id=”hi-178507″>第五节 卵巢肿瘤

 
 区分卵巢囊肿属于良性还是恶性,是诊断和治疗该类肿瘤的关键。既不要把良性肿瘤当成恶性肿瘤,给患者带来沉重的精神负担,遭受不必要的痛苦;也不要把恶性肿瘤当成良性肿瘤,贻误治疗时机,造成不可挽回的后果,区分卵巢囊肿是良性还是恶性有时有一定困难,但以下几点可供鉴别:
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病史方面:良性卵巢囊肿患者病程长,囊肿逐渐长大,多无不适症状;而恶性者病程短,囊肿迅速长大,且有时可伴有发热。
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一般情况:良性者多为生育期妇女,一般情况良好;而恶性者发病多见于青春期前少女、青少年或绝经后妇女,病情发展快,早期即有转移病灶,并迅速出现消瘦等恶性病变表现。
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体征:良性者常为单侧,可活动,表面光滑,包膜完整,囊性,不伴腹水;而恶性者有时为双侧,不活动,与周围组织常有粘连,部分为实性,表面不光滑,可能穿破包膜,种植在腹腔或盆腔内,在子宫直肠陷凹处可触到固定的结节,常伴有血性腹水,如抽吸腹水检查可能查到癌细胞。
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B超:良性者多为液性暗区,边缘清晰,恶性者液性暗区有杂乱光团,肿块周界不清。
  * 肿瘤标志物:恶性肿物常可检测出其标志物。
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病理检查:最重要的鉴别方法是取病灶组织作病理学检查。可在手术前取病灶活组织检查,或对手术取下的肿瘤作全面的病理检查。(一般不做,因为可致肿瘤扩散)
  治疗的有效方法
  卵巢囊肿一经确诊,即应手术治疗。除非疑为生理性囊肿,可做短期观察及随诊。
  对于良性卵巢囊肿,医生会根据患者的年龄、生育要求及卵巢情况决定手术范围,行患侧卵巢和输卵管切除术或行囊肿剥除术。即使为双侧卵巢囊肿也可视情况争取行剥除术,保留部分正常卵巢组织。患者越是年轻,越应尽可能多地保留卵巢。绝经期前后的妇女则可行全子宫及双侧卵巢输卵管切除术。
  如疑为恶性卵巢囊肿,即应尽早剖腹探查,经确诊为恶性肿物后,除了应切除全子宫和双侧卵巢输卵管外,还要做腹膜后淋巴清扫术等,术后还应加用化疗、放疗等综合治疗措施。
  小帖士:卵巢囊肿带扭转是怎么回事?
  有些中等大小的卵巢囊肿,有一条较长的蒂且重心偏于一侧(如皮样囊肿)。当腹压急剧变化、肠蠕动亢进和妊娠期子宫位置改变以及患者体位突然改变时,常常发生囊肿蒂扭转现象,少的半圈,多的可达几圈。
  发生蒂扭转后,静脉回流受阻,瘤内高度充血,血管破裂出血,以致瘤体在短时间内迅速增大,呈紫黑色,发生坏死,引起继发感染,有时甚至破裂。患者可突然发生患侧剧烈腹痛、恶心、呕吐,甚至休克。检查时可触及有压痛之肿块,张力较大,并有腹肌紧张。
  有时扭转圈数少的可自然复位,腹痛随之缓解。
  蒂扭转应尽早诊断,一经确诊,应立即手术,有可能避免卵巢坏死。
  你要特别注意的事项
  预防对策
  卵巢囊肿的病因尚不清楚,难以预防。但若能积极采取一些措施,会起到早发现、早治疗的目的。
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30岁以上的妇女,每年应行妇科检查,高危人群(未婚妇女、未生育妇女、有卵巢癌家族史的妇女等)最好每半年检查一次。
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若囊肿直径小于5厘米,没有任何症状,可2~3个月复查一次;若有腹痛等不适,可行抗炎、以及活血化瘀治疗,有时囊肿可缩小或消失。
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若发现囊肿直径大于5厘米或囊肿中有实性部分,有恶性可能,应及早行腹腔镜检查或剖腹探查,及时手术切除。
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凡乳癌、胃肠癌等患者,因其可能向卵巢转移,故治疗后应定期做妇科检查。
  健康链接:怀孕后发现卵巢囊肿怎么办?
  卵巢囊肿合并妊娠较常见,绝大多数为良性囊肿。在妊娠早期时囊肿嵌入盆腔可能引起流产,中期时易发生囊肿蒂扭转,晚期时若囊肿较大可导致胎位异常,若囊肿位置低可梗阻产道导致难产,分娩时囊肿有可能发生破裂。
  妊娠合并卵巢囊肿,症状一般不明显,往往在做产前检查时偶尔发现。妊娠早期时妇科医生在做盆腔检查时即能查得,中期以后主要靠B超诊断。
  早孕合并卵巢囊肿,以等待至妊娠3~4个月以后进行手术为宜,以免诱发流产。妊娠晚期发现囊肿,应等待至孕足月,临产后如囊肿阻塞产道应行剖宫产,同时切除囊肿。如诊断为恶性卵巢囊肿,应尽早手术,不应顾及胎儿,处理原则同非孕期一样。
  健康链接:体检时发现有卵巢囊肿怎么办?
  卵巢囊肿大多数是属于良性的,如卵巢瘤样病变和良性浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤等。但因浆液性囊腺癌和粘液性囊腺癌也多为半实半囊性的,有时在初诊时也可能被诊为卵巢囊肿,所以,当发现卵巢囊肿时,尤其是青春期前的少女和绝经后的妇女,更不能掉以轻心,应积极进一步检查以明确诊断,以免延误治疗。

卵巢肿瘤很常见,各种年龄均可患病,但以20~50岁最多见。卵巢恶性肿瘤由于患病初期很少有症状,因此早期诊断困难,就诊时70%已属晚期,很少能得到早期治疗,5年生存率始终徘徊在20~30%,是目前威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。

卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤,是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。至今缺乏有效诊断方法,五年存活率仍徘徊在25%~30%。已成为严重威胁妇女生命的肿瘤。卵巢肿瘤组织学类型多且有良性、临界恶性及恶性。卵巢位于盆腔深部,不易扪及或查得。等患者自己发觉再就医时肿瘤已属晚期,故应提高警惕。襄阳市中医医院肿瘤、血液病科付烊

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一、分类

分类方法虽多,普遍采用仍是世界卫生组织制定的卵巢肿瘤组织学分类法。

卵巢肿瘤的种类繁多。1973年世界卫生组织按照组织发生学起源制定了国际统一的卵巢肿瘤分类方法,将肿瘤分为九大类,依次为:1.普通“上皮性”肿瘤;2.性索间质肿瘤;3.脂质肿瘤;4.生殖细胞肿瘤;5.性腺母细胞瘤;6.非卵巢特异性软组织肿瘤;7.未分类肿瘤;8.继发性肿瘤;9.瘤样病变。其中最常见的有以下几种:

体腔上皮来源的肿瘤:占原发性卵巢肿瘤的50%~70%,其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%~90%。来源于卵巢表面的生发上皮,而生发上皮来自原始的体腔上皮,具有分化为各种苗勒上皮的潜能。若向输卵管上皮分化,形成浆液性肿瘤;向宫颈粘膜分化,形成粘液性肿瘤;向子宫内膜分化,形成子宫内膜样肿瘤。

上皮性肿瘤
最常见,占卵巢肿瘤的50~70%,其中以浆液性肿瘤最多见,其次为粘液性肿瘤。以其组织学及细胞学特点,它们各有良性、交界性及恶性之分。上皮腺瘤占卵巢恶性肿瘤的90%。

生殖细胞肿瘤:占卵巢肿瘤的20%-40%。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织,在其发生、移行及发育过程中,均可发生变异而形成肿瘤。生殖细胞有发生所有组织的功能。未分化者为无性细胞瘤,胚胎多能者为胚胎癌,向胚胎结构分化为畸胎瘤,向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。

生殖细胞肿瘤
来源于胚胎时期的生殖细胞,占卵巢肿瘤约25%,在生殖细胞肿瘤中,良性有成熟型囊性畸胎瘤,恶性有内胚囊瘤、未成熟畸胎瘤及无性细胞瘤等。

特异性性索间质肿瘤:约占卵巢肿瘤的5%。性索间质来源于原始体腔的间叶组织,可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤;向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能,故又称功能性卵巢肿瘤。

性索间质肿瘤 占卵巢肿瘤的6%,主要有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤及纤维瘤。

转移性肿瘤:占卵巢肿瘤的5%~10%。其原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官。

继发性肿瘤
约占1~9%,最常见为来自胃肠道的转移癌,镜下可见印戒细胞,又称库肯勃氏瘤。

1.遗传和家族因素
20%-25%卵巢恶性肿瘤患者有家族史。所谓家族聚集性卵巢癌是指一家数代均发病,主要是上皮性癌。皮-杰综合征(Peutz-Jeghers
syndrome)妇女有5%~14%发生卵巢肿瘤。

二、良性卵巢肿瘤

2.环境因素 工业发达国家卵巢癌发病率高,可能与饮食中胆固醇含量高有关。

良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的75%,多数呈囊性,表面光滑,境界清楚,可活动。

3.内分泌因素
卵巢癌患者平均妊娠数低,未孕妇女发病多,说明妊娠可能保护妇女不患或少患卵巢癌,因为妊娠期停止排卵,减少卵巢上皮损伤。乳腺癌或子宫内膜癌合并功能性卵巢癌的机会较一般妇女高2倍,说明三者都是激素依赖性肿瘤。

常见类型:

1.卵巢上皮性肿瘤
发病年龄多为30~60岁,有良性、临界恶性和恶性之分。临界恶性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型,表现为上皮细胞层次增加,但无间质浸润,是一种低度潜在恶性肿瘤,生长缓慢,转移率低,复发迟。

1.浆液性囊腺瘤

1.1 浆液性囊腺瘤
约占卵巢良性肿瘤的25%,多为单侧,球形,大小不等,表面光滑,囊性,壁薄,囊内充满淡黄色清澈液体。有单纯性及乳头状两型,前者多为单房,囊壁光滑;后者常为多房,内见乳头,偶见向囊外生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织,内衬单层立方形或柱状上皮,间质内见砂粒体,系钙盐沉淀所致。乳头分支较粗。

外观剖面图

1.2 临界恶性浆液性囊腺瘤
中等大小,多为双侧,乳头状生长在囊内较少,多向囊外生长。镜下见乳头分支纤细而稠密,上皮复层不超过3层,细胞核轻度异型,核分裂相<1/lHP,无间质浸润。5年存活率达90%以上。

图164 浆液性囊膜瘤

1.3 浆液性囊腺癌
为最常见的卵巢恶性肿瘤,占40%~50%。多为双侧,体积较大,半实质性。结节状或分叶状,表面光滑,灰白色,或有乳头状增生,切面为多房,腔内充满乳头,质脆,出血、坏死,囊液混浊。镜下见囊壁上皮明显增生,复层排列,一般在4~5层以上。癌细胞为立方形或柱状,细胞异型明显,并向间质浸润。5年存活率仅为20%~30%。

约占卵巢良性肿瘤的25%,常见于30~40岁患者。以单侧为多。外观呈灰白色,表面光滑,多为单房性,囊壁较薄,囊内含淡黄色清亮透明的液体,有部分病例可见内壁有乳头状突起,群簇成团或弥漫散在,称乳头状浆液性囊腺瘤。乳头可突出囊壁,在囊肿表面蔓延生长,甚至侵及邻近器官,如伴有腹水者,则多已发生恶变。

