8455澳门游戏咽后间隙感染

 一 概述

主诉8月余,伴呼吸不适,吞咽异物感半年。

 一 概述

咽后间隙感染是发生在咽食管后壁和椎前筋膜之间的化脓性感染好发于瘦弱及营养不良者的婴幼儿多因鼻、耳部感染或颈椎结核等蔓延而来临床早期似呼吸道感染,逐渐形成咽后壁脓肿。因脓肿压迫咽喉部水肿呼吸和吞咽困难发声时因咽部共振腔缩小,患儿有鸭叫样语音或哭声。体检发现颈强直临床宜早期切开引流脓液和全身抗感染治疗。 

缘患者于8月余前无明显诱因出现声嘶,呈持续性,渐进性加重,偶有血丝痰,无发热,咳嗽,无呼吸困难,无咽痛,吞咽困难,未矛处理。近半年来,声嘶加重,伴呼吸不适,咽异物感.吞咽时明显,近2个月来出现咽痛,遂到我院门诊就诊,门诊纤维喉镜及病理检查示:“低分化鳞状细胞癌”,门诊拟“喉恶性肿瘤”收入院.患者自起病以来,体重无明显下降,精神欠佳,,睡眠差,胃纳一般,大小便正常。

下颌下腺及下颌下淋巴结的化脓性炎症,也可引起本病。一般来自下颌第2磨牙以前部位的炎症常先侵及舌下隙,第2、3磨牙的炎症则先侵入下颌舌骨下方的颌下隙;炎症蔓延至整个下颌下隙(包括舌下隙及颌下隙)成为脓性颌下炎(或称卢德维氏颈炎Ludwig’s
angina)。如炎症未及时控制,可沿茎突舌肌向后扩展至咽旁隙、咽后隙,转而进入颈动脉鞘,并经咽后隙到达上纵隔,可发生严重并发症。

二 病因

术前诊断T3N1M0。

二 病因

1.最常见原因是鼻腔,鼻窦,腺样体和鼻咽部的感染经淋巴系扩散,引起咽后间隙急性化脓性淋巴结炎,恶化成为脓肿,故本病可并发于麻疹,猩红热,流感等急性传染病。

完善相关检查后(喉部MRI,肝胆胰脾,双肾输尿管膀胱前列腺B超,全身骨显象等了解病变范围及有无远处转移后于2007.11.26局+全麻下行气管切开+左颈淋巴结探查+全喉切除术。

本病多见于拔牙之后,由口腔及牙齿感染引起。 

2.异物,外伤等所致咽后壁或食管后壁穿破。

患者取仰卧,垫肩,颈过申位,于颈前用1%利多卡因局部浸润麻醉,胸骨上二横指取横切口,切开皮肤,钝性分离带状肌,游离甲状腺峡部,暴露气管前筋膜,确认气管后,于低位行气管切开,插人麻醉气管导管,静脉全麻,固定导管,接呼吸机。

三 临床表现

3.耳部感染,如中耳炎蔓延至颞骨岩部,直接破坏骨质,或间接形成硬膜外脓肿后,再经颅底的破裂孔穿入咽后间隙,耳源性颈深部贝佐尔德脓肿也可经咽旁间隙穿入咽后间隙。

重新消毒术野,铺巾。

起病时,为原发炎性灶周围组织红肿、疼痛,影响咀嚼及吞咽。炎症发展,继而出现口底疼痛,舌运动不灵,口涎外溢,牙关紧闭。下颌下区红肿,触之坚硬。口底组织水肿隆起,肿胀的舌头向后上推移贴近上腭,因而说话不清,进食时易发生呛咳。若并发喉水肿,可出现声音嘶哑及呼吸困难,严重者发生窒息。全身有恶寒、高热、衰竭等脓毒病症状。

4.颈椎结核或结核性咽后淋巴结炎蔓延发展成寒性脓肿,属慢性疾病。

上至舌骨上,下至环状软骨水平下,双侧至胸锁乳突肌前缘行U形切口,切开皮肤,皮下组织及颈阔肌,潜行游离皮瓣,上至舌骨水平上,下至环状软骨水平下,双侧至胸锁乳突肌前缘。

