8455澳门游戏结肠类癌(结肠嗜铬细胞瘤,结肠嗜银细胞瘤,结肠无功能性神经内分泌肿瘤)

 本病病因尚未阐明。类癌瘤是一种能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤,即APUD细胞瘤,它能通过靶细胞增加环腺甙单磷酸盐起作用,能分泌具有强烈生理活性的血清素(5-羟色胺),胰舒血管素和组织胺外,有的还可分泌其它肽类的激素,如促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、甲状旁腺激素、降钙素、抗利尿素、促性腺激素、胰岛素、胰升血糖素、前列腺素、胃泌素、胃动素等物质。产生类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽,组织胺也参与一部分作用。

发病原因

小肠类癌(小肠亲银细胞瘤,小肠神经内分泌肿瘤,小肠嗜银细胞癌)

  血清素对四周血管和肺血管均有直接收缩作用,对支气管也有强烈收缩作用,对胃肠道节前迷走神经和神经节细胞有刺激作用,使胃肠道蠕动增强,分泌增多。

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发病原因

  缓激肽有强烈的扩血管作用,有些类癌瘤尤其是胃类癌可产生大量的缓激肽、组胺等血管活性物质而引起皮肤潮红。医学教|育网搜集整理循环中血清素增高还可引起心内膜纤维化。

发病机制

小肠类癌来源于肠壁腺泡的细胞,是一种能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤,即APUD细胞瘤。

  正常情况下,食物中摄入的色氨酸仅2%左右被用作5-羟色胺(5-HT)的合成,98%进入烟酸及蛋白合成的代谢途径。但在类癌综合征的病人,60%的色氨酸可被瘤细胞摄取,造成5-HT合成增加,烟酸合成减少。60%摄入瘤细胞的色氨酸经色氨酸羟化酶催化成5-羟色氨酸(5-HTP),再经多巴脱羧酶变成5-HT,部分储存于瘤细胞的分泌颗粒内,其余部分直接进入血液内。在血液中游离的5-HT大部分经肝、肺、脑中的单胺氧化酶(MAO)降解成5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)自尿内排出。起源于中肠系统的类癌病人血清中5-HT水平升高,而尿内5-HIAA排出增加,此属典型的类癌综合征。此类约占类癌综合征病例的75%以上。前肠系统类癌往往缺乏多巴脱羧酶,不能使5-HTP转变成5-HT,5-HTP就直接被释放进入血液内,因此病人血清内5-HTP水平升高,而5-HT不升高。病人尿中5-HTP及5-HT排出增加,而5-HIAA增加不明显,此即不典型类癌综合征。

1.病理生理
在结肠类癌中68%位于右半结肠,其中盲肠占50%。右半结肠与阑尾、空回肠同起源于中肠,其类癌细胞类型65%属亲银性(argentaffin),35%属嗜银性(argyrophil)。亲银和嗜银细胞区别是:前者分泌5-HT,而嗜银细胞则分泌另一些功能性的活性物质。因而源于中肠的右半结肠类癌在病程晚期或伴有肝转移时可产生类癌综合征,这是由于类癌亲银细胞的5-HT分泌量超过了机体对之降解能力所致,此时血5-HT水平高于正常,在体内5-HT被分解后,24h尿5-羟吲哚乙酸量也随之增高。源于后肠的左半结肠和直肠类癌细胞系非亲银性,不分泌5-HT,故晚期直肠类癌即使伴有肝转移也不产生类癌综合征。

发病机制

  90%以上的类癌瘤发生于胃肠道,主要见于阑尾、末端回肠和直肠,少数发生于结肠、胃、十二指肠、Mckel憩室以及胆道、胰管、性腺、肺和支气管等。不同种族的人群,类癌的好发部位可能有差别。在日本的病例中发生于胃、十二指肠和结肠的类癌较欧美病例为多,小肠类癌则较少,推测此可能与日本人和欧美人各脏器中嗜铬细胞分布不同有关。

组织学起源:结肠类癌的组织发生,多数学者认为来自内胚层的Kulchitsky细胞。按Williams和Sandler分法,结肠类癌归属于来源于后肠的亚群。随着结肠类癌报道逐年增多,其发生部位似乎也超出了内胚层上皮的分布部位,加之瘤细胞胞质内的神经内分泌颗粒存在,以及部分瘤细胞能产生具有功能性的5-羟色胺(这种物质与正常中枢神经系统的神经递质5-羟色胺的功能无异),因此近期的资料更支持结肠类癌起源于神经内胚层,属神经内分泌肿瘤。

1.组织化学与免疫组化
小肠类癌起源于肠黏膜腺管基底部的Kulchitsky细胞,Kulchitsky细胞又称肠嗜铬细胞,典型的肠嗜铬细胞内含有分泌颗粒,在组织化学水平上具有亲银性,故又称嗜银细胞癌。小肠类癌重氮反应阳性,黏膜染色通常阴性。免疫组织化学染色,如NSE、chromogranin
A、synaptophysin等阳性,提示肿瘤有向上皮和神经内分泌双向分化的反应。

