喻洁仁医话

 喻洁仁医话
 
喻洁仁(1908~1971),男,四川自贡市人。早年曾就读于成都国医学院中西医科。喻先生右臂在抗日战争时期被日本侵略者飞机轰炸成都时炸伤而失去,仅存左手,但他能书写8种字体(颜、柳、苏、欧等),其书法工整流利,诊脉处方亦皆用左手。喻先生临床问病周详,辨证仔细,态度和蔼可亲,疗效颇佳,故为病家所称道。他晚年虽患重病在家,但仍钻研医学,孜孜不倦。其时笔者正当青年自学时期,故常往求教,获益良多。今将其昔日医话根据本人笔记整理若干条,以供同道参考。

诸痛脉弦紧.痛甚则沉伏.兼浮者风.兼沉者气.兼数则热.兼迟则寒.两寸弦滑.头痛.两寸浮紧.伤寒头痛.浮缓.伤风头痛.脉诀云∶头痛短涩应须死.浮滑风痰病易除.

失眠又称不寐,是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证,主要表现为睡眠时间与深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐,常影响正常的工作、生活甚至健康。笔者学习借鉴国医大师周仲瑛教授治疗失眠经验,从痰热辨治失眠的经验体会总结如下。1痰热易扰心神古代医家提出“百病多由痰作祟”、“人之诸疾悉出于痰”的学术见解。痰饮致病广泛,变化多端,五脏皆可有痰病。痰饮停肺,肺失宣降,则出现胸闷,咳嗽,气喘,甚则不能平卧;饮停胃肠,传导异常,则见恶心,呕吐,腹胀肠鸣,饮食减少;痰饮停肾,则身体困重疼痛,肢体浮肿,小便不利;痰阻于心,可见胸闷心悸;饮停胁下,则见胸胁胀满,咳而引痛;痰结咽喉,气道不利,则出现咽中梗阻,如有异物,吐之不出,咽之不下,胸膈胀满,时太息等;痰在经络筋骨,可致瘰疬痰核,肢体麻木,或半身不遂,或成阴疽流注。痰饮从形质来分,分为有形之痰和无形之痰。有形之痰指视之可见,闻之有声,触之可及的有形质的痰液;无形之痰指无形质可见,却有征可查,通过其致病特点和临床症状分析而确定的痰。有形之痰易于消除,如停于肺部的有形之痰可通过咳吐、流涕排出体外,停于胃肠道的有形之痰,可通过呕吐、二便排出体外,故肺系疾病、胃肠道的疾病往往病程较短,病情较轻。而停于心系的痰饮多为无形之痰,且没有排泄的途径,日久入里化热,痰热内生。心在五行中主火,痰热为阳邪,故而最易上扰心神,出现入睡困难、多梦易醒等心神不宁的症状。且痰热互结、为害多端,痰因热而弥结,热依于痰而难以消散,以致痰热互为依附,致病缠绵,经久难愈。现代社会生活水平不断提高,人们摄入过多的肥甘厚味,烟酒过度,甚至过度滥用保健品和温热药物等,导致脾胃受损,运化失司,水液精微输布失常,聚而成痰。且生活节奏日益加快,工作竞争加剧,都给人们带来巨大的心理压力,情志不遂,气机郁滞,肝郁化火,灼津成痰。不良饮食结构和过大精神压力使得痰邪易生,而痰邪日久化热,最易上扰心神,所以失眠患者越来越多,从痰热论治失眠疗效显著。2痰热失眠的动态演变浅析任何疾病都处于动态演变之中,痰热易耗气伤血,使气血失和,痰饮易阻滞气机,使脏腑失和,故临床上单纯的痰热失眠并不多见,常虚实夹杂,较为复杂。常见的痰热失眠病机演变规律有:痰热阻于中焦,脾胃受损,生化无力,日久气血两虚,心神失养而失眠;痰热阻滞气机,肝失疏泄,日久气郁化火,上扰心神而失眠;痰热耗气伤津,日久气阴两虚,心神失养而失眠;痰热之邪易化为心肝之火,上扰心神而失眠;痰热化火,火热生风,风火相煽,风痰火夹杂上扰心神而失眠。3辨证分型临床常见证型有痰热内蕴、心脾两虚,痰热内蕴、肝气郁结,痰热内蕴、气阴两虚,痰热内蕴、心肝火旺,风痰火上扰五型,阐述如下。3.1
痰热内蕴,心脾两虚型
脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃健运,其化生的水谷精微才能布散全身,心亦得养。而痰热易阻于中焦,阻碍脾胃,使脾胃生化无力,日久气血亏虚,不能上荣于心,心神失养;脾为生痰之源,脾胃受损,运化失司,水液精微输布失常,又亦聚而成痰,日久化热,痰热内生,上扰心神,形成恶性循环。痰热内蕴、心脾两虚证是临床常见证型,症见入睡困难,多梦易醒,平素忧思多虑,疲乏无力,心悸怔忡,面色萎黄,头晕时作,健忘,大便溏薄,舌质红,苔薄黄,脉细滑。治宜同时清化痰热与健脾养心,方选黄连温胆汤合归脾汤、参苓白术散加减:姜黄连3
