8455澳门游戏腰疝

【概述】

腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者,称为腹股沟疝,是最常见的腹外疝,占全部腹外疝的90%。

腹前外侧壁是腹部手术的入路部位,了解它的层次和结构特点在医学实践中具有重要意义。

经腰三角间隙突出的疝称腰疝。

根据疝环与腹壁下动脉的关系,腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出,向内下,向前斜行经腹股沟管,再穿出腹股沟环,可进入阴囊中,占95%。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出,不经内环,也从不进入阴囊,仅占5%。腹股沟疝发生于男性者占多数。男女发病率之比为15:1,右侧比左侧多见。老年患者中直疝发生率有所上升,但仍以斜疝为多见。

1.皮肤

【局部解剖】

腹股沟区解剖层次
腹股沟区位于髂部,呈三角形,左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘,下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部一样,由浅及深分为7层:皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉层、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜。层次结构虽同,但远为薄弱。

腹前外侧壁皮肤薄而有弹性,易与深部的组织分离。除腹股沟区皮肤移动性较小外,其余则有较大的移动性,以适应腹、盆部脏器容积的变化。腹部中点稍下方为脐,为胎儿与母体联系的脐动、静脉以及卵黄囊管和脐尿管等结构所通过。胎儿娩出脐带脱落后,脐的局部封以致密的结缔组织板,叫做脐筋膜,向深部直接与腹膜壁层相连,形成了腹壁最薄弱的部位,也是疝的好发部位。

腰三角分腰上三角和腰下三角(图22-23)。

腹外斜肌:此肌在髂前上棘与脐连线水平以下,已无肌肉,进入腹股沟区移行为腱膜。此腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间,向后向上反折,增厚成为腹股沟韧带。该韧带内侧部有一小部分纤维,继续向后向下向外反折成陷窝韧带,附着于耻骨梳上,边缘呈弧形。此韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续,附于耻骨疏韧带。上述各韧带在腹股沟疝修补术中很为重要。腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走,在耻骨结节的外上方分为上、下二脚,二脚之间形成一个三角形裂隙,即为腹股沟管的外环。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面,有两条呈平行的髂腹下神经和骼腹股沟神经于腹内斜肌表面行走,二者纤维可相互交叉相连,有时成为一条神经,行腹股沟疝修补术时,谨防误伤。

2.浅筋膜

腰上三角
又名Grynfeltt-LeSShaft三角,下界是腹内斜肌后缘,内侧为骶棘肌的外侧缘,上界是下后锯肌的下缘,有时第12肋亦构成一缘则略呈四边形。三角底为腹横肌筋膜,表面仅有背阔肌覆盖,是腰背部的薄弱区。

图2-19 腹股沟区的韧带

由脂肪组织和疏松结缔组织构成。脐平面以下,浅筋膜可分为两层。浅层为脂肪层,叫做Comper氏筋膜,由脂肪组织构成,厚度因人的胖瘦而异,向下与股部浅筋膜相延续;深层为膜性层,由疏松结缔组织构成,叫做Scarpa氏筋膜,在中线处与腹白线相愈着,向下在腹股沟韧带下方约一横指处附着于股部的阔筋膜而形成盲囊,但向内下方经耻骨联合和耻骨结节间续于会阴浅筋膜。所以,当尿道环部损伤尿外渗时,尿液通过会阴浅筋膜与深筋膜间的间隙扩散,可向上达于腹壁Scarpa氏筋膜的深面,但却不能越过前正中线,也不能下达于股部。

腰下三角
又名Petit三角,外界为腹外斜肌后缘,内界为背阔肌外缘,下界为髂嵴,底部有腹内斜肌和腹横肌及其筋膜,表面无肌层覆盖,是腰部另一薄弱区。

腹内斜肌与腹横肌:在腹股沟区,腹内斜肌与腹横肌分别起自腹股沟韧带的外侧1/2与1/3,两者的肌纤维都向内下行走,下缘构成弓状,越过精索前、上方,在其内侧都折向后方,止于耻骨结节。在手术和尸体解剖中,发现腹内斜肌下缘弓多为肌肉,甚至少形成腱膜;而位于深面的腹横肌下缘多为腱膜结构,称腹横腱膜弓。此腹横腱膜弓在各类疝修补术中是修补的基本用物,有极重要的临床意义。有约5%的病例,腹横腱膜弓与腹内斜肌下缘腱膜结构在精索内后侧互相融合,形成联合肌腱或称腹股沟镰,止于耻骨结节。

浅动脉

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图2-20 左腹股沟区解剖层次

腹前壁下半部有两条较大的浅动脉,即在股前部解剖中已经寻找过的腹壁浅动脉superficialepigastricartery和旋髂浅动脉superficial
iliac
circumflexartery,均起自股动脉,前者上行越过腹股沟韧带走向脐部;后者分布髂前上棘附近。由于这些浅动脉走行于浅筋膜的浅、深层之间,故在此部切取带血管蒂的皮瓣时,宜保留足够的浅筋膜组织。此外还有来自肋间动脉、肋下动脉、腰动脉等的细小分支。

【病因】

腹横筋膜:在腹股沟区,腹横筋膜外侧与腹股沟韧带,内侧与耻骨梳韧带相连。在腹股沟韧带中点上方约2cm处,腹横筋膜有一卵圆状裂隙,即为腹股沟内环。精索由此通过,腹横筋膜向下将其包绕,成为精索内筋膜,腹横筋膜在内环内侧增厚致密,形成凹间韧带;而在腹股沟韧带内侧半,则覆盖股动静脉,并随伴至股部,形成股鞘前层。

图8-2腹前外侧壁的浅血管

除解剖因素外,病因的其他因素为骨髂肌发育异常、腰背部创伤、肾脏手术或髂嵴取骨术等。

综上所述,可以清楚地看到,在腹沟内侧1/2区,腹横腱膜弓下缘与腹股沟韧带之间,有一个极为薄弱的腹壁“空隙”区,因为在此区,与其它腹前壁不同,完全没有强有力的肌肉层的保护,仅一层腹外斜肌的腱膜和一层非薄的腹横筋膜,力量极为薄弱,这就构成了腹股沟区好发疝的解剖基础。更何况,当人立位时,该区所承受的腹内压力比平卧时约增加三倍。

