鼻息肉病

 一 概述

鼻窦炎是鼻窦粘膜的非特异性炎症,为一种鼻科常见多发病。所谓鼻窦是鼻腔周围面颅骨的含气空腔;左右共有4对:称额窦、上颌窦、筛窦、和蝶窦。因其解剖特点各窦可单独发病,也可形成多鼻窦炎或全鼻窦炎,前组鼻窦发病率最高,其中以上颌窦炎最多。本病一般分为急性和慢性2类,其原因很多,如过度疲劳、受凉受湿、营养不良、维生素缺乏,以及生活环境不良所致的全身抵抗力降低;变态反应体质,全身性疾病如贫血、内分泌功能不足(如甲状腺、脑垂体和性腺等功能减退),急性传染病如流感、麻疹、猩红热、白喉等均可诱致本病发生;此外,鼻腔的一些疾病,如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、变态反应性鼻炎、鼻腔异物或鼻腔肿瘤以及邻近病灶,如扁桃体炎或腺样体肥大、上颌第二双尖牙及第一、第二磨牙根部的感染,拔牙时损伤上颌窦壁或龋齿残根坠入上颌窦内等也可导致鼻窦炎。鼻息肉多见于成年人,是由鼻部粘膜长期水肿所致,以变态反应和慢性炎症为主要原因。鼻窦炎、鼻息肉是已经成为严重影响人们身体健康的疾病。随着抗生素的广泛应用和鼻内窥镜手术的应用,大部分鼻窦炎、鼻息肉都可以得到很好的治疗。鼻息肉、鼻息肉的诊治主要包括:武警后勤学院附属医院耳鼻喉科张淑香

鼻息肉病在国内是最近几年才提出的新概念。鼻息肉临床常见,成年人的发病率为1%~2%。鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉患者的2%~5%。有鼻息肉手术史、家族史、变态反应性疾病、非变应性哮喘、阿司匹林不耐受等的鼻息肉患者诊断为鼻息肉病的可能性较大。鼻息肉病治疗困难,鼻息肉复发是最难解决的问题,目前主要以手术为主的综合治疗,包括正确的鼻窦内窥镜手术、认真的术后随访及护理,这些是提高治愈率,减少术后复发的重要手段。

主要症状为:鼻窦炎主要表现为脓涕、鼻塞、头痛(常表现为钝痛或头部沉重感,白天重,夜间轻)、痰多、异物感或咽干痛等,鼻塞多为持续性,血管收缩剂滴鼻无明显疗效,喷嚏很少,但若鼻粘膜有变态反应性炎症,也可出现喷嚏、清涕。嗅觉减退以致缺失。巨大息肉若阻塞后鼻孔甚至突入鼻咽部,尚可引起耳鸣、耳聋。息肉体积大,可引起鼻外形改变。鼻梁增宽扁平,两侧鼻背隆起,在鼻腔内可见息肉为圆形,表面光滑,质软,灰白色透明囊性肿物,其蒂根部在中鼻道内或鼻窦腔内。患者夜晚可出现明显鼻塞而致张口呼吸,久之可继发慢性咽炎。

二 病因

儿童鼻窦炎急性期除鼻塞、脓涕多外,可有发热、脱水、精神萎靡、烦躁不安、呼吸急促、拒食甚至抽搐等表现。慢性者则表现间歇或经常性鼻塞、黏液性或粘脓性鼻涕。由于长期鼻塞和张口呼吸,导致病儿颌面、胸部以及智力等发育不良。

关于鼻息肉的发病机制过去有几种学说:植物神经功能失调,代谢紊乱,血管运动功能失调,离子通透性改变,气流动力学说,感染学说和变态反应学说等。但均只从某一侧面解释息肉的成因,未能从根本上阐明鼻息肉的发病机理。就动物实验和近几十年临床研究所获得的资料提示,鼻息肉的发病是多因素、多步骤的病程。感染、变态反应、创伤在鼻息肉的发生中起了重要作用,解剖异常、内环境和代谢紊乱,以及遗传因素参与了息肉的形成和复发。

诊断主要依靠患者病史、详细的鼻内窥镜下鼻腔检查或鼻窦CT检查,了解患者的发病部位及病变程度。

三 临床表现

急性鼻窦炎的治疗一般包括呋麻液滴鼻、抗菌素及上颌窦穿刺冲洗术等。慢性鼻窦炎、鼻息肉则主要依靠手术治疗,包括去除病因的手术,如高位鼻中隔偏曲行鼻中隔矫正术,对肥大或息肉样变的中鼻甲,可行中鼻甲部分切除术,若有鼻息肉则行鼻息肉摘除术,上颌窦根治术。目前较流行的手术方法为功能性鼻内窥镜手术。传统的鼻部手术,患者采取半坐位,术者带头灯直视下手术,视野局限,手术往往不能彻底,且患者出血多,痛苦大,某些手术还需要口内及鼻面部做切口,术后留有瘢痕。功能性鼻窦内窥镜鼻窦手术治疗鼻窦炎鼻息肉有不可比拟的优势,它借助内窥镜的良好照明,对鼻腔深部结构也能够清晰的观察,将传统的根治性或者全部刮除鼻窦内粘膜的的破坏手术,转变为在彻底清除病变的基础上,尽可能保留鼻腔及副鼻窦的正常粘膜和结构,形成良好的通气和引流,促使鼻腔、鼻窦粘膜的形态和生理功能恢复的功能性手术。并可以根据病变的严重程度,达到依靠鼻腔及鼻窦的自身生理功能的恢复来治愈鼻窦炎和鼻息肉的目的。再加上鼻息肉电钻的应用,使手术具有创伤小、手术中及手术后痛苦小、手术彻底及术后不易复发等优点,并可以使手术进行到以前不易到达的区域,是治疗鼻窦炎及鼻息肉的最理想方法。