  Godwin综合2837例类癌,85.5%分布于胃肠道内。胃肠道外的发病部位有支气管、肺、头、肝、胰、子宫颈、腮腺、尿道、甚至睾丸或卵巢等。Orloff综合文献3000例胃肠道类癌的分布,依次为阑尾47.0%、回肠27.5%、直肠17.0%、胃2.5%、结肠2.0%、空肠1.5%、十二指肠1.3%、Meckel憩室1.0%、胆囊0.2%。以阑尾最多见,阑尾、回肠和直肠三者占全部胃肠道类癌的90%以上。

肉眼形态:结肠类癌多位于黏膜深部,呈球形或扁豆形,向肠腔呈结节状或息肉状突起,广基无蒂,少数有蒂形成。体积较小,直径一般在1.5cm以下,偶见大于数厘米者。瘤体质较硬,边界清楚,表面有正常黏膜覆盖,少数可出现溃疡,形成脐凹样外观。切面呈灰黄色或白色,界线清楚。部分病例仅表现为黏膜下局限性增厚,或呈广基息肉状向肠腔隆起。结肠类癌可见多发,肿瘤表面覆盖的黏膜一般完好,黏膜溃疡或出血较腺癌少见。直肠类癌多发现象少见,其瘤体直径常小于1cm,可活动,大于1cm肿瘤常突入肠腔形成蕈状肿物,伴溃疡,偶尔发生肠管狭窄,以结节状和息肉状多见。

2.病理形态

  典型的胃肠道类癌,瘤常为细小的黄色或灰色粘膜下结节样肿块,单发或多发,粘膜表面多完整,其形态不一,有结节状,息肉样或环状等表现。少数瘤体表面可形成溃疡,外观酷似腺癌,常侵入肌层和浆膜层。一部分病人可有多源性类癌瘤存在。回肠类癌常为多发,瘤体较小,直径为3.5cm以下,多在1.5cm左右。海内一组统计78例,直肠类癌部位均在直肠10cm以下范围,瘤体大小约0.2~2.5cm,多小于1.0cm,形似息肉,但无蒂。切面观呈灰白或灰黄色,质硬,边界清晰。

组织形态:结肠癌的细胞形态也有分化高低之别。典型的类癌由分化良好的细胞组成,这种细胞体积较小呈多边形,卵圆形或低柱状,胞质量中等,嗜酸性,核圆或卵圆,不深染,位于细胞中央,无明显核仁,核分裂象少见。核形和细胞外形均较一致,常排列成巢团状、索带状、腺管状。在1个瘤体中,瘤细胞可以1种排列方式出现,也可以上述3种形式同时存在。电镜下在瘤细胞胞浆内可找到球形的神经内分泌颗粒。这些神经分泌颗粒有1个位于中央或偏位的不同电子密度和形态的核心,核心周围有一界膜包绕,核心与界膜之间有不同宽度的空晕。其分泌颗粒的形态和大小变异很大,结肠类癌细胞分泌颗粒的直径多在100~300nm。

大体形态:约80%的小肠癌发生在回肠端60cm的范围内,其在黏膜下生长,多为1~3cm的黏膜下结节,呈广基息肉状。偶有大于10cm者。切面呈灰白色或淡黄色,界限清楚,质硬。部分病例仅见黏膜下层局限性增厚,或呈息肉状隆起,肿瘤表面覆盖正常黏膜,溃疡或出血少见。但20%~30%的病例可为多发性癌灶,同时可有数个或数十个癌灶。另外,约20%小肠类癌患者同时存在或以后发生身体其他部位的恶性肿瘤,其原因尚不清楚。小肠类癌生长相当缓慢。

  类癌细胞在显微镜下呈方形,柱状,多边形或圆形。细胞核均匀一致,很少有核分裂相,细胞浆内含有嗜酸性颗粒。根据电子显微镜的察看,胃肠道各部分类
癌的胞浆内颗粒形态与组织化学各呈不同表现。小肠类癌细胞内含有较大而多形的颗粒,银染色反应阳性故为亲银性。胃类癌细胞的颗粒呈圆形,银染色反应时,必须加入外源性还原剂才呈阳性反应,故为嗜银性。直肠类癌细胞的颗粒较大,圆形,均匀一致,亲银和嗜银的染色反应均阴性,故为无反应性。

组织化学特点:结肠类癌的病理组织化学检测方法主要是嗜银(argyrophil)染色,嗜银染色胞浆内可见黑色颗粒。不同部位的类癌对银染反应也有差异,发生于后肠的类癌,细胞胞质颗粒大,圆形且大小一致,部分嗜银染色阳性。直肠类癌的嗜银染色大约有55%为阴性,但也有对嗜银染色呈阳性反应。

