8455澳门游戏阑尾炎的术前交代

 术前诊断:急性化脓性阑尾炎,局限性腹膜炎。

阑尾炎是儿童常见的急腹症,病势较成人严重,可以发生在任何年龄,不同年龄具有不同的生理解剖特点,临床表现也不尽相同,常易误诊和延误治疗,形成穿孔、弥漫性腹膜炎,发生并发症甚至危及患儿生命。因此,早期诊断、早期手术治疗是减少并发症和病死率的重要环节。近年来由于诊断手段的进展、外科及麻醉技术水平的提高以及有效抗生素的应用,小儿急性阑尾炎的病死率大约在0.1%左右,术后并发症也明显减少,但由于部分医生认为阑尾炎手术很容易,乡镇医院也进行治疗,在大医院中多由住院医生处理,在手术治疗的过程中难免有不当和欠妥之处,因此术后并发症时有发生,为了提高治愈率,减少并发症的发生,每一位经治医生应认真对待阑尾炎手术,掌握手术时机和治疗原则,切不可草率行事,每次手术时都应想到有发生各种并发症的可能,采取措施减少或防止并发症的发生。临床可见到的并发症如下。

阑尾炎是—种常见病、多发病,平均占普外科住院病人的16%一32.5%。依此可知

手术指证:诊断明确。

1 术后出血

阑尾术后并发症所涉及的人数之多、危害之大是不难想象的.近几年发生率仍很高,有时相当严重。此现象不仅存在于基层医院,大医院也屡见不鲜。

8455澳门游戏,拟定手术名称:阑尾切除术。

术后发生严重出血有肠腔内出血和腹腔内出血,前者主要表现为便血,量大者可有血凝块,多发生在阑尾残端结扎不牢、荷包缝合又较紧时,阑尾残端有血液渗出,一般量不大,应用止血药物多可自愈,出血严重者应再次手术止血;腹腔内出血多由于阑尾血管结扎不牢、结扎不全或结扎线脱落所致,多发生在术后24h之内,患儿有腹胀、腹痛、出血性休克等表现,腹腔穿刺抽出新鲜血液即可诊断,确诊后应积极抗休克治疗,同时进行手术止血。因此,手术中彻底游离和牢固结扎阑尾系膜并做好荷包缝合是防止出血的关键。由于临床重视,此并发症已很少发生,至于阑尾切口出血、血肿形成多与肌肉撕伤或局部止血不完善有关,只要重视多可避免。

文献报道阑尾切除术后并发症为10%一20%,阑尾穿孔是影响并发症发生最重要因素。穿孔性阑尾炎术后并发症可高达20%一67%。因此,如果能早期诊断,及时获得治疗、阑尾穿孔的发生率得以降低,阑尾切除术的并发症发生率就能够得到明显地下降。

拟定麻醉方式:双阻滞。

2 术后切口感染

造成阑尾切除术后并发症发生和死亡的原因,除部分带有难以避免因素,如年龄(婴幼儿及老年人的发生率高)、营养状况、机体免疫力、伴随疾病、病程的早晚、阑尾局部解剖的变异等外,主要与思想是否重视,手术操作是否严格掌握处理原则及熟练程度有关。由于阑尾炎的多发性和阑尾切除技术的相对简单性使较多的医务人员和普通民众对有关阑尾炎阑尾切除术的危险性及较高并发症未予以足够的重视。这种思想麻痹表现为将阑尾炎认为是外科“小病”、阑尾切除术是外科“小手术”,从而导致有些病人在诊断上的延误和治疗的不当。

术中或术后可能显现的并发症和手术风险:

术后切口感染是最常见的并发症,未穿孔组发生率在10%以下,穿孔组可达20%以上。多因手术时污染切口、存留血肿或异物、引流不畅所致。感染部位可在皮下,也可在腹膜外。临床表现是术后2~3天体温升高,切口局部胀痛或跳痛,局部有红肿、压痛。治疗为减去缝线,扩大切口,排出脓液,清出异物并充分引流。

阑尾切除术并发症除与剖腹手术共有的切口感染、腹腔内感染或脓肿、肠粘连肠梗阻等并发症外,主要的有阑尾系膜血管术后出血、网膜粘连综合征、阑尾残株炎、粪瘘、盲肠壁脓肿等。

