消失,白细胞增多。X线腹平片可见肠腔加宽、结肠袋消失等。易并发肠穿孔。病死率高。

一概述

医生给小刚做了结肠镜检查并取标本到病理科做组织学检查。结肠镜检查显示直肠、乙状结肠粘膜弥漫性充血、水肿,血管纹理模糊,可见脓性分泌物,病变明显处见多发性浅溃疡,提示溃疡性结肠炎。组织学检查显示直肠粘膜组织见弥漫性炎症反应,固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润,可见隐窝脓肿,隐窝腺体萎缩破坏,提示溃疡性结肠炎。医生解释溃疡性结肠炎是肠道慢性炎症性疾病,不能彻底根治,需吃药和灌肠治疗2年以上。

  (2)肠穿孔
发生率为1.8%左右。多在中毒性结肠扩张基础上发生,引起弥漫性腹膜炎,出现膈下游离气体。

溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病,病变局限于大肠黏膜及黏膜下层。病变多位于乙状结肠和直肠,也可延伸至降结肠,甚至整个结肠。病程漫长,常反复发作。本病见于任何年龄,但20~30岁最多见。

溃疡性结肠炎是结肠粘膜的弥漫性、炎性、溃疡性疾病。病变大多数自直肠和乙状结肠开始,逐渐向近侧结肠扩展,以致累及整个结肠,有时也可累及回肠。本病在我国的发病率低于欧美各国。任何年龄都可罹患,以20~40岁居多,男女发病率相接近。

  (3)大出血 
是指出血量大而要输血治疗者,其发生率为1.1%~4.0%.除因溃疡累及血管发生出血外,低凝血酶原血症亦是重要原因。

二病因

病因和发病机制都不明。可能与遗传、感染、环境因素有关,多认为是自身免疫病。据报道在大约不到半数的患者血清中可查出抗自身结肠细胞抗体,可与结肠组织浸液起交叉反应,引起肠粘膜免疫性损伤。自身免疫学说主要为:T细胞、抗体攻击自身结肠细胞;核周型抗中性粒细胞浆抗体引起的交叉反应。肠道细菌产生的硫化物。阿米巴痢疾,对食物(特别是牛奶含量高)的敏感性、精神创伤及粘膜溶菌酶分泌的增加,可能和本病有关。

  (4)息肉
本病的息肉并发率为9.7%~39%.常称这种息肉为假性息肉。有人其此分为黏膜下垂型、炎型息肉型、腺瘤样息肉型。息肉好发部位在直肠,也有人认为降结肠及乙状结肠最多,向上依次减少。其结局可随炎症的痊愈而消失,随溃疡的形成而破坏,长期存留或癌变。癌变主要是来自腺癌息肉型。

溃疡性结肠炎的病因至今仍不明。基因因素可能具有一定地位。心理因素在疾病恶化中具有重要地位,原来存在的病态精神如抑郁或社会距离在结肠切除术后明显改善。有认为溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病。

病理变化①肉眼观察最初为结肠粘膜充血并有点状出血,粘膜隐窝有小脓肿;脓肿逐渐扩大,局部粘膜表层坏死脱落,形成浅表小溃疡并可累及粘膜下层;溃疡可融合扩大或互相穿通形成窦道。病变进一步发展,肠粘膜可出现大片坏死形成大溃疡,有假息肉(残存的肠粘膜充血、水肿并增生形成息肉样外观)。镜下早期可见肠粘膜隐窝小脓肿,粘膜及粘膜下层可见中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞,有广泛溃疡,溃疡底部有时可见急性血管炎,血管壁呈纤维素样坏死。溃疡边缘假息肉处可见有异型增生(提示癌变可能),晚期肠壁有大量纤维组织增生。

  (5)癌变 
发生率报道不一,有研究认为比无结肠炎者高多倍。多见于结肠炎病变累及全结肠、幼年起病和病史超过10年者。

目前认为炎性肠病的发病是外源物质引起宿主反应、基因遗传和免疫失衡三者相互作用的结果。根据这一见解,溃疡性结肠炎与克隆病是一个疾病过程的不同表现。

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  (6)小肠炎 
并发小肠炎的病变主要在回肠远端,表现为脐周或右下腹痛,水样便及脂肪便,使患者全身衰竭进度加速。

