8455澳门游戏id=”hi-177460″>第五节 老年贫血

 (一)缺铁性贫血(Iron Defieiency Anemia)
 
  1.病因
 
  (1)铁的摄入不足:饮食中含铁过少,及老年人由于牙齿松动、脱落、咀嚼困难,进固体食物及蔬菜少,造成铁的摄入不足;
 
  (2)铁的吸收不良:老年人胃粘膜萎缩,胃酸减低,影响铁的吸收,胃大部切除及胃肠吻合的病人因手术短路,慢性腹泻等,使食物在小肠上部滞留时间过短,造成铁吸收减少。
 
  (3)铁的丢失增多,急慢性失血(主要消化道)以胃、十二指肠溃疡,出血性胃炎,食管或胃底曲张静脉破裂、食管裂孔疝、结肠肿瘤,憩室息肉,痔以及其他部位的各种出血均可致铁丢失。
 
  (4)其他:多种慢性疾病,如慢性心衰,慢性肺部感染,脑血管病,糖尿病及妇科疾病等,因摄入不足或消耗增多造成贫血。
 
  2.老年人缺铁性贫血临床表现的特点:除一般缺铁贫血的表现外,吞咽疼痛(Plummer-Vinson综合症),舌粘膜萎缩及口角皱裂发生率较高。
 
  3.诊断:病史:有导致铁摄入不足及吸收不良,排出增多等病因,实验室检查;小细胞低色素性贫血:MCV<80μm3;血清铁<60μg/dl;血清铁蛋白<12mg/ml;血清铁饱和度<16%,骨髓红系增生,幼红细胞体积变小,骨髓铁粒极度减少或消失。
 
  4.治疗
 
  (1)去除缺铁原因
 
  (2)补铁:硫酸亚铁0.3g3/日或富血铁0.2g
3/日,饭后立即服用,同时服用稀盐酸及维生素C,能使食物中高铁还原成亚铁,促进铁的吸收。贫血纠正后持续服药,补充贮备铁,口服不能耐受者可肌注右旋醣酐铁或山梨醇铁、剂量计算方法:铁总剂量(mg)=300×(正常血红蛋白1g/dl-病人血红蛋白g/d)+500;或补充铁量(mg)=(150患者血红蛋白)×3.4×体重×0.065为补充贮备铁,应再加上述量的50%,注射铁剂后约5%患者有头痛、头晕、而部潮红,局部或关节肌肉痛、恶心等反应,若铁剂治疗三周无反应,应考虑到原发病未控制和诊断是否正确,部分缺铁性贫血患者合并缺铜,铁剂治疗反应不好,加用铜剂可能有效。
 
  (二)慢性病贫血
 
  1.病因及发病因素
 
  发病机理复杂,与下列因素有关:红细胞寿命缩短,骨髓造血功能受损,铁从网状内皮细胞转移至骨髓的功能受损,导致血浆铜及游离原卟淋增高,肾功能衰竭者还与红细胞生成素缺乏有关。

一、衰老对造血的影响

妊娠合并贫血对孕妇和胎儿均会产生不利影响。

慢性病贫血病因表

人出生后造血组织主要在骨髓。随增龄,造血组织逐渐减少,被脂肪和结缔组织所代替。70岁以上老人的造血组织可减少一半,这些脂肪组织主要是填补老年骨质疏松的空隙,骨髓造血细胞正常成人约为100000/mm3。

贫血是妊娠期较常见的合并症,世界卫生组织的贫血标准为,血红蛋白110g/L可诊断为妊娠合并贫血。妊娠合并贫血对孕妇和胎儿均会产生不利影响,对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破和产褥期感染的发病风险;对胎儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、死胎、死产和早产的发病风险。妊娠期贫血的原因有哪些?如何治疗和预防?今天我们聊聊这个话题。

结缔组织病: 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、甲状腺炎、结节性性动脉周围炎
慢性肾功能衰竭
慢性肝功能衰竭
内分泌病:垂体、甲状腺或肾上腺皮质功能低下
非血液系统急性病
慢性感染:结核、霉菌、骨髓炎、肾盂肾炎、亚急性 细菌心内膜炎、支扩、脓肿、褥疮、憩室炎等
慢性炎症

