上消化道出血的诊断与治疗

 要害词][失血量的估计]

失血量的估计对进一步处理极为重要。普通每日出血量在5ml以上,大便色不变,但匿血试验就可以为阳性,50~100ml以上显现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料,往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便,另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内,仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致四周循环的改变,作出判定。

一、一般状况

失血量少,在400ml以下,血容量轻度减少,可由组织液及脾贮血所补偿,循环血量在1h内即得改善,故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时,表达急性失血在400ml以上;假如有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时,表明出血量大,失血至少在1200ml以上;若出血仍旧继承,除晕厥外,尚有气短、无尿,此时急性失血已达2000ml以上。

二、脉搏

脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛,使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环,增加回心血量,调整体内有效循环量,以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容量时,就可能进入休克状态。所以,当大量出血时,脉搏快而弱(或脉细弱),脉搏每分钟增至100~120次以上,失血估计为800~1600ml;脉搏细微,甚至扪不清时,失血已达1600ml以上。

有些病人出血后,在平卧时脉搏、血压都可接近正常,但让病人坐或半卧位时,脉搏会立刻增快,出现头晕、冷汗,表示失血量大。假设经改变体位无上述变化,测中央静脉压又正常,则可以排除有过大出血。

三、血压

血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标。

当急性失血800ml以上时(占总血量的20%),收缩压可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期,应密切察看血压的动态改变。急性失血800~1600ml时(占总血量的20%~40%),收缩压可降至9.33~10.67kPa(70~80mmHg),脉压小。急性失血1600ml以上时(占总血量的40%),收缩压可降至6.67~9.33kPa(50~70mmHg),更严峻的出血,血压可降至零。

有人主张用休克指数来估计失血量,休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58表示血容量正常,指数=1,大约失血800~1200ml(占总血量20%~30%),指数>1,失血1200~2000ml(占总血量30%~50%)。

有时,一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血液尚未排出体外,仅表现为休克,此时应注重排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或过敏性休克,以及非消化道的内出血(宫外孕或主动脉瘤破裂)。若发现肠鸣音活跃,肛检有血便,则提醒为消化道出血。

四、血象

血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期,由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制,上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量,即3~4h后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后32h,血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上。大出血后2~5h,白细胞计数可增高,但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时,白细胞计数可以不增加。

五、尿素氮

上消化道大出血后数小时,血尿素氮增高,1~2天达高峰,3~4天内降至正常。如再次出血,尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠,含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高,肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),则提醒
上消化道出血在1000ml以上。

[判断是否继续出血]

临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程,而出血1000ml,柏油样便可持续1~3天,大便匿血可达1周,出血2000ml,柏油样便可持续4~5天,大便匿血达2周。有下列表现,应认为有继续出血。

1.反覆呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红以致鲜红色血便。

2.胃管抽出物有较多清新血。

3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏,一般状况未见改善;或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降。

4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高。

5.肠鸣音活跃。该指征仅作参考,因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。

如果病人自觉症状好转,能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安,脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降,则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。

二、化验检查

急性消化道出血时,重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的匿血试验(有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法),肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。

[治 疗]

一、迅速补充血容量

大出血后,病人血容量不足,可处于休克状态,此时应首先补充血容量。在着手预备输血时,立刻静脉输入5%~10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液,因为病人急性失血后血液浓缩,血较粘稠,此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液,或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kPa(50mmHg)
以下时,输液、输血速度要适合加快,甚至需加压输血,以尽快把收缩压升高至10.67~12kPa(80~90mmHg)水平,血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时,每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜破坏的患者,尽可能采纳新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者,要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此,必须密切查看病人的一般状况及生命体征变化,尤其要留意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点:四肢末端由湿冷,青紫转为暖和,红润;脉搏由快、弱转为正常、有力;收缩压接近正常,脉压差>4kPa(30mmHg);肛温与皮温差从>3℃转为30ml/h;中心静脉压恢复正常(5~13cmH2O)。

三、手术治疗

在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高,所以尽可能先采取内科止血治疗,只有当内科止血治疗无效,而出血部位明确时,才考虑手术治疗止血。

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