秀山贴心中医医院——鼻后滴漏综合征的临床诊断思维

 一 概述

1诊断

鼻后滴漏综合征又称为“涕倒流”,临床表现为鼻内分泌物后流入咽腔引起频繁清咽运动,咽异物伴不适感、咳嗽、咳痰、咽痒、咽干等症状,患者常做出“回吸吐痰”动作。由于鼻后滴漏综合征为非独立性疾病,没有明显的病因及病变范围,所以探讨确定一个规范的诊断程序是非常必要的。

鼻后滴漏综合征(PNDS)是指鼻炎、鼻窦炎病人鼻腔炎性分泌物倒流,经后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部,对咽部黏膜造成刺激,引发咽部不适,是引起慢性咳嗽的重要原因之一。2006年美国胸科医师协会最新发表的咳嗽临床应用指南中建议采用“上气道咳嗽综合征”这个新的术语来代替鼻后滴漏综合征。

鼻后滴漏综合症:特别是仰卧位睡眠时鼻内炎性分泌物不知觉地流入气道,极可能是过敏性鼻炎发展为哮喘病(特别是夜间哮喘)的重要原因。呼吸方式的改变也是导致过敏性鼻炎和哮喘病关系密切的因素之一,由于鼻粘膜肿胀、鼻甲肥大和分泌物的潴留可导致鼻塞,使患者被迫从以鼻呼吸为主转变为以口呼吸为主,这样过敏原可以避开鼻黏膜屏障而直接进入下呼吸道而引发哮喘。鼻后滴漏综合征在成人中是引起慢性咳嗽最常见的原因,在儿童中是引起慢性咳嗽的第二常见的原因。鼻后滴漏综合症在临床上容易漏诊和误诊,主要原因是医师缺乏对鼻后滴漏综合症的认识,只注意扁桃体、咽和肺的表现,看到胸片纹理粗深即诊断间质性肺炎,而忽略了患者的病史和其他体征。实际上,鼻后滴漏综合症是最常见的慢性咳嗽病因,慢性咳嗽患者未能确定病因前都可给予鼻后滴漏综合症的特异性经验治疗,并且根据疗效确诊疾病。

凡是慢性咳嗽或频繁清咽运动的患者应按照下列程序进行诊断:

二 病因

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(1)仔细询问病史:除咳嗽或频繁清咽外要注意有无鼻部症状,同时要注意有无个人或家族过敏性疾病病史,有无咯血、喘息、恶心、呕吐、烧心感等呼吸和消化道症状。

鼻后滴漏综合征在成人中是引起慢性咳嗽最常见的原因,在儿童中是引起慢性咳嗽的第二常见的原因。鼻黏膜纤毛系统担负着重要的防御功能,通过纤毛有规律的摆动,将表面的黏液痰输送至鼻咽部,以清除外来的致病微生物及其他颗粒性物质。当鼻腔、鼻窦发生炎性疾病时,刺激分布于鼻、鼻窦、咽喉等处的咳嗽感受器,增加咳嗽反射的敏感性。当鼻后滴漏时,鼻黏膜纤毛功能受损,上呼吸道分泌物增多、倒流滴入到咽喉部或下呼吸道时,刺激此处咳嗽感受器,产生冲动,通过神经反射而咳嗽。鼻后滴漏还可以导致咽后壁慢性炎症、黏膜下淋巴滤泡增生,以及增加下呼吸道的炎性反应和反射性支气管收缩。

2临床表现

(2)检查:包括鼻腔、鼻咽部、口咽部、喉咽部及心肺全面细致的检查。

三 临床表现

鼻后滴漏综合症患者的典型临床表现有:

(3)影像学检查:可根据病情选择胸部及鼻咽部x线照片、鼻部CT扫描。

典型临床表现有:

一、阵发性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。

(4)实验室检查:三大常规、C反应蛋白、支原体抗体及痰液检查。

1.阵发性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。

二、多数患者伴有鼻内分泌物后流、口腔黏液附着、咽部发痒、有异物感或“浆糊黏着咽喉”的感觉,并频繁清喉。简单的说,就是由于鼻涕的倒流引起咽部的不适感,人自然而然就会产生一种反射性的咳嗽。

