8455线路检测最全攻略:如何减少股骨近端骨折并发症?

   (一)治疗原则

原标题:最全攻略:如何减少股骨近端骨折并发症?

一、髌骨骨折

   
复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是骨质疏松骨折治疗的基本原则。治疗四肢骨质疏松性骨折,除遵循上述原则外,还需根据骨折部位、骨折类型、骨质疏松的严重程度以及患者一般状况制定个体化治疗方案,选择手术治疗或保守治疗。对于需手术治疗者,应优先选择微创或创伤小的复位固定技术,采用骨质疏松情况下相对牢固的固定器械,髓内钉和锁定接骨板是良好选择。术中轻柔操作,减少软组织损伤,防止骨膜过度剥离,保护骨的血运。对于骨缺损严重者,可行骨移植或骨水泥、硫酸钙等材料填充加强。术后早期行功能锻炼,改善患肢功能,防止再骨折。

导读

1.平卧位

    (二)髋部骨折

股骨近端骨折根据骨折位置可分为:

2.常规消毒铺巾。

   
髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折,是老年人高致残率和高致死率的首要因素。骨质疏松是老年股骨转子周围骨折最常见的原因。如患者一般情况允许,应尽早手术治疗。根据骨折类型以及患者年龄选择切开复位内固定或人工关节置换术治疗。

  1. 股骨颈骨折:为 AO/OTA 分型 31.B 型。

  2. 粗隆间骨折:为 AO/OTA 分型 31.A 型。

  3. 转子下骨折:是指骨折线在小转子以下 5 cm 之内的骨折。

3.在右膝关节作横弧形切口,切开筋膜层,显露髌骨骨折端,及断裂的髌韧带扩张部,冲洗膝关节腔,清除血肿,见骨折粉碎,移位,将骨折复位,以巾钳维持,平行髌骨纵向钻入两枚克氏针,再以钢丝“8”字环绕绑扎,取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周,以固定。

   
部分高龄患者有严重骨质疏松,粉碎性股骨转子间骨折存在明显骨缺损,对螺钉把持力下降,固定稳定性差,易发生髋内、外翻畸形及肢体短缩畸形,导致严重的功能障碍和疼痛。人工关节置换是治疗该类骨折的适当选择。对年龄65-75岁,身体健康且预期生存期长的患者,宜行人工全髋关节置换术。如果患者一般情况较差,对髋关节功能要求不高,可选择人工股骨头置换术。

股骨近端骨折有哪些常见并发症?有什么要诀/技巧减少这些并发症的发生?

4.冲洗术野,彻底止血,逐层缝合。

   
股骨颈骨折亦应早期手术治疗。根据股骨颈骨折是否稳定、移位程度以及骨质缺损情况选择合适的治疗方案。对于GardenI、Ⅱ型骨折多采用经皮多枚空心螺钉固定;对于GardenⅢ、Ⅳ型骨折应避免反复手法复位,可采用股骨头干互动技术快速复位,既保证复位质量又减轻手术创伤,有助于降低骨折不愈合率和股骨头坏死率;对于不能满意复位和固定的骨质疏松患者,应选择人工股骨头置换或人工全髋

来自美国利兹大学创伤骨科的 Tosounidis
等针对上述问题进行了一项综述,文章发表在 Injury 上。

2、髌骨骨折切开复位内固定术

关节置换术。

常见手术并发症

1.麻醉平稳后,患者仰卧位,常规消毒铺单,取右膝前正中长约8厘米纵行切口,切开皮肤浅深筋膜,分离显露骨折处。

    (三)肱骨近端骨折

  1. 内固定切出

2.术中可见髌骨骨折,呈粉碎性,关节腔可见有大量凝血块,髌腱膜于骨折处横断。

   
根据肱骨骨折是否移位以及骨质缺损程度选择合适的治疗方案。对于无移位的骨折可采用保守治疗,主要行颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带或肩部支具固定。对于移位的肱骨近端骨折需行手术治疗,切开复位并用肱骨近端解剖型接骨板或锁定接骨板固定。如果高龄患者肱骨近端发生三部分或以上的严重粉碎性骨折,复位困难,肱骨头缺血性坏死可能性大,可行人工假体置换术,亦能取得满意疗效。

拉力螺钉或其他头颈内植物切出是髋关节囊内或囊外骨折手术后最常见的并发症之一(图
1)。

3.手术清除骨折端处凝血块,将骨折复位后,暂用巾钳固定。于髌骨旁纵行切开关节囊,手指探查髌骨关节面复位良好,以髌骨记忆合金张力钩固定,用生理盐水充分冲洗关节腔及切口,用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。

    (四)桡骨远端骨折

内固定的切出被认为与尖顶距(TAD)有关,TAD
是指通过髋关节正、侧位片,测量螺钉尖部到股骨头关节面中心的距离之和,并将之还原为真实距离。

4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。手术顺利,术中出血不多,术后患者安返病房。

   
骨质疏松症患者桡骨远端骨折发生率高,多累及桡骨远端关节面。对于稳定骨折可尝试手法复位,尽量恢复关节面的平整和正常的掌倾角和尺偏角,以石膏或小夹板固定,定期复查,避免骨折再移位。对于累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折或不稳定骨折,应切开复位并以解剖型接骨板或LCP固定;或行有限切开复位经皮克氏针撬拨复位内固定。如桡骨远端关节面明显塌陷,关节面复位后应植骨或注入骨水泥填充缺损,再予以固定。对于严重粉碎的骨质疏松性骨折,可应用外固定治疗。

TAD 值不宜超过 25 mm,超过该范围,内固定切出的风险随 TAD
值的增大而增大。而一旦 TAD 值超过 45 mm,切出风险将增大至 60%。

3、肱骨骨折

    (五)股骨远端骨折

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手术程序:

   
股骨远端骨折包括髁上骨折和髁间骨折。股骨髁部松质骨丰富,发生骨质疏松性骨折,易造成局部压缩塌陷,骨质缺损较严重。对于关节内骨折和保守治疗失败的关节外骨折应行手术治疗。对于复位困难且同时存在膝关节炎的股骨远端骨质疏松性骨折可选择股骨远端置换,能够立即缓解疼痛,患者可早期负重进行功能锻炼。

图 1 髋关节前后位 X
线示滑动髋螺钉切出

1.臂丛麻醉成功后,患者取平卧位,左上臂置于胸前,左上臂根部绑止血带,常规手术野皮肤消毒铺巾。

    (六)踝关节骨折

近年来研究者开始使用一个新的指标:标准距 – 尖顶距(CalTAD)。

2.驱血至300mmHg,上止血带,自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm,切开皮肤及皮下组织,显露肱三头肌及腱膜,显露出尺神经,牵开尺神经以免损伤,自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜,将肱三头肌向两侧拉开,显露肱骨骨折端,见远端向前成角移位,将骨折端血肿清除,牵引复位骨折并维持,取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧,钻孔,攻螺纹,拧入螺钉固定,并使骨折端加压,检查骨折固定稳定,肘关节活动不受影响。

   
老年人踝关节骨折大部分因摔倒致伤,属于低能量损伤,是老年人最常见的非脊柱骨折之一,其发病率呈上升趋势。踝关节骨质疏松性骨折粉碎程度增加,需选择合适的内固定物。

CalTAD 是指侧位片上螺钉尖部与股骨头关节面中心的距离,与前后位 X
片上螺钉尖部到股骨颈下沿直线与股骨头关节面交点的距离之和。

3.冲洗伤口,彻底止血,留置胶管引流1条,逐层缝合。

    七、骨质疏松的治疗

生物力学和临床研究结果表明,根据该指标将拉力螺钉置于中心稍靠下的位置更为合适,该位置置钉可以提供更大的轴向和扭转刚度。

4.麻醉满意,术程顺利,术后予左上肢石膏托外固定。

    为避免再次骨折,应积极采用抗骨质疏松治疗。

  1. 缺血性骨坏死

4、左肱骨骨折内固定术后再次骨折

   
首先,根据生化、酶学、骨密度(BMD)等检查指标,确定骨质疏松症类型和严重程度,教育患者坚持健康生活,选择一种或多种药物治疗。治疗原则为抑制快速骨丢失,促进骨生成,增加BMD,改善骨质量,提高骨强度,减轻疼痛,预防摔倒。保护易受伤部位预防骨折发生。骨质疏松性骨折患者应及时补充钙剂,同时补充活性维生素D3促进钙的吸收和利用。积极使用降钙素,抑制骨溶解,降低骨量丢失,增加髋部、腰椎及前臂等部位骨矿含量,缓解疼痛。术前可肌注密钙息以提高骨量,促进骨折愈合。二膦酸盐是治疗骨质疏松症的主要抗骨质吸收药物,早期应用此类药物可增加BMD,降低骨质疏松性骨折后数月内再骨折的风险。针对不同人群,适当使用激素。雌激素主要用于治疗绝经期和老年女性骨质疏松症;男性服用雄性激素,可使尿钙明显减少,维持骨量。预防摔倒是减少老年患者骨折风险的预防措施中必不可少的部分,保护肢体易受伤部位,防止再骨折发生。