1.4 粘液性囊腺瘤
占卵巢良性肿瘤的20%~30%。多为单侧,圆形或卵圆形,表面光滑,灰白色,体积较大或巨大。切面常为多房,囊腔内充满胶冻样粘液,含粘蛋白和糖蛋白。囊内很少有乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织,内衬单层高柱状上皮,产生粘液;有时可见杯状细胞及嗜银细胞。恶变率为5%~10%。该瘤偶可自行穿破,粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液,在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块,外观极像卵巢癌转移,称腹膜粘液瘤,占粘液性囊腺瘤的2%~5%。瘤细胞呈良性,分泌旺盛,很少见细胞异型和核分裂,多限于腹膜表面生长,一般不浸润脏器实质。

2.粘液性囊腺瘤
约占卵巢肿瘤的15~25%,最常见于30~50岁。多为单侧。肿瘤表面光滑,为兰白色,呈多房性,囊内含藕粉样粘液,偶见囊壁内有乳头状突起,称乳头状粘液性囊腺瘤,右囊壁破裂,瘤细胞可种植于腹膜及内脏表面,产生大量粘液,称腹膜粘液瘤。

1.5 临界恶性粘液性囊腺瘤
一般较大,少数为双侧,表面光滑,常为多房。切面见囊壁增厚,实质区和乳头形成,乳头细小、质软。镜下见上皮不超过3层,细胞轻度异型,细胞核大、染色深,有少量核分裂,增生上皮向腔内突出形成短而粗的乳头,但无间质浸润。

外观剖面图

1.6 粘液性囊腺癌
占卵巢恶性肿瘤的10%。单侧多见,瘤体较大,囊壁可见乳头或实质区,切面半囊半实,囊液混浊或血性。镜下见腺体密集,间质较少,腺上皮超过3层,细胞明显异型,并有间质浸润。预后较浆液性囊腺癌好,5年存活率为40%~50%。

图165 粘液性囊腺瘤

1.7 卵巢内膜样肿瘤
良性瘤较少见。多为单房,表面光滑,囊壁衬以单层柱状上皮,酷似正常子宫内膜腺上皮。囊内被覆扁平上皮,间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。临界恶性卵巢内膜样肿瘤很少见。

3.成熟畸胎瘤
又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿。占卵巢肿瘤约10~20%,占畸胎瘤的97%。大多发生在生育年龄。肿瘤多为成人手拳大小,直径多小于10cm,单侧居多,约25%为双侧,外观为园形或椭园形,呈黄白色,表面光滑,囊壁较厚,切面多为单房,囊内常含皮脂物质及毛发,亦可见牙齿、骨、软骨及神经组织,偶见甲状腺组织。

1.8 恶性卵巢内膜样癌
占原发性卵巢恶性肿瘤的10%~24%,肿瘤单侧多,中等大,囊性或实性,有乳头生长,囊液多为血性。镜下特点与子宫内膜癌极相似,多为腺癌或腺棘皮癌,并常并发子宫内膜癌,不易鉴别何者为原发或继发。5年存活率为40%~50%。

临床表现

  1. 卵巢生殖细胞肿瘤
    为来源于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤,其发病率仅次于上皮性肿瘤,好发于儿童及青少年,青春期前发病率占60%~90%,绝经后仅占4%。

卵巢良性肿瘤早期多无症状,常在妇科检查时被发现,或待肿瘤长大后有并发症时才被患者觉察。

2.1 畸胎瘤
由多胚层组织构成的肿瘤,偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟,少数未成熟。质地多数为囊性,少数为实性。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度,而不决定于肿瘤质地。

1.腹部肿块
患者自觉下腹肿块逐渐增大或在腹部触及包块。或在妇科检查时发现包块。

2.1.1 成熟畸胎瘤
属良性肿瘤又称皮样囊肿,占卵巢肿瘤的10%~20%,占生殖细胞肿瘤的85%~97%,占畸胎瘤的95%以上。发生于任何年龄,以20~40岁居多。多为单侧,双侧仅占10%~17%。中等大小,呈圆形或卵圆形,表面光滑,壁薄质韧。切面多为单房,腔内充满油脂和毛发,有时见牙齿或骨质。囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称“头节”。肿瘤可含外、中、内胚层组织,偶见向单一胚层分化,称有高度特异性畸胎瘤,如卵巢甲状腺肿,分泌甲状腺激素,甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤恶变率为2%~4%,多发生于绝经后妇女,任何一种组织成分均可恶变而形成各种恶性肿瘤。“头节”的上皮易恶变,形成鳞状细胞癌,其扩散方式主要为直接浸润和腹膜种植,预后较差,5年存活率为15%~30%。

2.压迫症状
巨大的卵巢良性肿瘤可产生压迫症状。如压迫横隔引起心悸、呼吸困难;由于腹内压增加,影响下肢静脉回流,可引起两下肢水肿;膀胱受压时可引起尿频、排尿困难或尿潴留;位于子宫直肠陷凹的肿瘤可压迫直肠引起下坠感或排便困难;压迫胃肠道还可出现上腹不适,食欲减退等。

2.1.2 未成熟畸胎瘤
属恶性肿瘤。含2~3胚层。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成,主要为原始神经组织。好发于青少年。肿瘤多为实性,其中可有囊性区域。肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。复发及转移率均高。但复发后再次手术,可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点,即恶性程度的逆转现象。5年存活率仅20%左右。

3.腹痛
良性卵巢肿瘤一般无腹痛,当出现腹痛尤其是突然发生者,多系卵巢肿瘤蒂扭转所致,偶为肿瘤破裂、出血或感染。

2.2 无性细胞瘤
为中等恶性的实性肿瘤,约占卵巢恶性肿瘤的5%。好发于青春期及生育期妇女,幼女及老年妇女少见。单侧居多,右侧多于左侧,少数为双侧。肿瘤为圆形或椭圆形,中等大,实性,触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状。切面淡棕色。镜下见圆形或多角形大细胞,细胞核大,胞浆丰富,瘤细胞呈片状或条索状排列,有少量纤维组织相隔。间质中常有淋巴细胞浸润。对放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90%。