二、老年人贫血的国内诊断标准

一、妊娠期贫血的原因

  2
诊断:原发病史:实验室检查为正细胞性或小细胞低色素性贫血能除外其他贫血。
 
  3.治疗
 
  (1)治疗原发病
 
  (2)贫血重者输浓缩红细胞
 
  (3)红细胞生成素治疗肾功能衰竭
 
  (三)巨幼细胞性贫血(大细胞贫血)(Megaloblastic Anemia)
 
  1.病因:维生素B12或/和叶酸的缺乏,导致DNA合成障碍。
 
  2.影响因素:胃液分泌减少,致内因子S蛋白减少,使VitB12减少,内因子维生素B12复合体在回肠末端吸收,弥漫性肠病或肠手术后可导致内因子缺乏或VitB12吸收障碍;某些自身免疫性疾病恶性贫血等,母体内存在内因子抗体,使内因子缺乏;某些药物PAS,亚硝酸盐类等可使VitB12吸收减少;长期不进动物蛋白的老年人,也可出现维生素B12不足。叶酸广泛存在于绿色蔬菜、肝、肾和酵素母中,性质不稳定,在近端空肠吸收,蔬菜烹调不当,饮酒过度,各类小肠疾病应用抗叶酸药物(如氨甲喋呤等)均可影响叶酸的吸收利用。骨髓增生性疾病,溶血性贫血,白血病等,因细胞转换过度,可出现继发性叶酸缺乏。正常人体内贮存有叶酸5-10mg,可供2-4个月需用。血清中的维生素B12及叶酸水平,在老年人有随增龄而下降的趋势。
 
  3.临床表现,除贫血症状外,常有舌痛,舌乳头萎缩,食呆,上腹不适,腹泻也可有轻度黄疸,周围神经炎及骨髓后侧束联合病症及精神症状。实验室检查外周血中大卵圆形红细胞(MCV>100μm3多达一半以上,骨髓涂片红系呈巨幼改变,粒系及巨核系也有巨幼改变;血清叶酸<3ng/ml;红细胞叶酸<100ng/ml
;血清维生素B12<100Pg/ml)。
 
  4.治疗
 
  (1)治疗原发病
 
  (2)营养知识教育
 
  (3)口服叶酸5-10mg3/日,直至贫血恢复。如不能排除维生素B12缺乏,则宜同时给予维生素B12500μg/隔日肌注,直至血象正常。恶性贫血或其他原因不能去除者,可以100μg
1次/每月肌注维持。
 
  (四)再生障碍性贫血(Aplastic Anemia 简称再障)
 
  再障是一组多种病因所致的骨髓造血功能衰竭,以全血细胞减少为主要表现的综合症。老年人比青少年多,常继发于轻度感染或其它隐匿性疾病,加上应用药物品种多或用药不适当,使身体造血功能及免疫功能发生异常而造成贫血。
 
  (五)溶血性贫血(Hemolytic Anemia 简称溶贫)
 
  老年人所见溶贫多为红细胞外因素所致,如自身免疫性溶贫,因老年人免疫稳定机能降低,机体正常组织自我识别能力减弱而易患本病,也可继发于慢性淋巴细胞白血病,恶性淋巴瘤,骨髓瘤等疾病或服用左旋甲基多巴等药物。
 
  (六)急性失血性贫血
 
  老年人多见于消化道及泌尿道出血、外科手术失血过多。急性失血的最初数小时,因血细胞和血浆损失的比例大致相等,只有血容量的减少而无血红蛋白和红细胞压积的变化。在推动全身总血容量20%左右,约需20-60h才能使全身总血容量恢复到正常,故在出血后2-3天血红蛋白和红细胞不断下降,显示出贫血。处理原则是止血、治疗原发病、输血或各种代用品补充血容量,患者情况平稳后,适当补充铁剂、叶酸等造血物质。

贫血是一种症状,目前尚无统一诊断标准。一般指单位容积血液中红细胞数,血红蛋白含量及红细胞比积低于正常值,其中以血红蛋白含量低于正常值最重要。鉴于老年人的红细胞计数和血红蛋白浓度在男、女之间差别不大,国内老年男、女诊断贫血标准:红细胞计数低于3.5×1012/升,,血红蛋白低于105克/升为贫血。