三临床表现

组织学检查图片示意

  (7)与自身免疫反应有关的并发症
常见者有:①关节炎:溃疡性结肠炎并发关节炎率为11.5%左右,其特点是多在肠炎病变严重阶段并发。以大关节受累较多见,且常为单个关节病变。关节肿胀、滑膜积液,而骨关节无损害。无风湿病血清学方面的改变。且常与眼部及皮肤特异性并发症同时存在。②皮肤黏膜病变:结节性红斑为多见,发生率为4.7%~6.2%.其他如多发性脓肿、局限性脓肿、脓疱性坏疽、多形红斑等。口腔黏膜顽固性溃疡亦不少见,有时为鹅口疮,治疗效果不佳。③眼部病变:有虹膜炎、虹膜睫状体、葡萄膜炎、角膜溃疡等。以前者最多,发病率约5%~10%.

溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式。血性腹泻是最常见的早期症状。其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等。其他表现为关节炎,虹膜睫状体炎,肝功能障碍和皮肤病变。发热则相对是一个不常见的征象,大多数患者表现为慢性、低恶性,在少数病人(约占15%)中呈急性、暴发性的过程。这些患者现为频繁血性粪便,可多达30次/天,和高热、腹痛。

临床表现主要取决于结肠受累范围、炎症严重程度及病期长短。①基本症状是腹泻,血性粘液稀便,病情重时每日排便可达10~30次,累及直肠者可有里急后重。下腹部可有痉挛性疼痛,排便后减轻,严重腹泻则不常见。腹部检查结肠部位有压痛。②严重的溃疡性结肠炎有重度腹泻、便血、发热、心动过速和水电解质平衡紊乱。③病情最严重时,结肠中毒性扩张伴腹胀、高热,如不及时治疗往往死于结肠穿孔。溃疡性结肠炎症状发作和缓解可交替出现,发作可持续数日到数月。④在疾病的慢性期,可无明显中毒症状,但由于肠壁纤维化,呈一僵硬管道,影响吸收和排便功能,病人可呈现高度消耗。病变限于直肠、乙状结肠者症状多轻微。儿童期发病,常有发育障碍。病变限于乙状结肠者称远端溃疡性结肠炎,病情较轻;继续向上发展可累及全结肠,称为全结肠溃疡性结肠炎,可发生多种严重的并发症。约15%的病例病变侵及末端回肠而称为溃疡性回肠结肠炎。少数病例,病变开始局限于结肠的某一段,直肠、乙状结肠可不受累,称为节段性溃疡性结肠炎。

  (8)其他并发症 
结肠腔狭窄、肛门脓肿、瘘管、贫血、肝损害及肾损害。此外,尚有心肌炎、栓塞性血管炎、胰腺萎缩及内分泌障碍等。

体征与病期和临床表现直接相关,病人往往有体重减轻和面色苍白,在疾病活动期腹部检查时结肠部位常有触痛。可能有急腹症征象伴发热和肠鸣音减少,在急性发作或暴发型病例尤为明显。中毒性巨结肠时可有腹胀、发热和急腹症征象。由于频繁腹泻,肛周皮肤可有擦伤、剥脱。还可发生肛周炎症如肛裂或肛瘘,虽然后者在Crohn病中更为常见。直肠指检感疼痛。皮肤、黏膜、舌、关节和眼部的检查极为重要。

预后及并发症
①预后好:反复发作,轻度,长期可缓解;②预后不良:急性暴发型伴有并发症(可引起结肠周围脓肿、腹膜炎;中毒性扩张亦称中毒性巨结肠在疾病的最初阶段亦可能是慢性过程的急性发作,表现为病情突然加重,呈毒血症表现、体温升高、精神失常及腹胀、腹痛、心动过速,高度扩张可导致结肠穿孔;高癌变率:溃疡性结肠炎的结肠癌并发率为3~6%。全结肠受癌累及者较病变局限于左半结肠者显著增多,儿童期发病者癌发生率高,患病时期在10年以上者,并发癌的机会亦有显著增加。)③预后差:慢性持续型,反复发作频繁。;溃疡性结肠炎合并直肠、结肠癌者一般预后较差。

 

四检查

诊断及其鉴别①根据临床表现:持续或反复发作腹泻和粘液脓血便,腹痛,里急后重,伴或不伴有全身症状。②血常规可有贫血,粪常规包括隐血试验、细菌培养③主要依据结肠内窥镜直接观察和活检,所以之前一直未搞清楚病情,也可以明白结肠镜检查的必要性。还可以有X线钡灌肠粘膜皱襞紊乱变平④注意鉴别CD(病变分布,病变间粘膜常正常),急性细菌性肠炎(粪便细菌培养阳性,抗生素治疗有效),阿米巴肠炎、血吸虫病(虫体阳性),肠易激综合征(无脓血便)。