浅静脉

【临床表现】

图2-21 腹股沟区解剖层次

腹前壁的浅静脉甚丰,互相吻合成网,尤以脐区最发达。脐以上的浅静脉经腹外侧部的胸腹壁静脉汇入胸外侧静脉,再汇入腋静脉。脐以下的浅静脉经腹壁浅静脉和旋髂浅静脉汇入于大隐静脉,回流于股静脉,从而沟通了上、下腔静脉系的血液。脐区的浅静脉与深部的腹壁上、下静脉之间有吻合,此外还与门静脉的属支附脐静脉相吻合。所以当门脉高压症时,门静脉的血液可经脐周的静脉网回流,致使脐周静脉怒张、弯曲,貌似希腊海蛇女神的卷发,故称海蛇头。

腰疝多见于年老消瘦,腰背部创伤或腰三角部手术者。腰上或腰下三角区有肿块突出,斜卧时突出的肿块消失是最主要的临床表现。普通无自觉症状,很少发生嵌顿和绞窄,只是疝块较大时有牵拉不适。

腹股沟管解剖
腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道,位于腹股沟韧带的内上方,大体相当于腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。在成人管长4~5厘米,有内、外两口和上下前后四壁。内口即内环或称腹环,即上文所述腹横筋膜中的卵园形裂隙;外口即外环,或称皮下环,是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜,在外侧1/3尚有部分腹内斜肌;后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层,后壁内、外侧分别尚有腹横肌腱和凹间韧带。上壁为腹横腱膜弓,下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。腹股沟管内男性有精索,女性有子宫圆韧带通过,还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。

浅淋巴管

【诊断说明】

直疝三角
又称Hesselbach三角。亦称腹股沟三角。直疝三角是由腹壁下动脉构成外侧边,腹直肌外缘构成内侧边,腹股沟韧带构成底边的一个三角形区域。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖,且腹横筋膜又比周围部分为薄,所以是腹壁的一个薄弱区。腹股沟直疝即在此由后向前突出,故称直疝三角。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带。

脐以上的浅淋巴管注入腋淋巴结;脐以下者注入腹股沟浅淋巴结;肝脏的淋巴管可沿肝圆韧带至脐。

腰疝不常见,诊断不困难,但需要与腰背部软组织肿瘤、肾周脓肿、Petit三角区冷脓疡等鉴别。

图2-22
直疝。如环不闭锁,就可形成先天性斜疝,而未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊。有时,未闭的鞘状突只是一条非常细小的管道,则在临床上并不表现为疝,仅形成交通性睾丸鞘膜积液。如果鞘状突下段闭锁而上段未闭,也可诱发斜疝;如两端闭锁而中段不闭,则在临床上表现为精索鞘膜积液。右侧睾丸下降比左侧略晚,鞘突闭锁也较迟,因此,右侧腹股沟疝较为多见。

皮神经

【治疗说明】

图2-23 睾丸下降过程

来自第7-11肋间神经、肋下神经和髂腹下神经。它们都发出外侧皮支的前皮支。外侧皮支在腋中线穿深筋膜浅出;前皮支在前正中线旁开2-3厘米处穿腹直肌鞘前层浅出。

除较小又无症状的腰疝外,一般均需手术治疗。

后天性先天性

腹前外侧壁皮肤的感觉神经分布呈现明显节段性。第7肋间神经分布于剑突平面,第10肋间神经分布脐平面,第1腰神经前支分布于腹股沟韧带的上方,所以当胸椎或脊髓胸段发生病变时可从腹壁感觉障碍的平面来判定病变的部位。但每一神经分布区域的皮肤同时还受其上、下邻近神经的支配。如脐平面主要受第10肋间神经分布,但也有第9和第11肋间神经支配。因此只有当胸髓或胸神经损伤三个节段以上时,才产生一个节段皮肤的感觉消失。

腰疝修补首先要求缝补或叠瓦式缝合腰背部筋膜,再采纳Dowd手术将腰三角两侧肌肉直接拉拢缝合(图22-24)。在腰上三角区可利用背阔肌筋膜向外侧翻转缝补缺损。在腰下三角区可将带蒂的臀大、中肌筋膜和阔筋膜瓣自髂嵴向上翻转缝补缺损。庞大腰疝用自体阔筋膜、Marlex网或其他合成纤维补片修补。

图2-24 腹股沟斜疝结构特点

图8-3 腹前壁的神经

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后天性斜疝较先天性者为多,其发病机理则完全不同。此时,腹膜鞘状突已经闭锁,而有另外新的疝囊形成,经腹股沟所引起的。它是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致,即腹股沟管区是腹壁薄弱区,又有精索通过而造成局部腹壁强度减弱,但主要是发育不良或腹肌较弱而腹横肌与腹内斜肌对内环括约作用减弱,以及腹横肌弓状下缘收缩时不能靠拢腹股沟韧带,均诱发后天性斜疝。

3.深筋膜

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临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块,开始肿块较小,仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现,平卧或用手压时块肿可自行回纳,消失不见。一般无特殊不适,仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展,肿块可逐渐增大,自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇,行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形,上端狭小,下端宽大。

腹前外侧壁的深筋膜与此部位的阔肌分层相适应也分为若干层,覆盖于肌肉的表面或充填于相邻的两层肌肉之间,并衬于最内层肌肉的内面。一般临床上计算腹壁层次时,只计数表面的腹外斜肌筋膜和最内面的贴于腹横肌内面的腹横筋膜。

检查时,病人仰卧,肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推,向腹腔内回纳消失,常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后,检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环,嘱病人咳嗽,则指尖有冲击感。有的隐匿性腹股沟斜疝,可以通过此试验,确定其存在。检查者用手指紧压腹股沟管内环,然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现,尚若移开手指,则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝,后者在疝块回纳后,用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时,疝块仍可出现。

4.腹前外侧壁肌

以上为可复性疝的临床特点。其疝内容物如为肠袢,则肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时,常先有阻力;一旦开始回纳,肿块即较快消失,并常在肠袢进入腹腔时发出咕噜声。内容物如为大网膜,则肿块坚韧无弹性,叩之呈浊音,回纳缓慢。