创伤性股骨头缺血坏死(AVN)好发人群相对年轻,骨折的移位是影响其术后 AVN
发生的最主要原因。

1.麻醉平稳后,患者取仰卧位,常规消毒铺单。

程磊   住院医师
天津中医药大学第一附属医院  骨伤科

一项最近的研究发现,60
岁以上的股骨颈骨折患者,采用内固定治疗后,移位型骨折出现术后股骨头 AVN
的比例为 5.6%,而非移位型则为 2.5%。

2.沿原手术切口切开,逐层切开皮肤、皮下组织,分离显露桡神经,游离桡神经并牵开保护,充分显露骨折断端,可见左肱骨骨折,内固定物松脱,骨折断端处有大量肉芽组织形成,有碎骨块,骨折断端错位成角,骨折端骨质硬化,髓腔封闭。

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此外,严重粉碎性骨折、复位不良也是促进股骨头 AVN 的重要原因。

3.手术取出内固定物,清理骨折断端处肉芽组织,咬除骨折断端硬化骨质,打通髓腔,于右髂骨处凿除部分髂骨,于肱骨大结节上方开口并以髓腔锉依次扩髓,打入8×220毫米带锁髓内针主针,针尾穿至平肱骨结节水平。安装瞄准器、压力定位杆,依次经切口、钻孔、测深、攻丝后,拧入远端锁钉1枚,再同理锁入近端锁钉1枚,大量生理盐水冲洗切口后,以所取髂骨植于骨折断端。

值得注意的是,研究发现,手术时机、手术方式的选择等与术后 AVN
的发生关系并不大。Upadhyay
等进行的一项随机对照研究发现,切开复位与闭合复位术后 AVN 没有明显差异。

4.术中观察骨折对位对线良好,骨折固定牢靠。用大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合。

相对而言,粗隆间骨折出现 AVN 的情况则较为罕见,约
0.3%~1.16%。骨折的形态和移位情况仍是该类 AVN
出现的主要原因,但骨折复位和固定情况与之相关性并大。

5.C臂机下观察骨折对位,对线良好。手术顺利,术中出血不多,患者安返病房,回房血压130/70mmHg。

  1. Z 效应及中心移位

5、外踝骨折

「Z
效应」是指打入股骨头或股骨颈的两颗交锁螺钉发生移位的现象,其中近端螺钉向内侧移位,而远端螺钉向外侧移位。

手术程序:

引发 Z
效应的机制目前并不明确,有研究者认为垂直的重力负荷导致股骨头和股骨颈内翻,进而发生旋转或扭转,是引起
Z 效应的主要机制。

1.麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。

此外,内侧皮质粉碎性骨折、骨质疏松以及进针点不正确也是引起 Z
效应的重要原因。

2.驱血至600mmHg,上止血带,以骨折端为中心,在左小腿下段外侧垂直切口,长9cm,切开直至腓骨骨膜,显露骨折端,在骨折端作骨膜下剥离,见骨折呈长斜形,移位,清除骨折端血肿,将骨折牵引复位,以巾钳钳夹维持于复位状态,垂直于骨折线钻一螺孔,以拧入一枚拉力螺钉固定,撤除巾钳,取8孔1/3管形钢板置于外踝外侧棘并按骨质外形进行塑形,逐个钻螺孔,拧入螺钉固定。

为了减少 Z
效应的发生,研究人员设计了静态锁定装置,该装置的螺旋刀片虽然可以加强松质骨的压缩效果,但仍难避免螺旋刀片中心移位甚至穿出关节面的情况(图
2)。

3.在下胫腓联合作“拉钩试验”,即置一小拉钩于下胫腓联合上方,牵拉外踝,见到下胫腓联合松动,通过下胫腓联合自外踝向胫骨钻孔,通过3层骨皮质拧入一枚皮质骨螺钉,固定下胫腓联合。再次行“拉钩试验”,见到下胫腓联合不再松动。

Frei 等研究发现,新型的 PFNA 装置发生穿出关节面的几率为
6.2%,与其他装置相似。

4.检查骨折固定牢固,复位好,冲洗术野,逐层缝合各处切口,术毕。

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6、股骨颈骨折全髋置换

图 2 螺旋螺钉内侧移位穿出关节面

手术程序:

  1. 骨不连

1.左侧卧位

骨不连主要发生于股骨颈骨折和转子下骨折,粗隆间骨折由于血供良好且松质骨丰富,利于骨折的愈合,骨不连的发生率较低。

2.常规消毒铺巾。

股骨颈骨折的移位和手术复位不良是造成骨不连的两大主要因素。此外,研究发现,股骨颈骨折选择内固定治疗时,骨不连风险增高,因而关节置换在老年患者股骨颈骨折手术中应用越来越广。

3.采用改良外侧入路,起自髂后上棘前方6-7cm,向前下绕大粗隆前缘沿股骨向下延伸,长15cm,
依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜,电凝止血。自下而上切开阔筋膜及阔筋膜张肌,钝性分开臀中肌和臀小肌的后缘,向前牵开,在转子窝处切断梨状肌等外旋肌群的附着点,切断部分股方肌,显露并切除关节囊。

转子下骨折骨不连可发生于年轻或老年患者,是一种后果严重的并发症(图
3)。老年患者转子下骨折多为低能量损伤所致,术后常出现骨折延迟愈合和畸形愈合,并进一步导致固定失效,失效率高达
7%~20%。

  1. 关节囊不厚;关节腔内可见陈旧性积血;滑膜未见明显增生。

  2. 取出股骨头,测其直径为46mm,
    骨折为头下型,关节软骨未见退变。髋臼未见明显病变。

  3. 在小转子上15
    mm截骨,切除残余、紧张的关节囊,切除关节盂缘,清除圆韧带,用46至50
    mm的髋臼锉锉除髋臼软骨至软骨下骨质,试模测之,大小为50
    mm,打入Striker公司的52mm的压配型髋臼假体,使其外展角为45度,前倾角为10度,稳定,放入高分子聚乙烯内衬。以盒式开口凿股骨近端髓腔开口,髓腔扩大器扩大股骨髓腔至8mm,再用髓腔成形锉扩大髓腔至8号,前倾角为15度。以中颈试模测试,软组织松紧适中,活动良好、稳定,冲洗股骨髓腔,选用压配型的8号股骨假体,缓慢打入髓腔,安放中颈股骨头,关节复位。冲洗切口,彻底止血,置胶管引流一根另开口引出,依次关闭切口,术毕。

其骨不连的原因是多方面的,包括血运不佳、应力集中、肌肉牵引等所致的骨折断端成角等。此外,内侧皮质骨粉碎性骨折和术中复位不良也会增加转子下骨折骨不连的风险。

7、锁骨骨折

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手术程序:

图 3 转子下骨折骨不连后内固定断裂

1.颈丛麻醉成功后,患者取平卧位,右肩背部垫高,常规手术野皮肤消毒铺巾。

粗隆间骨折术后骨不连较为罕见。骨折块内翻畸形是造成骨不连和内固定失效的重要原因,术中应尽量固定牢固。

2.
以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口,长约8cm,切开筋膜层,显露锁骨骨折端,作骨膜下剥离,清除骨折端血肿,见骨折粉碎,移位,将骨折牵引复位,钳夹维持,取6孔重建钢板置于锁骨上侧,钻孔,攻螺纹,拧入螺钉固定,并使骨折端加压,检查骨折固定稳定。