g,竹茹6 g,法半夏10 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,夜交藤30 g,太子参10
g,炒白术10 g,茯神10 g,远志10 g,酸枣仁10 g,炒白扁豆10 g,陈皮10
g,山药10 g,砂仁3 g,炒薏苡仁10 g,煨木香10 g,煨益智仁10 g,炙甘草6
g。若患者月经量少色淡,酌加熟地黄10 g,炒白芍10 g,当归10 g,川芎10
g,阿胶10 g滋阴养血。3.2 痰热内蕴,肝气郁结型
肝属木,主疏泄,调情志,其性升发,喜调达而恶抑郁。痰热胶结,易阻滞气机,导致肝失疏泄,气机郁滞,形成痰热内蕴,肝气郁结证。症见入睡困难,心情抑郁不乐,多忧善疑,唉声叹气。治宜清热化痰,疏肝解郁。方用黄连温胆汤合柴胡疏肝散加减:姜黄连3
g,竹茹6 g,法半夏10 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,夜交藤30 g,太子参10
g,炒白术10 g,茯神10 g,远志10 g,酸枣仁10 g,炒柴胡10 g,炒白芍10
g,川芎10 g,枳壳10 g,香附10 g,陈皮6 g,炙甘草6
g。若痰阻咽喉,气道不利,出现咽中梗阻,如有异物,吐之不出,咽之不下,此为痰气郁结形成的梅核气,多见于青年女性,酌加制厚朴10
g、紫苏梗10 g理气散结。若气郁日久化火,酌加赤芍10 g、牡丹皮10 g、栀子10
g、夏枯草10 g、生甘草6 g清心泻火。3.3 痰热内蕴,气阴两虚型
痰热为阳邪,易消酌津液,损伤阴津;津能生气,津液亏耗不足,也会引起气的衰少。反之,气虚则化生津液的力量减弱,加重阴伤,日久气阴两伤,肝肾不足,不能上承于心,心神失养,故而失眠。症见入睡尚可,心悸不安,多梦易醒,虚烦,头晕目眩,两颧潮红,潮热盗汗,五心烦热,咽干口燥,口苦,两目干涩,大便偏干,舌质红,少苔,脉细数。治宜清热化痰,补气养阴。方选黄连温胆汤合酸枣仁汤、天王补心丹加减:姜黄连3
g,竹茹6 g,炒枳实10 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,夜交藤30 g,炙龟甲20
g,酸枣仁10 g,知母10 g,川芎10 g,炙甘草6 g,茯神10 g,柏子仁10
g,麻子仁10 g,天冬10 g,生地黄10 g,太子参10 g,玄参10 g,丹参10
g,五味子10 g,桔梗6 g,远志10
g。此型多见于中老年妇女,因女子以肝为先天,加上有经带胎产的生理特点,随着年龄的增长肝肾之阴日渐衰竭,再加上更年期阴阳紊乱,更易出现失眠、健忘、眩晕耳鸣、腰膝酸痛等,可酌加女贞子10
g、墨旱莲10
g滋阴养血,改善更年期症状。若潮热盗汗,两颧潮红等阴虚火旺之象较重时,则加白薇10
g、地骨皮10 g、青蒿6 g等清退虚热。3.4 痰热内蕴,心肝火旺型
痰热之邪易化火,日久火热内生,临床上较常见的是化为心肝之火,上扰心神,形成痰热内蕴,心肝火旺证。症见入睡困难,急躁易怒,面目红赤,头目胀痛,胁痛,伴口干口苦或口臭,大便干结难解,舌质红,苔黄腻,脉弦滑有力。治宜清肝泻火,清热化痰。方选龙胆泻肝汤合黄连温胆汤加减:龙胆草6
g,生栀子10 g,蔓荆子10 g,白菊花10 g,炒黄芩6 g,炒柴胡6 g,车前草10
g,泽泻10 g,生甘草6 g,黄连9 g,茯神10 g,枳实10 g,竹茹6 g,煅龙骨30
g,煅牡蛎30 g,夜交藤30 g,麻子仁10
g。若痰热之象较重,除用龙胆草清泻肝火外,加大黄连剂量,加强清热化痰之力。若阳明腑实,出现腹部胀满,大便秘结不下,酌加生大黄3
g、制厚朴6
g峻下热结。若肝火犯胃,出现嗳气时作、呃逆频发、泛酸等症,酌加旋覆花10
g、赭石10 g降逆止呃,乌贼骨10
g制酸止痛。若火毒内生,面部痤疮频发,酌加金银花10 g、皂角刺10
g泻火解毒,生黄芪30 g托毒外出。3.5 风痰火上扰型
痰热化火,火热生风,风易化火,火易生风,风火相煽,风痰火夹杂扰动心神。症见入睡困难,伴头晕或头痛,心慌手抖,肢体麻木,腰酸腿痛,舌质红,苔白厚腻或黄厚腻,脉象多弦。治宜清热化痰祛风。方选黄连温胆汤合半夏白术天麻汤、镇肝熄风汤加减:姜黄连6
g,法半夏10 g,炒枳实6 g,竹茹6 g,炒白术10 g,陈皮6 g,炙甘草6