腹前外侧壁肌由紧靠前前正中线两侧纵行排列的腹直肌和两侧的三层阔肌组成。

难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外。其主要特点是疝块不能完全回纳。

腹前外侧壁各肌的起止和作用。

滑动性斜疝往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生粘连。临床上除了肿块不能完全回纳外,尚有“消化不良”和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧,左右发病率之比约为1:6。在临床工作中应对这一特殊类型的疝应有所认识,否则在手术修补时,滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。

图8-4腹前外侧壁的肌肉

嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时,通常都是斜疝。临床上常表现为疝块突然增大,并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能使之回纳。肿块紧张发硬,且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜,局部疼痛常轻轻微;如为肠袢,不但局部疼痛明显,还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病象。疝一旦嵌顿,自行回纳的机会较小;多数病人的症状逐步加重,如不及时处理,终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时,由于局部肿块不明显,又不一定有肠梗阻表现,容易被忽略。

肌肉起点止点作用神经支配腹直肌第5-7肋软骨和剑突前面耻骨嵴和耻骨联合前面脊柱前屈,胸廓下降,增加腹压第5-11肋间神经、肋下神经腹外斜肌下8肋骨外面髂嵴前部、耻骨联合并形成腹股沟韧带;借腱膜止于腹白线增加腹压,使脊柱前屈、侧屈及回旋第5-11肋间神经肋下神经

绞窄性疝的临床症状多较严重。

髂腹下神经和髂腹股沟神经腹内斜肌腰背筋膜、髂嵴、腹股沟韧带外侧1/3借腱膜止于腹白线和下3肋;下部肌纤维形成提睾肌腹横肌腰背筋膜、髂嵴、腹股沟韧带外侧1/2借腱膜止于腹白线,下部纤维形成提睾肌

腹股沟斜疝虽是一种比较容易诊断的疾病,但它很易和以下疾病混淆,应注意鉴别。

腹直肌和腹直肌鞘

腹股沟直疝:与斜疝的鉴别。

腹直肌rectus
abdominis位于前正中线两侧,居腹直肌鞘内。为上宽下窄的长带状肌,有3-4个腱划将肌分为4-5个肌腹,是发生过程中肌节愈合的遗痕。腱划与腹直肌鞘前层愈合紧密,但不与鞘的后层粘连。

表2-2 斜疝和直疝的鉴别

腹直肌鞘sheath of rectus
abdominis由腹部三层阔肌的腱膜包被腹直肌而形成,其中腹内斜肌腱膜分为前、后两片,分别包被于腹直肌的前后面,即前片与腹外斜肌腱膜构成腹直肌鞘前层,后片与腹横肌腱膜构成腹直肌鞘后层,后层的上份还有腹横肌的肌质部参加,但后层并不完整,在脐下约4-5厘米处缺如,形成一个弧形游离缘,叫做弓状线。弓状线以下部分腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。三层腹阔肌的腱膜在弓状线下方均从腹直肌前面跨过参与腹直肌鞘前层的构成。

斜 疝直 疝突出途径

图8-5腹直肌鞘

疝块外形

两侧腹直肌鞘的纤维在腹部正中线互相交织,形成白线lineaalba。白线中部为脐环。自脐向上的白线较明显,宽约1厘米,脐以下因两侧腹直肌互相靠拢而变窄。白线组织坚实且血管少。

回纳疝块后压住内环

腹阔肌

精索与疝囊的关系

从浅向深由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层组成。腹外斜肌obliquusexternusabdominis的纤维方向由外上斜向内下,在距腹直肌外缘约一横指处移行为腱膜,形成半月线。腹内斜肌obliquusinternusabdominis的纤维方向与腹外斜肌并叉,由外下斜向内上,但其下部纤维几近水平,在腹直肌外侧缘处移行为腱膜。腹横肌transversusabdominis纤维由后外向前内平行,也在腹直肌外侧缘处变为腱膜,但其上部肌纤维在腹直肌后方向内侧延伸参与构成腹直肌鞘后层。由于三肌的纤维交织排列,增加了腹壁的强度。

疝囊颈与腹壁下动脉的关系

5.腹横筋膜transverse fascia

嵌顿机会多见于儿童及青壮年

为深筋膜的最内层,是腹内筋膜衬于腹横肌深面的部分,上与膈下筋膜相续,后方连于髂腰筋膜,向下附着于髂嵴内缘及腹股沟韧带,并在腹股沟韧带中点上方随精索突出形成漏斗状的腹环。

经腹股沟管突出,可进阴囊

6.腹膜外组织

椭圆或梨形,上部呈蒂柄状

为充填于腹膜壁层和腹横筋膜之间的脂肪层,向后与腹膜后腔的疏松结缔组织相续。

疝块不再突出

7.腹膜壁层

精索在疝囊后方

详见本章第二节。

疝囊颈在腹壁下动脉外侧

二、腹股沟区

较多多见于老年

腹股沟区为腹下部外侧的三角区,左右各一。上界为两侧髂前上棘的连线,下界为腹股沟韧带,内侧界为腹直肌外侧缘。此区由于有精索或子宫圆韧带通过致使腹壁肌肉留有裂隙。即腹内斜肌、腹横肌的下缘内侧部游离,不与腹股沟韧带相连,而且腹外斜肌肌质部移行于腱膜,并生有裂隙,当人体站立时,此区比腹壁其它部分承受较大的压力,所以是疝的好发部位。

由直疝三角突出,不进阴囊

1.层次

半球形,基底较宽

皮肤

疝块仍可突出

浅筋膜 分为浅层的Comper氏筋膜和深层Scarpa氏筋膜两层。

精索在疝囊前外方

腹外斜肌筋膜和腱膜

疝囊颈在腹壁下动脉内侧

图8-6 腹外斜肌腱膜

极少

腹外斜肌在此区移行为腱膜,下缘形成一条外侧附着于髂前上棘,内侧附着于耻骨结节的向后上方卷曲增厚的边缘,叫做腹股沟韧带inguinalligament。在耻骨结节的外上方,腱膜形成一个三角形裂隙叫腹股沟管浅环superficialinguinal
ring或皮下环。其内侧脚附着于耻骨联合,外侧脚附着于耻骨结节。外侧脚的部分纤维向内侧翻转,经内侧脚的后方参与腹白线的构成,叫做反转韧带reflectedligament.。此外,腹股沟韧带内侧端一部分纤维向下后方反转附着于耻骨梳,叫做腔隙韧带lacunarligament。覆于耻骨梳的筋膜叫耻骨梳韧带。这些韧带在疝修补术时具有重要意义。腹外斜肌筋膜覆于腹外斜肌腱膜表面,二者愈合甚紧密不易分离,但在皮下环处,可见其从两脚之间跨过,并包被于精索的表面形成精索外筋膜。