1.缺铁性贫血:

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三、老年人贫血的临床表现

①是妊娠期最常见的贫血类型,约占妊娠期贫血的95%。

除一般贫血症状如苍白、乏力外,老年人常因同时存在其他系统老年病而使下列表现更突出。

②妊娠期铁的需要量增加是导致孕妇缺铁性贫血的主要原因。妊娠期血容量增加需要铁650-750mg,胎儿生长发育需要铁250-350mg,故妊娠期总需求铁约1000mg。

心血管系:由于血氧含量下降,常有心绞痛,心排出量减少,表现心慌、气短,心肌营养障碍,心扩大,出现收缩期杂音,经适当治疗可消失。周围血管病如间歇性跛行比较显著。

③孕妇每日需铁至少4mg,每日饮食中仅提供1-1.5mg的铁。因此,如不额外给予铁剂补充,孕期易发生缺铁性贫血。

精神,可有激动、淡漠、健忘、失眠、偶可发生精神错乱、妄想和抑制。

2.巨幼细胞性贫血:

神经,可有头晕、晕劂、平衡失调、感觉异常、视觉紊乱、大小便失禁。

①国内报道其发病率约为0.8%,是由叶酸或维生素B12引起的DNA合成障碍所致的贫血。

消化常有食欲减退,消化不良,便秘或腹泻,舌炎、口炎味觉异常,严重缺铁性贫血时可出现间歇性吞咽困难。

②妊娠期巨幼红细胞性贫血95%是由叶酸缺乏引起,少数因缺乏维生素B12而发病。

其他
巨幼细胞贫血或恶性贫血时,低热、轻度黄疸、脾大、脊髓急性联合变性和末梢神经变性较成年人多见。

③来源不足或吸收不良:叶酸和B12主要存在于植物或动物食物中,绿叶蔬菜、豆类和动物蛋白质摄入不足可引起该病的发生。慢性消化道疾病影响两者的吸收,也会引起本病。

四、老年人常见的贫血

④妊娠期需要量增加:正常成年女性每日需叶酸50-100g,而孕妇每日需要300-400g。

缺铁性贫血

⑤叶酸排泄增多:孕妇肾血流量增加,叶酸在肾的滤过增加,肾小管吸收减少。

1.病因

3.再生障碍性贫血:

铁的摄入不足:饮食中含铁过少,及老年人由于牙齿松动、脱落、咀嚼困难,进固体食物及蔬菜少,造成铁的摄入不足;

①是由于骨髓造血干细胞的数量的减少和质量的缺陷导致的造血障碍,引起血三系减少为表现的一种综合征。

铁的吸收不良:老年人胃粘膜萎缩,胃酸减低,影响铁的吸收,胃大部切除及胃肠吻合的病人因手术短路,慢性腹泻等,使食物在小肠上部滞留时间过短,造成铁吸收减少。

②据统计,妊娠合并再障占分娩总数的0.3%-0.8%。

铁的丢失增多,急慢性失血以胃、十二指肠溃疡,出血性胃炎,食管或胃底曲张静脉破裂、食管裂孔疝、结肠肿瘤,憩室息肉,痔以及其他部位的各种出血均可致铁丢失。

③再障的病因较复杂,半数为原因不明的原发性再障。

其他:多种慢性疾病,如慢性心衰,慢性肺部感染,脑血管病,糖尿病及妇科疾病等,因摄入不足或消耗增多造成贫血。

④妊娠不是再障的原因,但是妊娠可使原病情加重。少数女性在妊娠期发病,分娩后缓解,再次妊娠时复发。

2.老年人缺铁性贫血临床表现的特点:除一般缺铁贫血的表现外,吞咽疼痛,舌粘膜萎缩及口角皱裂发生率较高。

二、妊娠期贫血的治疗

3.诊断:病史:有导致铁摄入不足及吸收不良,排出增多等病因,实验室检查;小细胞低色素性贫血:MCV80μm3;血清铁60μg/dl;血清铁蛋白12mg/ml;血清铁饱和度16%,骨髓红系增生,幼红细胞体积变小,骨髓铁粒极度减少或消失。