并发症

2.3 内胚窦瘤
其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦十分相似得名。其形态与人胚卵黄囊相似,又名卵黄囊瘤。较罕见,恶性程度高。多见于儿童及年青妇女。多为单侧,肿瘤较大,圆形或卵圆形。切面部分囊性,组织质脆,有出血坏死区,也可见囊性或海绵样区,呈灰红或灰黄色,易破裂。镜下见疏松网状和内皮窦样结构。瘤细胞扁平、立方、柱状或多角形,产生甲胎蛋白,故患者血清AFP浓度很高,其浓度与肿瘤消长相关,是诊断及治疗监护时的重要标志物。生长迅速,易早期转移,预后差。既往平均生存期仅1年,现经手术及联合化疗后,生存期明显延长。

1.蒂扭转
较常见,为妇科急腹症之一。多见于瘤蒂长,中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤,多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。蒂扭转后,由于肿瘤静脉回流受阻,引起充血,呈紫褐色,甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。急性蒂扭转时,患者突然发生下腹剧烈疼痛,严重时可伴恶心、呕吐,甚至休克。检查时患侧腹壁肌紧张,压痛显著,肿块张力较大。一经确诊后,应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回,宜在蒂扭转部近侧钳夹切断,防止血栓脱落进入血循环。

  1. 卵巢性索间质肿瘤
    来源于原始性腺中的性索及间质组织,占卵巢恶性肿瘤的5%~8%,一旦原始性索及间质组织发生肿瘤,仍保留其原来的分化特性,各种细胞均可构成一种肿瘤。颗粒细胞-间质细胞瘤:由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分如纤维母细胞及卵泡膜细胞组成。

图166 卵巢囊肺蒂扭转

3.1 颗粒细胞瘤
为低度恶性肿瘤,占卵巢肿瘤的3%~6%,占性索间质肿瘤的80%左右,发生于任何年龄,高峰为45~55岁。肿瘤能分泌雌激素,故有女性化作用。青春期前患者可出现假性性早熟,生育年龄患者出现月经紊乱,绝经后患者则有不规则阴道流血,常合并子宫内膜增生过长,甚至发生腺癌。多为单侧,双侧极少。大小不一,圆形或椭圆形,呈分叶状,表面光滑,实性或部分囊性,切面组织脆而软,伴出血坏死灶。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔,菊花样排列,即Call-Exner小体。囊内有嗜伊红液体。瘤细胞呈小多边形,偶呈圆形或圆柱形,胞浆嗜淡伊红或中性,,细胞膜界限不清,核圆,核膜清楚。预后良好,5年存活率为80%以上,少数在治疗多年后复发。

2.肿瘤破裂
可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂;或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔,刺激腹膜,可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐,甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征,原肿块缩小或消失。确诊后,应立即剖腹探查,切除囊肿,清洗腹膜。

3.2 卵泡膜细胞瘤
为有内分泌功能的卵巢实性肿瘤,因能分泌雌激素,故有女性化作用。常与颗粒细胞瘤合并存在(以颗粒细胞瘤成分为主者称颗粒-卵泡膜细胞瘤,以卵泡膜细胞瘤成分为主者称卵泡膜-颗粒细胞瘤),但也有纯卵泡膜细胞瘤。为良性肿瘤,多为单侧,大小不一。圆形或卵圆形,也有分叶状。表面被覆有光泽、薄的纤维包膜。切面实性,灰白色。镜下见瘤细胞短梭形,胞浆富含脂质,细胞交错排列呈旋涡状。瘤细胞团为结蒂组织分隔。常合并子宫内膜过生长,甚至子宫内膜癌。恶性卵泡膜细胞瘤较少见,可直接浸润临近组织,并发生远处转移。其预后较一般卵巢癌为佳。

3.感染
较少见,多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。主要症状有发热、腹痛、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积极控制感染,择期手术探查。

3.3 纤维瘤
为较常见的良性卵巢肿瘤,占卵巢瘤的2%-5%,多见于中年妇女,单侧居多,中等大小,表面光滑或结节状,切面灰白色,实性、坚硬。镜下见由胶原纤维的梭形瘤细胞组成,排列呈编织状。偶见患者伴有腹水或胸水称梅格斯综合征,腹水经淋巴或横隔至胸腔,右侧横隔淋巴丰富,故多见右侧胸水。手术切除肿瘤后,胸水、腹水自行消失。

4.恶性变
卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者,肿瘤在短期内迅速增大,患者感腹胀,食欲不振,检查肿瘤体积明显增大,固定,多有腹水。疑有恶性变者,应及时处理。

3.4 支持细胞-间质细胞瘤
又称睾丸母细胞瘤,罕见。多发生在40岁以下的妇女。单侧居多,通常较小,可局限在卵巢门区或皮质区,实性,表面光滑而湿润,有时呈分叶状,切面灰白色伴囊性变,囊内壁光滑,含血性浆液或粘性液体。镜下见由不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成。多为良性,具有男性化作用;少数无内分泌功能呈现女性化,雌激素可由瘤细胞直接分泌或由雄激素转化而来。10%-30%呈恶性行为。5年存活率为70%-90%。

诊断

  1. 卵巢转移性肿瘤
    体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢。常见原发性癌有乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道以及其他脏器等,占卵巢肿瘤的5%-10%。库肯勃瘤是一种特殊的转移性腺癌,原发部位为胃肠道,肿瘤为双侧性,中等大,多保持卵巢原状或呈肾形。一般无粘连,切面实性。胶质样,多伴腹水。镜下见典型的印戒细胞,能产生粘液,周围是结缔组织或粘液瘤性间质。预后极差。

1.病史
卵巢良性肿瘤早期可无症状,肿块较大或有并发症时,则扪及下腹包块,出现压迫症状及腹痛等。

卵巢恶性肿瘤的转移特点:外观局限的肿瘤却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位已有亚临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植,瘤细胞可直接侵犯包膜,累及临近器官,并广泛种植于腹膜及大网膜表面。淋巴道也是重要的转移途径,有3种方式:①沿卵巢血管走行,从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结;②从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结,经髂总至腹主动脉旁淋巴结;③沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。横隔为转移的好发部位,尤其右隔下淋巴从密集,故最易受侵犯。血行转移少见,终末期时可转移到肝及肺。