1麻醉意外,心脑血管意外,脑出血,脑梗塞,心肌梗死,心律失常,严峻者危及生命。

3 腹腔感染

第一节 感染性并发症

2根据术中详细情况决定具体手术方式,若为阑尾炎则行阑尾切除术;若为妇科疾病,则在手术中转为妇科专科处置,相关具体风险由妇科专科交代;若为结肠肿瘤引起的继发性阑尾炎,则术中很可能改变手术方式,其他疾病以术中具体情况决定。

术前在阑尾周围形成的脓肿为阑尾周围脓肿。但也可在腹腔其他部位形成脓肿,常见部位有盆腔、膈下和肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状,腹膜刺激征,压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超检查可协助诊断和定位。一经诊断即应及时手术切开引流。

一、切口感染

3术中可能因为解剖变异,损坏血管、肠管、输尿管等四周脏器,造成出血、肠瘘、尿瘘。

术后腹腔感染是由于切除阑尾手术本身属有菌手术,再加上急性阑尾炎均有不同程度的炎症或坏死、穿孔、腹膜炎等改变,对腹腔造成污染,术后可发生腹腔残余脓肿甚至膈下感染,腹腔内感染多由于大范围或弥漫性腹膜炎,腹腔内脓液冲洗不净,引流不彻底所致,形成的脓肿可以发生在盆腔肠间隙或膈下间隙,有腹腔感染的患儿表现有持续高热、腹痛、腹胀、全身中毒症状。盆腔脓肿有排尿障碍,里急后重,黏液便,直肠指检直肠前壁饱满、压痛有助于诊断。X线检查膈下脓肿常有同侧膈肌升高,活动减低,也可伴有同侧胸腔积液。B超检查对于确定腹腔内脓肿的大小、位置有价值且为无创伤性,可以反复多次动态观察腹内感染的变化,还可以引导穿刺抽脓。对于穿孔伴有弥漫性腹膜炎者,术中应用生理盐水或用含抗生素的溶液彻底冲洗腹腔和切口,必要时放置引流。

切口感染是阑尾切除木后最常见的并发症,文献报道阑尾切除术后切口感染率2.2%-21.8%,穿孔性阑尾炎术后切口感染率可高达14.4%一54.4%。八十年代以来.因抗菌素的合理应用,特别是抗厌氧菌药物的应用,术后切口感染率已降至5%以下,但仍居腹部手术之首,

4术中可能出血,患者现处于月经期,术中可能出现大出血或广泛渗血。

4 门静脉炎

(一)原因

5术后可能出现切口感染,切口不愈合,切口疝。

细菌从坏死阑尾的血管随门静脉血流进入肝脏,脓液栓团可将肝内门静脉小支堵塞,细菌迅速繁殖,肝功能迅速恶化,出现黄疸、腹胀、腹泻、高热、脉数、气促及严重的全身中毒症状,以致肝性脑病,甚至死亡。虽较少见,但风险极大。阑尾炎诊断明确应早期手术,早期抗感染、对症治疗。

1.阑尾病因、病理与切口感染的关系
发病时间越长,切口感染的机会就越多,国内有人统计发病至手术达72小时以上者切口感染率高达37.8%,明显高于72小时以内者。阑尾不同病理改变,如单纯性阑尾炎与化脓性阑尾炎,在切口感染方面无显著差异,阑尾一经穿孔,腹腔污染严重,切口感染率明显上升。

6术后可能出现烂尾残株炎,二次手术。

5 肠瘘和窦道

2.手术操作与切口感染的关系
手术操作时间过长可使空气中的细菌及切口附近毛囊内的细菌随汗液排入切口而增加了污染切口的机会。加之长时间的牵拉加重了切口局部组织缺血缺氧和损伤,降低了局部组织的抗菌力。也有作者认为从小切口拖出感染的阑尾是污染伤口造成感染的重要因素。