睾丸鞘膜积液:完全在阴囊内,肿块上缘可触及,无蒂柄进入腹股沟管内。发病后,从来不能回纳,透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中,故不能触及,而腹股沟斜疝时,可在肿块后方扪到实质感的睾丸。

腹内斜肌和腹横肌下部纤维

精索鞘膜积液:肿块位于腹股沟区睾丸上方,无回纳史,肿块较小,边缘清楚,有囊性感、牵拉睾丸时,可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感,透光试验阳性。

腹内斜肌和腹横肌下部纤维多互相愈着,尤其在下缘处难于分离,从髂前上棘和腹股沟韧带外侧部起始后呈拱形向下内侧行,历经精索的前方、上方跨过,移行为腱膜,叫做腹股沟镰inguinalfalx,经精索后方抵止于耻骨梳。所以腹内斜肌和腹横肌的游离下缘,构成腹股沟管前壁的一部分、上壁以及后壁的一部分。部分纤维随精索下降,形成包绕精索和睾丸的肌肉襻叫做提睾肌。

交通性鞘膜积液:肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大,平卧和睡觉后逐渐缩小,挤压肿块体积也可缩小,透光试验阳性。

腹横筋膜

睾丸下降不全:隐睾多位于腹股沟管内,肿块小,边缘清楚,用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感,同时,患侧阴囊内摸不到睾丸。

腹横筋膜在腹股沟区较致密,其内侧部构成腹股沟管的后壁。在腹股沟韧带中点上方约1.5厘米处,该筋膜呈漏斗状突出包在精索表面叫做精索内筋膜。漏斗的上口即构成腹股沟管深环deepinguinalring,位于腹壁下动脉的外侧。

髂窝部寒性脓肿:肿块往往较大,位置多偏右腹股沟外侧,边缘不清楚,但质软而有波动感。腰椎或骶髂关节有结核病变。

腹横筋膜的深面依次为腹膜外组织和腹膜壁层。

除部分婴儿外,腹股沟斜疝不能自愈,且随着疝块增大,必将影响劳动和治疗效果,并因常可发生嵌顿和绞窄而威胁病人的生命安全。因此,除少数特殊情况外,均应尽早施行手术修补。

图8-7 腹股沟区的韧带

非手术治疗

2.腹股沟管

1.婴儿在长大过程中,腹肌逐渐强壮,部分有自愈可能,一般主张在一周岁内的婴儿,可暂不手术,先用棉线束带或绷带压迫腹股沟管内环,以防疝的突出。

腹股沟管inguinal
canal是位于腹股沟韧带内侧半上方的肌肉裂隙,是胚胎时期睾丸或子宫圆韧带下降时所遗留的通道。

图2-25 棉束带使用法

腹股沟管的管壁和开口

2.对于年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者,可配用疝带。方法是回纳疝内容物后,将疝带一端的软压垫对着疝环顶住,可阻止疝块突出。疝带可以白天佩带,晚间除去。长期使用疝带可使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增高疝嵌顿的发病率,并有促使疝囊与疝内容物粘连的可能。这是使用疝带的缺点。

腹股沟管可以理解为具有典型的上、下、前、后四壁和内、外两口的管形结构,居于腹股沟韧带上方的内侧半。腹外斜肌腱膜构成管的前壁及外口;外口即浅环或称皮下环,是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的三角形裂隙。腹外斜肌腱膜下缘卷曲增厚的部分一腹股沟韧带构成管的下壁;腹横筋膜构成管的后壁和内口,内口即深环或叫腹环,位于腹股沟韧带中点上方约一横指处。腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘主要构成上壁,其外侧份则加强由腹外斜肌腱膜构成的前壁,而其内侧份一腹股沟镰则加强由腹横筋膜构成的后壁。

图2-26 疝带

由于腹股沟管是斜行的肌肉和腱膜裂隙,所以当腹压增加时管的前后壁则被压扁而互相靠近。由于腹阔肌收缩,腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘变得平直,从而使上壁向下壁靠拢,管的口径变小。同时,腹横肌收缩带动其深面的腹横筋膜形成的深环向外上方移动,环口缩窄,使腹腔内容不致从腹股沟管疝出。但在腹肌发育薄弱伴有长期腹压增加时,则腹腔内容可经此薄弱区疝出。

3.嵌顿性疝手法复位法:嵌顿性疝原则上应紧急手术,以防止肠管坏死。但在下列少数情况下:①如嵌顿时间较短,局部压痛不明显,没有腹部压痛和腹膜刺激症状,估计尚未形成绞窄。尤其是小儿,因其疝环周围组织富于弹性,可以试行复位;②病史长的巨大疝,估计腹壁缺损较大,而疝环松弛者。复位方法:注射杜冷丁以镇静、止痛、松弛腹肌,让病人取头低脚高位,医生用手托起阴囊,将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、挤压式还纳,左手还可轻轻按摩嵌顿的疝环处以协助回纳。手法复位,切忌粗暴,以免挤破肠管。回纳后,应反复严密观察24小时,注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象,也须注意肠梗阻现象是否得到解除。手法复位成功,也仅是一种姑息性临时措施,有一定的危险性,须严格控制应用,成功后建议病人尽早进行手术治疗,以防复发。

腹股沟管的内容

手术治疗
术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况,应先予处理,否则,手术治疗易复发。斜疝的手术方法很多,但可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。

男性腹股沟管有精索通过,精索由输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛和淋巴管、腹膜鞘突的残余部分等组成。在腹股沟管深处腹横筋膜复于精索表面下降,称为精索内筋膜;来自腹内斜肌和腹横肌弓状下缘的肌纤维也随精索下降,形成包绕精索和睾丸的网状细肌束,叫做提睾肌;当精索通过腹股沟管浅环的裂隙时,腹外斜肌筋膜又包在提睾肌的周围形成精索外筋膜。输精管在精索中位于精索动、静脉的内后方。女性子宫圆韧带出腹股沟管后即分散为纤维结构,止于耻骨结节和大阴唇的皮下组织。

