id=”hi-181762″>第77章 电击

 

电击指一定强度电流直接接触并通过人体所致损伤及功能障碍碍,也称之为电击伤或电接触伤。电击对人体的作用包括电流经过人体时引起的心脏、中枢神经系统等的严重功能失调,及开始不明显、但为不可逆的组织损伤,主要是热损伤。这种损伤的范围起初往往难以确定。严重电击的早期急救处理包括心肺复苏、焦痂及筋膜的减张切开,输液治疗,清创术及某些并发症如骨折的固定等。

四肢血管损伤的治疗目的,首先是通过及时止血,纠正休克,挽救伤员的生命;同时力争恢复肢体血循环,完善处理好血管伤及其合并伤,以保全肢体,减少残疾。

 科学治疗电烧伤

由于接近高压电源,人体可为高温电弧造成电弧烧伤,这种体表烧伤虽可较深,但范围一般不大。由于衣服被引燃也可致体表烧伤。这些烧伤的处理与热力烧伤相同,不在本文讨论之内。

一、急救止血

触电、雷击均可引起电烧伤。皮肤角质电阻高,触电时产热而造成出、入口的电烧伤。电击伤轻者仅有一过性神志丧失、头晕、恶心、心悸、耳鸣、乏力等,不留后遗症;重者可发生电休克或呼吸、心跳骤停。此外,电火花或电弧使衣服燃烧,热力烧伤面积较大。

电击伤有电源口及出口,进口为人体接触电源处,出口为人体踩地处。电流经过人体只有在超过、克服皮肤电阻或身体着地才完成。

四肢血管伤大多可用加压包扎止血。对股动脉、腘动脉和肱动脉引起的大出血,不能用加压包扎止血时,应立即使用止血带。但应注意正确使用止血带,掌握好止血带使用的适应证、上止血带的部位、时间和松紧度。若止血带使用不当,可带来严重并发症,以致肢体坏死、肾功能衰竭,甚至死亡。对无修复血管条件而需长途后送者,可先作初步清创、结扎血管断端,缝合皮肤,不上止血带,迅速后送到有修复血管条件的医院处理。这样可减少感染机会,防止出血和长时间使用止血带的不良后果。

电流通过人体可以造成全身电击伤和局部电烧伤(electricalburns)。其损坏范围主要决定于电流强度和通电时间,其次是触电部位的电阻大小。普通地说,电压愈高、通电时间愈长,损伤愈严峻;假如电压相同,交流电要比直流电的危害为大。越厚的皮肤,电阻越大,局部烧伤越浅;越薄的皮肤,特殊是表面潮湿时,电阻则小,烧伤较深。因电引起的烧伤有两类,由电火花引起的烧伤及与电源直接接触所致的电烧伤。

电流接触皮肤后产生高热使之烧伤、炭化、炭化后的皮肤电阻大大降低。潮湿的皮肤的电阻也减低,干燥皮肤的电阻可以从50000~1000000Ω降至潮湿皮肤的1000~1500Ω。

二、血管伤的清创术

电烧伤的症状和危害

一、电击致伤的因素

及时完善的清创术,是预防感染和成功地修复组织的基础。应争取6~8小时内尽快地做好清创术,去除污染、异物、失活及坏死组织,以防感染。如清创不彻底,即使血管修复完善,亦可因伤口感染或组织坏死,使血管外露、感染、出血而导致失败。对损伤的血管断端,如为火器伤,因实际损伤比肉眼所见范围大,应在肉眼观察到损伤部位以外,再切除3毫米,以防修复后因清创不彻底造成血栓形成。

1.全身性破坏
轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍;重者昏迷,呼吸、心跳骤停,但如及时抢救多可恢复。