1.缺铁性贫血

4.治疗

①治疗原则:补充铁剂和去除引起缺铁性贫血的原因。

去除缺铁原因

②口服铁剂:缺铁性贫血孕妇应每天补充元素铁100-200mg,治疗2周后复查血红蛋白评估疗效,通常2周后血红蛋白水平增加10g/L,3-4周后增加20g/L。为了避免食物抑制铁的吸收,建议餐前1h铁剂与维生素C同服,以增加铁的吸收。

补铁:硫酸亚铁0.3g3/日或富血铁0.2g
3/日,饭后立即服用,同时服用稀盐酸及维生素C,能使食物中高铁还原成亚铁,促进铁的吸收。贫血纠正后持续服药,补充贮备铁,口服不能耐受者可肌注右旋醣酐铁或山梨醇铁、剂量计算方法:铁总剂量=300×+500;或补充铁量=×3.4×体重×0.065为补充贮备铁,应再加上述量的50%,注射铁剂后约5%患者有头痛、头晕、而部潮红,局部或关节肌肉痛、恶心等反应,若铁剂治疗三周无反应,应考虑到原发病未控制和诊断是否正确,部分缺铁性贫血患者合并缺铜,铁剂治疗反应不好,加用铜剂可能有效。

③注射铁剂:不能耐受口服铁剂或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。注射铁剂可更快地恢复铁储存,升高血红蛋白水平。注射铁剂的用量计算公式如下:总注射铁剂量=体重0.24+储存铁量;储存铁量=500mg。

慢性病贫血

④输血:输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。Hb70g/L者建议输血治疗。

1.病因及发病因素

2.巨幼细胞贫血

发病机理复杂,与下列因素有关:红细胞寿命缩短,骨髓造血功能受损,铁从网状内皮细胞转移至骨髓的功能受损,导致血浆铜及游离原卟淋增高,肾功能衰竭者还与红细胞生成素缺乏有关。

①补充叶酸:巨幼细胞贫血孕妇每日应口服叶酸15mg,或叶酸10-30mg,每日1次肌注,直至症状消失、贫血纠正。若治疗效果不显著,应检查有无缺铁,可同时补给铁剂。

慢性病贫血病因表

②补充B12:维生素B12每日1次100-200g肌注,共2周。以后改为每周2次,直至血红蛋白恢复正常。

结缔组织病:类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、甲状腺炎、结节性性动脉周围炎慢性肾功能衰竭慢性肝功能衰竭内分泌病:垂体、甲状腺或肾上腺皮质功能低下非血液系统急性病慢性感染:结核、霉菌、骨髓炎、肾盂肾炎、亚急性细菌心内膜炎、支扩、脓肿、褥疮、憩室炎等慢性炎症

