8455新澳门路线网址喉癌的诊断要点

 一 概述

喉癌,又称下咽癌。喉咽癌的病因仍不明,但一些流行病学研究表明,过量的烟酒可能与喉咽癌形成有关。其他因素如病毒感染、胃食管反流对咽部的慢性刺激等,也可能是发生喉咽癌的原因。喉咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8%~1.5%,虽然比例不高,但因下咽癌部位深隐蔽,早期症状不明显或较轻,间接喉镜检查有一定困难,因而早期不容易被发现,一旦有症状,60%以上病人已是晚期,治疗比较困难,预后很差。只有早期发现,早期治疗,才能达到较好的治疗效果。

喉癌的诊断要点

下咽部在临床上分为3个解剖区:梨状窝、环状软骨后区(简称环后区)、喉咽后壁区。在原发性喉咽恶性肿瘤中,绝大多数(约95%)为鳞状细胞癌。国外资料统计,喉咽癌的发病率为0.8/10万。上海市(1986)的统计资料显示:男性的发病率为0.15/10万,女性为0.02/10万。中国医学科学院肿瘤医院在收治病例统计中发现,喉咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%,占全身恶性肿瘤的0.2%。喉咽癌多发生在梨状窝,其次为喉咽后壁,环后区最少。梨状窝癌和喉咽后壁癌多发生在男性,而环后癌多发生在女性。喉咽癌的好发年龄为50~70岁。

喉癌临床表现

临床表现

二 病因

喉癌早期仅有轻微咽喉部不适及咽部异物感,轻微咽痛等。因为喉咽部位深又隐蔽,所以喉咽癌不易被早期发现,常常被误诊为慢性咽喉炎。如没有及时就诊或检查未及时发现肿瘤,3-5月后,可能出现咽喉疼痛、痰血、吞咽不畅、吞咽困难、咳嗽呛咳、呼吸困难及声嘶等症状,部分病人颈部出现肿块(此实为颈淋巴结转移),此时大部分病人已到晚期。

喉癌因病变部位及癌瘤性质不同,临床表现有所不同,主要有以下几方面症状。

下咽癌的病因有:吸烟,饮酒,电离辐射,营养缺乏(如缺铁,缺乏维生素C等),EB病毒、人乳头状瘤病毒感染,反流性食管炎,DNA修复系统的基因缺陷,职业暴露,如从事职业暴露于石棉、化学溶剂、多环芳烃、镍金属提炼、异丙醇生产、硫酸、木屑及从事皮革行业生产,都可能成为促癌因素。

喉癌检查

咽喉部症状:①咽喉部异物感,紧束感,或吞咽不适等,此为喉癌的早期症状之―,尤其是声门上区癌的首发症状,易被忽视。病情发展可出现吞咽疼痛或咽干阻挡感。②声音嘶哑,初起仅有发音疲倦,继则逐渐加重,出现嘶哑及失音,伴有口咽干燥,此为1/2声门区癌肿的首发症状。进行性音哑为真声带癌;间歇性哑系假声带癌。声门上区癌瘤早期无音哑,仅为咽部异物感,当累及声带及声门时才出现音哑。

三 临床表现

如有上述症状,一定要到医院进行认真的专科检查,如间接喉镜检查不满意,必须采用纤维喉镜和喉窥镜检查,怀疑梨状窝尖、食道入口肿瘤时,行食道钡透检查或CT扫描,尽早发现肿瘤。门诊或喉镜检查发现肿瘤后,还要切取肿瘤进行病理学检查。