此外,为减少内固定失效,患者应控制体重。而一旦发生内固定失效,则应该由经验丰富的医生进行翻修。

  1. 冲洗术野,彻底止血,逐层缝合。
  1. 内固定周围骨折

8、锁骨骨折切开复位锁骨钩内固定术

内固定周围骨折可发生于粗隆间骨折和转子下骨折的术中或术后。

1.麻醉平稳后,患者仰卧左肩垫高位,常规消毒铺单。

旧式的短型头髓钉远端由于弹性差、锁定容易偏心以及髓内钉与股骨直径不匹配等,而容易出现内固定周围骨折。

2.以左肩锁关节为中心沿锁骨走行取长约10厘米切口,逐层切开,分离显露左肩锁关节,术中见左锁骨极外侧骨折,左肩锁关节脱位,肩锁韧带及关节囊损伤撕裂。清除关节内增生肉芽组织后,置入6孔锁骨钩钢板固定,观察钢板贴附良好,肩锁关节脱位恢复。修复肩锁韧带。

新型的髓内钉使用钛钉改进了髓内钉弹性,调整了髓内钉的曲率半径,将远端锁定装置向近端调整,采用锥形柄以及使用较小的锁定钉,显著减少了内固定周围骨折的发生。

3.手术顺利,术中出血不多,纱布器械清点无误,大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合,术后患者安返病房,回房血压132/69毫米汞柱

关于长型髓内钉与短型髓内钉孰优孰劣,至今仍然没有定论。

9、掌骨骨折

不稳定骨折、反粗隆间骨折、以及需要保持股骨长度的骨折(如合并股骨重度骨质疏松或转移癌等),通常选择长型髓内钉。

1.臂丛麻醉成功后,患者取平卧位,左上肢外展位,常规手术野皮肤消毒铺巾。

长型髓内钉较为稳定且术后再骨折风险较小,但也存在缺点,即一旦发生内固定周围骨折,翻修时需要使用股骨远端锁定钢板,以固定髓内钉远端,手术较为复杂。

2.以左手第一掌骨基底部粉碎性骨折端为中心,在左手拇短伸肌腱的内侧切开,至近端向内侧弧形弯曲,长约6cm,切开后显露拇短伸肌腱及桡神经浅支,避开,在拇长、短伸肌腱之间切开,显露骨折,见第一掌骨基底部粉碎性骨折,缩短移位,骨折涉及关节面,将近端骨折先复位,以一枚加压螺丝钉固定,将骨折完全复位,取7孔AO“T”形钢板置于背侧,逐个钻空,拧入螺钉固定。检查骨折复位良好,固定可靠。冲洗术野,彻底止血,逐层缝合。

而短型髓内钉虽然易发生内固定周围骨折,但其翻修仅需将内固定更换为长型髓内钉即可。

10、孟氏骨折

手术要诀及技巧

主因右孟氏骨折于今日下午臂丛麻醉下行切开复位钢板螺钉、克氏针内固定,石膏外固定术,臂丛麻醉生效后。患者取仰卧位。患肢置于胸前。常规消毒铺单。做右肘后正中纵直切口,依次切开皮肤,皮下组织,肌筋膜,见皮下淤血较重。由尺侧屈腕肌及伸肌群间向近端显露尺骨骨嵴,见骨折粉碎,部分骨游离,由肘管近端找到尺神经向远端分离至尺神经管,打开尺神经管,将尺神经用橡皮条牵拉保护,进一步显露骨折端,见尺骨鹰嘴粉碎骨折,关节面无完整对合的关节面,鹰嘴尖、尺骨冠状突及上尺桡尺骨关节面为分别独立的骨折块,并可见多个带有关节面的小骨折块,无对位标志,肱桡关节囊后侧破损,肱桡关节脱位不稳,复位肱桡关节,以克氏针临时固定于屈肘90度位,以肱骨滑车为对位标志,复位尺骨鹰嘴带有关节面的骨折块,并以尺骨背侧骨嵴为标志拼合骨折块克氏针临时固定鹰嘴尖于尺骨干,再以尺骨冠状突及上尺桡尺骨关节面复位后克氏针临时固定,恢复尺骨鹰嘴轮廓,于尺骨近端后侧置6孔解剖锁定钢板远端3枚锁定螺钉固定,近端3枚自攻皮质骨螺钉固定,术中拍片见肱骨远端复位可,内固定位置合适。拔除固定肱桡关节的克氏针,直视下复位满意。屈伸活动良好,保留固定尺骨冠状突、上尺桡尺骨关节面及鹰嘴侧方骨块的克氏针,共4枚,折弯置于皮下,冲洗。清点器械,敷料无误后。再次确认尺神经完好。依次闭合伤口。术毕,手术顺利,术中出血约400ml。术后予石膏托制动于屈肘45度位,术后予抗炎消肿对症治疗,观察患肢感觉血运变化。

骨折的手术治疗旨在在取得稳定的固定的同时,尽量减少骨及周围组织的损伤,为骨折的愈合提供良好的生物力学环境。

11、尺骨鹰嘴骨折手术记录

老年患者由于骨折疏松和血运等愈合微环境较差,股骨近端骨折术后易出现严重并发症,导致翻修甚至死亡,因此高质量的手术至关重要。

麻醉成功后,常规消毒铺巾,驱血止血带加压300mmHg。

  1. 股骨颈骨折的复位与固定

作右肘后纵弧形切口,长约8cm,逐层切开,暴露尺骨鹰嘴及骨折部。清除局部血肿,术中见鹰嘴皮质有骨折碎块,主骨折线为横形锯齿状,近侧鹰嘴骨块长约2.5cm,骨折分离移位3cm,周围腱膜撕裂,将骨折复位,力求关节面达解剖复位要求。常规行张力带固定,2枚直径2mm克氏针垂直骨折面方向从鹰嘴尖经骨折线达冠状突前下部皮质,1mm钢丝’8’字缠绕,行骨折加压固定,检查满意,固定牢,缝合修复撕裂的腱膜,NS冲洗术野,逐层缝合切口。

老年患者股骨颈骨折一般推荐半髋或全髋置换,内固定治疗一般用于年轻患者且骨质较好时。

术毕,切口敷料包扎,右上肢石膏后托固定患肢肘关节于半屈曲位。

当采用内固定术治疗股骨颈骨折时,首先需要拍摄高质量的骨盆和髋关节 X
线片,明确骨折分型。研究发现,使用两台放射装置同时拍摄两个正交平面的 X
片可以减少手术时间和放射次数。

12、桡骨远端骨折背侧手术

股骨颈骨折的复位需要达到解剖复位。一般优先尝试闭合复位,此时常使用
Leadbetter 法牵引患肢,若无法达到解剖复位,则应及时更换为切开复位。

行右桡骨远端切开复位钢板螺钉内固定术

切开复位的方法有多种。临床上大多使用仰卧位,将患肢置于骨折手术床或近端可调手术床上,手术入路可以选择髋关节前侧
Smith-Peterson 入路或其改良入路,或髋关节前外侧 Watson-Jones 入路。

1.取桡骨远段桡背侧纵行切口,长约6cm,依次切开皮肤、皮下,游离、牵开保护头静脉,切开深筋膜,自拇短伸肌与桡侧腕短伸肌间进入,显露骨折。

作者的习惯是使用近端可调手术床,由改良 Smith-Peterson
入路进行切开复位,并在外侧开一小切口,作器械置入时用。

2.探查见骨折位于桡骨远段,距腕关节面约4cm,清理骨折端,适当行骨膜下剥离,试行复位满意,取4孔1/3管形钢板预弯成形后,置于桡背侧,依次钻孔、攻丝、测深,拧入3.5mm皮质骨螺钉将骨折与钢板固定。检查骨折近解剖复位,固定坚强。

