8455澳门游戏:不同印模技术制作全瓷冠的临床效果比较

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印模的准确性和精确度直接影响着修复体制作和在口内就位的准确性。在固定义齿、可摘局部义齿及全口义齿修复中,精确度要求最高的是固定义齿。不同印模制取方式是否对修复体的制作质量产生影响,是临床医师和患者共同关心的问题。随着高性能印模材料及新的印模技术应用于临床,获取印模的准确性和精度得到不断提高。作为固定修复体,就位后边缘及内部适合性是衡量修复体是否成功的重要指标。通过比较两种印模技术制取全瓷冠的方法对修复体就位、冠边缘适合性及咬合关系三个方面的影响来评价其临床效果。

 

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排龈线出现的牙科需求背景

对比操作:

 

1.牙体预备与排龈

修复体边缘的放置过去曾有许多争论,大多数学者认为应置于易被清洁的区域。因此龈上边缘最符合生理要求。但在某些特殊情况下龈上边缘不易满足患者及修复条件的需要。诸如:前牙区龈上边缘设计即使使用全瓷及颈瓷等技术也不易完全满足美观要求;当存在龈下龋坏及充填体,冠折至龈下,釉牙骨质界及根部敏感以及临床冠过短需颈部外形固位时,不得不改变边缘位置的设计,采用龈下边缘。如何才能在这种不利于组织保健的设计情况下尽可能保持周围组织的健康,是我们牙医面临的临床难题。这时候通过采用排龈线排龈来减少临床对牙周组织的损伤,帮助实现最大的组织健康就是我们现在临床采用最多的方法—-排龈,这就是排龈线出现的根本需求原因。

用 Vitapan 3D-M
aster比色板在自然光下选择患牙颜色,两组下颌第一恒磨牙均按全瓷冠的要求进行牙体预备,各点、线、角圆钝,修复体边缘均形成圆缓直角肩台。用单线排龈,使修复体边缘清晰准确地暴露。取终印模前取出排龈线,将龈沟冲洗吹干。

 

2.取模

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①硅橡胶取模步骤

 

吹干预备体,先用不锈钢托盘加重体硅橡胶取初次印模,然后修整初印模
(去除倒凹,制备排溢道
),再将轻体硅橡胶注射到预备体周围和初印模表面,重新就位得到终印模
(从患者口腔取出后所需印模完整、肩台部分连续、无脱模现象
),并用咬合记录硅橡胶确定咬合关系。托盘加藻酸盐印模材制取对牙合印模,超硬石膏灌制模型。制取印模时由同一护士按照产品的使用说明书调拌印模材料。将制取的硅橡胶印模、超硬石膏模型和硅橡胶咬合记录检查无误后,填好设计单,一并送技工室利用CAD/CAM
制作全瓷冠。

排龈线种类

② CEREC 口内扫描制取印模步骤

 

充分隔湿后,将预备好的基牙表面吹干,用 CEREC
Bluecam口内数字扫描仪扫描上下颌和颌位记录获取基牙的光学数字模型,通过CEREC
连接网络将数字模型信息传至技工室,制作 3D 打印树脂模型,完成修复体制作。

排龈线其实属于机械(化学)法排龈的一种,市场可供选用的排龈线有多种类型,如:编织排龈线,双股搓捻排龈线及添加了不同药剂的排龈线等,所含的药剂主要是两大类,一类是肾上腺素类,主要使用的是消旋肾上腺素或者盐酸去氧肾上腺素等;还有一类药物主要是止血的作用,大部分使用的是硫酸铝,而编织排龈线因具备更好的止血,扩张及干燥龈沟,易从出血块上取出等特点而被广泛应用,但编制的方法也是很有技巧,而我所使用的美国皓齿的排龈线的编制灵感说是来源于女人的丝袜!根据生产厂家不同,因为粗细不同型号我所使用的有2、1、0、00、000(从粗到细)5档之分,有的厂家只分两号,或者分三号!但目的都基本是让龈缘与牙体的暂时分离!

3.全瓷冠制作与试戴

 

全瓷冠的制作由同一技师完成。临床牙体预备,印模制取,全瓷冠就位、边缘适合性检查、磨改及粘结均由同一医师完成。

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目前,全瓷冠修复体有良好的生物相容性和美学性能,冠边缘密合性好,已在口腔修复领域广泛运用并深受医生及患者的认可。修复治疗成功的关键在于修复体边缘的适合性,修复粘接的效果,良好的远期疗效。预备体获取的精度越高,修复体的精度越高。

 

