儿童哮喘患儿就诊须知

 由于儿童哮喘诊断与治疗方案较为复杂,非专病医生不易掌握,加之需要长期复诊,不断调整治疗方案达到完全控制,普通门诊也不易做到。儿童哮喘患儿容易造成过度诊断和不足,在就诊时需要注意如下问题。

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哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗,以迅速缓解气道阻塞症状。

1、自我判断是否需要去儿童哮喘门诊就诊

近年来,门诊喘息的患儿越来越多,其中有很大比例是哮喘,儿童哮喘的患病率和病死率不断上升,但由于认识不足,我国儿童哮喘诊断率低;同时,在已经诊断哮喘的患儿中,由于家长对哮喘作为慢性疾病需要长期系统管理和监测认知不足,出现治疗依从性低、哮喘病情反复加重,严重影响儿童个人生活质量,并造成巨大的家庭负担。

儿童支气管哮喘病已成为儿童最常见的慢性疾病,患病率逐年上升,而且部分儿童哮喘病在成年后仍然存在。

         
哮喘最常见的症状是反复喘息,或长期咳嗽(4周),但还要看孩子的年龄,如果在3岁以下,多为呼吸道感染所致,并非哮喘,如果是年长儿(5岁以上)哮喘的可能性较大。此外还要注意有无遗传或过敏因素,是否有湿疹、是否有食物及药物过敏史、家族中有无哮喘或过敏性鼻炎。如果有这些遗传和过敏因素哮喘的可能性较大,需要去儿童哮喘门诊就诊。

鉴于以上的情况,为了能够实现早预防、早诊断、早治疗,改善哮喘诊断水平和控制水平低的现状,更好地为哮喘患儿服务,所以,近日,江苏省中西医结合医院小儿哮喘专病门诊开诊啦!

这是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病,以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现,常在夜间和凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点,并常伴有可变的呼气气流受限。

2、选择就诊医院和专病门诊

案例:服药方法不对孩子白“吸”了一个月

其中,对于突然发生的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,或原有症状急剧加重,我们称为儿童支气管哮喘急性发作。

          
由于哮喘需要长期治疗,选择儿童哮喘专病就诊对孩子以后的复诊十分有利,可以询问身边有类似疾病的患儿家长其治疗情况,或网上查询本地区儿童哮喘专病门诊和专科医生的情况。需要注意的是由于网络信息众多,也不乏虚假信息,应仔细进行分析。一般正规医院网站可信度较高,或一些专业网站如“好大夫”等有较大参考价值。通过查看医院、专科情况和医生的信息,了解就诊过患者的反映。选择好所就诊的医院和专科一定要坚持治疗,尽量不要在不同医院反复就诊,那样会对疾病的诊治十分不利。

想想是一名经常喘息的患儿,在儿科门诊就诊后,医生建议需要家庭吸入药物治疗,想想的妈妈就到楼下取药,取完药之后并没有回诊室询问医生服药的方法,回去之后大概照着说明书使用,就这样过了一个多月,家长发现虽然每天定时用药,但孩子反复喘息没有任何改善。

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3、整理孩子患病就诊的过程和以往就诊的资料

“一定是医生水平不行,开的药不对症!”怀着这样的想法,想想妈妈气呼呼地找到医生要说法。医生看过病历发现开的药并没有问题,经过一番详细的询问才知道,原来,每次服药时,家长只是将药放在想想嘴边,而并没有让孩子主动吸入,也就是说,这一个多月,想想一口药都没有吸到,当然也就不会有任何疗效。听到医生的分析,想想的妈妈一阵尴尬。

           
哮喘患儿由于疾病反复发作,通常都有长期就诊的过程,家长需要仔细回忆和疏理,详细的病史对医生分析病情十分重要。我们经常遇到一些长期咳嗽的患儿来就诊,仔细询问病史并非长期咳嗽,只是几次短期的疾病或治疗不当引起疾病迁延。以往就诊的病历、血液检查和胸部X片等资料对于医生分析疾病有很大的帮助。例如对喘息症状的判定上,家长和医生的判定还是相差很大的,有时候家长认为的喘息并非真正的喘息,这就需要看以往就诊病历上的记录,以往的胸部X片或CT对于慢性咳嗽的鉴别也有一定的帮助。

分析:儿童服药方法很重要

注意,这些因素都会诱发儿童哮喘急性发作!