③有神经系统症状者,单独用叶酸有可能使神经系统症状加重,应及时补充B12。

2.诊断:原发病史:实验室检查为正细胞性或小细胞低色素性贫血能除外其他贫血。

3.再生障碍性贫血

3.治疗

①妊娠合并再障无特效治疗方法,以支持治疗为主。

治疗原发病

②在病情未缓解之前应避孕。若已妊娠,应在早期做好输血准备的同时行人工流产。

贫血重者输浓缩红细胞

③妊娠中晚期,因终止妊娠有较大风险,应加强支持治疗,尽量保证妊娠至足月分娩。

红细胞生成素治疗肾功能衰竭

④孕期应严密监护,注意休息、增加营养、间断吸氧、少量间断、多次输血,提高全血细胞,使血红蛋白大于60g/L,以保证母儿安全。

巨幼细胞性贫血

三、妊娠期贫血的预防

1.病因:维生素B12或/和叶酸的缺乏,导致DNA合成障碍。

1.缺铁性贫血

2.影响因素:胃液分泌减少,致内因子S蛋白减少,使VitB12减少,内因子维生素B12复合体在回肠末端吸收,弥漫性肠病或肠手术后可导致内因子缺乏或VitB12吸收障碍;某些自身免疫性疾病恶性贫血等,母体内存在内因子抗体,使内因子缺乏;某些药物PAS,亚硝酸盐类等可使VitB12吸收减少;长期不进动物蛋白的老年人,也可出现维生素B12不足。叶酸广泛存在于绿色蔬菜、肝、肾和酵素母中,性质不稳定,在近端空肠吸收,蔬菜烹调不当,饮酒过度,各类小肠疾病应用抗叶酸药物均可影响叶酸的吸收利用。骨髓增生性疾病,溶血性贫血,白血病等,因细胞转换过度,可出现继发性叶酸缺乏。正常人体内贮存有叶酸5-10mg,可供2-4个月需用。血清中的维生素B12及叶酸水平,在老年人有随增龄而下降的趋势。

①孕前积极治疗可导致缺铁性贫血的相关疾病,以增加铁的储备。

3.临床表现,除贫血症状外,常有舌痛,舌乳头萎缩,食呆,上腹不适,腹泻也可有轻度黄疸,周围神经炎及骨髓后侧束联合病症及精神症状。实验室检查外周血中大卵圆形红细胞。

②孕期加强营养,多食用含铁丰富的食物,如猪肝、鸡血、豆类、海带、木耳和紫菜等。

4.治疗

③在产前检查时,孕妇必须定期检查血常规,尤其在妊娠应重复检查。

治疗原发病

④建议血清铁蛋白30g/L的孕妇应口服补铁

营养知识教育

⑤妊娠20周以前的缺铁性贫血发生率并不高,在妊娠后期,尤其是妊娠足月时发生率明显上升。大量研究表明:从妊娠20周开始适当补充铁剂,能明显改善孕妇铁缺乏,故应对所有孕妇常规补铁。

口服叶酸5-10mg3/日,直至贫血恢复。如不能排除维生素B12缺乏,则宜同时给予维生素B12500μg/隔日肌注,直至血象正常。恶性贫血或其他原因不能去除者,可以100μg
1次/每月肌注维持。

⑥预防用药按推荐量使用,增加药量并不提高疗效,反而会增加胃肠道副反应。

再生障碍性贫血

2.巨幼细胞贫血

再障是一组多种病因所致的骨髓造血功能衰竭,以全血细胞减少为主要表现的综合症。老年人比青少年多,常继发于轻度感染或其它隐匿性疾病,加上应用药物品种多或用药不适当,使身体造血功能及免疫功能发生异常而造成贫血。

①改变不良饮食习惯,多食用新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝脏及肾等食物。

溶血性贫血

②对于有高危因素的孕妇,应从妊娠3个月开始,每日口服叶酸0.5-1mg,连续服用8-12周。

老年人所见溶贫多为红细胞外因素所致,如自身免疫性溶贫,因老年人免疫稳定机能降低,机体正常组织自我识别能力减弱而易患本病,也可继发于慢性淋巴细胞白血病,恶性淋巴瘤,骨髓瘤等疾病或服用左旋甲基多巴等药物。

③维生素C对组织胶原的合成、铁的吸收和叶酸的代谢等具有重要作用。我国对孕妇推荐的维生素C供给量由非孕妇女每日的60mg增加至80mg。孕期应适当补充维生素C。

急性失血性贫血

3.再生障碍性贫血

老年人多见于消化道及泌尿道出血、外科手术失血过多。急性失血的最初数小时,因血细胞和血浆损失的比例大致相等,只有血容量的减少而无血红蛋白和红细胞压积的变化。在推动全身总血容量20%左右,约需20-60h才能使全身总血容量恢复到正常,故在出血后2-3天血红蛋白和红细胞不断下降,显示出贫血。处理原则是止血、治疗原发病、输血或各种代用品补充血容量,患者情况平稳后,适当补充铁剂、叶酸等造血物质。

①化学物质尤其是药物,是导致再生障碍性贫血的最常见因素,所以必须注意合理用药。尽可能避免应用氯霉素、磺胺类药物等,避免接触苯等有害化学物质。

②病毒感染与再生障碍性贫血发病有密切关系,最常见的是肝炎病毒和微小病毒B19,应注意预防感染这些病毒的的可能。

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