电击的严重程度由以下因素决定:电流强度、电压、交流电或直流电、频率、接触时间、皮肤电阻及其他组织电阻、电流在人体内的径路、个体的特征如健康状况、心理因素等。

三、血管损伤的修复

2.局部损害
电流通过人体有”入口”和“出口”,入口处较出口处重。入口处常炭化,形成裂口或洞穴,烧伤常深达肌肉、肌腱、骨周.损伤范围常外小内大;浅层组织尚可,但深部组织可夹心坏死,没有明显的坏死层面;局部渗出较一般烧伤重,包括筋膜腔内水肿;由于邻近血管的损害,常常显现进行性坏死,伤后坏死范围可扩大数倍。在电流通过的途径中,肘、腋或膝、股等屈面可出现“跳跃式”伤口。

电流
人体通过的电量为决定损伤轻重的重要因素。人体接触周率为50~60HZ的交流电时,电流强度仅为45μA后即可以有感觉;1mA手指开始有感觉;8~12mA有刺痛感,肌肉收缩;超过20mA肌肉产生强直性收缩,呼吸困难;25mA以上电流,如通过心脏,可致心室纤维颤动或心脏停搏;100mA以上电流通过脑部,触电者立即失去知觉。在低电压及高电压均可发生,多见于高电压的原因在于高电压更易通过皮肤阻抗。就电的种类而言,交流电比直流电对人体的损伤大。频率在15~150HZ的交流电对人的危险很大,而以50~60HZ对人的危险性最大。频率为50~60HZ时,即使电压仅为60V,也可引起致命的心室的纤维性颤动。但当频率高达2000HZ以上时,其对人的危险性反而降低,因高频电流有通过导体表面化的趋向。

四肢动脉损伤的修复,不论完全或大部分断裂,或挫伤后栓塞,均以切除损伤部分,进行对端吻合效果为最好。如缺损过大,不能作对端吻合时,应采用自体静脉移植修复,如四肢动脉锐器伤不超过周径1/2,可作局部缝合。对大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤,条件允许时应在修复动脉的同时,予以修复,以免血液回流不足,肢体肿胀,肌肉坏死而最终导致截肢。

电击伤表现为面色苍白、头晕、短暂意识丧失等,严重者为电休克。假设电流通过心脏或脑,可造成心跳和呼吸停止。

电压
电压的高低决定了电流可否超越、克服皮肤电阻及人体通电量。按电流强度=电流电压/皮肤电阻的公式,在同一皮肤电阻条件下,电压越高,通过人体的电流越大,对人体的危险也越大,故高压电比低压电危险性更大。一般认为电压低于24V时,对人体是安全的,超过40V则可能有危险。低压一般指电压在1000V以下的电流,它可致心室纤维性颤动,心跳骤停。高压电指在1000V以上的电流,其对人体的损伤主要为呼吸肌的强直性收缩,致呼吸暂停以至停止。

血管部分损伤缝合术

电烧伤的治疗方案

电阻
电流流经人体时,由电能转为热能导致大量深部组织的损伤、坏死。按电流热效应=0.24I2Rt。组织电阻最大的部位,产热量最大,接触时间越长,对机体的影响越重,电流强度大,产生的热量急剧增加。人体各种组织的电阻各不相同。神经、肌肉、皮肤、肌腱、脂肪及骨骼的电阻依次递增。骨组织电阻最大,电流通过时产生的热量高,加上深部组织散热慢,环绕骨的其他深部组织可因而增加损伤的严重程度或因而致伤。但骨对热的耐受力却较大。神经及血液的电阻小,但这些组织却较骨组织更易为高热所损伤。身体各部皮肤的电阻因皮肤厚度不一而相异,角化层及全层皮肤最厚的手掌及足底部的电阻最大。

图3-169 血管部分损伤缝合法

1.现场急救
立刻切断电源,或用不导电的物体拨离电源;呼吸心跳骤停者进行心肺复苏;复苏后还应注重心电监护。

若将皮肤下各层组织视作为单一导体,则经过截面较小的部位的电流密度大于经过截面较大者。一定量电压的电流经一侧手至一侧髋部,则在臂部的电流密度大于躯干的电流密度,因而在臂部产生的热及“内烧伤”也较大。皮肤下的小接触点,截面最小,产热及内烧伤也最重。

