路易体痴呆

 典型病例

 路易体痴呆(dementia with Lewybodies,DLB)由Okazak等(1961)首先描述,是一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病与Alzheimer病(老年性痴呆)之间的痴呆,以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森病综合征为临床特点,以路易体为病理特征的神经变性疾病。

病例1:

  患者女,64岁,家庭主妇,小学文化。以“运动迟缓、反应迟钝半年,视幻觉、行为异常3个月”为主诉,于2013年4月26日收住福建医科大学附属协和医院神经内科。

  DLB占老年期痴呆患者的15%~25%,病理组织学检查显示:在老年性痴呆症中,路易体痴呆的发病率仅次于Alzheimer病居第2位。

一名五十岁的管理人员就诊,主要表现为一年前出现右手静止性震颤、写字过小征、轻度右肩疼痛和步态缓慢。查体显示典型的静止性震颤和右侧半身运动迟缓,诊断为帕金森病,H-Y分期为1期。

  患者于半年前无明显诱因出现动作缓慢、起床迈步转身费力,呈弯腰驼背姿势,时有肢体不自主抖动,以安静时为甚,并伴有反应迟钝,记忆力下降明显,常呆坐于家中,无法进行日常家务活动。曾就诊于某省级三甲医院,诊断为“帕金森综合征,焦虑伴抑郁状态可能”
,予“多巴丝肼、金刚烷胺、草酸艾司西酞普兰、阿普唑仑”等治疗后,患者动作缓慢、肢体抖动有所好转。

  路易体痴呆的诊断:

诊疗策略:

  3个月前,无明显诱因患者出现明显视幻觉,经常称天花板上爬满各种动物,鞋子里有活虾在游动,床前站立有很多人等。就诊于精神病防治院,考虑老年性精神分裂症。给予药物(奋乃静、奥氮平等)治疗后,患者症状加重,出现行为异常,表现为不能言语,拒绝进食,活动明显减少,表情更为呆滞。转诊于我院。

  1、诊断必备条件:是进行性认知功能减退,影响社会及工作能力。疾病早期虽无明显的记忆障碍,但随病情进展可加重,存在明显的注意力障碍,额叶皮质下功能及视空间能力缺损。

医生在面对这样的患者是需要决策是否开始抗帕金森病药物治疗。职业要求较高的患者通常在早期就需要药物治疗。对于年龄较小的患者尽量避免应用左旋多巴制剂,首选药物为多巴胺能受体激动剂。西安交通大学第一附属医院神经外科王茂德

  患者有长期便秘史,此次发病伴有无法自行排尿症状。既往史、个人史、家族史无特殊。

  2、具备下列症状3项中2项可拟诊临床可能DLB,具备1项为临床可疑DLB:

病例2:

  入院查体 卧位血压:124/69 mmHg,立位血压:120/61
mmHg,神志清楚,查体欠配合,表情淡漠,不语,颅神经(-),四肢肌力5级,四肢肌张力呈齿轮样增高,四肢腱反射对称减弱,可见肢体时有不自主抖动,双上肢轮替动作笨拙,双侧巴宾斯基征未引出,后拉试验阳性。

8455澳门游戏,  ①波动性认知功能障碍,伴不同程度的注意力及警觉障碍;

一名三十岁女性出现6个月的帕金森病表现同时伴有抑郁。其主要临床表现是夜间双足痉挛导致无法入睡,右侧半身的震颤和运动迟缓,睡眠四十五分钟后上述症状消失。

  辅助检查
生化全套:未见明显异常。脑电图:中度异常(慢波活动增多)。铜蓝蛋白:正常。头颅磁共振成像(MRI)平扫+增强:①
双侧额顶叶数个腔隙状缺血灶;②
动脉硬化脑白质改变。18氟-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18F-FDG
PET)脑代谢显像:双侧枕叶代谢降低。肛周肌电图:①
肛门括约肌神经元性损害;② 上、下肢交感皮肤反应未见异常。