4、详细询问医生治疗药物的使用和注意事项

江苏省中西医结合医院儿科主治医师冯伟伟介绍,像这种情况在儿科门诊很常见,有时候,一些初发哮喘的患儿和家长很难掌握要领,加上门诊病人太多,医生不能手把手仔细教授吸入方法,而且后期也没有专门的随访管理,药物如何减量及疗程如何控制,没法做到个体化指导,因此建立哮喘专病门诊就显得尤为重要。

患儿常因为接触变应原、刺激物、环境变化或呼吸道感染诱发。甚至运动有时候也会诱发。常在夜间和清晨发作或加剧,主要在秋冬季或季节转换时。其中上呼吸道症状常常在哮喘进行加重之前出现应引起重视。

          
哮喘的治疗药物多为吸入药物,就诊时需要询问药物使用方法。应根据孩子的年龄和病情选择合适的治疗药物。如婴幼儿应选择氟替卡松气雾剂配合小面罩储雾罐吸入,3~5岁的孩子应选择大面罩储雾罐,5岁以上患儿可选择干粉药物自行吸入。如果同时吸入沙丁胺醇,应先用沙丁胺醇,间隔5分钟以后再吸入其他药物,沙丁胺醇吸入疗程不易超过2周。用药后要擦脸漱口,避免药物残留。此外,还有抗组胺药物、白三烯拮抗剂、鼻用皮质激素、免疫增强剂和中药制剂要合理使用,注意患儿年龄、治疗效果、疗程,并且要符合药物经济学原则。

惠民:

5、按时定期和及时复诊

开设标准化儿童哮喘门诊利用中西医精髓治疗哮喘

儿童哮喘一旦出现急性发作,如何评估患儿的病情?

           
由于哮喘治疗药物多为长期控制和预防药物,一般2周才能见到效果,3个月才能发挥最大疗效,如果病情没有变化,应持续和规律用药。复诊时候可以选择提前1~2周电话或网络预约挂号,一定按就诊时间就诊,尽量避免失约。如果就诊后病情有变化应该及时就诊,这时不用预约挂号,直接来我们哮喘门诊获得加号就诊。

据悉,江苏省中西医结合医院儿科经过努力,开设标准化儿童哮喘专病门诊,配备规范化医护管理人员,实行哮喘门诊规范化诊疗,对慢性咳喘及哮喘的患儿实行门诊统一建立哮喘病历档案资料,同患儿及家属形成伙伴式医患关系,为患儿及家属提供更好的哮喘科普教育、环境控制指导、更高水平的规范诊疗和病情自我管理方法。

哮喘急性发作应及时对病情做出正确评估,以便即刻给予有效的紧急治疗。

6、了解和学习儿童哮喘的基本知识

“希望通过我们和更多家长的努力,早日实现哮喘的标准化规范化管理,让更多的哮喘患儿得到及时规范的系统治疗,还孩子们一个健康快乐正常的童年。”冯伟伟说。

根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况进行严重度分型,

           
由于儿童哮喘需要长期治疗,治疗和疾病本身可以引起一些心理行为问题的出现。通过学习疾病的基本知识,自我调整和改善紧张、焦虑和急躁的情绪。就诊时可以向医生询问自己关心的问题,或网上学习哮喘有关知识。我们儿童哮喘门诊也会给患儿发放有关儿童哮喘疾病常识的宣传资料,也可以通过我们自己的“陕西儿童哮喘之家”新浪博客了解儿童哮喘的诊治知识。

记者了解到,该门诊的治疗特色也很明显,即规范治疗是专病门诊的最基本功能,其严格遵循最新儿童哮喘相关指南和共识对哮喘患儿实行规范化的病史采集、体格检查、实验室检查、肺功能检查及影像学检查等,做出正确的诊断和病情评估,制定规范的治疗方案、预防措施,制定个性化哮喘行动计划,对患儿及家长提供系统的科普教育。

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总之,儿童哮喘慢性疾病的特点与儿科多为急性疾病不同,在就诊和治疗模式上也有较大的差别,应尽量做到专病专科就诊、坚持长期用药、定期复诊才能达到理想的疗效。

同时,该门诊利用中医相关治疗精髓,比如冬病夏治、中药方剂、推拿、耳压、针灸、穴位贴敷等,实现真正的中西医结合方案治疗小儿哮喘。

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侯伟   主任医师 教授

注:“血氧饱和度”是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值;“讲话方式”需要考虑儿童的正常语言发育过程;判断重度发作时,只要存在一项就可归入该等级。

西安交通大学医学院第二附属医院  小儿内科

表2 ≥6岁儿童哮喘急性发作严重度分级

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注:

判断急性发作严重度时,只要存在某项严重程度的指标,即可归入该严重度等级;

幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症;

PEF:最大呼气峰流量;SABA:短效β2受体激动剂。

儿童哮喘急性发作该如何处理?