先用无创伤性动脉夹夹住血管损伤部分的两端,以阻断血流,用肝素溶液冲洗管腔,去除凝血块,剪除血管裂口缘的外膜,然后用人发或6-0尼龙线将裂口作间断或连续缝合,以横行缝合为好。缝合时应注意防止缝合处狭窄和栓塞。

2.液体复苏
补液量不能根据其表面烧伤面积计算,对深部组织损伤应充分估计。由于肌肉和红细胞的广泛损害,必将释放大量的血红蛋白和肌红蛋白,在酸血症的情况下,很易沉积于肾小管,导致急性肾衰。为此,早期补液量应高于一般烧伤;补充碳酸氢钠以碱化尿液;还可用甘露醇利尿,每小时尿量应高于一般烧伤的标准。

电接触点位于左臂应注意对心肌的损伤,于颈部则应注意对脑、脊髓及眼晶状体的损伤。

对火器性血管部分断裂伤,因创伤范围大,污染重,血管本身也要彻底清创,因此不可作局部缝合修补术,而应切除伤段动脉后作对端吻合术或自体静脉移植术。

3.清创时特应留意切开减张,包括筋膜切开减压。尽管高压电烧伤早期坏死范围不易确定,仍应尽早作较彻底的探壹,切除坏死组织,包括可疑的间生态组织(肌肉颜色改变.切割时收缩性减弱),当组织缺损多,肌腱、神经、血管、骨骼已暴露者,在彻底清创后,应用皮瓣修复。对坏死范围难以确定,可以异体皮或异种皮暂时覆盖,2—3天后,再行探查,继承清创,创造条件植皮。在察看过程中,应密切注意继发性出血。床旁常备止血带与止血包,因这类病人可在静卧或熟睡时,血管悄然破裂,大量出血而致休克,遇此情况,应找到破裂血管,在其近心端高位健康血管处结扎。

二、病理生理

血管对端吻合术

4.早期全身应用较大剂量的抗生素(可选青霉素)。因深部组织坏死供氧障碍,应特殊警觉厌氧菌感染,局部应暴露,过氧化氢溶液冲洗、湿敷。注射破伤风抗毒素是绝对指征。

电击后引起的机体的病理生理改变及其后果是多方面的,除呼吸停止、心室纤颤、心跳骤停等可致死的变化外,在早期,心电图可反映出心肌纤维、传导系统的改变,常可见到心动过速、心动过缓、心律不齐等,但这些变化大都为暂时性的,唯室上性心动过速及束支传导阻滞可持续较久。也可见到心肌缺血及急性心肌梗死型的心电图变化。强直性肌肉收缩或电击后病人从高处坠下可致骨折。电流可直接影响血管层,电流通过血液可引起血液凝固、血管栓塞,血循环的病变及严重的“内烧伤”使肌肉发生变性及渐进性坏死。肌间隙的大量渗出、肿胀、筋膜内压力增加可影响循环,使肢体远端缺血,造成肌肉不可逆的坏死。电击病人还有大量肌红蛋白及血红蛋白的释放,当经肾脏排出时,可导致肾小管阻塞,甚至引起急性肾功能衰竭,严重的电击病人通常有较重的酸中毒。

图3-170 血管对端吻合术

处理要点:

第二节 电击的急救处理

伤口及血管作好清创后,用小动脉夹夹住损伤血管的两断端,剪除血管端的外膜,用肝素溶液,或用3%枸椽酸钠溶液冲洗断端血管腔去除血栓,并不时冲洗,防止血栓形成,保持血管湿润,吻合前要做好估计,缝合处不可有张力,以免损坏组织或缝线崩断,吻合时屈曲关节可减少张力。对腕部、踝部以上直径大于2.5mm的血管,可采用三褥式或二褥式定点加连续缝合法,细小血管可用简单间断缝合法。

1、病人卧床休养,包括入口不大、皮肤烧伤面积较小者在内,均需认真查看病情变化。伤处一般应用暴露疗法,保持伤肢清洁干燥,每日消毒皮肤2~3次。

一、脱离电源

完成血管吻合术及止血后,应用健康的组织,最好是邻近的肌肉复盖,不可使血管外露,以防感染和疤痕包埋。对战伤或感染危险较大的伤口,在血管缝合及用肌肉复盖后,定点缝合或不缝合皮肤,保持引流,伤口留待延期缝合或植皮。