(5)结核菌素(PPD)试验及皮肤过敏原测定。

2.多数患者伴有鼻内分泌物后流、口腔黏液附着、咽部发痒、有异物感或“浆糊黏着咽喉”的感觉,并频繁清喉,即由于鼻涕的倒流引起咽部的不适感,人自然而然就会产生一种反射性的咳嗽。

三、有鼻痒、鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等症状。四、有的患者还会声音嘶哑,甚至讲话也会诱发咳嗽。五、有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。

(6)鼻内镜或电子鼻咽喉镜检查。

3.过敏性鼻炎患者有鼻痒、鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等症状。

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(7)排除气道异物、肺部感染、反应性哮喘、消化道疾病、支原体感染,必要时做心理学检查,以排除心理性咳嗽。据统计鼻后滴漏综合征多由慢性鼻窦炎、慢性鼻炎、腺样体肥大、变应性鼻-鼻窦炎并感染、慢性鼻炎伴鼻息肉、慢性鼻咽炎等引起。无论何种因素引起的鼻后滴漏综合征,其根本原因是鼻腔鼻咽鼻窦的慢性炎症,感染性的、变应性和免疫性的炎症。鼻黏液纤毛传输系统不但是呼吸道防御体系的重要组成部分,也是鼻部炎症的病理生理机制中的重要环节。感染和变态反应,可引起黏膜炎症和黏膜纤毛的损伤。长期不愈的炎症可使鼻黏液纤毛传输系统进一步受损。因此,对鼻后滴漏综合征的治疗首先要针对引起鼻腔鼻咽鼻窦炎症的原发因素进行:感染引发者予抗感染治疗;变应性因素引起者予抗变态反应治疗和免疫治疗;鼻咽、鼻腔解剖学异常引起者,可进行微创外科干预。

4.有的患者还会声音嘶哑,甚至讲话也会诱发咳嗽。

3西医治疗

局部治疗:

5.有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。

对疑为鼻后滴漏综合症的患者应该基于其可能的基础疾病采取特异性治疗。由普通感冒、非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、慢性鼻炎等引起的鼻后滴漏综合症,首选第1代抗组胺剂和减充血剂。多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。变应性鼻炎引起的鼻后滴漏综合症采用各种抗组胺药均有效果,首选无镇静作用的第2代抗组胺药。鼻腔吸入糖皮质激素亦是变应性鼻炎的首选药物。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长
。急性鼻窦炎的主要治疗为应用抗菌药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。而慢性鼻窦炎的治疗,一般可采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第1代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。鼻内经鼻窦手术是一种符合鼻腔鼻窦生理的手术,通过重建鼻腔鼻窦的通气引流,促进病变粘膜生理功能的恢复从而达到治疗慢性鼻窦炎的目的。

(1)减充血剂滴鼻:减轻鼻塞,利于通气、引流。

四 检查

4中医治疗

(2)鼻内糖皮质激素喷鼻:有抗过敏并减轻局部炎症反应。

1.鼻腔检查

而对于所有鼻后滴漏综合症的患者,中医药同时参与治疗尤为重要,往往可收到事半功倍的效果。对于平素极易感冒,每因气候变化而诱发,辨证属于气虚不固的患者。治宜益气固表,调和营卫。若咳痰稀薄量多者,治宜燥湿化痰;若患者鼻窦炎反复发作,流黄稠浊涕明显者,治宜清热利湿,化痰通窍。

(3)负压置换:仅用于全鼻窦炎,特别是不合作的患儿。

可见黏膜肿胀而致鼻腔狭窄,
鼻道可见不同性质分泌物和或向后引流至鼻咽部,或虽未见明显异常鼻腔表现,
但鼻咽可见较明显炎症反应、肿物及黏稠分泌物存在;

5疾病防治

(4)上颌窦穿刺冲洗:用于单纯上颌窦炎,年龄较大能合作者。

2.鼻咽部内镜检查

在治疗上,首先是针对病因的治疗,如对鼻息肉、急慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎等原发疾病进行针对性治疗,应用抗过敏、抗炎药物,减轻炎症反应、减少分泌物;其次是对症治疗,局部滴、喷鼻喷雾剂;同时,还可通过促进黏膜功能恢复、促排鼻腔分泌物,减轻鼻后滴漏。此外,还要注意饮食和睡眠,并结合免疫治疗等综合疗法。对由鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大引起的鼻后滴漏综合征,应考虑手术治疗。