组织形态及分类:镜下见瘤细胞较小,形态一致,为圆形或多角形,核小而规则,胞浆轻度嗜碱性,有嗜银颗粒及含脂空泡,颗粒内含5-羟色胺,瘤细胞形成巢状,有时其中有假菊形团样结构。类癌的良恶性不取决于细胞形态,因为发生转移的类癌,其细胞在形态上与局限的类癌细胞大多无差别,因此良恶性的区分以有无转移作为判断标准。

  类癌的组织学结构特点为瘤细胞的排列呈多样化,Soga等根据排列方式分成5型
A型
类癌细胞聚成结节性之实性巢团,细胞大致圆形,排列不规则,呈索状侵入周围。多见于起源中肠系统的类癌,是最典型的一型。

免疫组织化学特点:最敏感的免疫组化标记物是嗜铬素(chromogranin),该标记物的阳性表达是除组织学形态外诊断类癌的最可靠依据。其他标记物,如神经元特异性烯醇酶和角蛋白(cytokeratin)等的阳性表达对诊断类癌均有佐证意义。免疫组化显示90%的中肠类癌为5-羟色胺阳性,90%的后肠类癌为胰多肽阳性。直肠类癌可显示cytokeratin、NSE、chromogranin
A和synaptophysin阳性。

传统的观念认为类癌属于低度恶性肿瘤,但随着对该肿瘤的深入研究及随访观察,发现不同类型的类癌其生物学行为不同,恶性程度亦不同。据此可将类癌分为三类:

  B型
瘤细胞呈小状结构,排列成一层,如壳状,细胞核在周边部分,排列整洁如栅状或条带状,多见于起源于前肠系统的类癌。

结肠类癌性质的确定主要依据其生物学行为,而不是组织学形态。大多数结肠类癌尽管生长缓慢,病程较长,但仍具有恶性肿瘤浸润性生长的特性,癌组织浸润破坏局部管道壁,侵及周围组织,侵入淋巴管、血管,形成局部淋巴结甚至远隔器官的转移。血液转移常在肝脏形成转移灶,其次是肺。转移率的高低与原发灶大小和原发瘤部位有关。原发瘤<1cm、有完整包膜者,转移率为15%,>1cm者,50%以上发生转移,>2cm者几乎都伴有区域淋巴结和肝内转移。结肠类癌的转移率最高,达52%~72%,手术时多有局部淋巴结或肝转移,预后差;直肠类癌的转移率为17%~35%。类癌,尤其是分化较好类癌的转移灶,其生长较其他恶性肿瘤的转移癌缓慢,即使有转移者也能存活数年。因此,大多数类癌病例包括已有转移的病例,手术治疗能获得良好的效果。

①典型的类癌:是由紧密排列的多灶性实性团块或小岛所构成,可排成小梁状、缎带状、小管状、腺泡状或菊形团样。瘤细胞较小,大小较一致,呈圆形或多边形,细胞边界不清晰,染色质均细,核仁不明显,核分裂象罕见,属于低度恶性肿瘤。

  C型 方型细胞排列成腺体状,但其中无空腔,或成玫瑰花型。

结肠类癌具有多发或多源性肿瘤的特点,发生率为2%~4.5%,但较小肠类癌的25%~35%为低。Kuiper报道,类癌合并其他部位恶性肿瘤的发生率为29%~47%,远较其他肿瘤高,而合并肿瘤半数以上是在胃肠道。由于并发肿瘤往往较类癌本身有更坏的预后,故存在类癌时,应寻找其他部位是否有恶性肿瘤存在。

②不典型类癌:其组织学特征与典型类癌相似,但瘤细胞伴一定程度的异型性,表现为核的多形性,核染色质增多,核仁清楚,核分裂象多见,并可见瘤细胞灶性坏死,属于中度恶性肿瘤。

  D型
瘤细胞外形不规则,排列不规则,成大片髓样结构。C型及D型多见于起源于后肠系统的类癌。

2.病理类型
Williams根据胚胎发生学和血液供应,将胃肠道类癌分为:①前肠类癌:包括胃,十二指肠1、2段,胰腺;②中肠类癌:包括十二指肠3、4段,空回肠,阑尾及升结肠;③后肠类癌:包括左半结肠和直肠。

③低分化神经内分泌癌:其形态似肺的燕麦细胞癌。癌细胞小,胞浆少,核深染,圆形或短梭形,核仁不明显,癌细胞排列呈不规则的实性团块或索状,常见坏死,属于高度恶性肿瘤。