复位后的固定,作者习惯使用滑动髋螺钉(DHS),该固定方式同样也得到了多项研究的肯定。

3.冲洗伤口,依次缝合关闭切口,包扎。

  1. 粗隆间骨折复位固定

13、肱骨髁上骨折

转子周围骨折术前应拍摄骨盆和髋关节正交平面 X
线,准确判断骨折类型;不稳定型骨折(包括反粗隆间骨折、严重粉碎性骨折、广泛距骨折以及转子下骨折分离)使用髓内钉固定,相对稳定的骨折则采用
DHS 固定。

行右肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定术

粗隆间骨折行手术复位固定时,将患者仰卧位置于骨折手术床上,患肢行足牵引,会阴杆反牵引,健侧下肢则采用截石位或剪切位固定。

1.取沿右肱骨远端外侧嵴的切口,长度6cm,依次切开皮肤、皮下、深筋膜,见肱骨髁上骨折,骨折向尺背侧移位。决定行克氏针内固定。

术中透视,前后位上应将髋关节置于图像放大器中央,以便观察髋关节、股骨头、股骨颈、转子区以及股骨干区域。

2.清理骨折断端,适当行骨膜下剥离,将骨折块复位,以Φ1.5mm克氏针4枚将骨折块交叉固定,检查骨折复位满意,固定坚强。将克氏针折弯埋于皮下。

拍摄侧位片时,拍摄角度不应为水平位,而应前倾
10°~15°以对应股骨近端的生理前倾。在该透视角度下,股骨头 – 颈 –
干呈直线意味着骨折完全复位,内固定置入位置良好。

3.冲洗伤口,依次缝合关闭切口。放置橡皮引流膜一条,包扎。

术中复位时牵引并内旋下肢,通过支架或推杆等持续从后方施力纠正骨折块顶端的向后成角,也可以切开一个小切口,直接经过该切口撬拨骨折块复位。此外,也可以通过
Intrafocal 法实现骨折复位。

4.屈肘全臂石膏托固定于功能位。

股骨颈基部两部分骨折或合并骨质疏松的粗隆间骨折,若近端骨折块呈内翻畸形,也可使用点式复位钳复位(图
4a,4b)或者骨钩复位(图 5)。

14、股骨粗隆粉碎性骨折DHS内固定

为了防止近端骨折块的旋转,需要在近端骨折块打入防旋克氏针 (图
6)。内侧距的连续性对于维持骨折的稳定非常重要,可以通过控制释放牵引或者加压螺钉达到。

1.麻醉成功后,平卧位,右侧腰背部垫高450,在C-臂机透视下牵引复位骨折,常规消毒铺巾。

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2.以右侧股骨大粗隆为起点作外侧纵切口,长10cm,逐层切开,纵形切开阔筋膜、股外侧肌,骨膜下剥离暴露股骨上段外侧。

图 4
点式复位钳复位粗隆间骨折(a)和转子下骨折(b)

3.术中见股骨粗隆粉碎性骨折,大粗隆和小粗隆均劈裂、移位,将骨折复位,以一枚导针进贴股骨颈前方打入股骨头作为股骨颈前倾角导向,于大粗隆下方约2cm钻孔为进针点,在1350定位导向器确定角度并与前一导针平行以确定前倾角,钻入股骨颈,C-臂机透视下观察骨折复位满意,导针位置尚好,测得导针在股骨颈内长8cm,选用7.5cm长DHS螺钉,调好绞刀,顺导针钻入绞刀7.5cm,丝钻攻好螺纹,拧入7.5cm长DHS螺钉,装入滑槽钢板,使钢板紧贴股骨,逐一钻孔拧入4枚螺钉,拧入DHS螺钉尾钉,使骨折端得到加压,检查髋关节活动度好,冲洗伤口,置引流管一根,逐层缝合切口,术毕。

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15、椎间盘突出手术记录

图 5 骨钩复位股骨颈基部粗隆间骨折

取俯卧位,顶高腰桥。常规消毒铺巾。

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1.以L4/5间隙为中心作后正中切口长5cm,切开皮肤、腰背筋膜、沿棘突左侧切开骶脊肌于棘突附着点,用剥离器沿棘突、椎板作骨膜下剥离分开骶脊肌,定位确定L4/5间隙,以椎板拉勾牵开骶脊肌,显露充分。

图 6
股骨颈基部粗隆间骨折置入防旋克氏针

2.以枪状咬骨钳咬除L4左侧半椎板,切除L4/5右侧间隙的黄韧带,显露硬膜。

使用 DHS 固定时,注意 TAD 不超过 25
mm,且正侧位片中头颈拉力螺钉均位于股骨头中心。术中判断骨折内翻成角的一个技巧是,在透视下对比股骨头关节面中心与大转子顶部,若前者低于后者,则存在内翻畸形。

3.以神经剥离器小心分离硬膜与周围组织,探查见:L5左侧神经根和相应部位的硬膜紧张,压力高,周围组织粘连、充血明显。于L5神经根肩下见脱出的椎间盘组织,紧密粘连L5神经根。确定定位准确,并可解释症状,临床与手术所见一致。

值得注意的是,近折端内侧骨折或缺损是 DHS
的使用禁忌症,此时须采用髓内钉固定。髓内钉固定要点及技巧见转子下骨折。

4.以神经剥离器小心牵开神经根和硬膜,以髓核钳咬除脱出的髓核组织。清除彻底,并扩大神经根孔,至硬膜和L5右侧神经根的压迫彻底解除。

  1. 转子下骨折复位固定

5.止血彻底,放引流管一条于硬膜外。

大部分转子下骨折均可采用髓内钉固定。合并骨质疏松的粗隆间骨折以往常采用股骨近端锁定钢板,但近年来的研究发现,此方法因术后并发症所致的内固定失败率高达
41.2%。

6.依次缝合腰背筋膜、皮下、皮肤。

由于肌肉的牵引作用,转子下骨折复位较为困难。手术复位时,建议在骨折手术床上仰卧位并行下肢牵引,术中屈髋轻度外展外旋骨折远端肢体,使之与近端骨折块对合复位。

16、腰椎间盘突出症

转子下骨折的闭合复位技巧同粗隆间骨折。闭合复位时可借助点式复位钳或共线复位钳,或使用操纵杆复位等微创方法,尽量减小切口。而一旦闭合复位不理想,也可以选择切开复位,但须尽量保护软组织。

1.患者麻醉成功后,取俯卧位,常规消毒铺单。

复位成功后,行髓内钉固定,进针点一般选在大转子顶部内侧。术者必须对所选用的髓内钉非常熟悉。扩髓过程中,术者须要时刻保持警惕,以避免损伤近折端外侧皮质骨(图
7)。

2.以腰4、5棘间为中心,取腰正中长约7厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜,紧贴腰4、5棘突左侧向前向外切断剥离骶棘肌,分离显露腰4、5左侧椎板,通过C型臂透视确认定位后,咬除腰4椎板下缘以及腰5椎板上缘,进行“开窗”,再剥离切除黄韧带,分离显露硬膜以及腰5左侧神经根,术中见椎间盘髓核组织突出,压迫腰5神经根。

将牵引夹具旋前,使得股骨远端前弓朝向侧方,此时置入髓内钉时,内侧皮质的损伤风险小。置入髓内钉时应尽量轻柔,避免暴力锤入。

3.手术扩大神经根管,游离神经根,切除黄韧带,将神经根与硬膜轻柔牵向内侧后,掏取髓核组织,并深入至椎间隙将髄核组织取干净。观察取出量满意,探察神经根管通畅。再次C型臂透视确认椎间隙无误。

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4.清点器械无误,用大量生理盐水冲洗椎间隙及切口后,切口内置引流管一根,逐层缝合切口。手术顺利,术中出血不多,标本送病理,术后患者安返病房。

