8455澳门游戏常见症状胸痛的诊断思路

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体格检查多表现为急腹症,可有液气胸的相应体征,上腹压痛,肌紧张,甚至板状。食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎,可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现。

3.肋间神经炎:由感染、外伤引起,疼痛沿一根或数根肋间神经支配区分布,呈刺痛或灼痛,转动身体、深呼吸、咳嗽等可使疼痛加剧。

(6)食管碘油造影时可确定破裂部位。

[9]Naclerio EA:The‘V ’Sign in the diagnosis of spontaneous rupture of
the esophagus.(Anearly roentgen clue)Am J Sirg 1957;93:291

1 皮肤及皮下组织急性炎症:除疼痛外,局部有红、肿、热及压痛。

(4)外周血白细胞计数增高。

图37-1 呕吐动作的机理

急性心包炎:多位于心前区、背部及剑突下的锐痛或闷痛,可闻及心包摩擦音,如产生积液则疼痛消失而出现心包填塞征。

(7)胸腔穿刺有含食物的液体(多为酸性液体)抽出时可诊断;也可口服美蓝后穿刺可抽出蓝色液体,也可诊断。

一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补,甚至需作部分食管切除,以肠管代替食管的手术。有时需作部分肋骨切除,以消灭脓腔及瘘道。

5.流行性胸痛(Bornholm病):由柯萨奇B组病毒引起,通过胃肠道及飞沫传染,多发生与夏秋季。突然发生胸部和腹部肌肉疼痛为本病突出变现。疼痛性质多样,程度不一,可伴有发热、咳嗽、头痛、气促等。从咽拭标本或粪便中分离出病毒可确诊。

(1)有外伤、呕吐或食管镜检查等可致食管破裂病史。
(2)早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛,且向肩背部放射,并有发热、气促及呼吸困难,颈部可扪及皮下气肿等。

发现液气胸后,行诊断性穿刺,简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体,或发现食物渣滓,则可以确诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺液淀粉酶值可以很高。

急性心肌梗死:为冠心病的严重类型,由于冠状动脉闭塞导致心肌持续性缺血和坏死。胸痛的部位、性质和诱因与心绞痛相似。急性心肌梗死是胸痛特点:〖1〗胸痛多呈持续性,可达数小时甚至更长。〖2〗含服硝酸酯类药常无效。〖3〗多伴有大汗、发热和心动过速,梗死面积大者可有血压下降、严重心律失常、心力衰竭,甚至心源性休克。〖4〗心电图表现为梗死相关动脉对应导联ST段抬高及病理性Q波。〖5〗在相关时间内血清酶明显升高。

早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛,且向肩背部放射,并有发热、气促及呼吸困难等。
食管损坏后症状与损伤部位有关:
(1)颈段食管破裂时,主要表现为颈部疼痛,吞咽困难及声音嘶哑。
(2)胸段食管破裂时,主要表现为胸骨后或上胸部剧烈疼痛;食管穿孔进入胸膜腔时,可引起液气胸,因而可有患侧胸痛、呼吸困难及紫绀等症状。
(3)腹段食管破裂时,可显现上腹部腹膜炎症状。
[诊断要点]

二、临床表现

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(5)X线检查可见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液积气。

一、发病原因

8455澳门游戏,肺梗死:由于体循环静脉或右心血栓脱落堵塞肺动脉,或肺动脉血栓形成所致,主要表现为突发性胸痛,呼吸困难和紫绀。如堵塞动脉主支则可发生急性肺心病甚至休克而猝死。肺动脉造影和核素扫描可协助诊断。

(3)食管破裂穿孔后症状。

过去认为自发性食管破裂是严重致命并难以成功救治的。近来由于认识提高,能够早期诊断,及时治疗,有所改观。但总的说来病死率仍然很高,应予警惕。

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图37-2 自发性食管破裂部位

肩关节及周围组织疾病。

病初症状为呕吐、恶心、上腹痛、胸痛。1/3~1/2病人有呕血。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史。痛的位置多为上腹部,也可在胸骨后、两季肋部、下胸部,有时放射至肩背部。症状严重时可有气短、呼吸困难、紫绀、休克等。

胸痛指原发于胸部或躯体其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多样,程度不一,且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。

男性患者明显多于女性,多数为青壮年,也可发生于50岁以上。

2.带状疱疹:为病毒感染性疾病,常骤然起病。早期类似肋间神经痛,随之在皮肤上出现红斑→丘疹→水疱。疼痛程度不一,呈刀割样或灼痛。病程约2-4周。

急诊医师对急腹症病人应进行以下检查,则能发现自发性食管破裂:①呕吐后腹痛、胸痛病人要进行胸部透视,检查有无液气胸;②对液气胸应立即作诊断性穿刺,检查积液性质,根据情况,可以先口服少量美蓝液;③胸部透视如显示不清,应摄正、侧位立位胸片,观察有无纵隔气肿;④饮酒、过食后呕吐病人诉急性腹痛、胸痛时,如情况允许可吞咽40%碘酒剂行食管造影。