  E型 为上述四型的各种混合型。

根据癌细胞对银染色反应的差异,将类癌分为亲银性及非亲银性2类,前肠类癌细胞产生多种激素,因其量不多,所以临床上少有症状。中肠类癌细胞主要分泌5-羟色胺等,其分泌量超越了肝脏的降解能力,尤其是有肝转移的时候,常常出现类癌综合征的症状。后肠的类癌细胞可分泌多种肽类物质,如生长抑素、脑啡肽、P物质等,少有类癌综合征的表现。

3.转移途径
类癌具有恶性肿瘤浸润生长的特性,癌浸润破坏黏膜层、肌层和浆膜层以及周围脂肪结缔组织,并能浸入淋巴管,血管引起远处转移,血行转移通常至肝脏、肺。至诊断明确时,多数小肠类癌已穿透肠壁,可直接浸润肠系膜,引起小肠系膜缩短和缠绕。淋巴结转移较常见,约30%~40%已有单纯淋巴结转移。血行转移最常见是肝脏,肝转移灶常比原发癌灶大数倍。有无转移与肿瘤的大小密切相关,据报道肿瘤直径<1cm时仅2%发生转移,1~2cm约50%出现转移,>2cm则80%已有转移。

  类癌的不典型增生和核分裂相均不明显,普通很难从细胞形态来判定其恶性程度。可以参考:①类癌的大小,综合843例手术资料,医学教|育网搜集整理最大直径在1cm以下者,90%~100%表现为良性病程。1~2cm之间者,30%~50%有转移。直径>2cm者,80%~100%有转移。②浸润程度,据统计已侵犯胃肠道肌层的类癌,90%发生转移。③生长部位,阑尾类癌几乎都呈良性病程,即使已浸润至浆膜,发生转移仍较少见(<2%)。

根据病理学类型将类癌分为典型类癌和不典型类癌,不典型类癌为低分化类癌,往往提示更多的恶性行为,典型类癌的预后明显好于非典型类癌。

据国外报道,类癌转移程度与肿瘤大小及起源部位有关。回肠类癌在首次手术时有35%~40%可发生区域淋巴结转移。如果肿瘤直径1~2cm手术时50%病人可发生转移,肿瘤直径大于2cm,80%~90%病人会发生转移。小肠类癌另一个表现是常与不同组织来源的第二原发肿瘤并存。类癌病人并存第二原发肿瘤多达30%~50%。

  小肠类癌的转移率为30%,结肠为38%。十二指肠和胃的恶性类癌比小肠少见。

结肠类癌的组织学结构可分为4型:

4.生物学特性
小肠类癌是一种APUD细胞瘤,可分泌一些血管活性物质,如5-羟色胺、缓激肽、组织胺及儿茶酚胺等40多种肽类激素。5-羟色胺被肝脏及肺内的单胺氧化酶分解为5-羟吲哚乙酸,经尿液排出体外。若肿瘤释放大量5-羟色胺等血管活性物质,未能及时被全部分解,则可引起类癌综合征。约10%的小肠类癌患者出现典型的类癌综合征,此时,绝大多数已有肝转移。估计在出现类癌综合征之前,小肠类癌平均已生长了9年。

  类癌的转移途径可以直接浸润生长,穿透浆膜至周围组织内,亦可发生淋巴转移或血行转移。并无局部淋巴结转移而直接发生血行转移亦偶见有报道。血行转移以肝最多见,亦可转移至骨、肺及脑,其他少见之转移部位见诸报道的有:卵巢、附睾、皮肤、骨髓、后腹膜、眼眶、肾上腺、脾、胰、肾、甲状腺、膀胱、前列腺、子宫颈。亦有转移入乳腺的报道,其临床体征与原发乳腺癌极为相似。

腺样型:癌细胞呈条索样相互吻合而围绕成腺管状或腺泡状、菊形团样、带状等,细胞多呈低柱状。

产生类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽,这些生物活性物质经门静脉血流入肝脏,由用细胞灭活后再经肺细胞灭活,只有当肝内转移肿瘤分泌大量活性物质直接释入肝静脉分布到全身,或肿瘤释放出大量活性物质未被全部破坏时,患者才可出现类癌综合征。血清素对周围血管和肺血管均有直接收缩作用,对支气管也有强力收缩作用;对节前迷走神经和神经节细胞有刺激作用,使胃肠道动力增加,分泌增多。循环血清素浓度增高还可引起心内膜纤维化。

  类癌细胞起源于APUD细胞系统中的肠嗜铬细胞(又名kulchitsky细胞),此种细胞来源于胚胎神经嵴,广泛分布于消化道,具有嗜铬亲银的颗粒,能产生多种肽胺类激素。近年来随着免疫组织化学技术的进展,已使多种激素在组织切片上得到证明。类癌综合征系由于血清素和多种血管活性物质经肝脏形成代谢产物,经血进入肺和心脏,使肺动脉和心内膜下纤维组织增生,约半数病例伴有右心瓣膜病变,包括肺动脉瓣及三尖瓣增厚、缩短、僵硬、粘连。心内膜和腱索可发生纤维增厚,引起肺动脉瓣狭窄,三尖瓣闭锁不全等。左心内膜下弹性纤维内层有局灶性或弥漫性纤维增生等心脏病变,尤以支气管类癌发生左心、肺动脉、三尖瓣、主动脉瓣纤维化更为多见。