  ②反复发作的内容形象具体的视幻觉;

诊疗策略:

  量表检测:简易精神状态检查量表(MMSE):12分;蒙特利尔认知评估量表(MoCA):6分;神经精神量表(NPI):20分;
帕金森病统一评定量表-Ⅲ(UPDRS-Ⅲ):36分。

  ③同时或之后发生帕金森综合征,运动障碍。

许多在35岁以前患帕金森病的患者可能有parkin基因的突变。这种常染色体隐性遗传的帕金森病患者通常下肢症状比较明显,包括足部的肌张力障碍。睡眠后帕金森病症状能显著改善。这种有parkin基因突变的帕金森病患者比散发帕金森病患者进展慢,但容易发生左旋多巴诱导的异动症。因此这些患者应尽可能推迟服用左旋多巴制剂,多巴胺能受体激动剂才是合理的药物。普拉克索对于伴有抑郁症的帕金森病患者效果较好。

  诊疗
入院后停用“奋乃静、奥氮平”等抗精神药物,采用小剂量多巴丝肼、重酒石酸卡巴拉汀等治疗半个月后,患者症状明显缓解,精神状态良好,言语清晰,步态及行动亦较前好转。

  3、支持DLB诊断条件①反复跌倒;②晕厥;③短暂性意识丧失;④对神经安定剂敏感;⑤各种形式的谵妄及其他形式的幻觉。

病例3:

  临床诊断:路易体痴呆(DLB)。

  4、不支持DLB诊断条件

一名75岁帕金森病患者病史3年,步态缓慢伴不稳感。查体牵拉试验后缺乏恢复平衡的能力,H-Y分期为3期。

  路易体痴呆的诊断标准

  ①提示卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证据;

诊疗策略:

  路易体痴呆诊断标准的临床表现分类

  ②临床症状可由明确的内科或神经系统其他疾病解释。

防止帕金森病患者跌倒十分必要,因为老年患者发生髋部骨折的病死率和障碍功能都很严重。对于70岁以上患者应选择左旋多巴制剂而不是多巴胺受体激动剂量。左旋多巴类药物比受体激动剂对姿势不稳的疗效更好。老年患者服用左旋多巴比服用多巴胺受体激动剂出现幻觉、困倦和体位性低血压的几率要低。70岁以上患者比年轻患者发生运动波动和异动症的可能性小。对于本例患者可以服用复方多巴,常用剂量为左旋多巴达到600-700毫克/天。对于有姿势不稳容易跌倒的患者可增加左旋多巴剂量直到姿势不稳得到改善或者出现不良反应。

  核心表现

  因此,有波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征的病人应考虑DLB的可能。应及早到医院神经科就诊。

病例4:

  波动性认知功能障碍

杨中良   主任医师 副教授
上海市浦东新区浦南医院  神经内科

一名50岁帕金森病患者,病史8年,目前服用信尼麦(25/100,每天四次)和普拉克索。该患者出现运动症状波动(服药3小时后出现剂末效应),无异动症。

  反复发作的视幻觉

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诊疗策略:

  自发性帕金森样症状

运动症状波动是帕金森病的常见并发症,特别是在服用左旋多巴5-7年后的患者容易发生。一种方法是将复方多巴从标准片转换为控释片或者合用标准片和控释片。由于控释片的吸收没有标准片稳定,可能导致开期延迟。年轻帕金森病患者容易发生左旋多巴诱导的异动症,特别是已经发生运动症状波动的患者。更好的方法是在一个或者多个复方多巴剂量时同时服用恩他卡朋以延长左旋多巴的半衰期。这样做避免缩短复方多巴的服药间隔,减少每日左旋多巴剂量。

  提示性表现

病例5:

  快眼动期(REM)睡眠障碍

一名75岁帕金森病患者,病史3年,出现严重的痴呆症状。患者运动症状轻微,后拉试验时可保持平衡。目前服药为信尼麦(25/100毫克,每天3次)和司立吉林。

  对神经安定药异常敏感

诊疗策略:

  PET/单电子发射计算机体层摄影(SPECT)示纹状体多巴胺能转运蛋白摄取减少

在运动障碍性疾病患者中帕金森综合症合并痴呆的情况比较常见。可能的病因包括路易体痴呆,帕金森病合并AD或者额颞叶痴呆。PD合并痴呆的患者容易出现多巴胺能药物的副作用包括困倦、幻觉和体位性低血压,因此应尽可能简化其药物治疗方案。对合并痴呆的患者不宜服用多巴胺受体激动剂。复方多巴控释片对这类患者要优于标准片因为可以延迟吸收峰。司立吉林可加重幻觉对于该患者应该停用。

  支持性表现

病例6:

  反复跌倒和晕厥

一名70岁女性患者患PD6年,目前出现视幻觉。她时常看到有其他人或者动物在她的卧室里,然后她会起身检查是真的有这些人或者是幻觉。目前服用的药物包括信尼麦25/100(每次一片半,每天四次),培高力特,金刚烷胺(100毫克,每天2次)。

  短暂性意识丧失

诊疗策略:

  严重自主神经功能障碍

幻觉是帕金森病常见并发症之一,在服用大剂量左旋多巴或者多巴胺受体激动剂的老年患者中更容易出现。当视幻觉短暂出现并且患者知道那不是事实,可以暂不治疗。当患者不认为那是幻觉时应该开始治疗。首先要停用抗帕金森病作用较弱而可能加重幻觉的药物,如金刚烷胺。如果该患者依然有幻觉而帕金森病运动症状较重不能停服培高力特,可以在睡前服用quetiapine(25毫克到75毫克)可以缓解幻觉症状。

  其他形式幻觉、妄想、抑郁

病例7:

  神经影像学显示颞叶内侧结构相对保留

一名70岁女性PD患者病史6年,目前服药为信尼麦25/100(每次一片,每天三次),H-Y分期为2期。患者以往无精神病史,最近出现妄想症状。

  功能神经影像枕叶视皮质功能减低

诊疗策略:

  123I-间碘苄胍(123I-MIBG)标记的心肌显像摄入减低

妄想是PD患者很难处理的症状,与视幻觉相比药物治疗困难大。对于严重帕金森病患者,减少左旋多巴类药物的剂量可能导致跌倒的出现因而是不明智的。尽管中等剂量的quetiapine可能控制妄想症状因此可以首先试用,但是严重的妄想通常需要服用氯氮平。

  脑电图(EEG)慢波明显伴颞叶短暂性尖波

  1913年,英国神经病学专家路易(Lewy)首先在帕金森病(PD)患者脑干黑质细胞内发现了一种圆形嗜酸性小体,后被命名为Lewy小体。

  1961年,冈崎(Okazaki)等首先描述了DLB的病理及临床表现;1995年,第一届Lewy包涵体痴呆国际工作组会议统一了该病的命名,称为Lewy包涵体痴呆(即DLB)。DLB为第二种最常见的晚发性痴呆,占老年期痴呆的15%~25%。

  DLB是一组临床和病理表现重叠于PD与阿尔茨海默病(AD)之间,以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森病综合征为临床特点的神经变性病。病理特征以脑干和大脑皮层的Lewy小体为主,但无tau蛋白和类淀粉蛋白。

  1996年,第一届DLB国际工作组会议制定了DLB的临床诊断标准。2005年,DLB
协会重新修订了DLB的临床诊断标准,该诊断标准将临床表现分为3类:核心表现、提示性表现和支持性表现(右表)。

  根据新修订的DLB诊断标准,两个核心表现或一个核心表现加上一个提示性表现,可以诊断为很可能的DLB;一个核心表现加上一个或多个支持性表现,可以诊断为可能的DLB。

