8455线路检测老年严重头晕的诊断

 一 概述

老年严重头晕的诊断头晕(Dizziness)与眩晕:头晕和眩晕不是一种疾病,而是一种临床症状,头晕与眩晕不同.。1938年Brain认为眩晕是患者本身的一种运动幻觉,患者感觉周围环境或自身在运动或旋转。系空间定位觉障碍产生的一种运动幻觉或错觉称为眩晕,一词来源于拉丁文“Vertere”有旋转的意思,眩晕也可认为人与周围环境之间关系在大脑皮层反映的失真。大多数学者认为眩晕具有环境或自身的运动幻觉,包括:旋转、滚翻、倾倒、摇摆、浮沉等感觉,与头昏,头晕(Dizziness)不同,严格的说头晕包括眩晕,但不能反过来将眩晕说成头晕,目前国内外对“Dizziness”与“Vertigo”应用仍比较混乱。临沭县中医院神经内科王维化①
头昏表现为头脑昏沉沉和不清醒感,多由全身性疾病或神经功能的原因引起;②头晕表现为头重脚轻和行立不稳,多由迷路、耳石系统病变、视觉和深感觉障碍引起;③眩晕为自身或外环境在运动:睁眼时外物旋转或左、右、上、下运动,闭眼则感自身运动。王新德教授统计显示65岁以上眩晕的发病率:女性占57%,男性占39%,国外统计生活在家中的老年人有50%~60%患眩晕症,老年门诊中占81%~91%,人体维持平衡主要依赖于前庭系统、视觉、本体感觉组成。前庭在大脑的代表区位于颞上回听区的后上半部,颞顶交界岛叶的上部。关于眩晕分类:Ⅰ真性眩晕:系前庭系统、眼及本体感觉障碍,假性眩晕:为全身性疾病所致;Ⅱ前庭性眩晕和非前庭性眩晕;Ⅲ比较实用的分类是定位、定性将眩晕分为前庭周围性与前庭中枢性眩晕;还有眼性眩晕及姿势感觉性眩晕。[病因]:一周围性前庭病变:周围性前庭病变;其它原因,二中枢神经病变:[诊断]一周围性病因
前庭功能不全涉及前庭终末器官和前庭神经包括;良性阵发性位置性眩晕(Benign
paroxysmal positional vertigo,BPPV)前庭神经炎和耳性眩晕病;1、
BPPV;剧烈而短暂的眩晕发作可通过躺下、坐起、蜷曲于床或翻身而发生,即:头部位置快速改变促发眩晕的短暂发作,其病理生理认为是继发于是来自椭园囊的松散的耳石碎片,在头某些位置时沿着后半规管移动,导致内淋巴的移动影响了前庭神经系统而引起眩晕。Halpike其试验方法:让患者仰卧使头伸展低于水平位30度,头旋转约45度,使一侧耳朵处于是最低位,观察有无眼震。Halpike试验的显著特征:①向地性眼震(旋转性眼震向地面跳动)②潜伏期:所取头部的依靠集团和眼震发生之间的时间延长③易疲劳性:当反复用激发性头部位置改变时眼震严重程度减弱④眼震的特续时间少于20秒⑤当垂直坐位时眼震逆转,眼震为水平或水平加旋转,绝对无垂直性眼震。请注意:脑部病变也可引起位置性眩晕,如四脑室肿瘤,囊肿,囊虫,颈性眩晕;关于头位置改变时颈椎病是否引起椎动脉供血不足,目前有争论,除非有证据证明颈椎病压迫椎动脉。所以只有患环枕畸形,锁骨下动脉盗血综合正征,可引起颈性眩晕。2、
前庭神经炎:长时间严重眩晕急性发作,由头部活动而加剧,可伴眼球震颠,位置失衡和恶心呕吐,通常不发生听力丧失。急性前庭神经病变系指一个平衡器官功能的突然丧失。可由于是病毒性炎症或血管闭塞。(急性迷路炎、病毒性迷路炎和前庭神经之炎是用另外的一些术语来覆盖这种临床表现的)
急性发作的特续性眩晕,一般为数小时或数日;
恶心和呕吐。一般这些症状在几天或几个月后逐渐改善无听力丧失和耳鸣,在急性期患者取病侧卧使耳处于是最低位时较舒服,减轻眩晕的感觉。急性期可见水平性眼震。自然病程:前庭功能丧失不会复原,但会发生中枢性代偿过程,