胸壁病变:皮肤及下皮组织、周围神经、肌肉、骨关节病变。

[7]Baglio CM et al: Spontaneous rupture of the stomach in the adult.Am
J Dig Dis,1962;7:75

食管疾患:包括急性食道炎、是管周围炎、食管癌等。胸痛位于胸骨后,呈持续性隐痛或鉆痛,常放射到其他部位。吞咽时疼痛加剧,可伴吞咽困难。

四、处理

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[4]Michel L et al: Mallory-Weiss syndrime-evolution of diagnostic and
therapeuticpatterns over two decades.Ann Surg 1980;192:716

心脏神经官能症:多见于青壮年,女性略多。易与心绞痛混淆,其胸痛时间短暂,部位不定,与运动、休息均无关,多伴心悸、失眠、易激动及其他神经衰弱表现。辅助检查可排除器质性心脏病。

如破裂后不超过24h,积极早期行开胸、局部食管修复手术,也有愈合的机会。如果胸腔冲洗干净,胸腔术后引流通畅,肺膨胀良好,经过胃肠道外营养支持,或空肠造瘘营养支持,使破口愈合,则能缩短治疗时间,避免复杂的治疗措施。

急性胸膜炎:各种病因所致的胸膜炎症状均可致胸痛,干性胸膜炎呈刺痛或是撕裂痛,多位于腋前线和腋中线,深呼吸则疼痛加剧,可出现胸膜摩擦感。渗出性胸膜炎时胸痛可减轻,代之以胸腔积液征。

自发性食管破裂的诊断并不复杂,过去误诊原因主要是①对此病无认识;②对急腹症等病人没有执行必要的常规胸部透视;③对急腹症病人临床表现异常时,没有找胸外科专科医师会诊。

4肋间神经肿瘤:常由于转移性肿瘤侵犯、压迫肋间神经所致。呈持续性剧痛,有恶性肿瘤的相应表现。

[6]Bruno MS et al: Spontaneous lacerstion and rupture of esophagus and
stomach,Mallory- Weisssyndrome,Boerjaave syndrome,Roerhaave syndrome,and
their variants.Arch InteralMedicine 1963;112:547

腹部脏器疾病。

自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐,但大多数病人均先有呕吐继有食管穿孔,所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒,呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。但确有自发性食管破裂病人,在穿孔前既无饮酒,也无呕吐。报道其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫,等等。

二.胸腔脏器病变:

与Mallory-Weiss综合征不同处是后者仅有食管粘膜撕裂、出血,而非全食管壁穿孔。故有人认为Mallory-Weiss综合征是不完全食管破裂,而自发性食管破裂为完全性的食管撕裂。

一.胸壁病变:

以上解释对大多数病例可以适用,对胸腹压增加的情况,如分娩、车祸、癫痫发作后的食管自发性破裂也能适用。但对一些无呕吐的病人、颅脑手术后发生食管破裂的病人则难以解释。

主动脉夹层:发病与高血压和动脉粥样硬化有关。常起病急骤,突感胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛,可向头颈、上肢、腰、背、腹部发射。伴休克征象时血压一般无明显下降。可有一侧桡动脉搏动减弱或消失,部分病例可闻及心脏舒张期杂音或心包摩擦音,X线检查示主动脉影进行性增宽,心电图无急性心肌梗死的特征性演变过程。

参考文献

胸腔脏器疾病变:心脏、大血管、肺、胸膜、气管及支气管、食管、胸腺、纵隔疾病。

三、诊断及鉴别诊断

三.腹部脏器疾病:膈下脓肿、肝癌、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有下胸疼痛,常向右肩放射。

食管破裂所引起的纵隔、胸膜感染,多为杂菌性。临床表现凶险,进展迅速。少数病例食管、胃内容物破入两侧胸膜腔,则呼吸困难明显,可危及生命。

纵膈肿瘤:发生与纵隔的良性和恶性肿瘤均可引起胸痛,如压迫胸椎和肋骨可呈持续性胸痛,常伴呼吸困难、声嘶、咳嗽及上腔静脉阻塞综合症等压迫症状,x线检查及CT扫描可确诊。