咳嗽咯血,痰不多,都由肿瘤刺激所致;当瘤体坏死,分泌物增加时则痰多或痰中带血。癌瘤发生在声门上部时,可出现咯血。若会厌受累破坏,可出现吞咽时剧烈呛咳。

1.喉咽部异物感。

喉癌治疗

呼吸困难,气道日渐狭窄或阻塞,导致进行性吸气性呼吸困难。尤以声门下区癌为早见。

2.吞咽疼痛。

早期喉咽癌如没有喉侵犯或一侧喉正常,在切除喉咽癌时,可保留喉的未受累部分,经过修复可恢复喉的全部或部分功能。

肺部感染,或食物的误咽而引起肺部感染,造成吸入性肺炎,严重的肺部感染,可危及生命。

3.吞咽疼痛或进行性吞咽困难。下咽癌侵犯喉咽腔或侵犯食管入口时常出现进行性吞咽困难,合并颈段食管癌时更明显。

晚期喉咽癌是以手术治疗为主的综合治疗,手术和放疗是最有效的治疗方法。通过手术和放疗的综合治疗,能有效提高喉咽癌的治愈率及喉功能保全率。喉咽癌,如果肿瘤局限在下咽,没有侵犯喉体,可保留整个喉或部分喉,但这需要医生具有十分丰富的临床经验和手术技巧。如果医生没有保留喉的手术技巧,或肿瘤已侵犯大部分喉体,或肿瘤已侵犯梨状窝尖及食道入口,在切除下咽癌的同时,要切除全喉。手术要切除喉咽肿瘤术后造成喉咽和食道入口粘膜不周程度的缺损,如粘膜缺损不多,可通过拉拢吻合喉咽切口。

颈部肿块,晚期可侵犯甲状软骨或颈部软组织,出现颈前肿块,喉结增宽。部分声门区及声门下区晚期癌也可出现颈部转移之淋巴结。若颈上中部及胸锁乳突肌前缘深层淋巴结肿大,则可能为癌瘤己向喉外转移。

4.声嘶。肿瘤侵犯喉部,累及声带;或侵犯声门旁间隙;或侵犯喉返神经时均可出现声嘶,且常伴有不同程度的呼吸困难。

如喉咽粘膜缺损过多,则无法通过拉拢吻合,必须采用其它材料进行修复。喉咽和食道入口粘膜缺损修复较困难,也喉咽癌手术中最困难的操作。如果粘膜缺损较少,可用胸大肌皮瓣或前臂皮瓣修复缺损,如果管状缺损,最好用前臂或股外侧瓣或空肠修复,不能只图好操作,采用胃咽吻合。只有在缺损低于胸廓入口时,才采用胃咽吻合。临床应根据病人具体情况及医生所掌握的修复方法,选择最合适的修复方法来修复喉咽缺损。

实验室检查

5.咳嗽或呛咳。因声带麻痹、喉咽组织水肿或肿瘤阻塞,在吞咽时唾液或食物可误入气管而引起呛咳,严重时可发生吸人性肺炎。肿瘤组织坏死或溃疡时常出现痰中带血。

喉镜检查、间接喉镜及纤维喉镜,可观察喉部的变化及声带、会厌等活动情况。可发现局部有无新生物、溃疡等,亦可观察癌瘤的部位、形态、大小,并可采取活体组织作病理检查。故喉镜检查是诊断喉癌的重要手段。溃疡等,亦可观察癌瘤的部位、形态、大小。若为梨状窝癌,即可见两侧梨状窝不对称,患侧梨状窝有菜花样癌肿组织,有唾液潴留或食物残渣积存;环状软骨后癌早期不易发现,晚期可见环状软骨板部的癌肿病变。表面有溃疡或见肉芽组织则多为喉咽后壁癌。通过纤维喉镜还可采取活体组织作病理检查。故喉镜检查是诊断喉癌的重要手段。

6.颈部肿块。约1/3的患者因颈部肿块作为首发症状就诊。肿块通常位于中颈或下颈部,多为单侧,少数为双侧。肿块质硬,无痛,且逐渐增大。

CT扫描及X线检查:x线侧位平片、正位断层摄片,可辅助喉镜检查,以明确肿瘤的部位、大小、范围、形状及软骨受累情况。CT扫描能进一步观察喉间隙和会厌软骨是否被肿瘤侵犯,为手术提供范围和部位。

7.下咽癌晚期时,患者常有贫血、消瘦、衰竭等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重的出病质的表现。肿瘤侵犯颈部大皿管时可发生严重的出血。

活组织捡查,可明确喉癌的诊断。若多次活检阴性,但不能排除喉癌者,可行喉裂开活检。

四 检查

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1.颈部检查

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先观察喉外形,注意有无喉体增大或不对称,然后将喉体对着颈椎左右移动,了解喉摩擦音是否消失,有无软垫子样感觉。在喉周围触诊,了解喉、气管旁有无肿块,甲状腺是否肿大。颈部有无淋巴结肿大。喉咽癌时常出现一侧或两侧中、下颈深淋巴结肿大,且质硬、固定。