2、伤后3~5日,可行第一次手术。先切除确定的表现坏死组织或焦痂,探查其深部组织。如未明显感染,则比较彻底地切除失活组织(不出鲜血、电刺激肌不收缩等),然后以药液纱布包扎。隔2~3日再次手术探查,清除其坏死组织,直至可以缝合伤口或植皮。

急救的第一步为使病人脱离电源,最妥善的方法为立即将电源电闸拉开,切断电源。但对接触某些电力设备而被电击的病人,在切断电源可用干燥木制绝缘物将病人从有关设备移开后,救助者方可接触,因这种设备可能具有仍带有残余电力的巨大的电容器性质。如电源开关离现场太远或仓促间找不到电源开关,则应用干燥的木器、竹竿、扁担、橡胶制器、塑料制品等不导电物品将病人与电线或电器分开,或用木制长柄的刀斧砍断带电电线。分开了的电器仍处于带电状态,不可接触。救助者切勿以手直接推拉、接触或以金属器具接触病人,以保自身安全。

自体静脉移植术

3、已感染的伤口要充分引流,予以湿敷,逐日剪除坏死组织和焦痂,直至伤口生长肉芽而愈合或植皮修复。广泛的深部感染甚易导致毒血症、败血症、急性肾功能衰竭等,除了应用大剂量抗生素,必须及时作多处切开引流,甚至不得不行截肢术。暴露的伤口有出血的危险,压迫止血和药物止血只能一时性效果。应在床边预备止血带和手术包。

二、立即施行心、肺复苏

图3-171 静脉移植术

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病人脱离电源后应立即检查病人心肺情况。病人往往昏迷,呼吸停止或不规则,心搏停止或减弱。对呼吸业已停止者,救助者应立即施行持续的人工呼吸。如病人虽然无呼吸,但心跳仍有规律,则预后大都良好。在病人开始有一些恢复现象以后,人工呼吸必需继续延长至恢复正常的自动呼吸为止。看上去似已死亡的病人,大多由于呼吸麻痹,持久不断的人工呼吸,将有一部分人可以救活。有人主张人工呼吸至少应继续4h以上,甚至6~8h。人工呼吸最好用口对口的方法,每分钟14~16次。若具备条件,如送达急诊室后,可以速行气管插管,以气囊或呼吸器维持呼吸。

如动脉损伤缺损过多,须用静脉移植,可取用健侧股部大隐静脉,注意移植时必须将静脉倒置,以免静脉瓣阻塞血流,不能向远侧通过,如用静脉移植修复静脉则不需将静脉倒置。

病人已发生心跳骤停但尚有呼吸者,应立即进行胸外心脏挤压,每分钟80次左右。如在颈动脉或股动脉重又触及轻微搏动,唇色由苍白转为红色时,表明有效。如胸外心脏挤压无效,应立即开胸直接按压心脏。在受伤现场很难确定有无心室纤维性颤动,有时听不到心音及扪触不出脉搏,但心脏可能仍在微弱地跳动。若听不到心音但于颈动脉仍可见到微弱的搏动时,可能已有心室纤维性颤动。这种情况下胸外按压是必要的。在急诊室,应用电除颤以解除心室纤维性颤动。应注意,病人的瞳孔扩大,固定并不是去大脑状态的可靠指标,通常它并不意味脑死亡。病人如心跳及呼吸均停止则应人工呼吸与心脏按压两者同时进行,其比例为1:4~1:5。

术后处理

如现场有条件,在进行人工呼吸及心脏按压时,可以应用洛贝林、咖啡因、可拉明等中枢兴奋剂。如心跳停止,可在心脏按压的同时静脉注射肾上腺素。当心电图证实有心室纤维性颤动,可以应用肾上腺素等药物后行非同步直流电除颤。如仅为心搏微弱,未发现心室纤颤时,忌用肾上腺素及异丙肾上腺素,因其可使心肌应激机能增加,更易引起心室纤维性颤动。