2.腹部检查 肿瘤较大时,腹部隆起,有波动感,无移动性浊音。

WHO分级标准主要依据组织结构,并参照细胞分化程度分3级:①分化1级,为高度分化;②分化2级,为中度分化;③分化3级,为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要,低度分化预后最差。

3.妇科检查
在子宫的一侧或双侧可触及囊性包块,边界清楚,光滑、活动,无压痛,子宫位于肿瘤的一侧或其前、后方。

根据临床、手术和病理来分期,用以估计预后和比较疗效。FIGO修订的临床分期。

4.辅助检查

1.卵巢良性肿瘤
发展缓慢。早期肿瘤较小,多无症状,腹部无法扪及,往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时,常感腹胀或腹部扪及肿块,逐渐增大。块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块,囊性或实性,表面光滑,与子宫无粘连,蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫症状,如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起,块物活动度差,叩诊呈鼓音,无移动性浊音。

⑴B超:可明确肿瘤的大小、形态、囊实性、部位及与周围脏器的关系。鉴别巨大卵巢囊肿及腹水。

2.卵巢恶性肿瘤
早期常无症状,仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。症状的轻重决定于:①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度;②肿瘤的组织学类型;③有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;若压迫盆腔静脉,出现下肢浮肿;若为功能性肿瘤,产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节,肿块多为双侧,实性或半实性,表面高低不平,固定不动,常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。

⑵X线检查
卵巢成熟畸胎瘤的腹部平片可见牙齿或骨骼影象。肠道造影可了解肿瘤的位置、大小及肠道的关系。

卵巢肿瘤虽无特异性症状,但根据患者年龄、病史特点及局部体征可初步确定是否为卵巢肿瘤,并对良、恶性作出估计,诊断困难时应行如下辅助检查。

⑶CT及核磁共振检查 必要时可选择应用。

1.细胞学检查
阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤,阳性率不高,诊断价值不大。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ期患者进一步确定临床分期及选择治疗方法有意义,并可用以随访观察疗效。

鉴别诊断

2.B型超声检查
能检测肿块部位、大小、形态及性质,既可对肿块来源作出定位,是否来自卵巢,又可提示肿瘤性质,囊性或实性,良性或恶性,并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。B型超声检查的临床诊断符合率>90%,但直径

1.卵巢非赘生性囊肿
如卵泡囊肿、黄体囊肿等,一般直径小于5cm,壁薄,多在1~2个月自然消退。

3.放射学诊断
若为卵巢畸胎瘤,腹部平片可显示牙齿及骨质,囊壁为密度增高的钙化层,囊腔呈放射透明阴影。静脉肾盂造影可辨认盆腔肾、输尿管阻塞或移位。吞钡检查、钡剂灌肠空气对比造影或乳房软组织摄片了解胃肠道或乳腺有无肿瘤存在。淋巴造影可判断有无淋巴结转移,提高分期诊断的正确性。CT检查可清晰显示肿块,良性肿瘤多呈均匀性吸收,囊壁薄,光滑。恶性肿瘤轮廓不规则,向周围浸润或伴腹水,尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。

2.子宫肌瘤
卵巢肿瘤有可能与子宫肌瘤囊性变或浆膜下子宫肌瘤混淆。B超检查可明确诊断。

4.腹腔镜检查
直接看到肿块大体情况,并对整个盆、腹腔进行观察,又可窥视横膈部位,在可疑部位进行多点活检,抽吸腹腔液行细胞学检查,用以确诊及术后监护。但巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检查。腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。

3.早孕 子宫增大变软,有停经史,hCG值升高可确诊。B超见有胚囊或胎心博动。

5.肿瘤标志物

4.慢性尿潴留
多有排尿困难或尿不净病史,包块位于下腹正中,边界不清,导尿后包块即消失,亦可用B超检查鉴别。

CAl25:
80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值;90%以上患者CAl25水平的消长与病情缓解或恶化相一致,尤其对浆液性腺癌更具特异性。

5.附件炎性包块
有慢性盆腔炎与不育史,包块位置较低,有触痛,与子宫有粘连。

AFP:
对卵巢内胚窦瘤有特异性价值,或未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。

6.腹水与结核性腹膜炎与巨大卵巢囊肿鉴别。

HCG: 对于原发性卵巢绒癌有特异性。

巨大卵巢囊肿、腹水、结核性腹膜炎鉴别诊断

性激素:
颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。

卵巢囊肿腹 水结核性腹膜炎病
史自觉有肿块自下腹一侧开始逐渐增大无肿块,多继发于肝、肾、心脏器官疾病,腹部渐膨大低热,消瘦、消化道症状明显,常闭经,腹部渐膨隆腹部检查视
诊腹部向前突起,两侧较平两侧外突,中间较平,如蛙腹不定触
诊可摸到肿块,巨大囊肿则不易扪清摸不到肿块有揉面感或有不规则块状物叩
诊两侧鼓音,中间浊音,无移动性浊音两侧实音,中间鼓音,有移动性浊音浊音与鼓音界限不定妇科检查子宫多被顶向前,不活动,后穹窿可扪及囊壁子宫有浮球感子宫附件可正常,也可与肠管粘连而摸不清B
型超声图像圆形液性暗区,边界整齐,光滑不规则液性暗区,其中有肠道光团浮动不规则囊性液性暗区,壁常为肠管光团组织X
线胃肠造影胃肠多被脐向外上方肠管漂浮,活动度大,无占位病变肠管粘连不易推开

1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别。

治疗

2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断

1.良性卵巢肿瘤的唯一治疗方法是手术切除。囊肿直径小于5~6cm者,可观察3~6个月,如继续增大,或肿瘤直径虽小于5cm,但为实性肿瘤,均应手术切除。

巨大卵巢囊肿、腹水、结核性腹膜炎鉴别诊断

2.对儿童、年轻未孕患者,多采取患侧卵巢切除术或患侧附件切除术。如为双侧卵巢良性肿瘤者,宜行卵巢肿瘤剥除术,尽可能保留部分卵巢组织,以维持月经及生育功能。对绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多行子宫双侧附件切除术,近年来有人主张仍应保留正常的卵巢组织,并维持女性正常生理功能。