所以急性眩晕也可缓解。闭目行进易转向病例,冷热试验显示受累耳迷路的功能持续低下。急性期后有一易变期,此时仍可有急性眩晕的短暂发作,这可能并不反映由于是迷路的最初损害的再发,而是前庭缺陷代偿功能的短暂性缺失。3、
耳性眩晕:初期耳朵感觉发账,听力减退,耳鸣,进而出现眩晕,位置失衡和眼球震颤,恶心呕吐,症状持续三十分钟至1天不等。
淋巴积水:内淋巴的液体量通过内淋巴液囊吸收液体以及渗透梯度效应来维持于是生理范围内。当内淋巴液体体的积聚超过生理范围时即称:“内淋巴积水”。分为:▲特发性内淋巴积水:(MEMIERE病,梅尼尔病)▲继发性内淋巴积水:(风疹,流行性腮腺炎)临床特征:①
发作性眩晕:伴恶心呕吐,一般持续数小时,也可为数分钟至数天。但患者不能行走,只能卧床。②
波动性感觉神经性耳聋,且反复发作,急性期时耳聋明显,眩晕轻时听力改善;③
渐强性耳鸣:发作前或发作时明显,急性眩晕缓解后耳鸣常常减轻④
耳受压或充渴感:于是发作前或发作时明显。当考虑内淋巴积水诊断时,前庭和听觉症状特点都应存在,从而可看出梅尼尔病是种临床诊断。自然病程:随反复发作次数的增加,发生一定程度的永久性感觉神经性耳聋。其受累耳前庭功能也进行性丧失,其发作性眩晕的强
度倾向于减轻。淋巴周围瘘头部外伤可能引起内有镫骨板的卵园窗,圆窗或半规管的破裂(可能系先天的覆盖较薄)。诱发原因:①
头部外伤② 所压伤③ 爆炸④ 既位有镫骨足板印除术史⑤
鼻部充气、呕吐、扭伤举重物及分娩等,甚至持续剧咳也可引起前庭系统完整的破坏。诊断:主要靠病史,尚无绝对可靠的试验,可做;①耳蜗电图②中耳内窥镜检查③前庭肌源性诱发电位协助诊断。临床特征:患者自感行走不稳如步行于是海绵上或刚从船上下来样,耳鸣及听力丧失一般很轻微或无。慢性化脓性中耳炎继发于是化脓性中耳炎症损害可能是前庭症状的原因,鼓膜可有瘢痕,穿孔或有分泌物。临床上若为浆液性迷路炎的发作通常引起一定程度的不平衡而不是旋转性眩晕,若用充气窥镜加正压于是外耳道而诱发眩晕,则可怀疑在半规管内有一瘘管。
其它原因:1、直立性低血压(BLOOD
PRESSURE):平卧20分钟后与直立的最初2分钟比较,收缩压下降20MMHG,伴随症状产生。2、
心律失常:与产生症状有关的如:窦性停搏超过2秒钟,长时间的窦性心动过缓,缓慢型心房纤颤,室上性心动过速,频发性室早,或室性心动过速。3、
颈动脉窦过度敏感:单侧颈动脉窦按摩(CAROTID
SINUSMASSAGE,CSM)5秒钟后,心脏无收缩超过3妙钟以上,或收缩压降低50MMHG,无论平卧位或垂直位均产生症状。若同时出现心脏抑制和血管减压反应为“混和”反应。4、
血管迷走神经性晕厥:由于是长时间头高倾斜位产生低血压和/或心动过缓,或头高倾斜位和舌下含硝酸甘油使症状再出现。5、
听神经瘤:听神经瘤是神经鞘瘤,起自于是内耳道内的上部前庭神经.临床特点:一侧感觉神经性耳聋,随肿瘤的生长,患者渐出现平衡不好的感觉,并步行时倾向于是转向病变侧,眩晕罕见。病程:听神经瘤是良性的,增长缓慢,随肿瘤增大,耳蜗神经受压,继之听力丧失,进一步可导致小脑和脑干受压。二中枢神经病变:这些病变包括一组完全不同的病理学原因:病史有神经病学的症状如吞咽困难,神经系统的定位体征,或眼震有垂直或分等要考虑中枢神经病变。