g,天麻10 g,僵蚕10 g,茯神10 g,石菖蒲10 g,丹参10 g,煅龙骨30
g,煅牡蛎30 g,夜交藤30 g,白芍10 g,天冬10 g,玄参10 g,怀牛膝10
g,赭石10 g,龟甲10 g,炒麦芽10 g,炙甘草6 g。若伴有耳鸣,加磁石30
g重镇安神,聪耳明目。若头痛较重,酌加全蝎3 g、露蜂房10 g、地龙10
g、白芷10 g、蔓荆子10 g、蒺藜10
g祛风止痛、清利头目。此证型多见于中老年患者,肝肾日渐亏虚,虚火内生,灼津为痰,常伴有高血压、高血脂、血液黏稠度高、动脉硬化、代谢综合征等危险因素。4病案举例男,51岁,2015年8月11日初诊。失眠20余年,无明显诱因出现入睡困难,易醒,服安定类药物初期睡眠尚可,近几年药后只能睡2~3
h,平素脾气急躁,时有头晕耳鸣,口中异味,纳可,二便尚调,舌质红,苔薄黄略腻,脉弦滑。证属痰热内蕴,心肝火旺。处方:黄连5
g,炒竹茹6 g,陈皮6 g,炒枳壳10 g,法半夏10 g,炒白术10 g,茯神10
g,太子参10 g,夜交藤30 g,炒酸枣仁10 g,丹参10 g,龙胆草6 g,泽泻10
g,磁石30 g,煅牡蛎30 g,夏枯草10 g,砂仁2 g,天麻10 g,炙甘草6
g。14剂,每日1剂,水煎早晚两次分服。二诊:药后安定类减为半粒,能睡6~7
h,但质量不高,头晕好转,仍有耳鸣,口中异味减轻,每日排便2~3次,时有不消化食物,腹胀,排气多,舌质红,苔薄黄,脉弦滑。上方去砂仁、枳壳、龙胆草、夏枯草、泽泻,茯神加量至20
g,黄连改为姜黄连6 g,加煨木香6 g、炙僵蚕10 g、煨葛根20 g、远志10
g。14剂。三诊:睡眠明显好转,头晕好转,已停服西药,能断续睡5
h,大便日1~2次,仍偏稀,唇红,舌质红,苔薄罩黄燥,脉弦滑。证属痰热伤阴,心脾两虚。调整方药为:姜黄连6
g,炒竹茹6 g,太子参10 g,丹参10 g,法半夏10 g,山药10 g,石菖蒲10
g,炒白术10 g,茯神20 g,夜交藤30 g,酸枣仁10 g,陈皮6 g,炒白扁豆10
g,炒薏苡仁10 g,煅牡蛎30
g。14剂。1个月后随访,患者诉精神较好,全身症状好转,睡眠趋于正常,大便溏薄亦改善,渐趋于正常。5临证体会5.1
重视舌象,不可见虚就补
当出现多梦易醒、疲乏无力、心悸怔忡、面色萎黄、头晕时作、健忘、大便溏薄等脾胃虚弱之象时,通常应当健脾补气。但患者舌质红而非舌淡胖,苔薄黄而非苔薄白或白腻,此为热象,治疗不能见虚就补,标实不除,难免闭门留寇。治疗时宜同时清化痰热、健脾养心。治疗一段时间后,痰热之象渐除,才应加大补气健脾力度,顾护脾胃之本,酌加黄芪、太子参等补益脾气。朱建贵认为治疗痰热失眠时要十分重视舌象的判断。一般痰热患者会出现舌质红,苔薄黄或黄腻。5.2
治痰要理气
所谓“善治痰者,不治痰而理气,气顺则一身之津液,亦随气而顺”。痰是津液不归正化,停聚而成,痰之病与气滞密切相关。失眠患者或多或少存在焦虑情绪,肝失疏泄,故在清化痰热的同时,往往加入少许香附、佛手、枳壳等宽胸理气药物,使痰随气行,疏泄有道。5.3
阳虚型少见
郑伟锋等通过中国学术期刊全文数据库收集整理失眠的相关文献,统计得出痰火扰心证占34.06%,心火炽盛证占17.39%,脾肾阳虚证仅占5.75%。可见失眠患者实热证多见,阳虚寒凝型少见,患者一般呈热象,故一般不用附子、桂枝、肉桂、细辛、干姜等辛味温热伤阳之品,善用龟甲、牡蛎、珍珠母、龙骨、磁石等介类矿物滋阴潜阳,重镇安神。5.4
顾护脾胃之本
对于中老年痰热证失眠患者,一般使用姜黄连代替黄连。因中老年人正气日渐亏虚,脾胃较弱,姜黄连既清胃热,又避免了黄连的苦寒败胃,一举两得;同时在使用重镇安神的介质类矿物药时多配以炒谷芽、炒麦芽或焦山楂、焦神曲健运脾胃,不忘顾护胃气。5.5
注重病机辨证
张介宾提出“机者,要也,变也,病变所由出也”。周仲瑛教授早在20世纪60年代就提出“审证求机”,且认为疾病总是处于不断的变化之中,临证必须注意病机的动态演变,才能提高临床疗效。临床诊疗时要注重病机辨证,审证求机,仔细斟酌痰热、气虚、血虚、阴虚、气郁、火热、内风等病机的权重,痰热重则加大清化痰热的力度,虚象重则增加补益的力度,强调有是证用是药,见肝之病,知肝传脾,如出现内风证时,提前洞悉风易化火,风火相煽,治疗时除平熄肝风外,亦要加入夏枯草、茵陈等清肝火的药物,整体把握病势,以收良效。