1.好发群体

鼻内窥镜手术前,尤其是伴有鼻息肉时,医生可能会嘱咐病人在术前吃一些药物,这些药物包括抗生素和激素。目的是改善鼻窦炎病人的手术条件,病人应严格按照医嘱,坚持用药。另外手术前至少两周内不要服血阿斯匹林类解热镇痛药物(巴米尔,芬必得,萘普生等),维生素E,大蒜,
银杏,人参,麦角胺,等,这些药物可以稀释血液,从而使术中及术后容易出血。此外,手术后患者需要定时换药,术后第1、2天医生会抽除鼻腔的填塞物。在术后的6周内,至少需要来医院换药3-4次,具体时间医生会根据您的术腔恢复情况来安排,主要是清理鼻腔内的分泌物痂皮和新生的肉芽,防止鼻腔内粘连造成鼻腔不通气和保障手术效果。3-4个月后,鼻腔内一般会完全恢复,这时候只要注意复诊,一年1-2次检查就可以了。术后仍需坚持使用鼻用激素,可减少鼻窦炎、鼻息肉的复发。

鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉患者的2%~5%。

有鼻息肉手术史、家族史、变态反应性疾病、非变应性哮喘、阿司匹林不耐受等的鼻息肉患者诊断为鼻息肉病的可能性较大。

2.疾病症状

鼻息肉主要表现为鼻塞,部分患者以多涕、脓涕为主,可伴头晕头痛。而鼻息肉病也以鼻塞、流涕为主,多为浆液或黏液样涕,但较少头痛。

合并囊性纤维病和不动纤毛综合征患者则多为脓涕,同时多伴有某种类型的全身性疾病,如支气管炎,阿司匹林不耐受,哮喘或慢性鼻窦炎所致的非变态反应性哮喘。

3.疾病体征

鼻息肉病表现为鼻腔鼻道黏膜弥漫性水肿样增生,无蒂及无好发部位可寻,息肉与黏膜之间无明显界限,中鼻甲甚至鼻中隔也会发生同样的病变。

四 检查

1.鼻内镜

见双侧鼻腔鼻窦黏膜广泛水肿样改变,外观像许多融合在一起的小囊泡。复发病例则呈簇状,其内无液体,而是疏松的结缔组织,颜色暗红或苍白,与正常黏膜无明显边界,严重病例除下鼻甲外几乎无正常黏膜。

2.鼻窦CT

示全组鼻窦软组织密度影,多数病例中鼻甲气房消失,下鼻甲抬高。

3.MRI

示鼻窦黏膜向心性水肿,信号均匀。

五 诊断

鼻息肉的诊断并不困难,但鼻息肉病的诊断则不那么容易,根据上述的定义鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉的2%~5%,目前主要根据临床特征、检查,包括手术所见及术后的随访,术后病理检查,认为以下几点可供诊断时参考:鼻息肉家族史、手术史、变态反应性疾病和非变态反应性哮喘,皮质类固醇治疗效果明显对诊断有意义;鼻塞、嗅觉减退与鼻腔可见病变不成正比。内镜检查见双侧鼻腔鼻窦黏膜广泛水肿样改变,外观像许多融合在一起的小囊泡。复发病例则呈簇状,其内无液体,而是疏松的结缔组织,颜色暗红或苍白,与正常黏膜无明显边界,严重病例除下鼻甲外几乎无正常黏膜;CT检查示全组鼻窦炎,多数病例中鼻甲气房消失,下鼻甲抬高。MRI示鼻窦黏膜向心性水肿,信号均匀;术后很快复发。

六 鉴别诊断

1.鼻腔内翻性乳头状瘤

多见于年龄40岁以上患者,多发生于一侧鼻腔,常有鼻出血及血涕史,查肿物呈红色或灰红色,表面粗糙不平,触之易出血,术后易复发,并可恶变。需活检明确诊断

2.鼻腔恶性肿瘤

患者多在中年以上,单侧进行性鼻塞,反复少量鼻出血或血性脓涕,鼻气息臭味明显。肿物暗红,触之易出血,表面不平,CT检查示周围骨质可有破坏吸收。活检可明确诊断。

七 治疗

鼻息肉病治疗困难,鼻息肉复发是最难解决的问题,目前主要以手术为主的综合治疗,包括正确的鼻窦内镜手术、认真的术后随访及护理,这些是提高治愈率,减少术后复发的重要手段。

1.手术治疗

单纯的手术切除息肉,术后复发率为30%~
50%,平均每例患者要行1.5~4次手术,甚至更多。鼻内镜手术的应用为尽可能彻底地切除鼻息肉和息肉样变黏膜,重建鼻窦引流和矫正鼻腔的解剖异常提供了较传统手术更为优越的条件。因鼻息肉病患者均有手术史,大多切除了部分或大部分中鼻甲鼻息肉组织较多,再次手术时标志欠清晰。因此,应仔细确定手术范围,寻找并确定残留的中鼻甲及其附着处、筛骨纸样板、鼻中隔和鼻腔外侧壁,手术时格外小心,经常用探针了解手术深度。其中了解基板最为重要,此板是进入后组筛窦的关键,彻底开放筛窦的全部气房,对预防息肉复发有重要的意义。

2.药物治疗

以类固醇药物为主,可使息肉变小,用药途径主要是口服、鼻腔局部应用和静脉点滴。

八 预后

鼻息肉病术后复发率高,需密切随访,长期、规律用药。

九 预防

本病大多为各种鼻病的继发症或并发症,故要积极治疗各种原发鼻病。可试行鼻腔冲洗治疗。工作生活环境应保持空气新鲜。忌辛辣、酒类等刺激性食品。定期复诊。坚持用药。

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