条索型:癌细胞排列呈实性条索,或呈双行细胞条索平行排列成飘带样,索带间有较少量的结缔组织间隔,间质反应明显似硬癌。

类癌属于神经内分泌细胞的肿瘤,具有以下三个特征:①胺含量高;②能摄取胺的前身物质(amine
precursor);③含有氨基酸脱羧酶,通过脱羧作用(deearboxy-lation)使胺前身物质转化为胺肽类激素。

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实性团块型:癌细胞排列呈由大小一致的多边形瘤细胞构成的实体巢状团块,巢间由少量含有毛细血管的结缔组织分隔。

这些生物活性物质的出现,可引起类癌患者一系列症状,在一定程度上影响疾病的整个过程。目前所知类癌组织细胞所分泌的生物活性物质有:5-羟色胺、组织胺、血管活性肠肽、生长抑素、神经降压素、胰多肽、P物质、缓激肽、儿茶酚胺、前列腺素、胃动素、肠抑胃肽、胃泌素等。一个脏器的类癌组织可产生多种生物活性物质,而不同脏器的类癌组织可含有同一种生物活性物质。在上述众多的生物活性物质中,多数学者公认5-羟色胺及激活的缓激肽是引起类癌发作的主要生物活性物质,其他生物活性物质在类癌发展过程中的作用尚不十分清楚。

混合型:上述3种类型可任意混合。

小肠类癌在发生上属于中肠型类癌,形态学较典型,分泌大量5-羟色胺。在正常情况下从食物中摄取的色氨酸,98%用于合成烟酸和蛋白质,仅有2%色氨酸用于5-羟色胺的合成,而类癌组织细胞把60%的色氨酸摄取合成5-羟色胺。色氨酸进入类癌组织后,首先进入类癌细胞的肠色素颗粒,在其中经色氨酸-5-羟基酶作用转化为5-羟色氨酸,再经氨基酸脱氨酶作用转化成5-羟色胺,此时由类癌组织细胞释放进入血液,分别运送肝、肺,在这些脏器中经单胺氧化酶作用转化成5-羟吲哚乙醛再进入肾脏,经乙醛脱氢酶作用最终变成5-羟吲哚乙酸,由尿中排出体外。

3.转移途径
结肠类癌与其他部位类癌的最大不同在于其转移率很高。在结肠发现的类癌,体积较其他部位为大,报告平均为4.9cm直径。部分原因为右半结肠肠腔大,不易早期发现。转移部位以区域淋巴结最多,其次为肝、肺、卵巢。手术时,约60%有局部淋巴结或肝转移。

正常人血液中5-羟色胺浓度不高,不会出现类癌症状,而类癌病人其癌组织细胞将50%~60%的色氨酸摄取并用于合成5-羟色胺,故血中5-羟色胺水平明显增高而引起一系列临床表现。小肠类癌细胞产生的65%的5-羟色胺经肝脏灭活,后再经肾脏进一步灭活以5-羟吲哚乙酸的形式排出体外,故血中5-羟色胺水平不高,不会出现明显的类癌症状,但尿中5-羟吲哚乙酸含量明显增高。随着类癌病变的加重,一方面其类癌组织细胞产生的5-羟色胺过多,超过了肝、肺的灭活能力;另一方面,胃肠道类癌多产生肝脏转移,又可使肝脏对5-羟色胺的灭活能力减低,此时血中5-羟色胺水平明显增高,病人因之可出现临床症状。血中5-羟色胺逐渐增高,病人的症状就越明显。如类癌细胞分泌过多的肽胺类激素可产生典型的类癌综合征。

1.一般症状
绝大多数类癌体积较小时无明显症状,临床上也多在偶尔情况下发现。若瘤结长到一定大小或生长于特殊部位时,常可引起一些肠道功能紊乱、腹痛或不同程度的梗阻症状。阑尾类癌具有阑尾炎症状,临床多误诊为阑尾炎而手术。直肠类癌较结肠类癌可较早的出现便血、黏液血便或排便习惯改变。但这些症状均和同部位的大肠腺癌引起的症状无明显区别。因此临床上正确诊断有一定困难。

类癌早期常无症状或无特异症状,多数病人在剖腹探查时发现。有时可在内镜检查并取活检,经病理组织学检查时偶尔发现。肿瘤增大或发生肠套叠、肠梗阻时才发生症状。

大肠类癌除一般和大肠腺癌相似的症状外,少数病例不论其瘤结大小,可出现一些特异性综合征称为类癌综合征。观察和研究有无类癌综合征,对临床作出术前诊断和确定治疗方法有一定帮助。