1.高位结扎术:手术在内环处显露斜疝囊颈,在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术,随即切去疝囊。此手术没有修补腹股沟区的薄弱区,因此仅适用于婴幼儿,因其在发育中腹肌逐渐强壮可使腹壁加强;但对成年人不能预防其复发。疝囊切除高位结扎术也适用于斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感染的病例。因当时不能进行疝的修补手术。

腹股沟管的成因

2.疝修补术:是治疗腹股沟斜疝最常见的手术。修补在高位切断、结扎疝囊颈后的基础上进行的。修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节。内环修补只适用于内环扩大、松弛的病例;它是在疝囊颈高位结扎后,把内环处腹横筋膜间断缝合数针或作一“8”字缝合,以加强因疝内容物经常通过而松弛、扩大了的内环。这是疝修补术中的一个重要步骤,可以减少手术后疝复发;但对于内环区缺损不明显的病人,并无必要。而腹股沟管壁的加强或修补是绝大部分腹股疝手术的主要步骤。但迄今尚无一种术式适用各种情况,故而方法很多,通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术。。

在胚胎早期睾丸原基位于脊索的两侧,居于腹后壁腹膜和腹横筋膜之间。由于腹膜囊向颅侧推移,其尾侧部分形成成对的鞘突,位于将来发育成阴囊的部位。睾丸尾侧端生有胚性结缔组织构成的睾丸引带,随鞘突下降直抵阴囊底部。随着胚胎的生长睾丸引带相对缩短而牵引睾丸逐渐向尾侧移位。至胚胎第三个月时睾丸下降到髂窝内,七个月时下降到腹股沟管深环处。一般在出前降入阴囊内,此时鞘突形成鞘膜囊包被睾丸形成固有鞘膜的脏层和壁层,鞘突与腹膜囊相连接的部分则闭锁成鞘韧带。如在发生过程中由于某种因素的影响睾丸停留于腹后壁或下降的中途,称为隐睾症。又如鞘突未闭,鞘膜囊腹膜腔相通致使腹膜腔内液体蓄积于鞘膜囊内而形成鞘膜积液,或腹腔内容物沿开放的鞘突疝出,形成先天性腹股沟斜疝。由于一般右侧睾丸下降速度较左侧者慢,鞘突闭合的时间也晚,故右侧先天性斜疝多于左侧。

加强腹股沟前壁的方法有佛格逊法。在切断疝囊颈作高位结扎后,不游离精索,将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓在精索前面缝至腹股沟韧带上,目的是消灭上述两者间的空隙薄弱区。这是一种加强腹股沟管前壁的修补术。此法适用于腹横腱膜弓无明显缺损,腹股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人的小型斜疝。

图8-8 睾丸下降过程

加强腹股沟后壁的方法有三种:①巴西尼法、是切断并高位结扎疝囊颈部后,将精索游离提起,在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓缝至腹股沟韧带上,以加强腹股沟管后壁。经此手术后,精索移位,处于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。此法应用最广,适用于成人腹股沟斜疝,腹壁一般性薄弱者。②赫尔期坦法。此法也是加强腹股沟管后壁。不同之处,在于精索称位于皮下,在其深面先和腹内斜肌,腹横腱膜弓与腹股沟韧带的对合缝合,再做腹外斜肌腱膜缝合。此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝,但由于精索移位较高,可能影响其发育,不适用于儿童与年青患者,适于老年人大斜疝。③麦克凡法。此法与巴西尼氏法唯一区别处,是将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓缝于耻骨梳韧带上,以达到加强腹股沟管后壁的目的。此法如同Bassini手术,将精索移位于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。加强后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝修补术。

腹股沟疝

3.疝成形术:适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟管后壁严重缺损,腹横腱膜弓完全萎缩,不能用于缝合修补的病例。手术步骤按Bassini法进行,在精索深面用同侧腹直肌前鞘瓣,向外下方翻转缝于腹股沟韧带上;或用移植游离的自体阔筋膜以修补腹股沟管后壁,也可用各种人工制品材料如尼龙布、不锈钢丝网、钽丝网等。

腹股沟区由于先天性鞘膜和后天腹部肌肉组织发育薄弱等内因,加以腹压增加等外因,使腹腔内容经薄弱的腹壁疝出而构成腹股沟疝。其中经腹股沟三角直对腹股沟浅环疝出者叫腹股沟直疝。历经腹股沟管深环、腹股沟管、腹股沟管浅环疝出者叫做腹股沟斜疝。其中疝入未闭锁的鞘膜囊者,叫先天性斜疝。而鞘突已闭锁,腹腔内容物经腹股沟管全程疝出者,叫后天性斜疝。

嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
嵌顿性疝需要紧急手术,以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻,绞窄性疝的内容物已坏死,更需手术。术前应做好必要的准备。如有脱水和电解质紊乱,应迅速补液或输血。这些准备工作极为重要,可直接影响手术效果。手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力,然后根据病情确定处理方法。判断嵌顿肠管的生命力应先扩张或切开疝环,在解除疝环压迫前提下,根据肠管的色泽、弹性、蠕动能力以及相应肠系膜内是否有动脉搏动等情况加以判定。凡肠管呈紫黑色,失去光泽和弹性,刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者,即属已经坏死。如判定肠管尚未坏死,则可将其送回腹腔,按一般易复性疝处理。但如嵌顿的肠袢较多,应特别警惕逆行性嵌顿的可能。所以,不仅要检查疝囊内肠袢的生命力,还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。

腹股沟三角

如果检查后认为肠袢生命力可疑,可在其系膜根部注射0.25%普鲁卡因60~80ml,再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管,或将该段肠管暂时送回腹腔,10~20分钟后,再行观察。如果肠壁转为红色,肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复,则证明肠管尚具有生命力,可回纳入腹腔。如肠管确已坏死,或经上述处理后病理改变未见好转,或一时不能肯定肠管是否已失去生命力时,则应在病人全身情况允许的前提下,切除该段肠管并进行一期吻合。病人情况不允许肠切除吻合时,可将坏死或生命力可疑的肠管外置于腹外,并在其近侧段切一小口,插入一肛管,以期解除梗阻;7~14日后,全身情况好转,再施行肠切除吻合术。切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔,以图侥幸。