四 检查

5.由咽旁脓肿穿入。

提起左侧胸锁乳突肌前缘切开颈深肌膜浅层,暴露颈动脉鞘,探查,于舌骨水平,颈动脉鞘外侧,胸锁乳突肌深面,可见一约2*1cm大小肿大淋巴结,矛以游离切除.结扎根部,送冰冻切片示。

下颌下隙感染需要做口腔检查。

三 临床表现

沿颈白线切开筋膜,向双侧分离带状肌,暴露甲状腺,断甲状腺峡部,缝扎断端,沿包膜向两侧剥离甲状腺。可见喉前约1*1cm大小淋巴结,将之切除,送冰冻示。于舌骨水平切断带状肌,至舌甲膜,剥除舌骨。处理左甲状软骨上角,结扎离断喉上神经及喉上动脉,于左侧甲状软骨板斜线处切断甲舌肌及咽缩肌,松解喉体,同法操作对侧!

五 诊断

1.呼吸道感染症状

于舌骨水平切开舌甲膜入喉,皮钳钳夹会厌提起,用剪刀剪开咽侧壁,向下分离喉体,可见病变位于双侧声带,呈肉芽样肿物,表面粗糙.至环后时,于气管切开处斜向上切除气管,沿气管食管间隙向上切除喉体,直至完全剥离喉体,盐水纱布压迫止血。

详细询问病史,并结合临床表现和解剖特点来分析感染来源,再配合穿刺检查等,不难作出正确诊断。

起病较急,早期患儿多有发热,哭闹,烦躁等上呼吸道感染症状,数天后出现高热等全身感染症状。

检杳无明显搏动性出血,行气管造瘘,修复下咽。将带状肌与下颌舌骨肌端端缝合,加固咽壁,认真检查止血。放置引流管,依次关闭切口。

六 治疗

2.咽喉部水肿

术毕,术程顺利,术后标本送检,待清醒后安返病房!。

1.除应用足量抗生素治疗外,及时切开引流甚为重要。当脓肿位于口底,尚未穿透下颌舌骨肌向颈部发展时,则在牙槽突内侧或口腔底部切开引流,炎症多可控制。口腔底的后、侧处有血管、神经通过,切开时要避免损伤。

早期即可发生,逐渐出现进行性呼吸困难,喘鸣和吞咽困难,入睡后加重,患儿常因吞咽困难而拒食。

颈部缝线七天可拆线,气管造瘘处十天。保留胃管,术后十天方可进食!负压引流球引流量低于10ml可拔除,术后诊断T3N0M0

2.切开后症状不见好转或已经形成脓性颌下炎,可在局麻下,于舌骨上方沿下颌骨下缘之下并与之平行做一横切口,切开颈阔肌及颈深筋膜浅层,在两侧下颌舌骨肌间做一垂直切口,向上分离即进入舌下隙。口底黏膜是否切开,视张力大小而定。皮肤切口避开不缝,以达到减轻组织的张力及缓解水肿的目的。手术前后密切观察呼吸情况,随时做气管切开之准备。

3.鸭叫样哭声

3.全身支持疗法。注意饮食,增加营养。给予可以提高机体抵抗力及免疫力的药物,如胎盘蛋白、转移因子、新鲜血浆等。并注意口腔卫生及牙齿保健。

此时小儿语音及哭声特殊,发声含混不清而带鼻音,哭声似鸭叫,这是由于发声时咽部共振腔缩小,而不是嘶哑,这是一个值得注意的临床现象。

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4.颈痛,流涎

患儿常诉颈痛,有流涎,但通常无牙关紧闭。

5.全身衰竭症状

因进食及呼吸困难,患儿常有失水,衰竭等表现。

四 检查

细菌学检查,若病史较长,颈椎无显著的病变者,应做细菌学检查以进一步明确诊断。

1.咽喉部检查

可仅为咽后壁中线一侧小范围的局限性肿胀(早期为咽后淋巴结感染所致)或咽后壁明显红肿隆起,患侧腭咽弓及软腭可被推向前方,如脓肿延及咽喉,患侧杓状会厌襞可发生水肿,偶有脓肿位置较低,需借直接喉镜检查方能发现者,触诊时,局部软,有压痛或波动,明显隆起者穿刺抽吸可获脓液,但触诊有引起脓肿破裂的危险,不宜轻易试行,穿刺抽吸时,亦应慎重,以防脓肿突然破裂而致窒息,故检查前应作好急救准备并取仰卧头低位,以防万一。