图 7
扩髓时破坏外侧皮质导致的粗隆间骨折近折端内翻畸形

17、股骨干骨折术后

严重粉碎性或伴有骨质疏松的粗隆间骨折和转子下骨折,在置入髓内钉后,应增加远端锁定螺钉,以避免发生股骨远端发生短缩、旋转或整体不稳等,进而影响骨折愈合。

硬要联合麻醉生效后,取左侧卧位,右侧在上,右下肢及右髋部消毒,铺无菌巾单。取右大腿远端外侧原切口,长约3cm,逐层切开皮肤、皮下、髂胫束,分离显露远端锁钉2枚,完整取出。再取右髋部原切口,长约8cm,逐层切开皮肤、皮下、扩筋膜张肌,显露大粗隆,分离找到锁钉1枚,再显露梨状窝,去除部分骨痂,显露髓内钉尾端,连接取出器,取出另近端锁钉,完整取出髓内钉。查无活动出血,清点器纱无误,冲洗,明胶海绵填塞主钉孔,逐层关闭切口,包扎。术毕,术中出血约100ml。髓内钉取出后交患者本人。术后予抗炎消肿对症治疗。

置入髓内钉的技巧和要点还包括:通过在近折端放置阻挡钉控制髓内钉置入轨迹;使用硬钻进行进针点扩大后,软钻行近端骨折块扩髓;使用前述复位工具或者股骨牵开器进行转子下骨折的复位,并使导针置入时远离内侧皮质(图
8,图 9)。

18、胫骨折术后

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硬腰联合麻醉生效后,取平卧位,常规消毒铺巾右下肢,上气囊止血带(压力300mmhg),于右小腿下段及上段内侧原瘢痕处切开皮肤、皮下组织,钝性分离显露锁钉尾,钳夹顺行旋出,再沿右膝髌腱前侧纵行手术瘢痕切开,切开皮肤、皮下组织,纵行切开髌腱,显露主钉尾部于,松动尾钉,连接主钉取出器,顺利取出主钉,冲洗,清点器械敷料无缺,松止血带,进钉处置明胶海绵止血,逐层闭合切口,手术顺利,术中出血约50ml。取出物交与患者。术后予抗炎消肿对症治疗。

图 8 使用 Schanz
针作为操纵杆复位近端骨折块

19、桡骨小头脱位

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在臂丛麻醉下行“右桡骨髓内钉撬拨复位内固定石膏外固定术”麻醉成功后,取平卧位,右上臂根部上气囊止血带。碘酒、酒精常规消毒右上肢皮肤,铺无菌禁、单,驱血、充气止血。取右桡骨远端桡背侧,桡骨远端骺线近端2cm处切开皮肤约1cm,钝性分离皮下组织,与桡骨干成45°角开孔,自髓腔打入一直径2.5cm钛制弹性髓内钉,C-型臂监视,将髓内钉顶端打至桡骨颈,弯头向外穿过骨折端至桡骨头骨皮质下,向近端顶撬复位,旋转髓内钉180°水平复位,C-型臂透视,见骨折复位良好,冲洗,缝合切口。清点器械纱布无误,石膏固定与肘关节及前臂中立位。拍片示骨折复位、内固定良好。术毕,安返病区。

图 9
使用复位工具避免导针穿透内侧皮质

20、桡骨远端骨折术后

  1. 骨水泥强化固定

麻醉成功后,患者平卧位,常规消毒铺单,取原切口切开皮肤,皮下,由掌长肌腱及桡侧腕屈肌腱进入,显露拇长屈肌腱并向尺侧牵开,桡侧腕屈肌向桡侧牵开,剥离旋前方肌及骨膜,显露钢板和螺钉,依次取出6枚锁定螺钉及一块“T”行钢板,见骨折已愈合,骨折线消失,冲洗伤口,松止血带,清点器械敷料无缺后,逐层缝合至皮肤。手术顺利,术中出血约50ml。术后注意:抗炎对症,加强患肢功能锻炼。

粗隆间骨折好发于骨质疏松的老年人群,而骨质疏松为骨折的固定制造了很大的困难。

21、三角韧带断裂

如骨质密度降低,内固定容易发生移位甚至切出;内固定与骨组织之间的接触面积减少,骨组织为其提供的锚合力降低;粗隆间骨折区域骨质变差,DHS
及髓内钉固定无法为骨折块提供满意的固定等。

主因左踝关节骨折,左内踝三角韧带断裂今日上午在硬腰联合麻醉下行切开、锚钉固定三角韧带修补术、石膏外固定术。硬腰联合麻醉生效,患者取仰卧位,左下肢常规碘酒、酒精消毒,铺巾。上止血带,气囊压力300mmHg止血。取内侧弧形切口长约4厘米,切开皮肤,皮下组织,显露三角韧带,见浅层及深层均于胫骨侧断裂,距骨内侧缘约0.3*0.4cm游离软骨块,取出游离软骨块,予以锚钉带抗菌缝线固定于胫骨侧,修复深、浅层。透视下骨折复位满意。冲洗伤口,清点纱布,器械无误,关闭切口。手术顺利,出血约20ml,未输血,术后小腿前后托石膏外固定于功能位。病人安返病房。

固定角装置如接骨板、股骨近端锁定钢板等虽然可以为骨质疏松的粗隆间骨折提供可靠的固定作用,但并不受临床医生欢迎。

22、左肩肿物

接骨板手术创口大、耗时长、手术技巧要求高,许多医生并不熟悉。股骨近端锁定钢板术后并发症较多,目前也并非一线临床选择。

于今日在局麻下行右前臂内侧肿物切除术,取病理活检,常规消毒铺单,麻醉成功后,取右前臂内侧以肿物为中心纵行切口,切开皮肤皮下组织,深筋膜,显露肿物,见肿物为椭圆形,位于肱二头肌肌腹中,侵犯正常肌肉组织,边界不清,近端游离,远端结扎,切除廇体,逐层缝合,酒精敷料覆盖,加压包扎。手术顺利,术中出血约50ml。术毕安返病房。

为加强合并骨质疏松的患者骨折固定的稳定性,可植入强化人工骨或使用磷酸钙涂层内固定物。

23、髌骨骨折术后

强化人工骨包括可吸收材料磷酸钙或非可吸收材料聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA),已有生物力学研究证据表明,PMMA
材料可以降低粗隆间骨折或垂直剪切的股骨颈骨折近折端内翻畸形的发生率。

因左髌骨骨折内固定术后于今日下午硬腰联合麻醉下行左髌骨骨折内固定物取出术。硬腰联合麻醉生效后,患者取仰卧位,常规消毒左下肢后,充气止血带止血,压力300mmHg。铺巾。取左髌前原手术切口长约4cm,逐层切开皮肤皮下筋膜后,显露出克氏针尾和钢丝尾部,顺利取出两枚克氏针,解开钢丝扣,将其取出。松开止血带,冲洗伤口,查无活动性出血,清点纱布器械无误,逐层缝合伤口。手术顺利,术中出血20ml。术后予抗炎消肿对症治疗。

Namdari
等最近进行的一项系统性评价发现,使用骨水泥作为固定物的粘连剂,并不能明显改善临床结果。而影像学资料却表明,使用骨水泥强化固定或可以减少并发症的发生。返回搜狐,查看更多

24、滑膜软骨瘤病

责任编辑:

因右膝滑膜软骨瘤病于今日下午全麻下行右侧人工膝关节置换术,全麻生效后。患者取仰卧位常规消毒。铺巾。右大腿近段上气囊止血带,压力350mmHg。做右膝前正中髌旁内侧入路,长约15cm。依次切开皮肤,皮下,内侧支持带、关节囊,翻转髌骨于外侧,显露膝关节。见股骨髁、髌骨软骨面大部分剥脱,露出骨质,髌骨上缘大量骨赘形成,股骨髁残余软骨呈沟槽样改变,滑膜大量增生,切除关节内炎性滑膜,切除骨赘和两侧半月板以及前、后交叉韧带,充分显露股骨髁和胫骨平台。骨膜下松解部分内侧副韧带。屈膝90度、外旋小腿。于后交叉韧带止点前方偏内方钻孔入髓。安装股骨远端截骨导向器,6度外翻,进行股骨远端截骨,截下的股骨内侧髁远端厚度为12mm,截下的股骨外侧髁远端厚度为8mm;胫骨髓外定位胫骨力线,进行胫骨平台截骨,截下的胫骨内侧平台的厚度为8mm,截下的胫骨外侧平台的厚度为5mm。用12mm衬垫测试伸直间隙合适后。后测量法测得股骨假体大小为2.5号。安装外旋3度的4合1截骨定位器进行前髁、后髁以及前、后斜面截骨。松解外侧髂胫束及腘肌腱。摘除残余骨赘。调整屈曲,伸直间隙合适。进行髁间截骨。试模测量胫骨假体大小为2号,测量髌骨厚20mm,清除髌骨边缘的骨赘。于后内侧关节囊找到18个质硬,白色颗粒样瘤体。冲洗伤口、截骨端,准备好骨水泥,依次安装胫骨平台、股骨髁假体,胫骨假体2.5号,股骨假体型2.5号。清除多余骨水泥,置入12mm的胫骨平台试模,复位膝关节。待骨水泥固定后取出12mm的胫骨平台试模,置入12mm的聚乙烯垫,复位膝关节,被动活动膝关节见膝关节活动范围正常、稳定。松止血带。确切止血,冲洗伤口,关节腔放置引流管2根,接血液回吸收装置。清点纱布器械无误,以薇桥抗菌缝线闭合关节囊。逐层缝合伤口。包扎。手术顺利,手术出血约200ml,术中切下组织送病理检查。患肢以’棉花腿’技术加压包扎,术后安返病房。术后予一级护理,抗炎消肿抗凝止痛对症治疗。