从临床实践中可见低血压性心血管病变系老年头晕的一种常见重要的致病原因,特别是那些有晕厥和不可解释的摔倒患者,另外如:严重的的颈椎骨关节病,脑血管病,明显的双侧颈内动脉狭窄和椎基底动脉性偏头痛等均为头晕症状的原因,有时患者说不清头痛,还是头晕,但是要明确一个可致病的诊断并不容易,因为这些疾病并不是经常与特异性症状有关。国外报道(观察50例60岁以上长期有头晕症状的患者28%患者的症状由心血管病所致。周围前庭病变包括:前庭神经炎,良性位置性眩晕,和耳性眩晕占症状的18%。由中枢神经病变引发的头晕症状者(包括影像学证实的脑血管病,颈椎病,显著的双颈动狭窄,基底动脉性偏头痛,和猝倒发作)占14%。有一种以上诊断者占18%。病因不明者占22%,需要注意:与年轻患者相比老年患者心理学病变并不是头晕的常见原因。耳鼻喉科疾病引起的头晕呈发作性,在发作间期前庭功能试验常常正常,作发热试验的目的是为了评估双侧前庭迷路的平衡功能,执试验对周围前庭病变呈高度特异性,但敏感性仅35%,Romberg’s不能确定前庭病变。若仔细询问病史,几呼50%主诉头晕的老年患者承认也有晕厥和/或摔倒。对其特征应了解头晕时是否有头重脚轻,面色苍白,症状发作时是否必须坐下或躺下,是否为长时间站立时发生,有无心血管疾病。描述眩晕的头晕是一种周围前庭病变的指征,但眩晕症状仅是周围前庭病变诊断标准的一部分。颈动脉窦过度敏感是最常见的心血管病的表现,做为老年患者晕厥和不可解释的摔倒的一种易被忽略的原因,近期报道证实;颈动脉窦过度敏感是45%老年晕厥患者产生症状的一个致病原因,而血管迷走神经综合征仅与11%的症状发生有关,该报道同时发现:60%患者发生一种或一种以上低血压病变(颈动脉窦过敏,血管迷走神经性综合征,直立性低血压),本报道的50例有6例表现一种以上可致病的心血管诊断。前庭周围性晕系指前庭器官和前庭神经内听道部分病变所致。除内耳中毒性眩晕与听神经瘤的头晕外均为发作性且持续时间短,症状重。前庭中枢性眩晕系指前庭神经的颅内部分,脑干,前庭神经核及其传导路径上的病变。依病因又分:血管性,非血管性―脑干、小脑的炎症,肿瘤,变性病,外伤,多发性硬化,眩晕性癫痫。从临床看有以下几方面考虑:1椎―基底动脉缺血性疾病:眩晕常为首发或为唯一的症状,但伴有恶心、呕吐,部分有耳鸣或听力障碍,半数以上有眼震,少数病人还可以出现脑干或小脑体征。发作时多数都有超过平时血压水平的血压升高,这是反射性或代偿性的血压升高,随着供血不足的缓解,升高的血压也随之下降。若椎―基底动脉引起的梗死发生在大血管可表现:①
小脑后下动脉综合征,②小前下动脉综合征,②
内听动脉综合征,④锁骨下动脉综合征,还可引起严重的脑干梗死,即使是腔隙性梗死,其眩晕仍为主要症状。2出血性脑血管病:小脑出血、脑干出血、蛛网膜下腔出血,都可以以眩晕为首发症状或做为主要症状发病,且持续时间较长。3后颅凹占位性病变:①桥小脑角病变;②第四脑室占位性病变:当脑脊液循环突然受阻可出现Brun综合征-肿瘤、囊肿、囊虫;③脑干及小脑肿瘤:多为持续性,但眩晕症状多轻微;④多发硬化:病变累及脑干或小脑可出现眩晕;⑤突发性耳聋及眩晕:迷路窗膜破裂或炎症,内听动脉闭塞可出现突发的耳聋、耳鸣,若内听动脉的前庭枝闭塞可有单纯的眩晕,多为老年人动脉硬化所致;⑥眩晕性癫痫:在额颞、颞顶枕交界区、岛回等部位刺激性病变,可出现以眩晕为表现的癫痫发作,可伴有幻觉、自动症、体像倒置等精神运动性发作的表现,加蝶骨脊电极的多可发现癫痫波;⑦颅脑外伤后眩晕:中颅凹颅骨或颞骨骨折时可出现眩晕,多有听力障碍,也可因外伤使耳石脱落而出现位置性眩晕。