7术后可能出现阑尾残端瘘,需二次手术或长期静脉营养,术后出现出血,需二次手术。

内、外瘘形成:阑尾周围脓肿如未及时切开引流,一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破,亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破,形成各种内瘘或外瘘;脓液可从瘘管排出。X线钡剂检查可协助了解瘘管的走行和范围,有助于扩大引流或切除瘘管。

3.腹腔引流物与切口感染的关系
当腹腔引流物从原切口引出时,切口感染率明显升高。这是因为腹腔引流液可随同引流物污染切口各层组织,引流物影响切口对台,增加了切口感染机会。另戳口引流避免了上述弊端。

8术后可能出现腹腔感染,腹腔脓肿。

术后肠瘘可因手术时操作不慎或麻醉不全造成肠管损伤而未被发现;或由于阑尾根部或盲肠严重水肿、坏死,阑尾残端处理不当,愈合不良,术后首先出现局限性腹膜炎、发热,继而出现右下腹脓肿的体征,3~5天后有的由切口穿破,流出脓液及粪便,此时除全身应用抗生素外,应扩大切口使引流通畅。由于多数为间接管状瘘引流通畅后多可自愈,若久治不愈应行瘘切除肠瘘修补术,术后窦道是由于切口感染后遗留瘘管长期不愈或反复发作,流出物为脓血液无粪便物。窦道内常因遗留线结而再次发作,对反复发作者应行窦道泛影葡胺造影,观察窦道深度及走行,有无通肠腔以除外肠瘘,单纯窦道可行搔刮术,去除坏死组织可获痊愈,经治疗后仍不愈者可行窦道切除术。

4.与手术者经验的关系
郭盖章比较分析了由住院、进修医师与主治医师分别完成的阑尾切除术病例,发现前者一组的切口感染率为16.5%,主治医师以上的手术仅为10
6%.后者一般城市病人多,就诊及时,少数为手术难度较大的病例,手术操作较熟练,动作轻柔.组织损伤少,因而感染率相对较低。而前者急诊多,大多数病人在夜间手术,条件较差,无菌观念不强,最大的缺点是木中喜用手分离,动作粗重,5例盲肠浆膜层撕破行缝合和4例医源性盲肠瘘的病人全部发生切口感染,足以引起我们的高度重视。

9术后可能出现门静脉炎,肝脓肿,黄疸。

6 术后粘连性肠梗阻

5.其他
①逆行法切除阑尾时阑尾不能及时取除,暴露的两残端也不能及时包埋,增加了切口污染的机会;②缝合腹空各层时留有腔隙,特别是肌层钝性分离、加上术中牵拉使之留有一腔隙,若肌层未予缝合封闭,造成积液或积血而导致感染;③婴幼儿和老年人的切口感染率高于中青年组,可能与这两个年龄组身体抗感染能力差有一定关系。郭盖章统计,以10岁以下儿童和51岁以上患者者切口感染为最高,各达24.3%和29.8%。

10术后可能出现粘连性肠梗阻。

术后发生肠梗阻主要与阑尾病变严重污染腹腔,腹腔脓液清除不彻底,或手术损伤严重有关。因此,避免上述因素是防止术后肠粘连的重要手段,腹腔内炎症严重者术后早期多有肠蠕动恢复慢和肠麻痹等表现,是早期肠粘连的发生基础,此种粘连多属广泛性非完全性梗阻,患儿表现以腹胀为主,腹痛不明显,经积极下床活动或应用中西医结合治疗多可痊愈。晚期肠梗阻多发生在术后数月,多由于肠粘连后未吸收遗留纤维带、索条引起的肠梗阻,有的可发生肠扭转、肠绞窄、肠坏死,发病急、症状重、需早期诊断及时手术治疗。由于阑尾病变和手术治疗有的在右下腹造成大网膜粘连,形成一种特殊型肠粘连,即大网膜粘连综合征,术后患儿经常有饭后腹胀、恶心,甚至呕吐,有的经常便秘,症状严重者可经腹腔镜或手术探查解除大网膜粘连。