1.肠梗阻
小肠类癌所致梗阻常是由于肿瘤浸润生长在局部引起显著纤维组织反应,造成肠腔狭窄或肠袢粘连成团或肠扭转、肠套叠所致,而不是肿瘤突入肠腔所致,与肿瘤直径无关。查体腹部可触及包块,肠鸣音亢进。

2.类癌综合征

2.类癌综合征
是指类癌组织细胞释放大量肽胺类激素进入血液循环后,引起的一系列明显而有害的病征。1954年Thonson正式命名,它是由于类癌组织生长到一定程度,且有肝脏转移者才出现的一组临床表现,其出现往往标志类癌已至晚期或处于进展阶段。大约10%的小肠类癌病人有类癌综合征。其临床表现主要涉及皮肤、消化、呼吸、心脏、肌肉、神经等6个系统。有些症状为发作性,每次发作可持续数分钟,但有些症状则为持续性。

阵发性皮肤潮红:一般发生于胸部以上,如颜面、颈部、上胸部等。表现为散在的界限清楚的皮肤片状潮红,一般持续2~5min,可自行消退,若时间持续较久还会变成紫红色,局部发生水肿,心跳加快,血压下降等。皮肤潮红多由于情绪激动、过劳或进食而诱发,是类癌综合征最常见的症状之一。

发作性症状:

腹泻:腹泻多为稀便或水样泻,每天5~6次,最多可达20~30次,严重者导致水电解质失衡。腹泻常可伴有一时性腹痛,偶尔和其他症状同时出现。有些人腹泻发生于食后或清晨。

①皮肤:阵发性潮红,是最常见且较早出现的症状,70%左右的病人可有此表现。呈现四种类型:一是弥漫鲜红性潮红,以面颈、前胸为主,也可遍及全身,每次发作持续数分钟,间歇期皮肤正常。二是紫色鲜红型,潮红部位与第一型相同,但持续时间长,面部呈发绀样,并可见有小静脉丛,眼结合膜发红及流泪。三是皮肤不太鲜红,其颜色介于上述两型之间,持续时间可达数小时,甚至1~2天。四是鲜红色斑片状潮红,以颈基底部最明显。

纤维组织增生引起的症状:纤维组织增生常发生于浆膜或内膜,如腹膜、右心内膜、胸膜、心包膜以及一些小血管的外膜等。由于上述病变,类癌病人有相应的症状和体征,出现如三尖瓣或肺动脉杂音,胸痛等。

②胃肠症状:以水样腹泻为主,严重时每天可达20~30次,大量丢失水和电解质。腹泻常与皮肤潮红发作程度一致。如把类癌原发病灶和肝脏转移灶切除,腹泻即可停止。极少数病人可出现吸收不良综合征。伴随腹泻常有腹痛、腹胀、肠鸣。多由癌肿或纤维组织造成的肠梗阻所致。部分病人有肝脏转移时可触及肿大的肝脏,有压痛。

气喘:常伴随腹泻或阵发性皮肤潮红而发生,一般持续10min左右,和支气管平滑肌痉挛有关。

③哮喘、支气管痉挛:常与皮肤潮红发作同时出现,轻者呈过度换气表现,重者出现哮喘及呼吸困难,严重者可因支气管痉挛而引起窒息。

肠道类癌综合征是色氨酸代谢紊乱的结果。正常人只有1%的色氨酸被转化为5-羟色胺,类癌综合征出现时,病人体内可把60%的色氨酸转化为5-羟色胺。

④血流动力学变化:可引起血压波动,血管舒张性虚脱。

肠道类癌出现类癌综合征时,往往伴有广泛的局部转移和肝转移,无肝转移的肠道类癌一般不引起类癌综合征。因为肠道类癌释放的活性物质都要经血流进入肝脏,被肝内大量存在的单胺氧化酶降解,故不发生类癌综合征。正常由肠道来的5-羟色胺65%在肝内代谢,33%被肺组织中的单胺氧化酶灭活,只有极少量5-羟色胺进入大循环,所以不致引起生理紊乱。类癌转移到肝脏时,类癌分泌的5-羟色胺就可直接进入肝静脉,流经右心入肺,肺在超负荷情况下不能完全把5-羟色胺灭活,使其进入大循环,引起类癌综合征发生。由于右心腔内5-羟色胺浓度较左心腔内高,所以右心内膜纤维组织增生较左心常见。

持续性症状:

结肠类癌早期无症状,随着肿瘤的进展,大部分都有不同程度的症状出现。但结肠类癌的临床表现缺乏特异性,与结肠腺癌较难鉴别,术前诊断较困难。临床上在诊断结肠疾病时,应考虑结肠类癌存在的可能性,并根据需要辅以X线钡剂造影检查、B超、结肠镜检查等以帮助诊断。