⑧抑郁症的躯体化表现三关于头晕的治疗:面对急性眩晕的患者,首先应减少眩晕所伴发的恶心、呕吐症状其次要据诊断而行治疗急性前庭病变:急性期可用迷路镇静剂,一旦急性眩晕缓解或减轻,要尽早停用镇静剂,若镇静剂应用时间越长越不利于是中枢对迷路缺陷的适应,导致中枢代偿不良,因镇静剂同对中枢有同样的作用。同时症状缓解或减轻应尽早活动且勿卧床不活动“静养”否则恢复的可能性就会越小。前庭功能康复系通过视觉,木体觉和运动的再训练,才有利于是增进平衡。老年患者前庭损害后很少完全恢复,主因其协调差,视觉和本体觉受损所致。Meniere急性期镇静且适用加利尿剂呋噻(Furosemide速尿)20-40mg/日或用渗透性利尿剂,待症状缓解后,可间隔疗法。同时应限盐噻嗪类利尿剂有些患者自己感内耳有越来越强的充渴感,听力下降或耳鸣加重,予知要发病的情况下:应立即应用渗透性利尿剂治疗为宜。也可同时应用镇静剂,症状不缓解还可加用桂利嗪或氟桂利嗪,最好请耳科医师据尚存的听力水平选择:教室内大霉素,内淋巴囊手术,前庭神经切断术,耳蜗切手术等。良性待发性位置性眩晕:因其特点眩晕强烈而短暂,所以镇静剂不适用。请耳科处理(有可能应用“粒子复位操作法”)淋巴周围瘘听神经瘤慢性化脓性中耳炎,由相关科诊治。总结要点:“眩晕”为患者本身或其周围环境的运动的感觉或知觉,即运动幻觉。“头晕”系指从轻度头昏或晕厥到旋转或不平衡感的持续性感觉。病史应明确发作的持续时间,促发因素和伴随的特征性症状十分重要。急性眩晕患者早期对症治疗,及早活动有利于前庭损害的恢复。表Ⅰ
前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别:前庭周围性眩晕
前庭中枢性眩晕眩晕性质 多为旋转性呈上下左右摇晃感
旋转性呈为固定物体向一侧运动感起病特点 突然,呈阵发性
逐渐起病,呈持续性持续时间 短,数小时,数日,最多数周
较长,可数月以上眼震与眩晕程度 一致 可不一致听觉障碍 常有 不明显倾倒
常倒向眼震的慢相侧,与头位有一定的关系
倾倒方向不一定,与头位无一定的关系植物神经症状
有恶心呕吐,面色苍白,血压改变等 不明显中枢神经系统体征 一般无
常有阳性体征前庭功能实验 无反应或反应减弱
常呈正常反应表Ⅱ:眩晕的病因周围性 中枢性 急性前庭病变 内淋巴积水①
特发性(MENIERE,梅尼尔病)② 继发性(风疹,流行性腮腺炎) 淋巴周围瘘
良性陈发性位置性眩晕 慢性化脓性中耳炎 多发性硬化 脑干病变 癫痫
小脑病变表Ⅲ:眩晕的症状分类旋转性症状 不平衡症状 内淋巴积水 急性前庭病变
偏头痛 良性陈发性位置性眩晕 急性前庭病变 听神经瘤 淋巴周围瘘管
慢性化脓性中耳炎表Ⅳ:眩晕的临床症状和检查临床特征 梅尼尔病
迷路炎或急性前庭病 淋巴周围瘘 BPPV 听神经瘤 CSOM眩晕 ++ ++ – ++ –
-强度和持续时间 数分钟至数小时 数小时至数日 数秒 不平衡 –
+晚期继发不能代偿 + – + +恶心、呕吐 ++ ++ – + + +听力丧失 +早期++晚期 –
轻度感觉神经性 – + +耳鸣 ++ – ± – ± ±伴有症状 波动性听力丧失 –
气压伤病史 位置性诱发 – 耳漏检查的选择 ECOG ENG ECOG Halpike MRI
CT注:①BPPV=良性陈发性位置性眩晕②CSOM=慢性化脓性中耳炎③ECOG=耳蜗电描记法④ENG=眼震电描记法。在黑暗中存在自发眼震,表示未代偿的前庭病变,若注视时,减少自发眼震的程度,病变可能为外周性的。