(二)临床表现和诊断

11手术打击可能造成术后全身功能异常,甚至功能衰竭。

7 阑尾残株炎

切口感染多发生在皮下或肌肉下腹膜外层。典型的切口感染表现为术后数日体温仍高或有升高趋势,切口处疼痛,以胀痛或搏动性痛为多见。体检见切口红、肿,压痛明显,脓肿形成时有波动感。切口深部感染可仅表现为切口及周围皮肤水肿,僵硬感,有深压痛和凹陷性水肿。疑有深部感染时,可用探针自缝合处进入,若有感染即有脓液沿探针流出。个别病例仅表现为切口及周围组织的不适和僵硬感,皮肤无红肿,按期拆线后不久切口裂开、脓液流出,脓液有明显的恶臭味。此多为切口深层的迟发性厌氧菌感染。

12术后可能因个人体质不同,出现其他可能的情况。

此并发症较少见,主要由于阑尾残端遗留过长,一般不超过1cm,阑尾残端过长可能由于阑尾炎症局部粘连解剖不清,阑尾在肠壁内走行未能分离完全或技术不熟练等原因。为了防止阑尾残端遗留过长,解剖阑尾时应准确见到阑尾根部与盲肠的交界处即结肠带的交叉点,然后按要求切除阑尾,阑尾残株炎的临床表现与阑尾炎相同,行阑尾切除术后又有阑尾炎的临床表现,应考虑到阑尾残株炎的可能。除临床体征外低压钡灌肠可见阑尾残株影像,已确诊者应再次行阑尾残株切除术。

B超检查可探查切口处腹壁各层,当有积液或脓肿形成时因像显示为液暗区。引导穿刺可获诊断。

13术中如有阑尾周围脓肿形成,则有不能切除阑尾、二次手术以及长期引流的可能。

8 其他并发症

(三)治疗

14有阑尾类癌的可能。

阑尾切除术作为一种手术,除可以发生与手术直接有关的并发症以外,由于麻醉、手术的刺激和手术后的反应等也可以发生其他系统的并发症,如肺部感染、泌尿系感染、与麻醉有关的并发症等。在术后应密切观察有可能发生的各种并发症的征象,以便早期发现早期处理。

当穿刺获得脓液后即应将切口缝线拆除引流。要求引流口足够大,引流通畅。

15术后有类似疼痛症状不能缓解的可能,患者月经期手术后心脑血管意外可能大且术中、术后出血可能性大。

总之,阑尾炎虽是常见病,若贻误治疗或手术处理不当,有发生并发症甚至危及生命的可能性,决不可小视。

如果病人临床有发热,应适当应用抗菌药物。一般来说,当感染的切口引流后体温很快恢夏正常,即可停用抗菌药。如果体温仍然不降,可能为切口引流不畅或伴有其他部位的感染灶存在。

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切口引流后需每日换药。换药中应注意以下几点:①应仔细清除各种异物(如缝线)和坏死组织;②局部尽量不用抗生素;③引流数天后,当创面干燥、渗液不多时可考虑将创面对合。一般采用蝶形胶布对拢伤口;①如果切口引流物有粪佯物,则可能为粪瘘形成,做相应的处理。

(四)预防

主要注意以下几个方面:

1.思想上重视
对急性阑尾炎应做到早期诊断、及时手术,这是防止加重阑尾病理变化,预防切口感染的关键。

2.在阑尾切除术木前术后均需应用抗菌药物
一般需选用针对需氧菌和厌氧菌的药物联合用药。

3.
加强无菌无创操作、避免污染,保护切口使其不与病变阑尾接触。处理阑尾时尽量使用器械提拉,切断阑尾基底时小心不使切端污染附近组织和器械。彻底清除腹腔内渗液。

4.腹膜外翻保护切口
汪中波对570例阑尾切除术采用了腹膜外翻保护切口并进行了前瞻性、随机性非盲的临床实验观察,结果表明可降低切口感染率。方法是:①切开腹膜前即淮备好吸引器,先将腹膜切一小口吸尽脓汁,再扩大剪开腹膜,用浸有生理盐水纱布蘸尽腹腔内的脓什或渗液,②根据切口大小用6—8把弯止血钳将腹膜外翻固定在护皮巾上,掩盖保护切口。