儿童哮喘急性发作需第一时间予以及时处理,根据患儿的病情选择不同的处理方法,以迅速缓解患儿症状,解除患儿气道痉挛为主,主要治疗方法及药物如下。

1

家庭管理

有条件的家庭可就地指导哮喘患儿和家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效β2受体激动剂,建议使用压力定量气雾剂经储雾罐(单剂给药,连用3剂)或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4h,应即刻前往医院就诊。

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氧疗

有低氧血症者,采用鼻导管或面罩吸氧,以维持血氧饱和度在>0.94 。

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吸入速效β2受体激动剂

是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物,也是目前最有效的缓解气道痉挛药物,是儿童急性哮喘发作的首选药物。

如具备雾化给药条件,雾化吸入应为首选。可使用氧驱动(氧气流量6~8
L/min)或空气压缩泵雾化吸入。

药物及剂量:雾化吸入沙丁胺醇或特布他林,体重≤20kg,每次2.5mg;体重>20kg,每次5mg
;第1小时可每20分钟1次,以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔,根据病情每1~4小时重复吸入治疗

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如不具备雾化吸入条件,可使用压力型定量气雾剂经储雾罐吸药,每次单剂喷药,连用4~10喷(

快速起效的LABA也可在≥6岁哮喘儿童中作为缓解药物使用,但需要和ICS联合使用

经吸入速效β2受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿,可静脉应用β2受体激动剂。药物剂量:沙丁胺醇15μg/kg缓慢静脉注射,持续10min以上;病情严重需静脉维持时剂量为1~2μg/≤5μg/]

注意:静脉应用β2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应,使用时要严格掌握指征及剂量,并作必要的心电图、血气及电解质等监护。

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糖皮质激素

全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物,早期使用可以减轻疾病的严重度,给药后3~4h即可显示明显的疗效
。可根据病情选择口服或静脉途径给药。

药物及剂量:

1)口服:泼尼松或泼尼松龙1~2mg/,疗程3~5d
。口服给药效果良好,副作用较小,但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿,可采用静脉途径给药。

2)静脉:注射甲泼尼龙1~2mg/或琥珀酸氢化可的松5~10mg/,根据病情可间隔4~8h重复使用
。若疗程不超过10d,可无需减量直接停药 。

3)吸入:早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制,可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次,或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次,每6~8小时1次
。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗,以免延误病情 。

5

抗胆碱能药物

短效抗胆碱能药物是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分,可以增加支气管舒张效应,其临床安全性和有效性已确立,尤其是对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。

药物剂量:体重≤20kg,异丙托溴铵每次250μg;体重>20kg,异丙托溴铵每次500μg,加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入,间隔时间同吸入β2受体激动剂
。如果无雾化条件,也可给予SAMA气雾剂吸入治疗 。

6

硫酸镁

有助于危重哮喘症状的缓解,安全性良好。药物及剂量:硫酸镁25~40
mg/,分1~2次,加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注,酌情使用1~3d
。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等,通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。

7

茶碱

由于氨茶碱平喘效应弱于SABA,而且治疗窗窄,从有效性和安全性角度考虑,在哮喘急性发作的治疗中,一般不推荐静脉使用茶碱
。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时,可酌情考虑使用。但治疗时需密切观察,并监测心电图、血药浓度。

药物及剂量
:氨茶碱负荷量4~6mg/kg,缓慢静脉滴注20~30min,继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7~1mg/,如已用口服氨茶碱者,可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法,每6~8小时缓慢静脉滴注4~6mg/kg。

8

辅助机械通气

经合理联合治疗,但症状持续加重,出现呼吸衰竭征象时,应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂

9

心理辅导

孩子哮喘发作家长不可过于紧张,尤其不应在孩子眼神里显得手足无措,应该镇定自若给孩子信心,除了应急药物外,扶孩子到阳台或户外呼吸新鲜空气,好言安慰孩子,解除孩子的焦虑不安。

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划重点时刻来了

哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗,以迅速缓解气道阻塞症状。

如果哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难加重者,则称为哮喘持续状态。此时若支气管阻塞未及时得到缓解,可迅速发展为呼吸衰竭,直接威胁生命(危及生命的哮喘发作),需引起接诊医生高度重视。

儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作严重程度及诊疗条件选择合适的初始治疗方案,并连续评估对治疗的反应,在原治疗基础上进行个体化治疗。

临床中对于不具备抢救中重度哮喘儿童患儿的基层医疗机构,接诊医生应能够快速识别出危重患儿,经初步处理后第一时间做好转院工作,以免贻误抢救时间。

参考文献:

1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南

2、上海儿童医学中心呼吸科编着的儿童哮喘规范化诊治培训教程

3、上海儿童医学中心呼吸科主任殷勇教授关于2017GINA解读的PPT课件。

4、申昆玲,邓力,李云珠等,支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识,临床儿科杂志,2015,33,373-379

本文首发:医学界儿科频道

本文作者:冯伟

责任编辑:李小荣

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