腹股沟三角inguinaltriangle 又叫海氏三角Hesselbach’s
triangle。由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带围成。三角的底是腹横筋膜和腹股沟镰,浅面正对腹股沟管浅环。肌肉发育薄弱的人腹直肌细窄,腹股沟三角扩大,当腹压增加时易形成直疝。

少数嵌顿性或绞窄性疝,临手术时因麻醉的作用而回纳腹内,以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此情况,必须仔细探查肠管,以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。

三、腹前外侧壁的神经、血管和淋巴管1.腹前外侧壁的神经

凡施行肠切除吻合术的病人,因手术区污染,在高位结扎疝囊后,一般不宜作疝修补术,以免因感染而致修补失败。

分布于腹前外侧壁的神经为第7-12胸神经的前支以及来自腰丛的髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。

绞窄的内容物如系大网膜,可予切除。

7-12胸神经前支

修补术手术步骤

第7-11胸神经前支叫做肋间神经interostal
nerves。第12胸神经前支叫做肋下神经subcostalnerve。在胸廓下缘分别由各相应的肋间隙或第12肋前端进入腹壁,在腹横肌和腹内斜肌之间斜向内下方走行至腹直肌的外侧缘处进入腹直肌鞘。这些神经除支配腹前外侧壁诸肌外,在腹直肌鞘内还向前发出前皮支,穿过腹直肌和腹直肌鞘前层分布于腹前壁的皮肤。在腋中线附近还发出外侧皮支,分布于腹外侧部皮肤。

1.麻醉:多选用局麻,也可用腰麻,小儿宜用乙醚全麻。局部麻醉方法:1%普鲁卡因溶液,约100毫升左右,首先在髂前上棘内侧约2横指处做皮内小丘,随即浸润腹内斜肌和腹横肌之间组织,用来阻滞髂腹下神经和髂腹股沟神经。再在耻骨结节外侧,即相当于外环的内上侧,做皮下小丘,注入普鲁卡因溶液于耻骨骨膜附近及精索周围组织以阻滞局部神经。然后,在两注射点之间,行菱形的浸润麻醉,必要时,再加沿切口作各层浸润。

髂腹下神经

2.切口:在腹股沟韧带上2厘米,切口起自腹股沟韧带中点稍外斜行至耻骨结节上方,切口与腹股沟韧带平行,切开皮肤与皮下组织,显露出银白色的腹外斜肌腱膜与外环。

髂腹下神经iliohypogastricnerve(T12L1)起于腰丛,从腰大肌外缘穿出后行于腹横肌与腹内斜肌之间至骼前上棘内侧2-3厘米处穿过腹内斜肌,行于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间至腹股沟管浅环上方穿过腹外斜肌腱膜,分布于耻骨联合上方的皮肤。该神经支配行程沿途的腹前外侧壁肌。

3.以手指找到外环,用有齿镊在外环处提起腹外斜肌腱膜,以弯血管钳细心分开深层组织,推开在腱膜下面的髂腹股沟神经,沿着纤维方向用直剪刀将腱膜剪开。然后用钝力将腱膜两叶分离、推开,内侧显露腹内斜肌、腹横肌及其腱膜弓,外侧显露腹股沟韧带的内面。

髂腹股沟神经

4.用牵开器将骼腹股沟神经和腹内斜肌、腹横肌及其腱膜弓一起拉开,充分显露提睾肌,沿肌纤维分开提睾肌,看到疝囊。有时,为了帮助辨识,嘱病人用力咳嗽,可使疝囊冲动而鼓动起来。术者用有齿镊轻轻提起疝囊,第一助手在离0.5cm处提起疝囊另一点,在此二点之间切开疝囊。将疝囊内的小肠、大网膜等内容物回纳入腹腔,如有粘连,宜先分离。

髂腹股沟神经ilioinguinalnerve(T12L1)位于髂腹下神经下方一横指处并与之平行走行,穿出腹内斜肌后入于腹股沟管,居于精索或子宫圆韧带的前外侧,出皮下环分布于阴囊或大阴唇。

5.以血管钳夹位疝囊切口边缘几点,术前左手提起疝囊,左示指伸进疝囊内顶住囊壁,右手示指裹以盐水纱布,用钝力将疝囊与其周围组织和精索分离。精索动静脉与输精管位于疝囊外侧,与疝囊粘连,宜细心推开,特别要注意不可损伤静脉引起出血。大此处,不可盲目动力,以免切断或误伤输精管。

图8-9腹股沟区的神经

6.游离疝囊颈部一圈,然后在中间横形切断,分疝囊为近、远两部分。术前细心用钝力或以剪刀分离近侧囊壁,直至内环。然后将疝囊用血管钳向四周牵开,再将探查疝囊内的内脏组织确已全部回纳入腹腔后,用丝线在疝囊颈部作荷包口或贯穿缝合。剪去多余的疝囊壁,荷包口的远端再以丝线贯穿缝合一次。将两根缝合线分别以弯针从腹横肌腱膜弓深面穿过腹横肌、腹内斜肌两肌浅面结扎,以期达到将疝囊残端向高处移位,避免成为腹内压直接压住点的目的。如查得内环松弛宽大者,可将其附近腹横筋膜缝合数针以修补加固。

生殖股神经

图2-27 疝囊颈部高位贯穿缝扎

生殖股神经genitofemoralnerve(L1-2)自腰大肌前面穿出,沿该肌下降,分为生殖支和股支。生殖支又名精索外神经,经深环入腹股沟管,与精索或子宫圆韧带伴行,在精索的内侧出浅环,分布于提睾肌和阴囊肉膜。股支又名腰腹股沟神经,伴髂外动脉下降,穿股血管鞘前壁或卵圆窝分布于股三角区的皮肤。

7.远侧疝囊应根据粘连程度,可以全部、部分剥离,或者全部不剥离。但需检查剥离的边缘以及疝囊与精索的剥离面、予以妥善和严密的止血。

2.腹前外侧壁的动脉

8.腹股沟管管壁修补:游离并以纱布条提起精索。在其深面用粗丝线将腹横腱膜弓与腹股沟韧带内侧面作间断缝合,自上而下缝合3~4~
5针。最后一针应将腹横腱膜弓缝于耻骨结切的骨膜上,以防止最内端残留三角形空隙,术后易引起疝的复发。近内环一针与精索间的距离可通过一小指尖为宜,避免过紧,引起精索血液循环障碍。