眩晕是一种常见的临床症状,很多人在一生中都经历过眩晕,真正的眩晕是由于内耳迷路、前庭神经、前庭神经核或中枢神经核相互联系的径路中,发生病变或其它因素刺激而产生的机能紊乱现象。多因耳病、眼病、脑病引起,也可由于心血管病、内分泌系统疾病和药物中毒等诸多原因引起,据统计眩晕患者约占内科患者的5%;耳鼻喉科患者的15%;老年门诊的81%―91%;可见眩晕症多见于成年人,尤以老年人最多,但儿童眩晕也并不少见。眩晕疾病与前庭系统的功能密切相关(有关前庭系统的解剖和生理请见本项目的专题内容),前庭系统在司理人体平衡功能方面的作用至关重要的,但前庭系统功能甚为复杂,如前庭代偿作用、前庭习服现象、疲劳现象等等尚未得到准确解释。本节主要介绍眩晕的诊断、鉴别诊断及治疗原则。潍坊市市立医院急救中心张建文

随着老年人口的增长,头晕、眩晕及平衡障碍的发病率随之增加、已成为社会和医学界急待解决的问题。平衡障碍是多方面的,特点与前庭功能障碍有关。许多老年人常因头昏而摔倒。

一、眩晕的诊断

二 病因

病史
眩晕是自我感觉的异常,往往感到外景和自身发生运动,重则感到翻滚、旋转或升降,轻则仅为晃动或不稳定感,要客观地掌握眩晕的症状,必须详细地询问病史,询问过程中要注意以下几点:

1.神经系统功能衰退

8455线路检测,眩晕的性质:眩晕是否是发病的主要症状。询问中要鉴别出真性眩晕,如“房子转”、“墙要倒”、“我要跌倒”等,从中排除头晕眼花、眼发黑、头沉闷、晕厥等一般头晕的感觉。末梢性眩晕眩晕感重,呈发作性、持续时间短,常伴有耳鸣、耳聋。眩晕程度大体可分三级:头晕尚能活动及自持为一级;闭目静卧,头动则引起自身及环境的运动感为二级;亦有剧烈的运动感,并伴有植物神经症状为三级。

老年人各系统,特别是神经系统的某些功能衰退,从而发生平衡障碍。由于神经元和神经纤维网随年龄增加而减少,中枢及外周神经纤维连结功能降低;前庭系统中枢部分突触传递功能降低,引起对高频刺激反应能力减弱。有的老年人细胞器减少,使神经传递出现障碍,线粒体合成蛋白能力减弱、致使高效能的神经系统所需能量减少,这些都是与年龄有关的退行性变。

眩晕的时间变化:眩晕发作持续的时间对鉴别诊断很有帮助。前庭末梢的病变多为发作性眩晕,发病突然,持续数秒钟到十几分钟不等,为一过性眩晕,常有反复发作,发作间歇期症状可完全缓解,如梅尼埃病。中枢性疾患往往起病缓慢且持续时间较长,平衡障碍多不能代偿,症状不易完全缓解。

2.前庭损害

眩晕的诱发因素:诱发因素多见于精神和体力过劳。儿童眩晕多见于早熟的、神经质的及智能发育出色自尊心很强的儿童。发作前有无感染、发热史、外伤史、用药史、精神紧张、压抑或过于激动等,均应详细询问。老年人多因心血管病引发,患高血压、动脉硬化时易发生脑干、小脑梗塞或供血不足,眩晕可成为脑中风非常重要的“报警信号”。

机体衰老是人类生命过程的必然规律,老年人前庭系统退变虽然不可避免,但单纯年龄因素引起的前庭损害可适应和代偿。研究表明,并非所有老年人的前庭损害都是由于前庭系统老化、退变,除某些特殊疾病如感染、听神经瘤及梅尼埃病外,全身多种因素如血管病变、血液流变学改变,高脂血症,营养条件、微量元素缺乏及自由基损伤等因素所造成的病理性损害,才是老年眩晕及平衡障碍发病的主要原因。这些因素之间有一定的内在联系,互相影响,诱发或加重前庭功能紊乱。

眩晕发作是否伴有平衡功能障碍:一般仅有眩晕症状时,多为耳源性眩晕,为前庭末梢病变。只有平衡障碍而没有眩晕感时多为前庭中枢病变。两者同时存在多为前庭末梢和前庭中枢均有病变。

3.非前庭疾病

眩晕是否伴有听力障碍:内耳司听觉和平衡功能,两者关系密切,经常同时或先后出现症状,必须详细询问与记录。耳源性眩晕居眩晕发病率中首位,多伴有耳聋、耳鸣的症状。早期耳鸣、耳聋可伴随眩晕发作而波动,日久耳鸣、耳聋会造成永久地损害。幼儿往往不会诉说,应给予注意向家长仔细询问。。

如神经肌肉、心血管、脑血管、肌肉骨骼等病变,精神性、代谢性疾病、视力障碍及各种耳毒药物的影响。也常伴有前庭功能障碍现象。

有无其它神经系统症状:眩晕发作时神智是否清楚,有无眼、口角和四肢的抽搐等小动作,这是与癫痫鉴别的重要依据。

老年人废用性随意肌萎缩,代之以脂肪及纤维组织以及关节的继发性强直可致步态改变。各种原因的视力障碍,周围神经系统变性及中枢神经机能的减退,均可使姿势失控而不稳定。所谓的老年人摔倒综合征是因头及颈部转动时椎动脉扭曲之故,加上姿势性低血压,椎-基底动脉供血不足及心律失常等四方面原因引起。