2.X线检查

颈侧位摄片可见椎前有隆起的软组织阴影。

五 诊断

本病在成人罕见,常为结核性感染所致的寒性脓肿,症状和体征均直接表现在咽喉部,常见为疼痛,吞咽困难,呼吸困难,喘鸣,厌食,反胃等。

根据病史,临床表现及咽喉镜检查诊断一般不难,X线检查有助于判断脓腔大小及范围,颈椎结核引起者可显示颈椎骨质破坏。

六 治疗

基本原则为给予有效抗生素,对症治疗和及时切开引流。  

1.切开排脓

一旦确诊,应及早切开排脓。婴儿可在无麻醉下进行。手术开始前准备好气管切开及气管插管器械、氧气、吸引器等。取仰卧头低脚高位,注意头部不可过度后仰,以免加重呼吸困难,或导致脓肿突然破裂。切开进路有3条:  

(1)经口进路
 最常采用,适用于早期未并发呼吸道梗阻或其他并发症而又能用局麻者。取仰卧头低位以防止脓液流入气管。应用开口器,在备有良好照明及抽吸的条件下,以压舌板将舌根压于口底,看清脓肿部位,在最隆起处进行穿刺抽吸,尽量抽出脓液后,再用长柄小尖刀(先用胶布或细纱条将刀片缠好,使仅露出1cm的刀尖),在脓肿低位(接近喉咽一端)作一1~2cm的垂直切口(不可横切,以免伤及颈侧大血管),边抽吸,边切开。再用弯血管钳插入脓腔,扩大切口,排出并吸尽脓液,切口不置引流。

(2)颈前外侧进路(Dean手术)
 适用于较大或过低的咽后间隙脓肿、咽后间隙蜂窝织炎及并有咽旁间隙感染、纵隔炎、败血症等并发症者。在局麻或全麻下,仰卧、头部偏向健侧。在患侧胸锁乳突肌前缘、舌骨和胸骨之间的适当平面作一横形切口,将胸锁乳突肌、颈动脉鞘牵向外侧,甲状腺、甲状腺上血管和喉上神经牵向内侧。通常在喉咽部平面显露脓肿。为了暴露良好,可切断甲状腺中静脉、甲状腺下动脉和肩胛舌骨肌,保留舌下神经、舌血管和面血管。穿刺抽脓后,在颈动脉鞘和下咽缩肌之间开放脓肿(用闭合的钝头血管钳刺入脓肿,然后张开钳子以扩大引流)。

如脓肿已扩展至颈部,此时可沿颈动脉鞘向下扩大分离至胸骨,并暴露气管和食管,用手指沿食管伸入纵隔,并在适当位置另行切口作低位引流。如感染已扩散至锁骨下进入胸腔,则需要行胸膜外切开引流术。

(3)颈外侧进路
 适应证与颈前外侧进路同。在局麻或全麻下,患者仰卧,头偏向健侧,使神经血管束自脊柱牵开。沿胸锁乳突肌后缘作皮肤切口,以避免损伤颈部大血管和神经。

分离胸锁乳突肌后方脓肿表面的筋膜,避开附着于椎前筋膜的交感神经丛。在肩胛舌骨肌的上方,相当于喉咽平面暴露脓肿,以免损伤臂丛神经。

患者如有呼吸困难,在切开排脓前应先行气管切开术。

术后应保持口咽部清洁,继续应用抗生素控制感染。每天观察伤口,如仍有积脓,再用血管钳撑开切口排脓,直到未见有积脓为止。

对结核性脓肿,除全身抗结核治疗外,局部可间断穿刺抽脓,并注入抗结核药。如经上述治疗无效,则需行切开引流,宜采取颈侧进路,如属颈椎结核,应同时清除死骨及肉芽组织,一般由骨科医师施行。

2.抗生素治疗

根据致病菌类选择有效抗生素。若为结核菌感染,则应给予全身或局部的抗结核治疗,如脓腔内注入链霉素。

3.对症治疗  

(1)术后维持营养  给予流质食物或静脉输液,或插入鼻饲管以维持营养。  

(2)保持气道通畅  若出现吸气性呼吸困难,可酌情做气管切开术。  

(3)加强术后观察
 如伤口内有否出血或唾液中带血,小儿有否频繁吞咽动作等,及早发现出血倾向,避免大出血致死。

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