  1.脏腑辨证

仲景云∶头痛脉浮紧.属太阳.弦细属少阳.浮大而长.属阳明.沉属太阴.沉细属少阴.沉缓属厥阴.东垣头痛论宜考.
阳微阴弦.短而数者.心痛.左寸弦紧胃脘当心而痛.右寸滑而实.胃脘痰积而痛.两关弦大而芤者死血.沉细而迟者可治.浮大弦长者难治.
两关脉弦为脾.疼痛必当心连于两胁.
腹痛脉多.细小紧急.阴弦则腹痛.尺脉弦急.小腹痛.尺脉紧.脐下痛.两尺短涩属血虚.两尺沉微属气虚.弦为食.滑为痰.细为湿.数为热.迟为寒.细小而迟者生.浮大而疾者死.
两手脉双弦者.肝气有余.两胁作痛.沉涩属郁.细紧或弦者怒气.
腰痛之脉.多沉而弦.兼浮者风紧者寒.濡细为湿.实则挫闪.左尺脉大为肾虚.涩为瘀血.滑疾为痰.
脉促上擎者.肩背痛.寸关洪而大.沉而滑者.皆主肩背痛.

  所谓肝、脾肿大者,多因脾有寒,或因为过用寒凉之药所伤,摸之仿佛有肿大现象,其实为寒结于此。脾有寒之特点是时时欲便,不时大便,然所解不多,微呈白色,喜热饮。

头痛之候.东垣论之详矣.按东垣云.东风生于春.病在肝.
在颈项.故春气者病在头.又诸阳会于头面.夫风泛上受之.风寒伤于上.邪从外入.客于经络.令人振寒头痛.身重恶寒.治在风池风府.调其阴阳.不足则补.有余则泻.汗之则愈.此伤寒头痛也.头痛耳鸣.九窍不利者.肠胃之所生.气虚头痛也.心烦头痛者.病在耳.过在手.巨阳少阴.乃湿热头痛也.如气上不下.头疾颠疾.下虚上实也.过在足少阳.巨阳甚则入肾.此寒湿头痛也.如头半寒痛者.先取手少阳阳明.此偏头痛也.其真头痛者.甚则脑甚痛.手足寒至节.死不治.有厥逆头痛者.所犯大寒.内至骨髓.髓者以脑为主.胸逆故令头痛.

  胃痛之因肝脾不和者十居七八,年久者多兼有瘀血。

齿亦痛.凡头痛皆以风药治之者.以风药能上行也.又有伤风头痛.或半边偏疼.皆因风冷所伤.遇风冷即发.其脉浮.食积痛者.因胃中有阴冷宿食不化.上攻而疼.其脉右寸紧盛气虚者.因下部气虚上攻.温温而痛.异乎邪毒所致.其脉浮.症各不同.宜详辨而治之.