卵巢囊肿

3.切除的肿瘤应立即剖开探查,必要时作冰冻切片检查。

腹 水

4.单侧肿瘤切除后,必要时对侧卵巢剖视或作冰冻切片检查。

结核性腹膜炎

三、恶性卵巢肿瘤

病 史

恶性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的25%。

自觉有肿块自下腹一侧开始逐渐增大

常见类型

无肿块,多继发于肝、肾、心脏器官疾病,腹部渐膨大

1.浆液性囊腺癌
是最常见的恶性卵巢肿瘤,占卵巢恶性肿瘤的40~60%,其中50~60%为双侧。发病年龄在40~60岁。肿瘤呈囊性或囊实性,组织软而脆,表面呈菜花样,囊内充满菜花状乳头。常合并腹水,晚期则常有盆腔腹膜、大网腹等处的肿瘤种植和转移。5年生存率约为25~35%。

低热,消瘦、消化道症状明显,常闭经,腹部渐膨隆

2.粘液性囊腺癌
发生率仅次于浆液性囊腺癌,表面光滑,呈结节状。囊实性,囊内为粘液亦可见乳头状突起,5年生存率为40~50%。

3.子宫内膜样癌
少见,约占卵巢恶性肿瘤的20%左右,常为中等大小,切面实性或部分囊性,囊腔内见乳头状突起。组织类型与子宫内膜腺瘤相似。5年生存率约为40~50%。

临床分期

原发性卵巢恶性肿瘤的分期

Ⅰ期 肿瘤限于卵巢

视 诊

Ⅰa 肿瘤限于一侧卵巢,无腹水,表面无肿瘤,包膜完整

腹部向前突起,两侧较平

Ⅰb 肿瘤限于两侧卵巢,无腹水,表面无肿瘤,包膜完整

两侧外突,中间较平,如蛙腹

Ⅰc
Ⅰa或Ⅰb期肿瘤,但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤;或包膜破裂;或出现腹水含恶性细胞;或腹腔洗液阳性

不定

Ⅱ期 一侧或双侧卵巢肿瘤,伴盆腔内扩散

触 诊

Ⅱa 蔓延和/或转移到子宫和/或输卵管

可摸到肿块,巨大囊肿则不易扪清

Ⅱb 蔓延到其它盆腔组织

摸不到肿块

Ⅱc
Ⅱa或Ⅱb期肿瘤,但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤;或包膜破裂;或出现腹水含恶性细胞;或腹腔洗液阳性

有揉面感或有不规则块状物

Ⅲ期
一侧或双侧卵巢肿瘤,盆腔外有腹膜种植和/或后腹膜或腹股沟林巴结阳性。肝表面转移定为Ⅲ期

叩 诊

Ⅲa
肿瘤肉眼所见限于真骨盆,淋巴结阴性,但组织学证实腹膜表面有显微镜下种植。

两侧鼓音,中间浊音,无移动性浊音

Ⅲb
一侧或双侧卵巢肿瘤,有组织学证实的腹膜表面种植,其直径无一超过2cm,淋巴结阴性

两侧实音,中间鼓音,有移动性浊音

Ⅲc 腹腔种植直径>2cm和/或后腹膜或腹股沟淋巴结阳性

浊音与鼓音界限不定

Ⅳ期 一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水如有癌细胞为Ⅳ期,肝实质转移为Ⅳ期

妇 科 检 查

临床表现

子宫多被顶向前,不活动,后穹窿可扪及囊壁

卵巢癌早期多无症状,或伴有食欲不振,腹胀等消化道症状,常被忽视。晚期出现腹部增大,腹痛及腹部肿物,或原有的卵巢囊肿迅速长大,不规则阴道流血及消瘦、贫血等恶病质。

子宫有浮球感

诊断

子宫附件可正常,也可与肠管粘连而摸不清

卵巢癌早期症状不明显,所以早期诊断有赖于定期普查。

B 型超声图像

1.病史
应特别询问过去有无盆腔肿块史或近来肿物增长情况。40岁以上妇女有消化道症状而原因不明者,应行妇科检查。

圆形液性暗区,边界整齐,光滑

2.全身检查,可发现腹部肿块,腹水征阳性。

不规则液性暗区,其中有肠道光团浮动

3.妇科检查
宫旁肿块,虽实性或囊实性,不规则,活动度差,常为双侧性。三合诊发现后穹窿结节或肿块。

不规则囊性液性暗区,壁常为肠管光团组织

4.辅助检查

X 线胃肠造影

⑴B超检查 了解盆腔包块的大小、囊实性、良恶性及有无腹水。

胃肠多被脐向外上方

⑵细胞学检查 通过腹腔穿刺取腹水查瘤细胞。

肠管漂浮,活动度大,无占位病变

⑶免疫学诊断
癌胚抗原在卵巢上皮性癌尤其是粘液性癌中升高明显,有参考价值。甲胎蛋白升高有助于卵巢内胚窦瘤的诊断。卵巢上皮性癌的单克隆抗体及多克隆抗体如CA125应用有助于早期诊断。

肠管粘连不易推开

⑷腹腔镜或剖腹探查 能在直视下观察盆腔的病变性质、范围,并作活检。

卵巢瘤样病变
滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧,直径<5cm,壁薄,暂行观察或口服避孕药,2个月内自行消失,若持续存在或长大,应考虑为卵巢肿瘤。

治疗

输卵管卵巢囊肿
为炎性囊块,常有不孕或盆腔感染史,有急性或亚急性盆腔炎病史,两侧附件区形成囊性块物,边界清或不清,活动受限。

1.手术治疗
是最主要的治疗方法,手术时应先探查腹腔,明确病变范围,有无淋巴结转移。Ⅰ期癌在手术的同时,应将腹腔液或腹腔冲洗液送作细胞学检查。尽可能作全子宫和双侧附件切除术、网膜切除术和阑尾切除术,瘤包膜完整、恶性度低、腹腔液中未发现瘤细胞的Ⅰa期年轻患者可仅作患侧附件切除术,术后严密随访。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期癌的手术范围除和Ⅰ期癌相同外,须清扫腹主动脉和盆腔淋巴结,并可能将盆腔、腹腔内直径在2cm以上的转移瘤一一切除。在以上广泛性切除的基础上,残余的小型病变就有可能用化疗或放疗根除。不可能行根治术时,亦应将大部分肿瘤切除,术后化疗,待肿瘤缩小后再次手术。