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1.体征检查

治疗期应时常观察病变部,防止其癌变的可能。①内科治疗溃疡性结肠炎基本上应采用内科治疗,包括休息,进易消化、富营养、有足够热量的饮食,对牛奶过敏者避免奶类食品。对暴发性病例应禁食,给予静脉营养及输血,注意水电解质平衡。腹泻重时可给予阿片酊、可待因等止泻药。②药物治疗,主要是氨基水杨酸,抑制PG和LT的合成;病情严重者需用皮质类固醇如糖皮质激素治疗,激素治疗过程中必须严密观察其副作用;免疫抑制药物如硫唑嘌呤等治疗价值还不肯定。③外科治疗的适应证在急性发作期为经内科治疗7~10天情况无改善者;有严重并发症如中毒性结肠扩张、结肠穿孔,大出血等;在慢性期为经内科治疗后仍反复发作健康状况不断下降者;
结肠纤维性狭窄时;并发结肠癌者;肛周并发症者;
结肠外的全身并发症恶化如有关节损害、肝功能障碍等及儿童病例。目前趋势是对有手术适应证的慢性病例及早进行手术,以免因出现威胁生命的并发症如结肠穿孔、大出血或中毒性结肠扩张而作急症手术。手术方式应根据病变范围、病人全身情况做全结肠切除末端回肠造口或次全结肠切除,可一期或分期进行。

主要是左下腹或上腹有压痛,肠鸣音亢进。常可触及硬管状的降结肠或乙状结肠。急性肠扩张常有腹胀,上腹部明显膨隆。直肠指检常有触痛,肛门括约肌常痉挛,有急性中毒症状较重的可松弛,指套染血。

针对本案例的小刚病情属于慢性早期,建议配合内科治疗。不推荐手术切除,毕竟病情还未非常严重,切掉一段对以后的消化影响较大,而且本案例小刚溃疡累及直肠,一般不建议切除直肠。但到病情严重期或晚期或有癌变可能可采取手术切除。

2.辅助检查

灌肠可有效提高病变位置的药物浓度,减少药物进入血液循环总量,降低不良反应的发生率。

(1)血常规检查:呈小细胞低色素性贫血,可有白细胞数增高,血沉增速,低白蛋白血症。

医学上对于顽疾的治疗还处于研究阶段,希望患者及其家属配合治疗,同时要不断研究,争取早日克服此病。

(2)粪便检查外观有脓血和黏液,镜下有大量红细胞。

关于学医这个真的是道阻且艰,其实对于很多学医的大学生来说,学习的过程都太长,还有医闹也在磨蚀着我们的耐心。陈道明先生说”演员就该这样”,我们作为医生,与生命和人为研究对象,救死扶伤这是我们的职责所在,我们不应该犯丝毫的错,否则就可能是永远的罪过。我不敢保证我能多么优秀,只希望我不断进步,逐渐靠近一位合格的医生。所以医生并不神圣,护士也不是天使,我们只是选择了这份工作,我们在凭着自己的良心履行我的职责。

(3)结肠镜检查结肠黏膜充血水肿,血管模糊,有多发性溃疡,形态各异,大小不等,表面有脓血性分泌物。病变呈弥漫性分布。黏膜祖糙呈细颗粒状,质脆易出血。可见假息肉或炎性息肉。

(4)X线钡剂造影见多发性浅溃疡,表现为管壁边缘毛糙呈锯。

五诊断

根据以下临床表现和辅助检查有助本病诊断。

1.临床表现

除少数患者起病急骤外,一般起病缓慢,病情轻重不一。症状以腹泻为主,排出含有血、脓和黏液的粪便,常伴有阵发性结肠痉挛性疼痛,并里急后重,排便后可获缓解。

轻型患者症状较轻微,每日腹泻不足5次。

重型每日腹泻在5次以上,为水泻或血便,腹痛较重,有发热症状,体温可超过38.5℃,脉率大于90次/分。

暴发型较少见。起病急骤,病情发展迅速,腹泻量大,经常便血。体温升高可达40℃,严重者出现全身中毒症状。疾病日久不愈,可出现消瘦、贫血、营养障碍、衰弱等。部分患者有肠道外表现,如结节性红斑、虹膜炎、慢性活动性肝炎及小胆管周围炎等。