有无眩晕病的家族史,晕动病、梅尼埃病等有明显家族史。

三 临床表现

检查:由于维持身体平衡的前庭迷路系、视觉系及四肢躯干的本体感觉系,相互间的有机联系密切,故平衡功能检查极为重要,借此可了解前庭功能的状况,并协助病变定位,一般选择可行的项目进行。(有关前庭系统检查详见本项目的专题内容)

老年人头晕、眩晕,因头昏而摔倒,老年人摔倒综合征。

1、一般的平衡功能检查:借助于上、下肢深浅本体感觉系统的反应,利用直立反射,偏斜现象观察。一般人和3岁能独立行走的儿童均可采用。常用的检查方法有:静态平衡试验和动态平衡试验。

四 检查

闭目直立试验(Romberg Test):即昂白试验

对老年人的平衡障碍,往往需要进行多学科的检查,除了评价前庭病变外,还需要考虑非前庭病变。

Mann试验

1.静平衡检查法

单脚直立检查

(1)伸臂试验
 患者闭目静坐或直立,双臂向前平伸。当一侧迷路或小脑病变时,双臂、头及肩部均向下侧倾斜。

以上三种为静态平衡试验,正常人无倾倒现象,前庭病变时,多向眼震慢相方向倾倒。

(2)闭目站立试验
 患者闭目、双足并拢、直立。观察受检者是否稳定。迷路病变时,患者向眼震慢相倾倒,并有一潜伏期。而小脑病变患者倾倒前无潜伏期,倾倒方向也无规律。采用加强法进行检查,消除大脑皮层抑制作用,结果更为准确。

步行试验。

(3)斜面静平衡检查法
 需要一可以变换角度的平板。人在斜面板上采用4种位置观察,正常人平衡功能好,可以在各种位置维持平衡,并能在一定斜度范围内维持平衡。迷路病变时,有各种不同的异常表现。

姿势描记法。

(4)原地踏步检查法
 患者遮目,原地踏步,踏步若干次后,如出现方向改变,表明前庭功能障碍。

2、协调试验:测试小脑功能,如指鼻试验、指-鼻-指试验、对指运动、轮替运动等了解是否有小脑病变引起平衡障碍。

2.动平衡检查法

3、眼动检查:检查时用手指或玩具在距眼球50cm外,齐眉水平,引动眼球向上、下、左、右方向移动各30o,观察眼球注视及运动情况并予以记录。检查项目有:

通过各种运动,检查患者的平衡障碍。

自发性眼震;

(1)步态检查法
 患者睁眼在室内沿直线向前行走10米距离,继之再沿原来的直线向后退行同样距离。然后再令患者闭眼重复试验。正常人可进可退,不发生偏斜。迷路病变时,睁眼时可以维持平衡,而闭目行走时向迷路功能性下侧倾倒。中枢前庭病变时,步态蹒跚不稳,或向左右倾斜而方向不定。

位置性眼震;

(2)书写试验
 患者端坐桌前,桌上放一白纸,悬肘写字,自上而下写直行,每行字长20厘米,睁眼和闭眼各写一行。比较二行字之间是否平行或有偏离。若偏离角度超过10°,表示两侧前庭功能有差异。

半规管功能试验有:①旋转试验(Rotatory
Test):患儿坐在转椅上,身体固定好后进行旋转,主要是刺激外半规管,是用来鉴定双侧前庭功能是否对称或有无下降的检查法。②冷热试验(Caloric
Test):用温度刺激前庭诱发眼震,观察每一侧的前庭功能。一般3岁以上儿童可以接受。

(3)行走试验
 患者闭目,向前方行走5步后停止,然后向正后方退行5步。这样反复多次比较开始向前与终点之间的偏斜角度。两侧前庭功能不等时可出现偏离。若角度大于90度者表明两侧前庭功能有显著差别。做这种检查时,医生或家属要注意保护患者,以免跌倒。

眼震电图:3岁以上小儿如能合作即可进行检查,检查方法与成人相同。主要记录自发性眼震、位置性眼震、凝视性眼震、温度性眼震、视动性眼震及眼跟踪试验等。眼震电图能在睁眼或闭眼的情况下描记眼动,获得永久性图象记录,可以对眼震情况做定性或定量的分析。