手术成功只是完成了工作的一部分,如果不注意术后的恰当处理,还可能失败。

三、检查

1.应用石膏固定肢体关节于半屈曲位约4~5周,防止缝合处紧张。以后逐渐伸直关节,但不可操之过急,以免缝线崩开造成出血和动脉瘤等合并症。

在进行复苏的同时,可试图简单了解病史,如电源电流、电压、电流进口、接触时间、曾否发生电弧或电火花,着地情况,有无从高处坠落及在现场所采取的急救方法等。全身检查包括腹部有无罕见的内脏损伤,有无骨折,特别是肱骨、锁骨及椎骨,怀疑骨折部位及胸部应行X线检查。病人受伤时可有短暂的昏迷,其他神经系统症状可有眩晕、神经过敏、搐搦及脊髓损伤等,有搐搦时应行抗搐搦处理。应行心电图检查,特别对电流进口在左臂的病人。如心电图有变化,应行持续的心电监护。取血测定动脉血气、LDH、CPK及血淀粉酶。留尿或导尿检查有无肌红蛋白、血红蛋白。

2.体位
术后肢体放置在心脏平面,不可过高或过低,以免肢体供血不足或静脉回流不畅。

四、输液治疗

3.术后要注意防治感染
如有伤口感染,只要及时正确处理,如充分引流,使用适当抗菌药物等,仍有可能保持血管修复的效果。

高压电击伤时,深部组织的损伤很大,渗出多,体表烧伤面积不足以作为安排输液的根据。在进行输液治疗时,主要依据病人对输液治疗的反应,包括每小时尿量,周围循环情况及对中心静脉压进行监测。由于肌肉的大量损伤,大量肌红蛋白释出,病人伤后的尿呈葡萄酒色或酱油色,为了及时将游离的肌红蛋白及血红蛋白排出体外以减轻对肾脏的刺激损伤,预防急性肾功能衰竭,开始应输入较大量液体以保证病人尿量在每小时50ml以上,应使用甘露醇。Tyler主张,开始剂量为25g,以后12.5g/h,用5~6h以使尿量达到200~300ml/h。通常用法则为每6h应用25g。此外,并应使用5%碳酸氢钠碱化尿液防止肌红蛋白及血红蛋白排出时沉积于肾小管,以及纠正酸中毒。在电击病人,特别是有过心跳骤停或心电图异常的病人,输入量应适当控制,以防止输液过多,加重心脏负担。

4.要注意术后出血
如血管修复不够完善或感染坏死,可发生继发出血,甚至大出血,必须严密观察,及时处理,以免发生危险。

五、焦痂及深筋膜切开术

5.要密切注意肢体循环情况,如脉搏,皮肤颜色和温度等,如有突然变化,肢体循环不良,多系血栓形成或局部血肿压迫,应立即手术探查,恢复肢体血流。

高压电击伤时,由于深部组织损伤,大量液体渗出,筋膜下水肿明显,压力增加。增高的组织间压力将使循环受到障碍并造成更多的、继发性肌肉坏死。因之,应尽早施行焦痂及深筋膜切开术以减低肌间隙压力,改善循环,或可挽救部分受压但并未坏死的肌肉。但需注意,肉眼所见肢体水肿程度并不是肌间隙内压力的表示。外在的肿胀也影响检查肢体远端的血管搏动。一个肢体的严重损伤表现为①轻度或中度的水肿;②触之紧张、发硬;③被动伸展手指或足部时疼痛;④固定收缩;⑤扪触不到搏动⑥远端紫绀;⑦毛细血管再充盈极差。

6.抗凝药物的使用
血管修复的成功与否,主要是认真细致的操作和处理上的正确无误,而不在于术后使用全身抗凝剂,一般情况下,不宜使用全身抗凝剂,用之反而增加出血危险,在进行血管吻合操作时,为了防止吻合血管发生凝血块,局部使用抗凝剂。