2.辅助检查

诊断上主要依靠结肠镜检,因为90%~95%患者直肠和乙状结肠受累,因此事实上通过纤维乙状结肠镜检已能明确诊断。镜检中可看到充血、水肿的黏膜,脆而易出血。在进展性病例中可看到溃疡,周围有隆起的肉芽组织和水肿的黏膜,貌似息肉样,或可称为假息肉形成。在慢性进展性病例中直肠和乙状结肠腔可明显缩小,为明确病变范围,还是应用纤维结肠镜作全结肠检查,同时作多处活组织检查以便与克隆结肠炎鉴别。

气钡灌肠双重对比造影也是一项有助诊断的检查,特别有助于确定病变范围和严重程度。在钡灌造影中可见到结肠袋形消失,肠壁不规则,假息肉形成以及肠腔变细、僵直。虽然钡剂灌肠检查是有价值的,但检查时应谨慎,避免肠道清洁准备,因为它可使结肠炎恶化。无腹泻的病例检查前给3天流质饮食即可。有腹部征象的病例忌作钡剂灌肠检查,而应作腹部X线平片观察有无中毒性巨结肠、结肠扩张以及膈下游离气体征象。

六并发症

1.中毒性结肠扩张

在急性活动期发生,发生率约2%。是由于炎症波及结肠肌层及肌间神经丛,以至肠壁张力低下,呈阶段性麻痹,肠内容物和气体大量积聚,从而引起急性结肠扩张,肠壁变薄,病变多见于乙状结肠或横结肠。诱因有低血钾、钡剂灌肠,使用抗胆碱能药物或阿片类药物等。临床表现为病情迅速恶化,中毒症状明显,伴腹胀、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱或消失,白细胞计数增多。X线腹平片可见肠腔加宽、结肠袋消失等。易并发肠穿孔。病死率高。

2.肠穿孔

发生率为1.8%左右。多在中毒性结肠扩张基础上发生,引起弥漫性腹膜炎,出现膈下游离气体。

3.大出血

是指出血量大而要输血治疗者,其发生率为1.1%~4.0%。除因溃疡累及血管发生出血外,低凝血酶原血症亦是重要原因。

4.息肉

本病的息肉并发率为9.7%~39%,常称这种息肉为假性息肉。可分为黏膜下垂型、炎型息肉型、腺瘤样息肉型。息肉好发部位在直肠,也有人认为降结肠及乙状结肠最多,向上依次减少。其结局可随炎症的痊愈而消失,随溃疡的形成而破坏,长期存留或癌变。癌变主要是来自腺瘤样息肉型。

5.癌变

发生率报道不一,有研究认为比无结肠炎者高多倍。多见于结肠炎病变累及全结肠、幼年起病和病史超过10年者。

6.小肠炎

并发小肠炎的病变主要在回肠远端,表现为脐周或右下腹痛,水样便及脂肪便,使患者全身衰竭进度加速。

7.与自身免疫反应有关的并发症

常见者有:①关节炎
溃疡性结肠炎关节炎并发率为11.5%左右,其特点是多在肠炎病变严重阶段并发。以大关节受累较多见,且常为单个关节病变。关节肿胀、滑膜积液,而骨关节无损害。无风湿病血清学方面的改变。且常与眼部及皮肤特异性并发症同时存在。②皮肤黏膜病变
结节性红斑多见,发生率为4.7%~6.2%。其他如多发性脓肿、局限性脓肿、脓疱性坏疽、多形红斑等。口腔黏膜顽固性溃疡亦不少见,有时为鹅口疮,治疗效果不佳。③眼部病变
有虹膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、角膜溃疡等。以前者最多见,发病率5%~10%。

七治疗

对于暴发型及病情严重的患者,如内科治疗效果不佳的病例,会考虑手术治疗。

1.内科治疗

(1)卧床休息和全身支持治疗
包括液体和电解质平衡,尤其是钾的补充,低血钾者应予纠正。同时要注意蛋白质的补充,改善全身营养状况,必要时应给予全胃肠道外营养支持,有贫血者可予输血,胃肠道摄入时应尽量避免牛奶和乳制品。