25、肱骨髁间骨折

因左肱骨髁粉碎性骨折而于今日在臂丛麻醉下行切开复位钢棒螺钉内固定术。麻醉成功后,右侧卧位,常规消毒铺巾,左肱骨远端、肘关节后侧正中长约15cm的手术切口,一依次切开皮肤、皮下,解剖、游离尺神经并予以保护,从肱三头肌及其肌腱两侧进入并显露肱骨远端、肱骨髁,见从肱骨髁上骨折,肱骨髁矢状位骨折致使内外肱骨髁分离,髁间处可见一块大小为2cmX2cm的游离骨块。清除骨折端淤血快,复位骨折处,用4枚克氏针临时固定。置入一块8孔肱骨远端后外侧解剖钢板,骨折远近段各拧入3枚螺钉。置入1块14孔肱骨远端内侧解剖钢板,骨折远近段各拧入3枚螺钉。活动肘关节见骨折处固定牢靠,拔出3枚临时固定的克氏针。冲洗伤口,尺神经前移,清点纱布器械无缺,闭合关节腔,关节腔内注射几丁糖1支,伤口内置入2块泰绫,逐层缝合伤口。包扎伤口,术中顺利,术后安返病房。术中出血约400ml,未输血。术后注意事项:预防感染,观察病情变化。

26、膝关节镜

因左膝骨性关节炎于今日上午硬腰联合麻醉下行关节镜下探查清理术。麻醉显效后,平卧位,常规碘酒,酒精消毒手术野皮肤,铺无菌单,常规左膝关节前内,前外入路。镜下见:髌上囊滑膜轻度增生,髌股关节三度退变,内侧股胫关节三度退变,内侧半月板三度退变,未见明显撕裂,外侧股胫关节二度退变,外侧半月板二度退变,髁间窝滑膜增生并狭窄,前交叉韧带、后交叉韧带正常,表面滑膜覆盖,探查见股骨内髁负重区内侧软骨缺失约1.5*1.5cm,软骨下骨外露。镜下手术:行关节镜下清理术,射频修整软骨缺失区边缘光滑平整,冲洗关节腔,关节内注入’罗派卡因2ml
地塞米松’5mg,清点纱布,器械无缺,闭合伤口,无菌敷料,棉垫包扎伤口。手术顺利,术中失血约20ml,术毕。术后安返病房,予抗炎消肿对症治疗,监测血压变化,患膝间断冰敷。

27、膝关节置换

因右膝骨性关节炎于今日下午硬腰联合麻醉下行右侧人工膝关节置换术,联合麻醉生效后。患者取仰卧位常规消毒。铺巾。右大腿近段上气囊止血带,压力350mmHg。做右膝前正中髌旁内侧入路,长约15cm。依次切开皮肤,皮下,内侧支持带、关节囊,翻转髌骨于外侧,显露膝关节。见股骨髁、髌骨软骨面大部分剥脱,露出骨质,髌骨上缘大量骨赘形成,股骨髁残余软骨呈沟槽样改变,滑膜大量增生,切除关节内炎性滑膜,切除骨赘和两侧半月板以及前、后交叉韧带,充分显露股骨髁和胫骨平台。骨膜下松解部分内侧副韧带。屈膝90度、外旋小腿。于后交叉韧带止点前方偏内方钻孔入髓。安装股骨远端截骨导向器,6度外翻,进行股骨远端截骨,截下的股骨内侧髁远端厚度为13mm,截下的股骨外侧髁远端厚度为10mm;胫骨髓外定位胫骨力线,进行胫骨平台截骨,截下的胫骨内侧平台的厚度为8mm,截下的胫骨外侧平台的厚度为5mm。用10mm衬垫测试伸直间隙合适后。后测量法测得股骨假体大小为2号。安装外旋3度的4合1截骨定位器进行前髁、后髁以及前、后斜面截骨。松解外侧髂胫束及腘肌腱。摘除残余骨赘。调整屈曲,伸直间隙合适。进行髁间截骨。试模测量胫骨假体大小为2号,测量髌骨厚18mm,清除髌骨边缘的骨赘。冲洗伤口、截骨端,准备好骨水泥,依次安装胫骨平台、股骨髁假体,胫骨假体2号,股骨假体型2号。清除多余骨水泥,置入10mm的胫骨平台试模,复位膝关节。待骨水泥固定后取出10mm的胫骨平台试模,置入10mm的聚乙烯垫,复位膝关节,被动活动膝关节见膝关节活动范围正常、稳定。松止血带。确切止血,冲洗伤口,关节腔放置引流管2根,接血液回吸收装置。清点纱布器械无误,以薇桥抗菌缝线闭合关节囊。逐层缝合伤口。包扎。手术顺利,手术出血约200ml,术中切下组织送病理检查。患肢以’棉花腿’技术加压包扎,术后安返病房。术后予一级护理,抗炎消肿抗凝止痛对症治疗。

28、胫腓骨骨折、筋膜室综合症

因右小腿、足压砸伤,右小腿、足筋膜室综合征,右胫腓骨粉碎性骨折,右胫前、胫后动脉挫伤,右踝关节骨折,右跟骨粉碎性骨折于今日下午急诊硬腰联合麻醉下行右胫骨髓内钉内固定,右小腿、足筋膜室切开减压,VSD负压吸引,右小腿神经血管探查术。硬腰联合麻醉生效后,患者取仰卧位,常规消毒右下肢后铺巾。取右胫骨节结致髌骨下缘的纵行切口,长约5cm,逐层切开皮肤皮下,筋膜,纵向切开髌腱,推开髌前脂肪垫,屈膝,自胫骨节结后内侧约0.5cm处开槽,软钻自8mm,9mm,10mm依次于骨折近端扩髓后,断端前内侧切开,直视下复位断端,由开槽处推入直径10mm长330mm的髓内钉,在瞄准器定位下,依次锁入远端两枚长为40,35mm的锁钉,和近端长为65mm和70mm的锁钉,冲洗伤口,查无活动性出血,清点纱布器械无误,闭合膝前切口。术中’C’型臂下见骨折复位良好,内固定物位置满意。再由右足背外侧取纵行切口长约12cm,切开皮肤,钝性分离皮下组织,见皮下组织张力较高,有淤血溢出,彻底行第2、3跖骨间、第3、4跖骨间、第4、5跖骨间减压,探查肌腱连续性完好,足背动脉于足背无搏动,再取内踝偏后侧弧形切口长约7cm,切开皮肤、皮下组织,见内踝冠状位骨折,骨折片较薄,轻度移位,直视下复位,2号抗菌微乔缝线缝合固定,打开踝管,探查胫后动脉完好,未触及搏动。再将骨折断端辅助复位切口向两侧延长,打开胫后深浅间室,见间室张力高,肌肉淤血,暗红,弹性良好,钳夹有收缩,于胫骨后肌及比目鱼肌间探查见胫后动脉全程痉挛伴骨折端水平挫伤,无搏动,胫后神经完好,予温盐水湿敷,再取右小腿外侧纵行切口长约20cm,切开皮肤、皮下组织,打开外侧及前外侧间室筋膜,见筋膜内张力较高,肌肉颜色正常,收缩良好,由伸趾肌及胫前肌间探查胫前动脉,见胫前动脉于胫腓骨骨折端水平挫伤变细,以远搏动明显减弱,近侧搏动正常,腓浅神经连续性完好,予温盐水湿敷,再探查胫后动脉于胫腓骨骨折端水平近侧搏动恢复,同时足趾皮温好转,足趾红润。考虑胫前及胫后动脉由于骨折端刺激及重物挤压致血管痉挛,清点器械敷料无缺,予VSD封闭右小腿内侧、外侧及足背减张口,术中见封闭有效,连接持续负压吸引,术毕。手术顺利术中出血约800ml,输O型红细胞4单位,输血顺利,无输血反应。术后连接持续负压吸引,抗炎、抗凝、解痉、止痛对症治疗,观察患肢感觉血运变化。

