8455线路检测改良Martius法修补车祸后复杂直肠阴道瘘伴阴道瘢痕狭窄一例

1)轻度(G1)以少量便血为主要症状,直肠粘膜可充血或毛细血管扩张。轻度放射直肠炎,可不予处理,或给予维生素K及维生素服用。但应避免劳累及食用辛辣食物,保持大便通畅。
(2)中度(G2)
有明显症状,大便次数增多,里急后重,血便或黏液血便,反复发作或持续时间较长,肠壁充血、水肿增厚,甚至有白膜可见,可有浅溃疡,肛指见触痛明显,指套触血。中度放射性直肠炎应积极处理。1)
止血:可口服止血剂,如维生素K,安络血、止血敏、氨甲苯酸等。或选用它们的注射剂以及立止血、人纤维蛋白原;2)止泻:可服用颠茄片、颠茄合剂、复方樟脑酊、鸦片酊等;3)消炎:可选用肠道抗菌药,如黄连素、庆大霉素、甲硝唑、增效联磺片、痢特灵等;4)保存灌肠:a:氢氧化铝凝胶内可加入复方樟脑酊或鸦片酊保存灌肠,每日灌入60毫升;b:思密达6克加入60毫升热水或米汤中;c:其它,如可用白芨粉、止血粉、橡皮粉等配伍做成灌肠液,其内可依病人详细情况加入肾上腺素,痢特灵,庆大霉素,强地松及止泻药,每次60毫升;5)中药:常用以下药物辨证配伍,如白头翁、槐角、地榆炭、败酱草、仙鹤草、苡仁、当归、陈皮、尾莲、阿胶、双花、赤百芍等;6)休息及少渣饮食。

一、直肠癌

患者21岁,孕0产0。2007年因车祸导致骨盆多发骨折致阴道损伤;2008年出现阴道内有粪便溢出,以稀便为主;2011年于当地医院诊断为直肠阴道瘘,行乙状结肠造瘘术,术后阴道内无明显粪便溢出,复查肠镜显示直肠阴道瘘。2016年2月在本院就诊行钡灌肠造影提示:阴道直肠瘘形成;妇科检查:阴道下段3cm处有瘢痕狭窄,狭窄上方有一开口,可容小指进入阴道;遂在本院门诊行辅助模具顶压法扩张阴道狭窄,顶压10个月后门诊复查,阴道已顶压至长约10cm,中段仍有狭窄环,阴道后壁距处女膜约5cm处有一直径约1cm瘘口,周边组织

(3)重度(G3)
直肠阴道瘘、狭窄、梗阻。此时已无法保守治疗,需外科造瘘术。造瘘术应以横结肠永久性造瘘,乙状结肠由于在治疗野内,不宜做乙状结肠造瘘。还需注重,直肠阴道瘘的显现,可由于外科医生不了解妇科肿瘤放疗后直肠改变,而行不适合的活检,伤口不愈发展而成。

病因病理

 

直肠齿状线以上至直肠乙状结肠交界处的癌肿称为直肠癌。发病年龄多在40岁以上,男性多于女性。发生原因多为慢性炎症或直肠息肉的长期刺激,使肠粘膜增生继之癌变。直肠癌大多为腺癌,还可有髓样癌、硬癌、胶状癌和乳头状癌。表面常伴有溃疡、出血或感染。郴州市第三人民医院肛肠科尹辉

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诊断要点

1.排便习惯改变 腹泻、便秘交替出现。

2.肛门处不适及下坠感。

3.血便 多为大便中带血或粘液样血便。

4.大便形状改变 多为大便变细或外形不规则。

5.不全性肠梗阻的表现 下腹隐痛、腹胀及排便困难。

6.肛门指诊和肛门直肠镜检查,约80%的病人可得到正确诊断。

7.局部活检能证实癌肿的性质。

8.x线钡剂灌肠造影 可见直肠肠腔狭窄及钡剂充盈缺损。

治疗

目前手术根治切除仍是直肠癌的主要治疗手段,其他方法可做为辅助治疗或姑息性治疗。

1.腹会阴联合直肠切除术
手术时腹部和会阴部操作可由两组人员同时进行,既缩短手术时间又便于止血。切除范围包括乙状结肠下部、直肠全部、肠系膜下动脉和周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝组织、肛管和肛门周围皮肤约5厘米直径以及肛括约肌。

乙状结肠近侧端在左下腹部行造口术。

2.直肠前切除术
适于癌肿下缘距肛门在10厘米以上的直肠癌早期。方法为经腹部游离乙状结肠和直肠,切除癌肿,将乙状结肠远端与直肠断端行端端吻合,并清除盆腔周围组织以防复发,保存正常的排便功能。

3.拉下式直肠切除术
适于癌肿下缘距肛门7―10厘米以下直肠癌;在齿状线以上环行切开直肠粘膜,在肛括约肌以上切断直肠,并将直肠和乙状结肠下端连同癌肿从肛管内拉出,在距离肛门5―7厘米处切断乙状结肠。

4.姑息性治疗

局部电灼或液氮冷冻法 适用于肿瘤体积较小,不能耐受手术的病人。

结肠造瘘术
晚期病人伴有肠梗阻时可行乙状结肠或横结肠造瘘术,以缓解梗阻症状,延长生存时间。

5.化疗
可做为手术前后的辅助治疗或失去手术时机的药物治疗。常用药物为5―氟脲嘧啶,500毫克/日,加入5%葡萄糖液500毫升中静脉滴注。6―8克为一疗程。

6.放射治疗
有体外照射和直肠腔内直接照射两种。体外照射量为4000―6000拉德。直肠腔内直接照射量为2500―4000拉德,每1―2周照射一次。

二、肛 管 癌

肛管癌包括肛管和肛门周围皮肤的癌肿,发生率约为直肠癌的3%。

病因病理

肛管癌的发病原因尚不完全清楚,但与肛瘘、痔、息肉、湿疣和皮肤白斑有着密切的关系。肛管癌病理可分为鳞状上皮癌、基底细胞癌和棘细胞癌三类。其转移途径多由淋巴转移至周围组织器官,也可经血行转移至肝或肺。

诊断要点

1.肛管结节,质硬、不规则,或可形成溃疡而经久不愈。

2.肛门不适感或异物感。

3.排便时疼痛,可带有少量血液。

4.局部活体组织检查可确定诊断。

治疗

1.肛周棘细胞癌,未侵及括约肌。病变范围不大时,可行广泛的局部切除。术后严密随诊,如有复发,再行彻底切除。

2.肛管癌以及不符合上述条件的肛周皮肤癌,宜行直肠肛管切除术,同时切除闭孔和髂动脉组淋巴结。

3.如有腹股沟淋巴结转移,单侧可同时切除,双侧应分二期进行。

4.放射治疗
对面积较大、浸润较深的肛周皮肤癌,或不能耐受手术的病人,可用放射治疗。放射量同直肠癌。

5.化疗 应首选5―氟脲嘧啶,用药剂量同直肠癌。可用于术后的辅助治疗。

预后

无淋巴转移者,治疗后5年生存率为60%;有淋巴转移的为30%;肛周棘细胞癌预后较好。

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