  有肠鸣、腹中窜痛者,得矢气或呃气后稍舒,然多不得矢气。此证多属有寒湿气,或阳气下陷(久病较多见)。治法不应当用下气破滞之药,否则实证虽除而虚证反加,其表现是服药后当天即下矢气,而次日即腹胀痛加重。治法当以升胃阳为主(即不向下通利),药用干姜、花椒、粉葛根、青木香、台乌药、小茴香等。

丹溪云、心痛即胃脘痛.有热厥寒厥.大实死血食积痰虫之类.机要云∶热厥心痛.身热足寒.甚则烦躁而吐.额自汗出.脉洪可汗.刺太溪昆仑寒厥.心痛手足逆.通身冷汗.便溺清利.不渴.气脉微弱.可温.术附汤.厥逆心疼者.寒邪伤心包络也.良姜菖蒲辛热之剂主之.大实心痛.卒然发痛.大便或秘.久而注闷.心腹高起.按之则痛.不能饮食.可下.煮雄丸利之.属痛者.痛则懊
发作.肿聚往来.上下行痛.有休作.痛定即能食.时作时止.涎出.呕清水.面色乍青乍白乍赤.是痰者.隐然痛.而小便不利.得辛热汤则暂止也.戴氏又云.死血痛者.痛有常处.不动移者是食积痛者.痛甚欲大便.便后痛减者是.宜详审之.
脾疼者.起于心口.连于两胁.呕吐不食.乃肝木火甚.乘于脾土也.亦有挟痰与火者.大抵因七情所触者多.
腹痛丹溪云∶有沉寒积热.死血气滞.食积虫痰之异.亦有风寒暑湿.冷热泻痢.香港脚五脏血气攻刺.积聚疝瘕淋秘.饮食客忤.等痛.必审虚实而施治也.戴氏又云∶绵绵痛而无增减者寒也.时作时止者热也.脉微自汗.得食而略定者虚也.宜补.脉弦实.大痛不休者实也.宜下.或上或下或往或来.痛无定处.喜温而恶寒者气也.宜散其余.死血食积痰虫.皆与心痛相类.故不细录.宜详辨之.
胁痛左属肝有余.右属肺不足.有余则乘脾土土虚则不能生金.金不足.则木无所制.而反欺土.故治必以制肝为主.丹溪云∶有肝木气实火盛.有死血.有痰有郁.注云∶木气实火盛者.或因怒气伤肝.肝气大逆.或风中于肝.皆使木气实生火.火盛则肝急而胁痛.死血者.因瘀血恶血.血停留于肝.归于胁下.而痛多在左.其候则自汗而痛.按之益甚.痰者.因痰积流注于厥阴之经.亦使胁下痛.肺病则咳而急引.胁下痛郁者.因谋不决.或因怒气逆于经络而不散.亦令胸胁作痛.须详别之.
腰痛戴氏云∶久痛不已者.肾虚也.日轻夜重者.瘀血也.遇天阴雨而痛.或久坐而痛者湿也.四肢缓.足寒逆.腰冷如冰.冷汗精滑扇痛.是湿热也.大抵因于房室过伤而肾虚者为多.盖肾虚则火旺.火旺则阴愈消.不能营养.故作痛也.久而不治.则成骨痿.盖腰者.肾之府.乃一身之大关节.故经曰转摇不能.肾将惫矣.又或六气乘虚而外入.七情感触而内伤.如恣志伤肾.郁怒伤肝.或负重损伤或行走脞闪.瘀血蓄而不行.皆使气停血滞.着而成病矣.
肩背痛因风热乘肺太阴经.肺气郁甚不行.病则颊颔肿.颈项肩 肘臂外后
痛.汗出.小便数而欠者.皆风湿乘肺也.小便遗失者.皆肺金虚也.痛不可回顾者.此太阳经气郁而不行.以风药散之.脊背项强.腰似折.项似拔.此是太阳经不通.如身重沉沉然.此寒湿也.宜疏风.胜湿.泻火.和血.顺气.若伤湿流于关节.遍身尽痛者.治如上法.