子宫肌瘤
浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性,与子宫相连,并伴月经异常如月经过多等症状,检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方向是有效的鉴别肿块与子宫关系的方法。

2.化疗
卵巢癌对化疗比较敏感,最长用而效果较肯定的药物为烷化剂,其它类药物亦有一定作用。目前常用的药物有环磷酰胺、噻替哌、苯丙酸氮芥、更生霉素、马法兰、瘤可宁、5-氟脲嘧啶以及六甲嘧啶、顺铂、阿霉素等。可单独或联合反复进行多个疗程治疗。给药途径,除全身应用外,尚可于腹腔内用药及腹壁下动脉插管注入,使局部药物达到较高浓度,增强疗效。

妊娠子宫:
妊娠早期或中期时,子宫增大变软,峡部更软,三合诊时宫体与宫颈似不相连,易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史,若能详细询问病史,作HCG测定或超声检查即可鉴别。

3.放疗
大面积腹腔注射,组织反应太大,患者无法耐受,应用较少。近年来应用高伏特带形移动多次照射技术,可减少付反应,对预防肿瘤复发可能起到较好的效果。亦可用放射性同位素32P腹腔内注入。

腹水
大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别,腹水常有肝病、心脏病史,平卧时腹部两侧突出如蛙腹,叩诊腹部中间鼓音,两侧浊音,移动性浊音阳性;B型超声检查见不规则液性暗区,其间有肠曲光团浮动,液平面随体位改变,无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起,叩诊浊音,腹部两侧鼓音,移动性浊音阴性;下腹块物边界清楚,B型超声检查见圆球形液性暗区,边界整齐光滑,液平面不随体位移动。

4.免疾治疗
是近年来兴起的一种辅助的治疗手段,其目的为增强机体免疫功能,特异性杀伤肿瘤细胞,目前已进入临床使用阶段。

  1. 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

手术、化疗及放疗三种方法综合应用,可使卵巢癌患者的近期存活率有所提高。

子宫内膜异位症
异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别,B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法,有时需剖腹探查才能确诊。

卵巢癌治疗后常易复发,一旦复发,治疗极为困难,效果不佳,五年存活率一般只能达到20-30%左右。因此,应加强随访。近年来,国外有采用再次甚至多次剖腹探查者,以明确疗效及切除残余和再发病灶,取得一定疗效。如肿瘤确已消失,可停化疗。再次剖腹探查的时间以在化疗12个疗程后较好。

盆腔结缔组织炎
有流产或产褥感染病史,表现为发热、下腹痛,妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善,块物反而增大,应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。

结核性腹膜炎
常合并腹水,盆、腹腔内粘连性块物形成,多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史,全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高,形状不规则,界限不清,固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清,B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断,必要时行剖腹探查确诊。

生殖道以外的肿瘤
需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动,位置低者使子宫或直肠移位,肠癌多有典型消化道症状,B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。

转移性卵巢肿瘤
与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块,应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状,有消化道癌、乳癌病史,诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。

1.蒂扭转
为常见的妇科急腹症。约10%的卵巢肿瘤并发蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。突然改变体位或向同一方向连续转动,妊娠期或产褥期子宫位置改变均易发生蒂扭转。卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后,静脉回流受阻,瘤内高度充血或血管破裂,瘤体急剧增大,瘤内出血,最后动脉血流受阻,发生坏死变为紫黑色,易破裂和继发感染。其典型症状是突然发生一侧下腹剧痛,常伴恶心、呕吐甚至休克。妇检扪及肿物张力较大,压痛,以瘤蒂部最明显,肌紧。有时扭转自然复位,腹痛随之缓解。蒂扭转一经确诊,应尽快行剖腹手术。术时应在蒂根下方钳夹,将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除,钳夹前不可回复扭转,以防栓塞脱落。

  1. 破裂
    约3%的卵巢肿瘤会发生破裂,破裂有外伤性和自发性两种。外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性交、妇检及穿刺等引起,自发性破裂常因肿瘤过速生长所致,多数为肿瘤浸润性生长穿破囊壁。其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和数量。小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时,患者仅感轻度腹痛;大囊肿或成熟性畸胎瘤破裂后,常致剧烈腹痛、恶心呕吐,有时导致内出血、腹膜炎及休克。妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征,原有肿块摸不到或扪及缩小瘪塌的肿块。疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽量吸净囊液,并涂片行细胞学检查,清洗腹腔及盆腔,切除标本送病理学检查,尤需注意破口边缘有无恶变。

  2. 感染
    较少见,多因肿瘤扭转或破裂后引起,也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张及白细胞升高等。治疗应先用抗生素,然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制,宜即刻手术。

  3. 恶变
    卵巢良性肿瘤可恶变,恶变早期无症状不易发现。若发现肿瘤生长迅速,尤其双侧性,应疑恶变。出现腹水属晚期。因此,确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。

卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚,难以预防。若能积极采取措施会有所裨益。

1.高危因素的预防
大力开展宣教,加强高蛋白、富含维生素A的饮食,避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。

2.开展普查普治
30岁以上妇女每年应行妇科检查,高危人群最好每半年检查一次,以排除卵巢肿瘤。若配合B型超声检测、CAl25及AFP检测等则更好。

3.早期发现及处理
卵巢实性肿瘤或囊肿直径>5cm者,应及时手术切除。青春期前、绝经后或生育年龄口服避孕药的妇女,若发现卵巢肿大,应考虑为卵巢肿瘤。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者,应及早行腹腔镜检查或剖腹探查。凡乳癌、胃肠癌等患者,治疗后应严密随访,定期作妇科检查。