自发性食管破裂的治疗方法及病人预后,与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等有密切关系。自发性食管破裂一般为纵形破口,很少横行,一般长度4~7cm。如破口小,病人立即来诊,进入胸膜腔内的食物残渣少,胸腔引流彻底,感染得以及时控制,可以不经手术修补,破口的愈口机会大。如破口大,进入胸膜腔内的胃内容物量多,食物残渣未能引流干净,病人来诊较迟,肺膨胀不佳,或延误诊断,形成脓胸、纵隔炎等,则单纯引流、鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘,破口自行愈合的机会甚小。

心绞痛:由于冠状动脉供血不足(多因冠状动脉粥样硬化所致)或心肌氧耗增加,使心肌发生暂时缺血缺氧,代谢产物积聚,刺激心脏纤维,反射到大脑而产生的痛觉。多发生于胸骨后和心前区,可向肩、背及上肢放射。多呈压榨、紧缩、窒息感,一般持续不超过10分钟。经休息、去除诱因或含服硝酸酯类药物后可迅速缓解。常有乏力、饱餐、寒冷、吸烟等诱因,亦可在睡眠休息时发作。发作时心电图可出现ST短改变,但无病理性Q波,胸痛消失后恢复正常。一般心肌酶不升高。

[10]胡其光:自发性食管破裂。中华外科杂志,1957;5:579

自发性气胸:由于肺大胞破裂、肺结核、肺脓肿、或癌性空洞穿破所致,大量气胸时压迫肺组织可出现突发性胸痛,呈尖锐刺痛,撕裂样痛,伴呼吸困难,端坐呼吸,脉快,大汗等,患侧呼吸明显减弱或消失,器官向健侧移位,X线检查可确诊。

[3]Abbott OA et al: Atrumatic so called‘Spontaneous’rupture of the
esophagus:Areportof 47 personal cases with comments on a new method of
surgical therapy.JThorac Cardiovasc Surg 1970;59:67

6.肋软骨炎:又称Tietze病,病因不明。病理特征为肋软骨单个或多个增粗、隆起。当咳嗽、深呼吸、病侧上肢活动时疼痛加剧。局部压痛但皮肤无红肿。多见于青壮年。常在3-4周内逐渐消失。

过去一向认为自发性食管破裂是严重致命的,成功救治是困难的,但近来由于对此病认识上的提高,诊断及时,处理合理,病变率有所下降。

X线胸部透视具有重要价值,不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸,而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿,颈部皮下气肿影,后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影,呈三角形。考虑到食管破裂时,应作吞碘油拍片,明确诊断。

如食管内容物先破入纵隔,形成包裹,经过一段时间再破入胸膜腔内,则临床表现有相应的变化。

[8]Anderson RL:Spontaneius rupture of the esophagus.Ann J Surg
1957;93:282

[2]Barrett NR: Report of a case of spontaeous perforation of the
oesophagussuccessfully treated by operation.Brit J Surg 1947;35:216

自发性食管破裂系指健康人突然发生食管破裂,因多数发生于饮酒、呕吐之后,食管壁全层破裂,故有人称之为呕吐后食管破裂。有时与胃酸分泌有关系,有人称之为食管消化性穿孔。为了区别器械损伤等外伤性穿孔,有人称之为非外伤性食管穿孔。

[5]Chamberlain JM et al: Rupture of the esophagus.Am J Surg
1957;93:271

食管破裂病人早期可以无发热,血白细胞也不升高;稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高。

[11]杨志山、李厚文、马富锦等:自发性食管破裂的诊断及治疗。中华外科杂志。1986;3:163

[1]
严嘉顺,金旦年,郭介基等:自发性食管破裂,中华外科杂志。1980;18:526

呕吐动作是复杂的生理活动,既有体神经也有内脏神经参与,结果是将胃内容物排出体外。参加呕吐活动的有下述部分:唾液腺增加分泌,舌骨及喉头拉向前方,软腭上举,声门关闭,食管肌壁扩张,贲门部松弛,横膈强力收缩向下压迫胃,胃底部则松弛,腹壁肌肉,如腹直肌、腹外斜肌,腹内斜肌,有力收缩而向内压迫胃部,与胃贲门部松弛相反,幽门部收缩,所有上述动作协调起来,将胃内容物经食管从口排出体外。如动作不协调,例如食管上口环咽缩肌未松弛反而痉挛,结果造成食管内压力上升,由于胸膜腔压力小于食管内压力,导致食管破入胸膜腔内。上段及中段食管周围组织器官较多,有支持力,而下段食管周围少支持,成少最常见的破裂处。尚未见到奇静脉以上,主动脉弓以上水平食管破裂的报道。食管下段左右侧均可发生破裂,使食管内容物进入两侧胸膜腔。

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