腹前外侧壁的深动脉包括腹壁上、下动脉,第10、11肋间动脉与下动脉,腰动脉。

图2-28 缝合联合肌腱与腹股沟韧带

第10、11肋间动脉,肋下动脉和腰动脉呈节段性地行于腹横肌和腹内斜肌之间,供给腹前外侧壁肌肉。

9.将精索放置于新位,再次检查无出血后,以粗丝线间断缝合腹外斜肌腱膜。分层缝合皮下及皮肤层。

腹壁上动脉

其它的腹没沟斜疝修补术1~7和9的步骤均相同,仅在第8项腹股沟管壁修补有异。如Mc
Vay法,在完成前7项后,将精索牵开,在耻骨上支的浅面切开腹横筋膜,推开疏松组织,以显示耻骨梳韧带。术者左手示指沿耻骨梳韧带由内向外侧移动,直到触到股静脉,固定不动,以挡开股静脉。此时将腹内斜肌、腹横腱膜弓的游离缘缝穿一针于耻骨梳韧带上。然后,在第一针缝合和耻骨结节之间,再缝合2~3针。缝合完毕后,放回精索,在精索浅面缝合腹外斜肌腱膜。

腹壁上动脉superiorepigastric
artery是起于锁骨下动脉的胸廓内动脉的终支,行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间,分支供给腹直肌,并向前穿过腹直肌及肌鞘前层至腹前壁皮下。

图2-29联合肌腱耻骨梳韧带缝合法

腹壁下动脉

二、腹股沟直疝

腹壁下动脉inferior epigastric
artery在腹股沟韧带上方起自髂外动脉,在腹横筋膜深面与腹膜壁层之间经腹股沟管深环的内侧行向内上方,在弓状线进入腹直肌鞘并沿腹直肌深面上行。腹壁下动脉与腹壁上动脉可在腹直肌后面或腹直肌内形成吻合。

腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。其发病率较斜疝为低,约占腹股沟疝的5%,多见于老年男性,常为双侧。

旋髂深动脉

腹股沟直疝绝大多数属后天性,主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎缩退化,使腹股沟管的间隙变得宽大,同时腹内斜肌、腹横肌和联合肌腱的支持保护作用也减弱,当有慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时,腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击,造成损伤、变薄、腹腔内脏即逐渐向前推动而突出,形成直疝。没有先天发生的。

旋髂深动脉为髂外动脉的分支,沿腹股沟韧带行向外上,在髂前上棘附近穿腹横肌入于腹内斜肌和腹横肌之间供给腹外侧壁肌肉。

主要为腹股沟区可复性肿块。位于耻骨结节外上方呈半球形,多无疼痛及其它不适。当站立时,疝块即刻出现,平卧时消失。肿块不进入阴囊,由于直疝颈部宽大,极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损,咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。用手指在腹壁外紧压内环,让病人起立咳嗽,仍有疝块出现,可与斜疝鉴别。双侧性直疝、疝块常于中线两侧互相接近。

3.腹前外侧壁的静脉

直疝多采用手术疗法。手术要点:加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力,以巩固腹股沟管的后壁。直疝修补方法,基本上与斜疝相似。常用
Bassini法,如果在手术过程中,发现腹横筋膜缺损很大,不能直接缝合时,可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘,以及尼龙布等材料,作填充缺损成形术。

腹前外侧壁的深静脉与同名动脉伴行。其中腹壁上、下静脉和旋髂深静脉分别上、下行汇流入胸廓内静脉和髂外静脉;肋间静脉和肋下静回流于奇或半奇静脉;腰静脉回流至下腔静脉和腰升静脉。

直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原因,应予处理。若不能控制或另伴有严重内脏疾病者,则不宜手术,可使用疝带治疗。

4.腹前外侧壁的淋巴管

三、腹股沟滑动性疝

腹前外侧壁的深淋巴管伴随静脉回流,上部的淋巴管回流至肋间淋巴结或胸骨旁淋巴结;中部者汇入腰淋巴结;下部的回流入髂外淋巴结。

临床的特点是:绝大多数患者是男性,平均年龄在40岁以上,右侧多见,内容物多为盲肠,及其相连的回肠、阑尾、升结肠等。在左侧则为乙状结肠与降结肠。疝块巨大,大多下坠至阴囊,疝囊内滑出的内容一般较多如大段回肠,可以回纳;但其滑出的腹膜后内脏如盲肠,则始终不能回复,构成难复性疝。滑动性疝发生嵌顿较少,手术前难以确诊,大半在术中才予发现。

腹前外侧壁的解剖步骤与方法

治疗:采取手术修补。原则是将滑出内脏的周围腹膜切开,缝合,将内脏回纳,人工形成一完整疝囊,然后进行修补。一般采用经腹腔外修补术:切口和显露疝囊的手术步骤与腹股沟斜疝手术相同。显露疝囊后,在其前壁切开,然后在滑出内脏的周围约1.5cm处作一环形切口,切开腹膜,在腹膜外游离盲肠,直至疝囊颈部处,在切开与游离时,特别在疝囊与肠之间有粘连处,必须十分细心,千万不可误伤供应肠管的动静脉,以致引起肠坏死,并谨慎地推开精索。将游离的盲肠显露于切口外,在其后面将两侧腹膜作间断对合缝合,使其成为一个新的完整疝囊。然后,将游离的盲肠回纳入腹腔,在内环处用丝线作一荷包缝合,以关闭腹腔,剪除多余的疝囊。然后施行Bassini
或 Mc Vay术修补腹股沟管。