  脾阳虚痞而食少者,用草果或肉豆蔻,但应去油(包而烧之)。肉豆蔻去脾经独盛之寒。

按东垣治法云∶头痛之候.惟多以风药治效者何.盖高巅之上.惟风可到.故味之薄者.乃阴中之阳.自地升天者也.然亦有三阴三阳之异.故太阳头痛恶风.脉浮紧.川芎、羌活、独活、麻黄为主.少阳经头痛.脉弦细往来寒热.小柴胡为主.阳明头痛.自汗.发热恶寒.脉浮缓长实者.升麻、葛根、石膏、白芷为主.太阴头痛.必有痰体重.或腹痛为痰癖.其脉沉缓.苍术、半夏、南星为主.少阴头痛.三阴三阳.经不流行而足寒气逆而寒厥.其脉沉细.麻黄、附子、细辛为主.厥阳头项痛.或吐痰沫.厥冷.其脉浮缓.吴茱汤主之.血虚头痛.川芎、当归为主.气虚头痛.人参、黄
为主.气血俱虚.调中益气.少加川芎、蔓荆子、细辛、之类.又白术、半夏、天麻汤、治痰厥头痛药也.清空膏、乃风热头药也.羌活附子汤、厥阴药也.如湿气在上者.以苦药吐之.全在活法.不可执方而治.
心痛丹溪云∶须分新久.若明知身犯寒气.口食冷物.于初得之时.便宜温散.如草豆蔻丸之类.稍久.则成郁热.原病式中论之详矣.若欲行温散.宁无助火为病乎.故古方多以山栀为主.加热药为向导.则邪易伏.病易退.正气复而愈矣.以二陈,加川芎、苍术、干姜、焙栀子、煎服.予曾试验极妙.大实心痛者.金花丸主之.或煮雄丸下之.死血痛者.桃仁承气汤下.食积痛者.备急丸主之.痰者吐之.梨芦末一钱、入暇汁半碗、探吐得痰尽为妙、属痛者.理中汤加乌梅主之.或苦楝根、锡灰、槟榔、鹤风草之类.为丸治之.脾疼者.制肝扶脾为主.越鞠二陈汤.加海石丸服效.
腹痛属寒者宜温.吴茱萸、干姜之类.甚者四逆汤.属热者.清痰降火.二陈、芩连山栀、白芍药、顺气.木香槟榔、枳壳、香附、或越鞠丸,加木香、槟榔、亦可.死血者行血.川芎、当归、桃仁、红花、木香、玄胡索、甚者.桃仁承气汤、下之.

  便秘不一定有热,多因湿阻引起,当先清湿。便秘与便燥有别。

食积痛.宜消导之.白术白芍药、木香、砂仁、青皮、煎汤吞下保和丸.甚者.木香槟榔丸下之.痰者、二陈加枳实山栀.属痛者.苦楝根槟榔、鹤风之类.或理中汤.加乌梅亦佳.其余风寒暑湿泻痢.时气.五脏攻刺.疝瘕淋秘等腹痛.自有本条.大抵腹痛宜分三阴部而治.中脘太阴.脐腹少阴.小腹厥阴.初起必推荡之.虚与久病.宜升宜消.
胁痛肝木气实火盛.白芍药、当归、山栀、川芎、龙胆草、柴胡、青皮、或泻青丸、死血宜行血为主.

  肾囊风,可内服五子饮(即五子衍宗丸),其中蛇床子当重用。如兼肾囊痛者,可加五加皮。

润血为佐.桃仁、红花牡丹皮、川芎、当归、香附、青皮、玄明粉、大黄润而下之.痰者.二陈,加南星、白芥子、枳实、香附、川芎郁.用越鞠丸,加青皮、咳而痛.二陈加青黛、栝蒌、姜汁、右胁痛.二陈,加枳壳、片芩、贝母、两胁痛.发寒热者.小柴胡汤,加青皮、诸胁痛.必以柴胡、枳壳、青皮为主.
腰痛肾虚者最多.大补阴丸.加杜仲、牛膝、枸杞子、五味子、猪脊髓丸、服.或用青娥煨肾丸、房劳精不足者.斑龙丸、痰者行痰.香附、半夏、贝母、湿者.燥湿.杜仲、苍术桑寄生、川独活、黄柏、之类.瘀血者.顺而消之.当归、杜仲、木香、桃仁、郁怒忧思而痛者.当归、贝母、香附、侧柏叶、杜仲、黄柏、大抵诸腰痛.不宜补气药.及寒凉药.亦有外感因虚而袭.如太阳少阴多中寒.阳明太阴多燥湿.少阳厥阴多风热.临症尤宜详审.腰胯痛.多是湿痰流注经络.故气不和而痛.宜苍术、黄柏、木瓜主之.肾着者.体重腰冷如冰.饮食如故.小便自利.此下伤寒湿所致.宜渗湿.兼温散理中.去人参,加苍术、茯苓主之.
肩背痛或一身尽痛.皆风寒湿热乘肺也.宜通经络.益元气.散风泻火.宜羌活胜湿汤.加附子、防己主之.或粘痛汤亦好.

  2.杂病

加味芎归汤 治诸头痛.根据后加减.

  牙痛、牙龈不肿者属肾虚火,主方用知柏地黄丸加砂仁,并用盐炒,必效;或用封髓丹:黄柏、砂仁(盐炒)、甘草。

川芎 当归 柴胡 半夏 甘草 防风羌活 黄芩 黄连

  耳鸣属肾虚者,其音高尖细,时作时止,伴有腰痛等症,主用酸枣仁汤合封髓丹,再加菖蒲、远志、朱砂;若属胃阳明有热者,其音低浊,整日不断,故影响听力,当问其饮食,大便如何。

上作一服.姜三片.煎.食后服.