①面部毛细血管扩张,面色红或略紫。

病理检查,是目前对类癌重要的诊断方法,根据肿瘤的组织学特点,一般不难做出诊断。

②面部或肢体水肿,与静脉压增高及5-羟色胺的抗利尿作用有关。

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③体内由于烟酸缺乏,患者皮肤粗糙,甚至出现糙皮病样皮肤改变。

1.尿5-羟吲哚乙酸测定
正常人尿液5-羟吲哚乙酸为2~9mg,其含量超过50mg时助于类癌综合征的诊断。个别人排出量可达2000mg。

④心瓣膜病是类癌综合征的后期症状,类癌细胞产生的过速激素如神经激肽A和P物质有刺激瓣膜纤维化的作用,心内膜下纤维组织增生而使心瓣膜增厚短缩。以右心改变明显,左心较轻,主要受累的是三尖瓣和肺动脉瓣,使之狭窄或关闭不全,出现右心衰竭。这是因为小肠类癌及肝脏类癌组织分泌的肽胺类物质,入肝静脉、下腔静脉,先达到右心而引起右心病变。约1/3的病人出现上述瓣膜病,在临床上心脏病变是类癌病人的主要死亡原因。

2.组织病理学检查
类癌在光镜下的形态特征是:①类癌细胞核的形态、大小、染色较一致,分裂象较少,异形不大,核仁不突出。②类癌细胞胞浆透明或呈嗜酸性细颗粒状,可有嗜银和亲银染色反应。③类癌细胞为多边形或类圆形,排列呈特殊的缎带状、花环状、菊花团、鹿角样的实性巢状或腺样结构,癌细胞间彼此间隔均匀,排列整齐。④类癌间质常有纤维组织增生,伴有类癌综合征者间质纤维组织增生更明显。

⑤纤维化病变:除心脏外,可在胸膜腔、腹膜腔、心包腔发生纤维素沉积,而引起相应的临床症状。腹腔纤维组织增生可出现腹部包块,引起肠梗阻。

1.气钡双重造影
对原发灶的定位诊断有较高的价值,经检查不仅可明确肿瘤的部位,还可发现多发灶,行气钡双重对比检查能发现肿瘤直径<2cm的早期类癌。在X线上结肠的损害可表现出4种类型:①肿块型:呈多个结节融合;②息肉型:充盈缺损样改变;③浸润型:肠段浸润狭窄;④肠梗阻型:钡剂通过受阻。

⑥中枢神经系统症状:智力障碍、神经质、神经错乱、多汗等。另外尚有厌食、乏力、发热等。

2.结肠镜检查
对于怀疑有结肠类癌的患者,应常规进行。结肠镜检查是目前对结肠内病变诊断最有效、最安全、最可靠的方法,绝大部分早期病变可经结肠镜检查发现。在结肠镜下,结肠类癌呈半球形无蒂息肉状向肠腔内隆起,壁僵硬,表面黏膜大部分光滑,灰白色,中央部常见畸形凹陷。其旁部分可有黏膜充血、水肿,浅糜烂或溃疡,易误诊为结肠癌。结肠镜不但能在直视下观察到病灶情况,还能取活检做病理学检查。

3.类癌危象
是类癌病人在麻醉和手术过程中,由于大量的5-羟色胺突然进入血液循环,所出现的一组危及病人生命的症候群。主要表现是严重持续性皮肤潮红、低血压、支气管痉挛所致呼吸困难、窒息、意识模糊,并逐渐进入昏迷,如不做紧急处理,可随时死亡。

3.B超与CT扫描
对于了解病变的范围、浸润深度、有无转移以及估计手术范围有重要价值,但对类癌的定性诊断帮助不大。

类癌的诊断较困难,因缺乏特殊征象,早期常无症状,又罕见,多为偶然发现,临床上常被误诊。当病人有典型的类癌综合征时诊断则较容易,多有肝脏转移,血清素水平升高和/或伴尿液5-羟吲哚乙酸增加,可高度怀疑类癌综合征。

4.生长抑素受体闪烁扫描
对于肿瘤直径<1cm的类癌,X线造影、B超、CT等影像学检查常不易检出和定位。但用111In-DTPA-D-phe’I-奥曲肽闪烁扫描,可对80%~90%类癌病灶做出定位诊断。Kwekkeboom用奥曲肽扫描结合胸片、上腹部超声诊断类癌,发现联合方法的敏感性为87%。

根据皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘、右心瓣膜病变和肝大等表现,可提示类癌综合征的存在。

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1.临床表现。

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2.实验室及其他辅助检查。

目前尚无相关资料。

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1.血清素(5-羟色胺5-HT)测定
水平升高至0.5~3.0µg/ml(正常值0.1~0.3µg/m1)。