本区以双侧髂前上棘连线为界划分为上部的腹前外侧区和下部的腹股沟区。

图2-30 游离盲肠

1.腹前外侧区

图2-31 间断缝合腹膜

皮肤切口和翻皮瓣

图2-32 荷包缝合疝囊颈部

从前正中线沿肋弓向外下方做斜切口,至与腋中线相交处。

四、复发性腹股沟疝

沿前正中线自剑突向下做直切口,环绕脐至耻骨联合上缘。

腹股沟疝修补术后的复发率一般仍较高,斜疝术后复发率约在4%左右,但也有高达10%的报告,直疝术后复发率,约比斜疝高4~
6倍,多在术后1年内复发。

沿两侧髂前上棘连线做横切口,将横切口上方的皮瓣从内侧向外侧翻至腋中线。

造成复发的原因很多,除了患者全身和局部因素外,手术宜做到:①准确可靠的疝囊高位缝扎;②妥善修补内环;③合理选择术式;④修补术的间隔不太宽,避免修补处张力过大;⑤防止术中损伤神经和术后并发血肿,⑥防止感染。

观察腹壁浅筋膜

当然病人全身和局部因素:如老年、体弱、腹壁肌肉软弱严重、局部缺损过大,术后没能控制引起腹内压增加的伴随病;此外,术后过早地参加体力劳动,也是造成术后复发的因素、应以注意。

寻找腹壁浅动、静脉和皮神经,浅静脉内有淤血,浅动脉内有红色乳腋灌注,可做为标志。

治疗:再行手术修补。根据腹股沟壁缺损情况,采取Bassini、Mc
Vay手术,或施行疝成形术。加强腹股沟三角区。

在前正中线旁开2-3厘米处寻找并分离1-2支胸神经前皮支及伴行的动、静脉;在腋前线寻找胸神经的外侧皮支。

在外侧部寻找行向胸部的胸腹壁静脉。

沿上述皮肤切口切开浅筋膜,成层向外侧翻起,观察腹外斜肌筋膜及其深面的腹外斜肌

纤维方向,以及肌纤维与腱膜的移行部位。

腹阔肌解剖

自腹直肌外缘沿肋弓向外下方至腋前线切断腹外斜肌纤维,沿腋前线向下切至髂前上棘,再转向内侧横行切至直肌外缘,将腹外斜肌及其腱膜片向内侧翻起,观察其深面的腹内斜肌纤维的行向后,再将腹内斜肌依上法翻起。观察其深面的腹横肌的纤维方向,注意肌质部与腱膜的移行部位,上部的肌纤维一直向内侧延伸,参加腹直肌鞘后层的构成。在腹内斜肌与腹横肌之间有第10、11肋间神经和肋下神经走行,可用刀柄将之推向腹横肌表面;第7-9肋间神经可在肋弓深面觅得。将腹横肌按较腹内斜肌略小的切口翻开,暴露其深面的腹横筋膜。

(五)腹直肌及其鞘的解剖

沿前正中线旁开2厘米处纵向切开腹直肌鞘前层,向两侧翻开,观察腹直肌的纤维行向及肌腹间的腱划。平髂嵴高度横断腹直肌,向上、下两端翻起,观察肋间神经从鞘的外侧缘进入,节段性地支配腹直肌的情况,提起腹直肌下半观察腹直肌鞘后层在下1/4处缺如,形成弓状线,在弓状线下方用刀柄略向深部压,可见该部腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。在弓状线下方将腹阔肌的腱膜由外侧向内侧尽可能分离,观察它们参与构成腹直肌鞘前、后层的情况。

在腹直肌鞘内清理腹壁上、下动脉及其伴行静脉的行径和吻合。

2.腹股沟区

将该区皮瓣自前正中线翻向外下方。

将浅筋膜浅层与深层分别翻向外下方,用刀柄或手指伸入浅膜深层的深面,即它与腹外斜肌筋膜之间,向下方探查,可见它在腹股沟韧带下方一横指处与深面的阔筋膜愈合成盲囊,而向内下方则可通入阴囊。

在耻骨结节上方3-4厘米外寻找髂腹下神经的前皮支。分离在股前外侧区解剖时已经观察过的腹壁浅动脉和旋髂浅动脉。

观察腹外斜肌腱膜及其表面的筋膜。腹外斜肌腱膜下缘向深面卷曲,架子髂前上棘和耻骨间结节之间,叫做腹股沟韧带。其内侧端上方有精索自深面穿出,用刀柄或圆头镊钝分精索的外侧和内侧,暴露由腹外斜肌腱膜形成的裂口一腹股沟管浅环及其内侧脚和外侧脚,在两脚之间可见有腹外斜肌筋膜覆盖并包被于精索或子宫圆韧带的表面。

在浅上方约3厘米处寻找髂腹下神经穿腹外斜肌腱膜的浅出处,在它的下方,寻找与它平

行的髂腹股沟神经。

沿用腹直肌鞘外侧缘切开腹外斜肌腱膜,将该层向下方翻起,注意保持浅环的完整,清除腹内斜肌表面的筋膜并观察纤维的行向,及其与腹股沟韧带的关系,然后沿腹外斜肌腱膜切口切断腹内斜肌腱膜,将之翻向外下方,并注意保护其深面的肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经,可用刀柄将之推向腹横肌表面。清理腹横肌表面的筋膜,观察肌纤维的行向及其与腹股沟韧带的关系,腹内斜肌和腹横肌在下缘处愈合,很难分离。观察此二肌的游离下缘形成拱形的腹股沟镰跨越精索的情况,即拱形下缘的外侧部位于精索的前方,然后跨越精索的上方,内侧部绕到精索的后方,末端形成腱膜,参与构成腹直肌鞘并部分止于耻骨梳。再按同法切断腹横肌腱膜并将之向外下方翻起,暴露其深面的腹横筋膜。在相当于腹股沟韧带中点的上方1.5厘米处可见输精管与精索血管的交汇,此处即腹股沟管深环,观察腹横筋膜在该处包被输精管及精索内血管移行为精索内筋膜的情况。深环的内侧缘有纵行的窝间韧带加强,顺窝间韧带纤维的行向分离腹壁下动脉,并在该动脉的内侧观察腹股沟三角的境界。

综合观察腹股沟管四壁、两口的构成和位置。

追踪髂腹股沟神经穿腹内斜肌进入腹股沟管,行经精索的前外侧,出皮下环至阴囊。在精索的内侧寻找生殖股神经生殖支。

将精索提起,观察腹股沟浅环外侧脚部分纤维缶下外方反折,形成腔隙韧带的情况;部分纤维经精索后方折向内上方止于腹白线,形成翻转韧带。

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