(5)洗鼻或喷鼻:我院的清咽喷鼻液超声雾化喷鼻或喷咽喉,或庆大霉素、地塞米松和糜蛋白酶或盐酸氨溴索液加入生理盐水中直接洗鼻或通过超声雾化喷鼻或喷咽喉。

可见黏膜红肿充血、黏液附着以及咽部红肿充血;

鼻后滴漏综合征在10岁以下的儿童中发病率高,如并有过敏体质者或患有慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等更容易患上该综合征,尤其是在天气变化时症状更明显、更严重。专家建议,防治鼻后滴漏综合征应从源头上预防鼻炎、鼻窦炎等开始。如果患上了急性炎症,要及时治疗,不要让其变成慢性。若一些儿童有常年流鼻涕、鼻塞、喷嚏等慢性鼻炎、鼻窦炎症状,尤要引起家长的重视。[1]

(6)咽干症状明显者给予咽喉片含服。据临床观察,中西药联合治疗鼻后滴漏综合征比单纯用药效果更佳。

3.口咽检查

6盐水洗鼻疗法

可见自鼻咽部向下引流之黏液性或黏液脓性分泌物,
分泌物流经区域黏膜呈慢性炎症反应、淋巴滤泡增生、扁桃体肥大及慢性炎症改变等;

用生理盐水洗鼻法每天坚持洗鼻,配合洁必康洗鼻器效果事半功倍。能有效清洗到鼻腔深处,从而缓解鼻涕倒流症状。

4.鼻窦X线或CT扫描检查

盐水洗鼻是指借用专用工具,使用购买的生理盐水或者自己配置的无碘盐(或医用氯化钠)溶液来冲洗鼻腔,以期治疗和预防过敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎或者是协助治疗感冒;或者是纯粹为了清除鼻腔内的脏物,避免引发鼻腔、咽部和肺部等疾病(如煤矿工人、交通警察、教师等因特殊工作环境,鼻腔内经常会吸入脏东西的人)

发现慢性鼻窦炎表现, 如鼻黏膜增厚、鼻腔模糊不清、鼻窦内出现黏液等。

五 诊断

对于PNDS,耳鼻咽喉科学界目前尚无统一诊断标准。诸多学者仅根据患者的主诉、症状以及鼻镜和鼻咽镜检查所见做出鼻后滴漏的判断。①有发作性或持续性咳嗽;②有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等病史;③鼻后滴漏感、咽部异物感及咽后壁黏液附着感,经常需清喉,可伴鼻塞、流涕及咽痒;④查体见咽后壁滤泡增生,鹅卵石样观;⑤鼻窦X线片或鼻窦CT示鼻窦黏膜增厚,窦腔模糊不清或有液平面。

六 治疗

主要是对引起PNDS的各种原因进行治疗。

1.急性鼻腔、鼻窦炎性疾病治疗原则是抗感染, 改善鼻塞, 使窦口开放,
促进引流,
减轻炎症。急性鼻窦炎的主要治疗为应用抗菌药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。

2.慢性鼻窦炎的治疗一般可采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。

3.变应性鼻炎引起的鼻后滴漏综合征采用各种抗组胺药均有效果,首选无镇静作用的第2代抗组胺药。鼻腔吸入糖皮质激素亦是变应性鼻炎的首选药物。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。

4.鼻窦炎保守治疗无效及鼻息肉患者可行功能性鼻内镜手术,清除病变,
通过重建鼻腔鼻窦的通气引流,促进病变黏膜生理功能的恢复。

5.中医治疗。

七 预防

防治鼻后滴漏综合征应从源头上预防鼻炎、鼻窦炎等开始。如果患上了急性炎症,要及时治疗,不要让其变成慢性。若一些儿童有常年流鼻涕、鼻塞、喷嚏等慢性鼻炎、鼻窦炎症状,尤要引起家长的重视。

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