  目前尚未发现DLB相关特异性脑脊液或分子生物学方面的生物标志物,与AD、PD等神经系统变性病一样,DLB的确诊须依靠尸检。

  路易体痴呆的鉴别诊断与治疗

  由于具有相似的病理基础和临床表现,DLB需要与下列疾病相鉴别。

  帕金森病痴呆(PDD)
PDD临床上也可表现为帕金森样症状和认知损害,如在药物治疗过程中出现视幻觉,其表现酷似DLB。

  在临床实践中,常根据二者锥体外系症状和痴呆出现的时间顺序来鉴别。若痴呆在锥体外系症状1年后出现,倾向于诊断为
PDD;反之,若痴呆发生于锥体外系症状前或后1年内,则倾向于诊断为DLB。

  此外,DLB患者常见强直和运动减少,静止性震颤少见。

  AD
AD常隐袭起病,表现为进行性智能减退。在疾病早期,患者可出现记忆障碍,多伴人格改变,无波动性认知功能障碍;在病程晚期,患者偶有锥体外系功能异常,但程度较轻。MRI示弥漫性皮质萎缩,以内侧颞叶和海马萎缩最明显。纹状体多巴胺转运蛋白活性正常。

  与AD患者相比,DLB患者短中期记忆及再认功能均相对保留,而言语流畅性、视觉感知及操作任务的完成等方面的损害更严重。DLB患者的视幻觉较AD患者鲜明生动,妄想内容也较丰富多彩。

  进行性核上性麻痹(PSP)
本病与DLB患者一样可出现帕金森综合征以及轻、中度痴呆,但PSP患者具有特征性核上性眼球运动障碍,特别是垂直运动障碍(尤其是向下),假性球麻痹;同时,影像学检查可发现脑干、小脑局限性萎缩。

  治疗 目前对于DLB无特效治疗药物。

  由于DLB具有明显的胆碱能损害,理论上认为,胆碱脂酶抑制剂对DLB的疗效更优于AD。多巴胺类药物可改善锥体外系症状,但此类药物可能加重精神症状,应慎重用药。

  在改善精神症状方面,不适当使用抗精神药物可能导致致命性并发症,目前多建议使用非经典抗精神病药物如氯氮平、奥氮平。

  病例分析

  本例患者具有2005年DLB临床诊断标准的三组核心表现,以及支持性表现中的三项[头颅MRI提示颞叶内侧结构相对保留,功能神经影像枕叶视皮质功能减低,
EEG慢波明显],由此,临床诊断为DLB。

  该患者最突出的特点是:(1)
患病早期即出现精神症状,被诊断为“抑郁症、精神分裂症”,并在抗精神药物治疗过程中出现精神行为症状加剧。须注意,对于DLB患者,所有的神经镇静剂都有造成其跌倒和意识不清的危险。

  (2)
视幻觉突出表现为形象生动的动物与人,并发生在帕金森症状出现后的第3个月,这是DLB的特征性表现。

  (3)该患者在PD症状方面主要表现为运动迟缓、对称性轴性肌张力增高、静止性震颤较轻,上述症状在短期内迅速发展,导致患者语言、行走、站立能力严重受累,且对多巴胺能制剂治疗不敏感,以上特点与原发性PD有明显区别。

  (4)
该病例辅助检查提示颞叶内侧结构相对保留,功能神经影像枕叶视皮质功能减低,
EEG慢波明显。DLB患者海马结构萎缩较轻,与AD有明显区别;从功能神经影像来看,枕叶代谢降低是DLB的最常见表现,而颞叶内侧和后扣带回代谢降低是AD的最早受累部位。

  (5)
患者在停用抗精神病药物并加用胆碱脂酶抑制剂后症状明显改善,这与DLB患者存在明显的胆碱能系统功能缺陷有关,甚至这种功能缺陷更重于AD患者。

 
郝伟平   主任医师
山西省精神卫生中心  老年康复科

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