29、粗隆间骨折PFN

因右股骨粗隆间骨折于今日上午硬腰联合麻醉下行牵引复位PFNA内固定术。麻醉生效后,患者仰卧于标准骨科床上,双足放于垫有软垫的足架上,会阴部放置对抗牵引柱,骨盆置于水平位,内收躯干和右下肢,同时屈曲,外展健侧下肢。牵引复位骨折,“C”型臂下见骨折复位良好,常规消毒铺巾。做一斜行皮肤切口起自股骨大转子尖的近端,并向近侧及后侧延伸,长约4厘米,切开皮下、阔筋膜张肌,由股骨大转子外侧旋入导针,C”型臂下证实针位于股骨髓腔内,空心钻扩髓,推入直径11mmx220mm的钛合金髓内钉,透视下确认深度合适。在近端瞄准器导引下旋入螺纹导针,调整前倾角。满意后,测深100mm。钻孔,旋入100mm的螺旋刀片。远端锁入长为35、30锁钉各一枚,锁定刀片,安置尾帽,C型臂下见骨折复位良好,内固定物位置满意,冲洗伤口,查无活动性出血,清点纱布器械无误,逐层缝合伤口。主钉尾部置泰绫1块止血,敷料包扎,术毕。手术顺利,术中出血300ml。

30、多发骨折术后

因“多发骨折术后2年余”入院,于今日在联合麻醉下行多发骨折术后内固定取出术。硬腰联合麻醉生效后,患者取仰卧位,双下肢常规消毒铺单。先行左侧手术,取股骨下段外侧原切口切开皮肤,皮下组织,深筋膜。于股外侧肌间隙分离,显露股骨远端外侧,切开骨膜显露钢板全长。逐一松动螺钉,见近端第二枚螺钉于螺杆中部断裂,取出近端4枚完整螺钉及1枚残钉、远端3枚完整螺钉及1枚尾钉,取下11孔钢板、1枚头钉,见骨折已愈合,再沿近端第二枚螺钉孔处扩孔,直视下以环钻将残余螺钉取出,冲洗伤口,确切止血,清点纱布,器械无误,以明胶海绵填塞头钉孔及断钉孔止血,逐层缝合切口,皮下置橡皮引流条2枚,伤口予无菌敷料加压包扎。再行右侧手术,沿右大腿远端、膝外侧至右小腿近端外侧原手术瘢痕切开皮肤,皮下组织,深筋膜。于股外侧肌间隙分离,显露股骨远端外侧,切开骨膜显露钢板全长。逐一松动螺钉,完整取出5枚螺钉,1枚尾钉,1枚头钉,顺利取下11孔钢板,见骨折愈合良好,股骨外髁头钉前侧有1螺钉及垫片1枚,顺利取出,再切开右小腿近端胫骨外缘筋膜,骨膜下剥离,显露钢板全长见一9孔钢板,6枚螺钉固定,顺利取出,见骨折愈合良好,再由髌骨外缘找到钢丝结,顺利取出,由髌骨上极找到2枚克氏针尾,顺利取出,C型臂透视无金属异物残留,确切止血,清点纱布,器械无误,以明胶海绵填塞头钉孔止血,逐层缝合切口,皮下置橡皮引流条3枚,伤口予无菌敷料加压包扎。术顺利,麻醉满意,总出血约200ml,未输血,无标本送检,右下肢使用止血带70分钟,术后安返病房。取出内固定物交与患者本人。术后安返病房。予抗炎消肿对症治疗。

31、闭合复位带锁髓内钉内固定术

1.患者麻醉取得成功后,取仰卧位,常规碘酒酒精消毒术区皮肤,铺无菌单,右膝止血带加压至350毫米汞柱。

2.取右胫骨结节上长约5厘米纵行切口,切开皮肤、皮下组织,纵行劈开髌韧带,于胫骨结节上1厘米处经开口器开口,钻入导针,依次扩髓,向髓腔内置入8×260毫米带锁髓内针主针,针尾穿至平胫骨结节水平。安装瞄准器、压力定位杆,依次经切口、钻孔、测深、攻丝后,拧入远端锁钉2枚,再同理锁入近端锁钉2枚。

3.C型臂透视骨折对位对线良好,内固定物位置长度满意,去手柄,松止血带。

4.清点器械无误,用生理盐水充分冲洗切口后逐层对位缝合,手术顺利,术中出血不多,术后患者安返病房。

32、孟氏骨折

1.麻醉成功后取仰卧位,右上肢置胸前,上臂根部绑止血带。碘酒、酒精常规消毒术野。

2.于前臂尺背侧,以骨折端为中心,纵行切开,长约8cm,切开皮肤、皮下、筋膜,自尺侧腕伸、屈肌间隙进入,暴露骨折端,见骨折位于尺骨上段,骨折线横形锯齿状,远端有劈裂。远端向桡、掌侧移位,断端重叠移位。适当剥离骨膜,清除断端血肿、软组织,复位骨折。取8孔1/3圆钢板置于尺骨背侧,8枚皮质骨螺钉固定。见复位满意、固定牢固。NS冲洗切口,依层缝合肌膜、皮下组织、皮肤。

3.台上透视见桡骨小头已复位。石膏托固定患肢屈肘90°、前臂中立位。

33、孟氏骨折切开复位内固定术

1.麻醉平稳后,患者仰卧,常规消毒铺单,左上肢止血带加压至250毫米汞柱。

2.以骨折处为中心分别沿尺骨后侧行纵行切口,切口长约8厘米,逐层切开,分离显露骨折处,剥离骨膜,显露骨折端,可见尺骨近段骨折,骨折断端错位。

3.手术清理骨折断端处肉芽组织,将骨折断端牵引复位后,置入7孔钢板,观察钢板贴附良好,分别钻孔拧入螺钉固定。

4.取右肘外侧“S”形切口,切口皮肤,于左肱桡肌内侧显露,牵开桡神经,可见桡骨小头已复位,旋转上尺桡关节无脱位趋势。。

5.术中观察骨折对位对线良好,固定牢靠。用大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合。

6.手术顺利,出血不多,术后安返病房。

34、踝关节开放性骨折、脱位

在联合麻醉下行“左踝关节开放性骨折脱位清创、切开复位、钛板螺钉内固定术”。麻醉生效后,患者取仰卧位。以肥皂水、清水刷洗左踝关节开放伤口后常规消毒、铺巾,上止血带,压力350mmHg。以碘伏原液浸泡伤口约5分钟,切除坏死皮缘及坏死组织,冲洗枪反复冲洗伤口。探查见开放伤口位于内踝处,呈横行,长约7cm,胫距关节完全脱位,关节囊裂开,内踝骨折线呈横行,三角韧带完好,后踝骨折线呈斜行,涉及关节面。复位踝关节脱位后取外踝纵行切口,长约8cm,逐层切开皮肤、皮下、筋膜层及骨膜,显露骨折端,见骨折为斜行,骨折端粉碎,下胫腓韧带完好。清除骨折端积血及软组织,复位骨折,“7”孔1/3管形钛板(索那蒙托)塑形,近端3枚皮质骨螺钉,远端2枚松质骨螺钉固定。再将内踝复位,自内踝尖斜向近端成30度角钻孔,旋入两枚分别长35cm和40cm全螺纹松质骨螺钉。向后侧延长开放伤口,将胫后肌腱牵向前侧,胫神经及胫动静脉牵向后侧,显露后踝骨折端,见骨折为斜行,清除骨折端积血及软组织,复位骨折,“3”孔T型钛板支撑固定。术中拍片见复位固定良好,内固定物位置满意,冲洗伤口及切口,松止血带,止血,清点纱布器械无误,逐层缝合伤口及切口。术后患者安返病房,予以抗炎、消肿、促骨形成治疗。