1.良性肿瘤
一经确诊,应手术治疗。疑为卵巢瘤样病变,可作短期观察。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧附件或卵巢切除术或卵巢肿瘤剥出术,保留对侧正常卵巢;即使双侧肿瘤,也应争取行卵巢肿瘤剥出术,以保留部分卵巢组织。围绝经期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。术中除剖开肿瘤肉眼观察区分良、恶性外,必要时作冰冻切片检查以确定手术范围。必须完整取出肿瘤,以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。巨大囊肿可穿刺放液,待体积缩小后取出。穿刺前须保护穿刺点周围组织,以防瘤细胞外溢。放液速度应缓慢,以免腹压骤降发生休克。

  1. 恶性肿瘤 治疗原则是手术为主,加用化疗、放疗的综合治疗。

2.1 手术
手术起关键作用,尤其是首次手术更重要。一经疑为恶性肿瘤,应尽早剖腹探查。先吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查;然后全面探查盆、腹腔,包括横膈、肝、脾、消化道、腹膜后各组淋巴结及内生殖器等。对可疑病灶及易发生转移部位多处取材作组织学检查。根据探查结果,决定肿瘤分期及手术范围。对晚期病例应放弃既往仅作剖腹探查及取活组织检查的观点,尽量争取手术治疗。手术范围:Ⅰa、Ⅰb期应作全子宫及双侧附件切除术。Ⅰc期及其以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期患者应尽量切除原发病灶及转移灶,使肿瘤残余灶直径<2cm,必要时切除部分肠曲,行结肠造瘘、切除胆囊或脾等,现多主张同时常规行后腹膜淋巴结清扫术(包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结)。符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢:①临床Ⅰa期,肿瘤分化好;②肿瘤为临界恶性或低度恶性;③术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤;④术后有条件严密随访。

2.2 化学药物治疗
是主要的辅助治疗。因卵巢恶性肿瘤对化疗较敏感,即使已广泛转移也能取得一定疗效。既可用于预防复发,也可用于手术未能全部切除者,可获暂时缓解甚至长期存活。已无法施行手术的晚期患者,化疗可使肿瘤缩小,为以后手术创造条件。常用药物有铂类:顺铂和卡铂。烷化剂:环磷酰胺、异环磷酰胺、塞替哌和美法仑等。抗代谢类:氟尿嘧啶。抗瘤抗生素类:放线菌素D、平阳霉素等。抗肿瘤植物成分类:长春新碱、紫杉醇等。近年来多为联合应用,并以铂类药物为主药。腹腔内化疗不仅能控制腹水,又能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药物可直接作用于肿瘤,局部浓度明显高于血浆浓度。副反应较全身用药为轻。主要是用于早期病例,腹水和小的腹腔内残余种植癌灶。将顺铂100mg/m2置于生理盐水2000ml中,缓慢滴入腹腔,同时行静脉水化,使每小时尿量达100ml,静脉滴注硫代硫酸钠4g/m2,以减轻肾毒性反应。每3周重复疗程。通常应用6-8疗程化疗后,应行二次探查,目的在于判断治疗效果,早期发现复发。二次探查对估价化疗的效应及指导以后的治疗有价值。

表34-4 卵巢恶性肿槽常用联合化疗方案

2.3 放射治疗
为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最敏感,颗粒细胞瘤中度敏感,上皮性癌也有一定敏感性。无性细胞瘤即使是晚期病例,仍能取得较好疗效。放疗主要应用60Co或直线加速器作外照射,适用于残余灶直径<2cm,无腹水、无肝、肾转移。照射范围包括全腹及盆腔,肝、肾区应加保护,盆腔放射40~50Gy(4000~5000rad),上腹部20~3OGy(2000~3000rad),疗程30~40日。

内照射是指腹腔内灌注放射性核素,常用32P,可使腹膜和大网膜受到外照射不易达到的剂量,从而提高治愈率。内照射适用于:①早期病例术中肿瘤破裂,肿瘤侵犯包膜与邻近组织粘连,腹水或腹腔冲洗液阳性;②晚期病例肿瘤已基本切净,残余灶直径<2cm。32P剂量一般为370~555MBq,置于300
~500ml生理盐水中,缓慢注入腹腔,32P注完后,应嘱患者多转动身体,使32P能均匀分布在腹腔内。腹腔内有粘连时禁用。

预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。以临床分期最重要,期别越早疗效越好。据文献报道Ⅰ期癌局限于包膜内,5年生存率达90%。若囊外有赘生物、腹腔冲洗液找到癌细胞降至68%。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为佳,细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者,疗效较好。术后残余癌灶直径<2cm者,化疗效果较明显。老年患者免疫功能低,预后不如年轻患者。

卵巢癌易于复发,应长期予以随访和监测。

1.随访时间 术后1年内,每月1次;术后第2年,每3月1次;术后第3
年,每6月1次;3年以上者,每年1次。

2.监测内容
临床症状、体征、全身及盆腔检查。B型超声检查,必要时作CT或MRI检查。肿瘤标志物测定,如CAl25、AFP、HCG等。对可产生性激素的肿瘤检测雌激素、孕激素及雄激素。

卵巢囊肿合并妊娠较常见,但恶性肿瘤很少合并妊娠。妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大。早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产,中期妊娠时易并发蒂扭转,晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常,分娩时肿瘤易发生破裂,若肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。妊娠时盆腔充血,可能使肿瘤迅速增大,并促使恶性肿瘤扩散。妊娠合并良性肿瘤,以成熟囊性畸胎瘤及浆液性囊腺瘤居多,占妊娠合并卵巢肿瘤的90%,恶性者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌为多。妊娠合并卵巢肿瘤症状一般不明显,除非有并发症存在。早孕时三合诊即能查得,中期妊娠以后不易查得,需依靠病史及B型超声诊断。

早孕合并卵巢囊肿,以等待至妊娠3个月后进行手术为宜,以免诱发流产。妊娠晚期发现者,可等待至足月,临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产,同时切除肿瘤。若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤,应尽早手术,其处理原则同非孕期。

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