在腕部,压力增加还可发生神经病变。手术时,应达到充分深度,即切开深筋膜,使肌肉可以膨出,否则达不到目的。切开的创面开放,可以碘仿纱条覆盖并缝合固定,涂敷磺胺嘧啶银糊剂等防止感染。如病人情况及医疗条件允许,早期手术探查,筋膜切开,受压神经的减压处理及清创可同时进行。

四、血管痉挛的处理

六、预防感染

应注意预防,如用温热盐水湿纱布敷盖创面,减少创伤、寒冷、干燥及暴露的刺激,及时清除骨折及弹片压迫等。

由于深部组织的损伤、坏死,伤口需开放治疗。厌氧菌肌炎是一种较常见的并发症,应早期应用大剂量青霉素以预防厌氧菌感染,直至坏死组织完全清除。应常规应用破伤风抗毒素及破伤风类毒素以预防破伤风。

如已有血管痉挛,在开放伤血管已显露时,最常用的有效方法是血管内液压扩张法,即用皮下针头将生理盐水或肝素生理盐水行血管内注入加压扩张,对血管末端痉挛用液压扩张或用纹式钳伸入管腔,细心地扩张血管口。

七、电击伤的创面特点及早期处理

一段动脉或动脉吻合后痉挛,用小动脉夹夹住痉挛段两头,用皮内针头穿入血管腔,用生理盐水加压扩张,然后松动脉夹。

高压电击伤的电流进口为一圆形的凹陷、焦化损伤,环以蜡黄色或灰白色皮革样坚韧的皮肤,其外是狭窄的、红色的、边缘隆起的环。可能不止一个进口。进口的大小变异较大,但这并不反映其下面组织的损伤范围及情况。出口处的皮肤也呈环形,但较小,干燥。也可能不止一个。如手握电源未能摆脱,接触时间长,则手批及掌部出现炭化、干枯。触电的肢体因屈肌收缩关节因而处于屈曲位,在肘关节、腋部、膕窝部及腹股沟部,其相互接触的近关节的皮肤可因电流经过产生间断性创面。电击创面的最突出特点为皮肤的创面很小,而皮肤下的深度组织的损伤却很广泛。损伤的肌肉往往与正常肌肉分界面不清,深、浅层次不规则,可能浅层肌肉正常,而深层肌肉缺血、坏死。且其发展可为渐进性的。血管病变为多发性栓塞、坏死。此外,胸壁的电击伤可深达肋骨及肋间肌肌并致气胸;腹壁损伤可致内脏的坏死或中空腔脏器的穿孔、坏死,如胆囊坏死、肠穿孔、肝损伤、胰腺炎等;头部电击伤常致头皮坏死,颅骨外露,甚至全层颅骨坏死。

(1)扩张前 (2)扩张后

电击创伤面的处理原则首先为积极清除坏死组织。大量无活力的组织,主要是肌肉,如保留较久,则将发生液化、坏死、腐烂,导致感染及创面脓毒症,且为继续释放肌红蛋白的来源。电击伤病人应在循环情况稳定后24~48h内行探查术。肢体的探查应包括深在的骨周围组织。早期判断肌肉有无生活力常较困难。有时,不可逆的损伤看上去健康,而可能存活的肌肉却是暗淡的。只是具有正常外观,切割后有活跃出血,在电及机械刺激下产生收缩的肌肉才可认为具有活力。探查可从损伤组织的近躯干端开始,再向远端进行,以缩短手术时间及减少出血。为判明血管损伤影响血循环供应的范围,可在手术前或手术中行动脉造影以证实。初次探查时只切除肯定坏死的组织,只在广泛去除肌肉后才可截肢。探查清创的伤口开放而不缝合。肌腱、神经及血管应尽可能保留并以生物敷料如猪皮及同种异体皮覆盖。初次探查后24~48h可重新打开敷料再次切除无生活力的组织,并根据情况决定继续清创或截肢。电击伤创面处理的另一方面为在可能条件下,多保留健康组织并利用同种及异种皮片移植,游离或带蒂皮瓣修复创面,恢复功能。