  一般腰痛多数夹虚、夹寒;治寒痛必用北细辛。

太阳经头痛.加麻黄、葱白、倍羌活,去黄连、少阳经头痛.倍柴胡,去羌活、黄连.

  治郁证当辨虚实,越鞠丸治气实之郁,逍遥散治血虚之郁。

阳明经头痛.加升麻、石膏、白芷

  上半身风湿疮痒或疼痛,主以下方:羌活、苍术、藿香、陈皮、神曲、葛根、枳壳、桑枝。诸痛痒疮皆属于心,故可加黄连、黄柏、山栀之属。若痒顽固而难堪者,加金银花,且需重用(笔者常用至100g,将其一半炒炭,以能入血分也)。

太阴头痛.加苍术、白术、南星、天麻

  风热头痛,不可触摸,摸之更甚,需用荷叶为主(重用),少用升麻。如加苍术即是清震汤,治雷头风。

少阴头痛.加细辛、蔓荆子,去黄连.

  神经衰弱而有幻听幻视,难以入睡而易醒者,用酸枣仁汤加白芍、朱砂、琥珀、远志治之有效,但需重用白芍、酸枣仁,每剂50~100g,连服数剂。

厥阴头痛.加干姜、吴茱萸,去羌活、芩连血虚头痛.加天麻、白芍药、生地黄,去羌活、柴胡、黄连气虚头痛.加人参、黄
,去羌活、柴胡、芩连气血俱虚.加参
、白术、天麻、熟附、蔓荆子、细辛、去羌活、柴胡黄连.

  胸左痛甚,诸药不效者,用附片、北细辛,或加生姜(大便稀者),或加大黄(大便结者)。

火盛头痛.根据本方.加石膏、酒蒸大黄.

  若喉部红且痛甚者加马兜铃、豆根;脉夹风象者加祛风药,热重者加少许泻药。

痰厥头痛.加南星、石膏、倍半夏、甚者.吐法效.

  若头晕而四肢痉挛僵硬抽掣者,必用羚羊角,每次用1~2钱,磨汁兑服。

诸头痛.加入川芎、 本、蔓荆子、白芷、细辛、并用此五味足矣.

  病水者,必先病气,以气行则水行也。故肿与胀每相连带、不过辨其孰先孰后、孰重孰轻而已。

又方 越鞠二陈汤 治心痛.胃脘痛.脾疼.腹痛.胁痛.并宜加减用之.

  老年人痰塞不通而致上热面红者,多用三子养亲汤,然莱菔子必炒之,白芥子微炒,苏子亦然。

川芎 苍术 香附 山栀 半夏陈皮 甘草 干姜

  四肢冷、左肋痛,乃寒滞于肝经,主以香附旋复花汤。若不瘥,当更以杭芍、枳实、半夏、炒柴胡等治之。

上作一服.水一钟半.姜三片.煎.不拘时服.

  凡病,寒热诸证不明,难于判断者,当先通其肠胃,用保和丸、承气汤之类化裁,然后再观察之。

属寒而痛者.加丁香、草豆蔻、甚者.再加熟附子

  寒病在上,热药当轻用;寒病在下,热药当重用,如附片。

属热而痛者.加吴萸、黄连、酒炒黄芩、甚者.宜加大黄、白芍药、、桂枝、五分属痰者.加枳实、倍半夏、或用吐法.尤妙.

  治怪病(即查不出属六经者),当先治以痰;不效,次治以瘀;再不效,再治以虚。

郁怒痛.加桂枝、青皮、白芍药.

  小儿遗尿,证分3种:肝胆有热(梦中遗尿);心肾欲交而未交(刚遗辄醒);肾阳不足(遗时不觉,醒后方知)。

食积痛.加枳实、山楂、萝卜子、砂仁、神曲.

  3.方药

气不顺而痛.加木香、槟榔、乌药.

  牛膝与石斛合用,可引药力下行直达足趾尖端。

死血痛.加枳壳、当归尾、桃仁、大黄、浓朴,去川芎、半夏、陈皮、干姜.

  痒者,扬也,风邪自寻出路也。治痒主药:炒山栀、枳壳、金银花炭(以上皆重用)、茜草炭、黄连、苦参、丹皮、生地、当归、白芷、防风、土茯苓。

妇人产后痛.加桃仁、牡丹皮、当归红花、玄胡索、木香

  乌梅丸不仅能温脏安蛔,且能调和诸脏腑之阴阳不和,如久痢、腹痛胀满等症。

属痛.加槟榔、雷丸、或用苦楝丸、或理中汤加乌梅.

  三香汤(桔梗、枳壳、栝楼、郁金、炒山栀、降香、淡豆豉)治右侧胸胁胀。

脾痛.加海石、青皮、桂、或丸或散皆可.