2.尿液5-羟吲哚乙酸测定
大多数转移性类癌病人尿中5-HIAA超过30mg/24h,一般为60~100mg/24h(正常为6~9mg/24h),在测定前2~3天应禁食可产生假阳性结果的食物及药物。但5-HIAA正常者不能排除类癌综合征,尚应检测其他生物活性物质。

1.内镜检查
十二指肠、回肠末端可由纤维十二指肠及结肠镜检查发现,类癌主要以回肠末端居多,通过纤维结肠镜,可检查距回盲瓣30~40cm的回肠段。可见有广基的息肉样病变,活检可确诊。对于小的息肉样病变,可经内镜下高频电摘除,也是治疗手段之一。

2.选择性肠系膜动脉造影
对于类癌的诊断和鉴别诊断有较大价值。其影像表现为肿瘤周围放射状小动脉影,动脉分支增多、移位,直小血管正常结构消失,代以粗细不均且中断的肿瘤血管;实质期可显示肿瘤染色影,肿瘤内部轻、中度染色,边界较清,常呈星状;引流静脉受侵,变窄,肿瘤周围静脉曲张;无肿瘤血管,也无静脉早期显影:肠系膜动脉分支不规则狭窄、阻塞、扭曲等。这主要与类癌侵及肠系膜或因血清素释放使肠系膜纤维化所致。小肠类癌病灶的多发性以及肠系膜病变引起的改变可资与其他小肠肿瘤鉴别。

3.超声、核素扫描、CT检查可以了解有无肝内占位病变。CT扫描能显示较原发肿瘤大的肠系膜肿块。伴有钙化及伸向周围的纤维条索影,提示类癌系膜转移。

4.X线钡剂造影
由于小肠类癌系黏膜下肿瘤,当肿瘤较小时,X线钡剂造影不易发现。肿瘤较大长入肠腔或浸润肠壁引起肠管狭窄时,可显示肠腔内息肉样充盈缺损或出现肠套叠征象,病变增大侵及肠系膜则可显示肠外肿块推移邻近肠袢,肠系膜的牵拉使肠袢呈辐辏状排列,肠壁扭曲、肠腔狭窄,甚至梗阻,严重者可引起肠系膜上动脉闭锁,而导致小肠缺血坏死。

1.肠结核
肠结核可有腹痛、腹泻或便秘、肿块等表现,有时易被误认为肿瘤,但肠结核多伴有发热、盗汗等结核毒血症的表现,且常伴有肠外结核。胃肠X线钡剂检查显示回盲部有激惹、充盈缺损或狭窄等征象,纤维结肠镜检查病变部位有溃疡、僵硬、狭窄等表现,活检可发现典型结核病变——干酪样肉芽肿,抗结核治疗常有效,均可与小肠肿瘤鉴别。

2.克罗恩病
亦可表现为腹痛、腹泻、腹部包块及消瘦、贫血、发热等。胃肠X线钡造影检查显示有肠腔狭窄,管壁僵硬,钡影呈条状即线样征,病变呈节段性分布,以末端回肠和右侧结肠最多见,结肠镜检查可见到病变呈节段性分布,两病灶之间的黏膜完全正常,病变处黏膜呈卵石样,或为裂隙状溃疡。慢性病例可见肠腔狭窄、炎性息肉,黏膜活检有时可发现非干酪样肉芽肿。以上可与之鉴别。

3.真菌性肠炎
真菌性肠炎也可引起腹痛、腹泻、消瘦、吸收不良等表现,但一般不会引起肠梗阻、肠穿孔、肠套叠等,鉴别主要靠血清或粪便真菌培养或粪便中查到菌丝或孢子。

4.乳糜泻
又称非热带脂肪泻,主要见于儿童与青年,常有对面食不耐受的家族史。鉴别主要依靠粪脂肪定量测定、各项小肠吸收功能试验、胃肠X线检查、十二指肠黏膜活检等。此外,本病患者血清中醇溶麦胶蛋白抗体、肌内膜蛋白和网状蛋白IgA抗体常为阳性,禁食含麦胶饮食后症状迅速缓解均可借以鉴别。

5.继发性小肠恶性肿瘤
比较常见,黑色素瘤是引起小肠癌的最常见肿瘤,乳腺癌转移至小肠亦很常见。其他如子宫颈癌、卵巢癌、结肠癌和肾癌等也可直接侵及小肠或通过腹膜后淋巴结直接侵及十二指肠,鉴别主要有赖于积极进行系统检查,发现原发癌,如影像学检查(X线、B超、CT等)及内镜检查加组织学活检等,必要时可行剖腹探查。

肠梗阻、肠套叠、心内膜纤维化、哮喘等是小肠类癌常见的并发症。

1.肠梗阻
不是肿瘤突入腹腔所致,而是肿瘤浸润生长在局部引起显著纤维组织增生出现包块,引起肠梗阻。

2.中枢神经系统症状 智力障碍、神经质、神经错乱、多汗等。

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