根据研究调查发现CEREC
口内扫描组的合格率高于硅橡胶印模组。现有口腔印模材料中,硅橡胶印模是弹性不可逆印模材料,具有流动性好、化学性能稳定、生物相容性好、精度强度高等优点,易取得完整清晰的印模并且对细节的复制能力最好,弹性恢复能力
>99% 。加成型硅橡胶印模材在 24 h 内的尺寸的变化可以稳定在0.5%
,但制作工艺过程复杂,难免会出现操作难点和信息偏差
(如患者的唾液分泌、龈沟出血、灌注石膏模型、消毒、储存和运输时印模和模型的形变[4]
等 ),影响最终修复效果。随着计算机辅助设计与计算机辅助制作
技术在口腔领域应用的不断深化,数字印模从理论上弥补了硅橡胶印模法制取全瓷冠的不足。数字印模的制取过程同样需要干燥的环境,扫描精度随着牙弓扫描范围增大而降低,也常因患者的开口度影响
3D 相机的投射角度从而影响光学印模的精确度。3D
打印技术是一种快速成型技术,通过重建三维数字模型,将其分割成层状后逐层堆积成实体模型。Kasparova
等通过选取几个点对比 3D 打印模型和石膏模型两者的精密度,因其精度高,3D
打印模型可以取代传统石膏模型。在对石膏模型修整过程中会有磨损现象,基底冠反复就位易引起模型肩台处的少许变化,而用3D
打印模型既可避免磨损又便于测量,保证数据的准确性。

排龈前所要了解的相关基础知识

 

在使用这种方法前让我们首先来熟悉一下我们临床所要操作的工作环境—–牙周解剖生理结构,这是很有必要的!

 

健康的牙齿是由牙槽骨支持并通过牙周膜及上端的牙龈组织所构成的一个整体,从牙槽嵴顶到牙龈边缘依次为附着龈(图中所指的1.07mm宽度),附着上皮(图中所指的0.97mm宽度)及游离龈(图中所指的0.69mm宽度),其中附着龈与附着上皮构成牙的生物学宽度(图中所指的2.04mm宽度),其切端的游离龈并不直接与牙齿相联,其间有一浅沟-龈沟,沟深一般其实好多书上说是平均1mm(但图中说平均是0.69mm),因为游离龈中存有少量弹性纤维组织,其作用是使牙龈保持一定位置,并防止其被拉长,但是健康的游离龈边缘可被移动,离开牙少许距离,并在外力去除后又反弹回原有位置,紧密的与牙冠部靠在一起,正因为游离龈有如此生理特征,所以我们就可以通过使用排龈线将其推开,以便顺利完成我们临床的相关操作。

 

牙周解剖图片

 

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排龈的操作方法

 

干燥,隔湿基牙,放入排龈线前,用气水枪冲洗龈沟内的唾液和血液,以免湿龈线难易安放,选用与龈沟宽度一致的排龈线,用牙周探针或专用排龈器将其按顺时针或逆时针顺序压入基牙与游离龈间,使牙龈向侧方及根尖向移动,写起来就那么简单的几个字,但真要做好有的时候却不那么容易,特别是对于刚开始使用排龈线的朋友,有的时候发现好象觉得不那么好用,有的时候还会把自己搞得很郁闷!

 

我个人总结的原则是:操作方法正确,仔细认真,心细不急躁。应该都能成功!

 

用拇指和食指捏住排龈线围绕基牙形成环形

 

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从线头一点压入起,同时也让远中轻轻压入就位。(这样的方法对于后牙比较好用,对于前牙我个人不推荐这个顺序)

 

注:(以上某些图片来源于Herbert.T.Shillingburg的《固定义齿修复学精要》

 

对于前牙的顺序我个人一般采用右上前牙为:近中—颊(唇)侧—远中—-舌侧—在近舌转角处对接,左上前牙为:远中—颊(唇)侧—近中—-舌侧—在远舌转角处对接!您当然可以根据您自己的喜好来采用!但不管怎么样应该是顺一个方向来进行。

 

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排龈过程中其它需要了解的注意事项

 

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一般注意点:

 

若遇牙龈出血可在排龈线安置就位后蘸少量止血剂。放置排龈线时应使用钝器械,在干燥环境中将干的排龈线压入龈沟内,因为湿龈线不易安放。安放的方向要一致,逆时针或顺时针向。用力轻柔,以防损伤沟底上皮及附着龈,因为牙龈非常脆弱,有些牙龈在损伤后将不会恢复,这样会给治疗带来得不偿失的后果。

 

再牙体预备中如遇龈沟较深,可采用两层排龈的方法,即先在沟底放置一较细排龈线,使其完全位于预备体肩台根端,再在其上放置一稍粗排龈线排龈,或者如遇龈沟过深,渗出物过多而影响取模,也可采用两层排龈的方法,取模前只取出上层龈线,利用沟底部的排龈线继续干燥,隔湿以获取干燥清洁的环境,取模后应立刻取出下层龈线,以防发生不必要的龈损伤。这也是我本人目前最喜欢采用的双线法!它有两个显著的优点:

 

1、取出第二根龈线后,防止龈沟闭合,有效扩展龈沟;

 

2、第一根排龈线能防止龈沟底部的渗出液;缺点是对对牙龈的损伤一般要比单线法大一些,在牙龈较薄时,一根排龈线引起的牙龈根向移位往往比牙龈厚度正常时要多,有时一次排龈就可以,就没必要采用双线法。

 

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特殊注意点:

 

1、去除龈线要在湿润状态下,防止龈线与牙龈发生粘连而损伤牙龈,这也是导致修复后牙龈退缩的一个重要原因。

 

2、龈线一般放置时间15分钟左右,不能过长,过长会造成对牙周组织的不可复性损伤,牙多时除了要加快排龈的速度,还有特殊情况下可能要采用两次排龈,先带线被肩台,在备好一个后就不要把龈线留再龈沟内去备其它牙,如果您一次要备8个牙,你肯定不能保证一步法在15~20分钟内去除第一个你备的牙龈沟内的排龈线,说不定你一个多小时都搞不定,而你要知道排龈线放在龈沟内放置1~2小时是什么后果!这样的情况只有排一个备一个再拿一个排龈线,最后再重新把最后一二个牙前的牙重新排龈后取模型

 

3、牙龈增生、龈沟深度超过2mm以上者,可采用高频电刀做龈切术,切除部分牙龈袋,使龈沟深度恢复正常。待局部牙龈恢复正常形态后,可使用排龈线排龈后取模。

 

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排龈线的具体临床应用:

 

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牙体预备前排龈可以减少在预备龈下肩台时对临近软组织的损伤及出血,为龈下牙体预备提供良好空间和视野。

 

临床操作:按常规完成所需牙体预备,只留下向龈下预备的部位,放置排龈线。由于牙体周边的软组织被推离,减少了车针对游离龈内侧上皮的损伤机会,同时因在龈沟底部放有排龈线,对保护沟底附着上皮极为有利,从而预防了因备牙不当而引发的龈萎缩及出血。当有炎症时,牙龈极易出血,会影响对龈下预备体的评估,诸如肩台外角,龈下深度等,放入排龈线并配以某些止血剂可帮助止血。依常规完成龈下边缘牙体预备,使肩台位于龈下0.5-1.0mm。排龈10-15分钟后,于取模前去除排龈线。

 

(部分图片来源于丁香园口腔版)

 

现在来备龈下肩台是不是简单多了,当然有的时候由于你排龈线没压好,而留下毛头在外面,或者操作不当,动作不稳,就会发生比较可怕的事情,就是突然听见尖锐的怪声后发现你辛苦放置的排龈线跑到车针上了,病人的龈沟同时在渗血,这是比较头大的事情,如何避免,还是那句话——-认真心细,熟能生巧!

 

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取模前排龈可帮助我们获得更清晰的印模及模型。

 

如果在工作模型上无法辨认软组织界限,修改代型时保留过多肩台,造成修复体形成龈下悬突,会引发龈萎缩;若去除过多肩台,修复体在龈下肩台处欠缺,而易致海绵状牙龈增生,龈出血等。某些时候当完成牙体预备后未能立刻取模,数日后周边的牙龈组织有可能向肩台上增生,即使患者戴有暂时冠,如暂时冠制作不当上述情况也常有发生。此外由于龈出血及龈沟内分泌物存在,这些液体流到制备后的牙体上,对印模及模型的精确性会产生一定影响。曾有报导排龈时间应最少4分钟。我们观察发现排龈10-15分钟对完全分离牙龈及止血更为有效。取模前在去除排龈线时,应适当湿润排龈线以防止干排龈线与龈组织发生粘连,在去除时撕裂牙龈再发生出血。

 

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粘接时排龈有利于提高粘接效果,去除剩余粘接剂,预防边缘微漏的发生及牙龈炎症。

 

由于牙颈部边缘距龈沟很近,其周围常有龈出血和龈沟分泌物,粘接边缘也易受潮、污染,影响粘接效果;当粘接剂被挤入龈沟或清除不良时,还易损伤牙龈,造成炎症反应。因此粘接前在基牙龈沟内放入排龈线可起到干燥,隔湿基牙,以及隔离多余粘接剂进入龈沟的可能,使其更易被清除。

 

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排龈线排龈再牙龈缘处龋坏修复中的应用

 

在去腐质前龈沟内放入细的排龈线(一般用000或者00号),目的如下:

 

1、在去腐质时车针不会损伤到牙龈缘,造成对软组织的损伤和出血;

 

2、使牙体边缘清晰,视野清楚;

 

3、防止龈沟液和其它渗出液对术区的污染,降低树脂等修复的微渗漏和术后敏感的发生率。

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