图3-172 动脉解痉法(一)
动脉断端痉挛,用小动脉夹夹住远端,将平头针置断端内,夹住或捏住断端,向痉挛段推入生理盐水扩张。

在处理肢体以外部位电击伤创面时,应当慎重。早期扩创胸壁创面时应避免损伤肋骨骨膜,切除业已坏死的肋间肌及肋骨头时避免造成开放性气胸。腹部或躯干背侧电击伤时,应严密观察有无内脏损伤。凡此,均应在专科医师协同下处理。

(3)扩张前 (4)扩张后

闪电所致的损伤,闪电损伤又称雷击,其对人体的作用极为复杂。闪电是一个巨大的电弧,可具有5000~200000A电流及数百万V电压,单次电击时间仅约持续0.01s,重复的电击为0.01s至0.1s。闪电还具有极高的热度及爆炸力。闪电击中人体后,虽可发生心室纤维性颤动,但这种高安培电流通常使心跳停搏,随之可能恢复为正常心搏节律。呼吸停止的时间则长而持续,因之,必须进行持续人工呼吸为复苏的主要部分。闪电引起的强烈的突然肌肉收缩可造成骨折。皮肤上出现的微红的树枝样或细条状形状,实为Ⅰ度或Ⅱ度烧伤,是由电流沿着皮肤或穿过所致,与深部组织损伤程度无关。虽然电流强度高,但电击时间甚短,所以,肌肉损伤并不多见,但也可造成组织炭化,及大量撕裂伤。病人所带指环、手表、项链或腰带处可以有较深的烧伤。

图3-173 动脉解痉法(二)

如病人得以复苏,神经系统的异常较其他软组织损伤显著。电闪打击后的昏迷通常可以清醒,但健忘、精神紊乱可持续存在。脊髓症状如弛缓性麻痹、截瘫、感觉缺失或异常及健忘、精神紊乱等可能恢复。

在没有伤口而疑有动脉痉挛者可试行奴夫卡因交感神经节阻滞;盐酸罂粟碱口服或肌肉注射,此法往往效果不大,如无效应及早探查动脉。

闪电击伤的急救处理与标准电击伤相同,包括:①心肺复苏;②较长期的心肺监护;③输液治疗并维持适当尿量;④观察肌红蛋白尿情况,如存在时积极处理;⑤判定肢体有无间隙压力增高症状,以决定需否减压;⑥检查神经系统并予监护;⑦烧伤的局部护理,包括植皮;⑧化验,包括LDH及CPK测定。

如有血管栓塞并有痉挛,需切除伤段血管作对端吻合或自体静脉移植修复。

五、血管结扎术

对四肢主要血管损伤都应争取修复血管,恢复肢体循环,而不采用血管结扎术。四肢主要动脉结扎后截肢率很高,即使不发生肢体坏死,也往往因肢体缺血而造成不同程度的残废。

动脉结扎术的适应证如下:

肢体组织损伤过于广泛严重,不能修复血管或修复后也不能保存肢体时,应结扎血管和截肢。

病情危重,有多处重要脏器伤,伤员不能耐受血管修复术,但对肢体主要动脉伤应尽可能争取在伤员情况平稳后修复血管。

缺乏必要的修复血管技术,或输血血源不足,应作好清创,结扎动脉末端,迅速转送有条件医院争取修复血管。

次要动脉伤,如尺、桡动脉之一,或胫前、胫后动脉之一断裂,另一根血管完好,可试行结扎损伤血管,但如肢体循环受影响仍应修复。

动脉结扎法:对较大血管要采用双重结扎,其近侧宜采用贯穿结扎法,以免滑脱,不全断裂的动脉结扎后应予切断,以免远侧动脉痉挛,不宜在有感染的伤口内结扎血管,以免继发出血,应在稍高位较正常组织处结扎血管,对没有损伤的伴行静脉不应结扎。