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2.喉咽部检查

患者出现以上症状时,除检查口咽部外,应常规行间接喉镜或纤维喉镜检查。注意观察喉咽及喉部、梨状窝、环后、喉咽后壁等处有无菜花样或溃疡新生物;一侧梨状窝有无积液或食物滞。

3.影像学检查。

(1)常规X线检查
 喉及颈侧位X线拍片可以观察喉内及椎前软组织情况。梨状窝肿瘤时则表现为梨状窝密度增高。肿瘤位于咽后壁、环后时则可以看到椎前软组织明混增厚,将气管推向前。喉受侵犯则声带和室带变形。喉室消失,会厌及勺状软骨变形,甲状软骨向外移位。

(2)喉咽、喉X线体层拍片  可以观察梨状窝情况。了解肿瘤喉内浸润的程度。

(3)喉咽、食管X线造影
 用碘油或钡剂作X线对比造影来观察梨状窝、食管有无充盈缺损,钡剂是否通过缓慢、变细等,能发现梨状窝、环后及食管的病变,了解肿瘤的范围。

4.CT及MRI检查

CT能很好地显示肿瘤侵犯的程度及范围,并能发现临床上难发现的早期颈淋巴结转移。MRI通过三维成像,可立体的了解肿瘤侵犯的范围,区分肿瘤与其他软组织影,了解肿瘤与周围血管的关系,以及有无颈淋巴结转移等。

5.细胞学检查

颈淋巴结穿刺细胞学检查转移癌,有利于及时寻找和发现原发病灶。

6.病理检查

是肿瘤确诊的依据。一旦发现喉咽的病变应及时活检。

五 诊断

下咽癌早期由于缺乏特异性临床表现,因而易被误诊为咽炎或咽喉神经官能症。因此,凡年龄在40岁以长期咽部异物感或吞咽疼痛,尤其是伴有颈淋巴结肿大者,均需常规检查喉咽、喉部,尤其是要仔细观察喉咽各解剖区有无肿瘤,注意局部黏膜有无水肿,梨状窝有无饱满及积液。必要时需行X线拍片、CT、MRI检查,以便早期发现病变,避免误诊。病理检查是肿瘤确诊的依据。

六 鉴别诊断

1.咽炎及咽神经官能症

喉咽癌早期常表现为咽异物感和咽喉疼痛,同时由于喉咽部位隐蔽,原发灶较难发现。因而极易误诊为咽炎或咽神经官能症。故此,凡咽部症状持续,或出现进行性吞咽困难者,应常规做间接喉镜或纤维喉镜检查,必要时需做喉咽、食管X线造影,或行纤维或电子食管镜检查以排除喉咽或食管恶性肿瘤。

2.喉咽部良性肿瘤

甚少见。有血管瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤及食管平滑肌瘤等。病理活检可鉴别。

3.颈淋巴结核

喉咽肿瘤以颈部肿块而作为首诊时常易误诊为颈淋巴结核。因此,以颈部肿块就诊时,应仔细检查鼻咽、口咽、下咽及食管等处,并常规行胸部X线拍片,并行结核菌素试验及病理活检以鉴别。

七 治疗

下咽癌的治疗方法有单纯放疗、单纯手术、手术加放疗、化疗和免疫治疗等。早期下咽癌可单纯放疗或单纯手术。单纯手术的疗效优于单纯放疗。对Ⅲ及Ⅳ期患者,应采用综合治疗。目前普遍认为,在综合治疗中,手术加放疗是最有效的治疗方法,其疗效明显优于单纯放疗和单纯手术。

八 预后

下咽癌的预后与临床分期、治疗方式有关。采用单一手段治疗下咽癌的预后较差。如单纯放疗,5年生存率一般为10%~20%,而手术加放疗的综合治疗的生存率可达40%~50%。

九 预防

1.应戒除烟、酒。

2.注意丰富饮食,补充维生素A及多种微量元素。

3.减少电离子辐射及有害化学物质接触,改善高危人群工作环境。

4.有肿瘤病史者,避免精神过度紧张及抑郁。

5.进行人群普查,尽早发现喉癌病人,早期治疗。

6.在高发区做好前瞻性流行病学调查,发现病人,寻找致病因素。

7.对喉癌前病变(如喉白斑、喉乳头状瘤等)早期治疗,密切观察。

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