(4)指鼻试验
 患者端坐,睁眼双手平伸,用示指来指自己鼻尖,双手轮替进行指鼻。然后闭眼重复上述步骤。正常人无论睁眼或闭眼均可准确指自己的鼻尖。小脑病变时,不能准确指鼻,又因共济失调,手的运动方向摇晃不定。

上述几种平衡功能的检查结果,均要结合病史、听力和神经系统检查结果,进行综合分析。

(5)过指试验
 是检测椭圆囊斑和球囊斑耳石功能的试验。患者与检查者对坐、睁眼,二人双手平伸,示指伸直。让患者双手示指放在检查者示指上,然后双手指起60度,再朝检查者示指上放,检查者不动。连续数次,再闭眼数次,还要让患者指的速度加快。正常人均可指向检查者手指,迷路患者闭眼时可出现过指现象。迷路功能偏低者、小脑疾患者,仅患侧单手有过指现象。健侧正常。为较精确了解过指角度可采用试验弓,从弓上读出过指的角度。

4、耳部检查:耳部应常规进行检查,注意鼓膜的形态有无异常。外耳道耵聍栓塞与异物堵塞均可刺激外耳道内迷走神经分支而引起头晕。化脓性中耳炎可继发迷路炎、胆脂瘤或迷路瘘管形成,会刺激半规管的前庭感受器而致眩晕。必要时应做瘘管试验检查。近年来文献屡有报告小儿渗出性中耳炎时,因中耳腔积液刺激而诱发眩晕。

五 诊断

5、听力检查:前庭与耳蜗解剖关系极为密切,眩晕时往往伴有耳蜗的症状,如有条件对眩晕患者均应做听力学检查。任何年龄均可以做声导抗测听、听诱发电位、耳声发射等客观测听检查项目,这些检测方法安全可靠、无痛苦,依据所获得的数据可客观分析由中耳、内耳耳蜗毛细胞、听神经到脑干各级听神经核的听觉通路上有无病理改变,给疾病诊断提供重要依据。3岁以上合作的小儿可做纯音测听,学龄的儿童及成人可进一步做阈上听力检查或耳蜗电图。通过上述检查,有助于鉴别是否存在耳蜗还是蜗后的病变。

老年人经常出现头晕、眩晕,因头昏而摔倒。再结合动静平衡检查法即可确诊。

6、详尽的全身检查:凡有眩晕主诉之患者,均应尽可能做全面体检。心、肺、血管系的疾患如低血压、高血压、动脉硬化、颈椎病、昏厥、贫血,低血糖、肠蛔虫症、胃肠系统慢性疾病、电解质紊乱及内分泌系疾病等均能诱发眩晕。眼科应详细检查视力及眼底,屈光不正与先天性眼震均可导致眩晕。神经系统应做重点检查,如角膜反射、面肌运动、面部感觉、行走步态及共济失调体征等。小脑病变时可呈鸭步,指鼻或跟胫试验时可有颤抖。眩晕经治疗不见好转时应考虑到脑干或颅后窝的病损,特别是第四脑室的肿瘤,需进一步做必要的检查。

六 治疗

7、其它:对合并中耳炎的患者,应拍摄乳突X线片,颞骨CT水平位及冠状位扫描。怀疑颅内占位病变时,可拍摄颅底、颅侧位及内听道X线片,必要时做颞骨和脑的CT扫描及MRI检查。根据病情应做相应的生化及血、大便、脑脊液等常规检查。

1.综合性防治老年前庭障碍

二、眩晕的鉴别诊断

预防和治疗高血压、动脉粥样硬化和高脂血症、降低血液黏滞度,有利于控制老年前庭损害的发生。老年人在全身疾病的治疗过程中,应特别注意耳毒性药物对前庭的危害。对老年病衰老机制的研究表明:加强营养,适当补充机体某些必需的微量元素及维生素等,可维持正常防御体系的抗氧化作用,减少自由基损害,延缓前庭器衰老和退变,从而减轻老年平衡障碍的程度。

确定眩晕存在后,应进一步考虑病变的定位诊断。眩晕症以末梢性眩晕多见。

2.前庭习服训练

末梢性眩晕为前庭末梢障碍引起,多伴有植物神经症状,如恶心、呕吐、出冷汗及面部苍白等。发作时间短,多为一过性,易反复发作。常伴有耳聋、耳鸣的听力障碍。不伴意识障碍。自发眼震为水平性或混合性,无垂直性,振幅可以改变,数小时或数日后眼震可减退或消失。自发倾倒及静态直立试验多向眼震慢相方向倾倒。头位诱发眼震多为疲劳性。温度诱发眼震多有半规管麻痹,可有和自发眼震方向一致的优势偏向。