  治疗手心及足心发热的效方,其药物组成是:前胡、白前、枳壳、栝楼、生姜、青葙子、半夏、麦冬、枯芩、淡竹叶、吴茱萸。歌曰:手足心烧火热方,前胡白前枳楼姜,青葙半麦芩吴淡,下气开痰化热良。

腹痛.亦宜分三阴部分加减.中脘属太阴.加浓朴、半夏、脐腹少阴.加桂、木香、玄胡索、小腹厥阴.加吴茱萸、官桂、白芍药.各随症轻重.度而用之.

  舌苔厚腻,湿重,脚胫胀痛,必用木瓜。

虚者理中汤.实者桂枝大黄汤.寒热相并.大痛脉沉.

  天台乌药散证是:腰痛难忍,小便滴沥,大便困难或不解。然其中的川楝子需用巴豆炒(肝主疏泄)。

细实者.附子理中汤.合大承气汤.温而下之.

  木贼之力大于青、陈皮,可大疏肝气,用于实证。

其余寒热.气血.郁怒.食积.痰蠹.治法皆与心痛同.胁痛左属肝木盛.加白芍药、龙胆草、柴胡、青皮.

  鲜首乌乃治肝阴虚之要药,补肝阴非此不可。妇女左上腭下一点痛,治以鲜首乌神效。

右胁痛.属肺火与痰.加贝母、枳壳、白芥子.

  鸡鸣散可治夏日足趾湿烂症。

咳而胁痛.加贝母、白茯苓、白芥子、青黛、姜汁.

  清胃散中有气分药,有血分药,因胃为燥土,多气多血,下连大肠,易生燥热,故用药气血双调之。

瘀血攻注胁痛.桃仁承气汤.加桂枝芍药、青皮、润而下之.

  治喉痛效方:射干、百合、升麻、当归、刺蒺藜、杏仁、北细辛、淡豆豉、淡竹叶。

气郁胁痛.加木香、枳壳、青皮.

  附验案1则如下:吴某,女,59岁。2003年11月27日初诊。双手心发热已2年,久治未愈。目前兼有眩晕,甚至有时眼前黑即扑倒,右胸胁略痛,时时咯吐痰涎甚多,痰味咸,咽干,或心中饥嘈,右手略颤抖,腰胀,面色黄。舌偏红,苔薄黄而少,双手脉皆滑数,右兼弦。证属痰阻于络,郁久化热。治宜清热化痰,痰开而热自解。处方:前胡20g,白前20g,枳壳15g,栝楼仁(炒)20g,枯芩20g,青葙子15g,法夏15g,麦冬20g,淡竹叶8g,吴萸5g,胆星15g,地龙15g,玄参20g,丹参20g,蝉衣10g,丝瓜络8g,生姜3片。12月2日二诊:上方服完2剂,手心热及咯吐痰涎,胸痛等症均减轻,继以原方加减。再服2剂,手足心不再发热。

胁前发寒热者.本方去干姜,加柴胡、黄芩、青皮.

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又方 当归羌活汤 诸腰痛胯痛.香港脚及肩背身体痛.并宜加减用之.

当归 羌活 独活 柴胡 防风 杜仲 桑寄生 桂

上作一服.姜枣煎.食远服.

如卧寒湿地腰痛.恐是太阳少阴血络中有凝血.加当归尾、苍术、桃仁、牛膝、防己.

湿热腰痛.加黄柏、木瓜、苍术、川芎.

脞闪瘀血腰痛.凝滞在内.加桃仁、红花、苏木、木香、麝香、酒煎服.

肾虚腰痛.宜补阴丸,加胡桃肉、杜仲、破故纸、人参、天门冬、砂仁、五味、蜜丸服.

腰胯痛.乃湿热流注下焦.加黄柏、苍术、黑丑.

肾着属湿伤下焦.加白术、茯苓、甘草、干姜,去防风、羌活、柴胡.

腰软.乃肾肝伏热.加黄柏、防己.

肩背痛.皆因风热乘肺.加 本、蔓荆子、黄芩、山栀.

肩背因寒湿而痛.加干姜、熟附子、甘草.

郁火作痛.加贝母、黄芩、山栀、香附、青皮,去独活.桑寄生风寒湿三气所伤.体重腰冷.一身尽痛.如被杖加苍术、白术、茯苓、干姜、甘草.

气血不和.身体痛.加术香、紫荆皮、五加皮.

湿流关节.一身尽痛加五苓散.

湿痰流注经络.一身骨节痛.加南星、半夏、姜汁、竹沥、香附.

杨梅疮毒疼痛.自有本条.

伤寒后身体痛.有阳症阴症受湿.治各不同.详伤寒门.

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