六、深筋膜切开术

深筋膜切开术是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施,切开肿胀的小腿和前臂深筋膜减压,可减少肢体坏死率。尤其在血管伤处理较晚及伴有小腿肌肉挫伤,局部肿胀严重者,形成筋膜间隙张力大,易发生肌肉坏死,甚至引起肾功能衰竭,更需及早作深筋膜切开术。血管战伤多数应在初期手术时即进行深筋膜切开。小腿深筋膜切开可在小腿内侧及外侧分别作一纵形皮肤切口,将小腿各筋膜间隙均进行减压,深筋膜切开要够大,深筋膜切开后的创面,待肿胀消退后可作二期缝合或植皮。

七、合并伤的处理

四肢血管伤约有1/3合并骨折,合并骨折及神经伤的约有1/6,这些合并伤可增加截肢率和处理上的困难,骨折端可挫断或压迫血管,引起血管断裂、栓塞、或痉挛。对骨折及神经等合并伤,应在修复血管的同时,作相应的处理,彻底清创后,先用内固定固定骨折,再处理血管伤,但对战伤伤员,不论用髓内针或钢板固定骨折均易发生感染。且骨折端骨膜剥离,循环受到严重影响,骨折处长期感染不愈,后果严重。因此,战时火器性血管伤合并骨折时,在处理血管伤后大多采用石膏外固定或小重量平衡牵引保持骨折对位,适当屈曲关节,保持血管吻合处无张力。伤愈后如骨折处尚有较大畸形,可按闭合性骨折处理,不难纠正。四肢主要动脉伤,尤其是腘动脉伤合并闭合性骨折时,应在手术探查动脉时给予复位骨折,不可盲目对骨折进行闭合复位石膏固定,以免加重血管损伤和延误处理。

八、晚期动脉伤及动脉伤后遗症的处理

晚期血管伤的后果为肢体缺血、假性动脉瘤及动静脉瘘。如对急性血管伤采取积极修复措施,则可以避免发生上述问题。

急性四肢主要动脉伤未经修复或修复失败,肢体未坏死但有缺血症状,原断裂动脉回缩,末端栓塞机化闭合。经一段时间由于侧支循环建立,肢体循环可能有所好转。动脉侧支循环建立一般较差,静脉侧支循环建立较快,晚期动脉伤肢体无缺血症状者,可不处理;如肢体有严重缺血症状,应考虑作静脉移植修复或作架桥术。术中应严密注意不可损伤侧支循环,以免加剧症状,甚至引起肢体坏死。

由于血管外科的发展,对假性动脉瘤及动静脉瘘的处理,可采用早期切除,修复血管的方法。火器伤待伤口愈合,组织柔软即可手术,不必等待侧支循环建立,手术切除假性动脉瘤或动静脉瘘后作血管对端吻合或自体静脉移植修复。

九、四肢血管伤的分级救治

连、营急救

对四肢血管伤出血,用较多敷料或干净布类覆盖伤口或充填伤口空腔,加压包扎,大多可以止血,如不能控制,立即改用止血带。上肢和小腿的动脉伤加压包扎多可止血,只有对较大动脉伤,如腘动脉、股动脉等加压包扎不能止血时,才使用止血带。上止血带的部位要有衬垫。上止血带后应有明显标记,并记录时间,一般不要超过1~2小时,迅速后送,途中不要松放止血带。如合并骨折应用夹板固定邻近上下两个关节,服止痛片,应用抗生素。主要动脉伤多有大出血,应尽快优先后送。

团救护所的救治

1.如伤部敷料松散或出血,应调整及补充包扎。

2.解决出血及止血带的问题:在有准备情况下取下止血带,改用包扎止血后送;如不能止血应结扎出血血管,尽可能不要带止血带后送。

师救护所和一线医院的早期治疗

1.伤员到达后,根据轻重缓急进行处理,优先抢救窒息、休克及其它紧急和影响生命的损伤。

2.纠正休克、输血补液,作好清创术。

3.紧急处理血管伤,如血源和技术条件允许,紧急处理主要动脉如腘动脉以上及肱动脉以上的血管伤,做好清创术,修复血管后用肌肉覆盖,不缝皮肤,充分引流,包扎固定,待情况平稳后迅速后送。如不具备修复血管条件,可在清创后结扎血管断端,不带止血带,争取迅速后送到二线或后方医院修复血管。

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