  1. 缝合切口时应彻底止血,对合严密,消灭死腔血肿,减少异物。

6.放置引流物时,不宜把引流物从切口引出,而应另外截口引出体外。

二、阑尾残端脓肿

(一)原因与病理

阑尾残端的处理有三种方式:即单纯结扎、结扎加残株内翻和仅荷包缝合而不结扎。最常用的方式是于阑尾根部结扎后做荷包缝合将残株埋入盲肠。从理论上讲该方法优点是能较好的控制残端出血、盲肠壁封闭可靠、残端包埋减少腹腔污染,以及创面浆膜化减轻了粘连的发生。荷包缝合过大是形成阑尾残端脓肿的主要原因,荷包缝合过密过紧可以影响盲肠壁的血供,导致坏死、穿孔和脓肿形成。阑尾残端内翻可以导致盲肠壁粘膜内脓肿形成。脓肿破裂能够产生弥漫性腹膜炎或腹腔内无壁脓肿。

(二)临床表现和诊断

阑尾残端破裂致脓肿形成是阑尾切除术不常见的并发症,发生率约0.5%。典型者发生在术后第5—7天,表现为突然出现的右下腹痛,伴发热,有下腹压痛,肌紧张,偶尔可波及全腹。病人往往已经出院又因腹膜炎再入院。有报道可出现左下腹痛,其原因为局部炎症反应及纤维粘连,使脓腔破裂后不易向右扩散而易向对侧扩散,此外,有下腹手术切口的影响,掩盖了右下腹体征,致使左下腹症状体征而显得突出。由于脓汁刺激盆腔及腹肌,可有会阴及膀肋区疼痛并感排尿困难。阑尾残株炎所致荷包脓肿,在阑尾切除术后至脓肿破裂前,多不出现腹腔内有感染征象,
—般情况好,不发热,脓肿破裂后突发高热及出现腹膜炎的表现。

有下腹诊断性腹腔穿刺抽出脓性液体可明确诊断。

(三)治疗

应立即手术探查和引流。术中可见腹腔内混浊液体,盲肠的荷包缝合破裂,阑尾残端结扎完整。除非阑尾残端已脱落或荷包缝合已造成盲肠壁的坏死,粪瘘是不常见的。更为常见的是腹腔内脓肿形成而需手术引流。

三、腹腔感染

腹腔脓肿多发生在以坏疽或穿孔性阑尾炎术后,以盆腔脓肿最多见,发生率4%一l
8%。

(一)原因

腹腔脓肿产生的原因多为对阑尾脓肿或阑尾穿孔所致的腹腔积脓处理不当(如冲洗不当、脓液残留),引流物选择不当、放置部位欠妥以致引流不畅、术后阑尾残端结扎线脱落、阑尾根部和盲肠明显水肿使残端愈合不良、荷包内脓肿向腹腔和切口穿破、木中盲肠损伤未被发现或处理欠妥、盲肠本身的病变(结核、癌)在阑尾切除中未被发现等亦是可能的原因。

(二)临床表现和诊断

一般发生在手术后的5—10天。主要表现为发热、腹部不适和腹泻。由于盆腔的低位并邻近阑尾,盆腔是脓肿形成的最常见部位。盆腔脓肿多表现为低热,伴有明显的直肠刺激症状,如排便次数增多,粘液样便,排便不尽感等。有时可刺激膀胱出现尿痛、尿急、尿频。触诊时可有下腹部压痛,直肠指检最有助于诊断,在直肠前可触及触痛的肿块。脓肿形成初期肿块较软,触痛明显。

其他部位腹腔感染常缺乏突出的症状,发热、腹胀或腹痛、白细胞增高是最常见的表现,在术后有这类症状持续者即应警惕腹腔感染的可能。

术后腹腔感染要求及早作出诊断,早期诊断、正确定位对预后至关重要。诊断的点为:①结合手术情况,如有腹膜炎者术后残余感染机会较多;术中有阑尾残留者,残株炎不难诊断;②需排除切口感染;③注意腹部有无固定压痛部位或肿块,盆腔脓肿时直肠指检常能触及直肠前壁肿块;④x线检查在膈下脓肿病例常会提示胸膜炎性改变;⑤超声检查对腹腔脓肿诊断和定位灵敏度较高,是一种较好的诊断手段。

(三)治疗

包括脓肿引流和应用适

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