(2)药物治疗
①柳氮磺胺吡啶、水杨酸制剂是主要治疗药物,如艾迪莎、美沙拉嗪等。②皮质类固醇常用药为强的松或地塞米松,但目前并不认为长期激素维持可防止复发。在急性发作期亦可用氢化考的松或地塞米松静脉滴注,以及每晚用氢化考的松加于生理盐水中作保留灌肠,在急性发作期应用激素治疗的价值是肯定的,但在慢性期是否应持续使用激素则尚有分歧,由于它有一定副作用,故不主张长期使用。③免疫抑制剂在溃疡性结肠炎中的价值尚属可疑。据Rosenberg等报道硫唑嘌呤在疾病恶化时并无控制疾病的作用,而在慢性病例中它却有助于减少皮质类固醇的使用。④中药治疗腹泻型溃疡性结肠炎可用中医中药治疗,效果比较理想。同时应注意饮食以及生活习惯。

2.外科治疗

有20%~30%重症溃疡性结肠炎患者最终手术治疗

(1)手术指征
需急症手术的指征有:①大量、难以控制的出血;②中毒性巨结肠伴临近或明确的穿孔,或中毒性巨结肠经几小时而不是数天治疗无效者;③暴发性急性溃疡性结肠炎对类固醇激素治疗无效,亦即经4~5天治疗无改善者;④由于狭窄引致梗阻;⑤怀疑或证实有结肠癌;⑥难治性溃疡性结肠炎反复发作恶化,慢性持续性症状,营养不良,虚弱,不能工作,不能参加正常社会活动和性生活;⑦当类固醇激素剂量减少后疾病即恶化,以致几个月甚至几年不能停止激素治疗;⑧儿童患慢性结肠炎而影响其生长发育时;⑨严重的结肠外表现如关节炎,坏疽性脓皮病、或胆肝疾病等手术可能对其有效果。

(2)手术选择
目前溃疡性结肠炎有四种手术可供选用。①结直肠全切除、回肠造口术;②结肠全切除、回直肠吻合术;③控制性回肠造口术;④结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术。

目前尚无有效的长期预防或治疗的方法,在现有的四类手术中,结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术不失为较为合理、可供选用的方式。

八中医辨证施治

湿热困脾型

多因外邪侵袭,饮食不节,或因湿热困脾,损伤脾胃所致。常见症状有腹痛,脓血样便,肛门灼热,里急后重,纳差,舌红苔黄腻,脉滑数。

治宜清热解毒,燥湿健脾,常用解毒燥湿汤。葛根15克,黄芩15克,黄连12克,秦皮12克,白头翁12克,苍术12克,泽夕12克,槐角12克,公英15克,地丁15克,地榆炭15克,生地炭15克,棕榈炭15克,甘草6克,水煎服。枫蓼肠胃康片、肠胃舒胶囊口服。

脾胃虚弱型

脾胃乃后天之本,主腐熟、运化水谷。若后天受损,脾胃阳虚,水谷不化,水湿停积,下注大肠,以至大肠出现充血、水肿、溃疡。常见症状有溏泄,反复发作,食欲不振,腹痛肠鸣,腹胀不舒,稍进油腻食物则便次增多,大便常挟有黏冻和少量脓血,面色萎黄,舌淡苔白,脉虚缓。

治当补中健脾,和胃止泻,常用补中健胃汤。党参20克,白术12克,茯苓15克,当归12克,白芍15克,川芎12克,丹参20克,熟地12克,黄芪20克,灵芝12克,莲子12克,泽夕12克,猪苓12克,扁豆12克,芡实20克,金樱子20克,甘草6克,水煎服。参茯丸、健脾丸口服。

脾肾阳虚型

脾主运化,肾为胃关,若腹泻日久失治,损伤脾阳,下关不固而形成脾肾阳虚泄泻。常见症状有肠鸣腹泻,久泻不愈,腹泻常发于黎明前,泄后痛减,形寒肢冷,少食肢倦,面色白,腰膝冷痛,舌苔白,脉沉细无力。

治当温暖脾肾,固涩止泻,常用温阳止泻汤。附子12克,肉桂10克,枸杞子12克,狗脊15克,补骨脂15克,吴茱萸10克,肉豆蔻12克,五味子12克,芡实20克,金樱子12克,黄芪20克,巴戟天12克,仙茅12克,黄柏10克,公英12克,甘草6克,水煎服。附子丸、还少胶囊口服。(山东省淄博市中医院主任医师
教授 曹元成)

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