35、股骨干骨折锁定钛板螺钉内固定

因左股骨干粉碎性骨折于今日下午1:00在全麻下行左股骨干粉碎性骨折闭合复位锁定钛板螺钉内固定术。麻醉成功后。患者取仰卧位。左下肢手术野消毒。铺单。左膝前外侧切开皮肤,皮下组织,髂胫束。锐性切开关节囊。见关节内淤血流出约300ml。钝性分离显露股骨远端。将连接完毕的13孔Liss钛合金钢板逆行穿入。手法牵引复位。远近端分别旋入克氏针。透视下调整钢板正确位置。另见骨折对线良好。近端正对10、11孔处骨皮质裂开。远端B,C,D,E,F孔分别旋入40mm,65mm,75mm,65mm,75mm锁定螺钉;近端10孔处切开辅助复位下钻孔,旋入38mm普通螺钉,再锁定近端3枚螺钉。冲洗。清点器械,敷料无误后。依次闭合伤口。术中出血约1000ml。术后带管送ICU进一步支持治疗。注意患者生命体征及血色素变化,抗炎、抗凝治疗。

36、股骨钢板固定

患者硬膜外腰麻穿刺成功后,取仰卧位,术区常规消毒、铺单,帖皮肤保护膜。以骨折线为中心,做前外侧纵行切口约10cm,切开皮肤、皮下及筋膜,钝性分离肌肉,显露骨折线,为粉碎性,剥离两断端骨膜,清除积血,骨折复位上骨折固定器及6孔钢板,先打近骨折线端钉孔,上紧螺丝钉,依次打孔上紧其余螺丝钉。松开骨折固定器,见骨折线对位对线良好。松开止血带,止血,冲冼,清点纱布、器械无误,逐层缝合,酒精敷料包扎。术毕。手术经过顺利,出血不多,未补血,麻醉满意,无不良反应。

37、股骨梅花针固定

患者硬膜外腰麻穿刺成功后,取仰卧位,术区常规消毒、铺单,帖皮肤保护膜。以骨折线为中心,做前外侧纵行切口约10cm,切开皮肤、皮下及筋膜,钝性分离肌肉,显露骨折线,剥离两断端骨膜,清除积血,自骨折近断端逆行打入一枚梅花针,于大粗隆部穿出达皮下,作一小切口,将梅花针打出直至针露于近断端外约0.5
cm,将骨折折顶复位后,再将针顺行打入远断端,针头有孔部留于大粗隆上约0.8cm,见骨折解剖复位,固定稳定,彻底止血后,盐水冲洗伤口,查无活动出血,清点纱布、器械无误,逐层缝合至皮肤,洒精纱布包扎固定,术毕。手术经过顺利,出血不多,未补血,麻醉满意,无不良反应。

38、股骨下1/3截肢术

1.麻醉平稳后,患者俯卧位,常规消毒铺无菌单。

2.术中见右下肢自膝以下皮肤青紫,皮温极低,可见水泡形成,足背动脉搏动不能触及,手术以右大髌骨上缘行舌型切口,依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜,切断股四头肌,显露股动、静脉及大隐静脉,可见股动脉搏动不明显,分别予以缝扎,并锐性切断股神经,充分显露股骨1/3,并以线锯截断股骨,最后切断剩余组织,以骨锉锉平股骨断端。

3.清点器械、敷料无误后,用生理盐水冲洗伤口,查无活动性出血,逐层缝合切口。手术顺利,术中出血不多,术后患者安返病房,回房血压140/70mmHg。

39、右肱骨髁上截骨矫形克氏针内固定术

手术过程:

麻醉成功后,平卧位,右上臂根部捆气囊止血带。碘酒酒精消毒皮肤,铺无菌巾单,驱血后止血带充气固定,压力为50Kpa。

于右肘部外侧肱骨外髁处向上作一长约6cm纵形切口,逐层切开,从肱三头肌、肱肌间隙进入,暴露肱骨下段,纵形切开骨膜,暴露肱骨髁上骨质。于髁上距关节面约2cm处作一三角形截骨,三角形底边为肱骨下段外侧缘,角朝向肱骨内侧缘,顶角约40度,远端截骨面平行关节面,近端截骨线为斜形,保留肱骨内侧骨皮质连续,截骨后,将前臂外翻,骨折面对合好,见右肘
内翻完全纠正,现外翻角约为5度,以三枚直径2mm克氏针交叉固定,见固定可靠,折端对位对线良好。克氏针针尾置皮外。松止血带,彻底止血,清点器械敷料如数,逐层缝合,切口放置皮片引流条一条。右上肢石膏托外固定。术毕。术中出血约20ml,未输血,麻醉满意,术后患者安返病房。

40、左股骨干骨折术后骨不连切开复位钢板取出、植骨、髓内钉固定术

麻醉生效后,取仰卧位,患侧髋部垫高,术野常规消毒,铺无菌术单。取股骨外侧原切口,长约16cm,逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜和髂胫束,钝性分离股外侧肌群,显露过程中软组织周围渗血多。暴露固定骨折断端钢板,见钢板断裂,钢丝松动,将螺钉,钢丝,钢板逐一取出,活动患肢见骨折断端有异常活动,见骨折断端有大量纤维组织,用刮匙清除骨折断端周围纤维组织,直视下使骨折复位。从股骨大粗隆上方5cm处切口,长约2cm,逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜,钝性分离肌肉,用开口锥在梨状窝处向下刺透骨皮质。以髓腔扩大器缓慢扩髓,逐渐增大钻头直径,将髓内钉与连接器固定,持续牵引复位下将合适长度的的髓内钉缓慢打入髓腔,打入过程中没有明显阻力,透视下证实骨折已经复位,对位对线良好,钉的远端位于膝关节间隙上方2厘米处。连接远端瞄准器,通过瞄准器安置远端锁钉2枚,透视下证实锁钉位置良好,通过主钉加压断端,使骨折端接触;再通过近端瞄准器安置近端锁钉2枚。取左侧髂骨,植于断端之间和四周。确认骨折片及植骨对位良好后用钢丝将骨片捆扎。透视下证实髓内钉及锁钉位置良好,骨折复位满意。大量生理盐水冲洗,彻底止血,留置引流,清点纱布及手术器械无误,逐层闭合切口。术毕,安返病房。

41、左侧股骨头置换术

患者被平车送入手术室,硬膜外穿刺成功后,取右侧卧位,患侧在上,术区常规消毒、铺无菌巾。做常规切口,water-jones切口,逐层切开、止血,离断外旋肌,显露关节囊后部、并“+”字切开,显露关节腔。见股骨头粉碎成2块、并游离,取出碎骨块,修整股骨距并保留股骨距1.5cm。用髓腔扩大器扩大髓腔,测量股骨头5cm,选择4.5cm股骨头,调整前倾角,头指向小粗隆,打入股骨头假体、坐于股骨距上,稳定无旋转,复位,被动活动患肢,仅在强力外旋时有不全脱位现象。冲洗。放胶管引流,逐层缝合。洒精敷料包扎。术毕。术中操作顺利,出血约200ml,补血400ml,麻醉效果满意。患者无不良反应。

42、化脓性膝关节炎引流

患者被平车送入手术室,硬膜外穿刺成功后,取仰卧位,术区常规消毒、铺无菌巾。于髌骨上缘股四头肌腱内侧缘做纵行切口长约1.5cm,逐层切开皮肤皮下及关节囊止血,置引流管,同法于外膝眼处做纵小切口、置引流管。缝合各层。引流管通畅洒精敷料包扎、术毕。术中操作顺利,出血不多,未补血,无不良反应。

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