可促进老年人前庭功能的代偿,据报道前庭习服训练及自信心的培养是老年位置性眩晕患者惟一满意的治疗方法。

中枢性眩晕为前庭中枢障碍引起,眩晕一般比较轻,症状持续时间较长,多不伴有听力障碍。多数眩晕程度和平衡障碍不一致。眼震可以是单一型的垂直眼震,眼震多可以长期存在而强度不变,一般眼震方向和病灶方向不一致。自发倾倒和静态直立试验倾倒方向不一致。温度诱发眼震多无半规管麻痹,优势偏向与患侧不完全一致。此外,发作时可伴有意识障碍,部分可见到伴有其它颅神经的损害,如复视、面神经麻痹、咽下障碍等等。

3.药物

常见的眩晕有下列几种:

服用血管扩张药和抗眩晕药,如脑益嗪,对缓解前庭周围性眩晕及抑制眼震有明显效果。利用中药的抗眩晕及抗脂质过氧化作用防治老年眩晕,则是一条综合防治老年前庭障碍的新途径。

梅尼埃病
过去称为美尼尔病,为最典型的内耳病引发的眩晕,其病理改变是内淋巴积水,发病以中年人多见,10岁以下小儿少见,老年以后发作逐渐减少。该病特点是反复发作性眩晕、伴有耳聋、耳鸣、耳闷为主要症状,可伴有复听、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、四肢冰凉等症状;耳聋多为单侧,早期有听力波动,可恢复正常,约15-20%患者耳聋可波及对侧耳;耳鸣多在眩晕发作前加重,早期伴随眩晕缓解
耳鸣可消失,反复眩晕发作后耳鸣会经久不息。前庭功能检查温度试验一般为患侧半规管功能低下或消失。听力测试为感音神经性聋,早期典型者为低频感音神经性聋。如做耳蜗电图,典型者应记录到一个基底增宽的负相和电位,发作期患者-SP/AP≥40%。

4.手术

前庭神经元炎
此病为末梢神经炎的一种。病变发生在前庭神经节或前庭通路的向心部分。病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩晕症状可突然发生,持续数日或数月,活动时症状加重。植物神经系的症状一般比梅尼埃病稍轻。无听力改变,即无耳鸣及耳聋的主诉。多数患者两三个月后症状完全缓解,仅少数病例有反复发作的现象。检查时可见有向健侧的自发眼震,患侧前庭功能低下或半规管麻痹。无其它颅神经受损症状。

可采用前庭神经切断术,迷路切除治疗老年性眩晕和平衡障碍。

突发性聋伴眩晕
30~50岁多见,可能因内耳病毒感染或血管病变或窗膜破裂引起。患者突发一侧耳鸣、耳聋,其中部分病例伴眩晕呕吐,病情似梅尼埃病,但眩晕持续时间较长,以后无反复发作。听力检查呈重度感觉神经性聋,伴眩晕者前庭功能可有损害。.

5.前庭功能训练

迷路炎
患急性或慢性化脓性中耳炎者,感染扩散可波及内耳迷路,发生浆液性或化脓性迷路炎,此时患者除耳漏外,会伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐及听力下降,可出现向患侧的自发眼震,迷路有瘘孔时,外耳道加压可引起眩晕,眼震更加明显,即瘘管试验阳性。当病情进展为化脓性迷路炎时不仅眩晕严重,持续存在,听力可下降为全聋,自发眼震转向健侧,前庭功能检查患侧反应消失。上述情况发生时,应拍耳乳突X线片,最好做颞骨CT扫描,明确是否存在乳突炎、胆脂瘤、迷路瘘管。

(1)有残余前庭功能
 采用增强前庭系统适应能力的训练。一般认为视网膜物体动像与头转动相结合是诱导前庭系统适应的最佳刺激,训练时应采用多种不同频率的头转而获得前庭视反应的适应。

病毒性迷路炎多因疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒感染引起。继病毒感染后,患者出现眩晕、步态不稳,明显的恶心呕吐,多伴有重度耳聋。前庭功能检查患侧功能低下或消失。眩晕症状由于患者健侧前庭功能正常,经1~3个月左右眩晕症状可逐渐完全消失。

(2)前庭功能丧失者
 采用培养加快代偿功能形成训练。主要通过视觉及本体感觉信息的代偿来稳定视领域与维持姿势的稳定。若其中一种或二种感觉丧失及患多种神经病变,使下肢本体感觉消失者,仅靠视觉维持平衡。

迷路震荡
多由于头外伤引起,常与脑震荡同时存在,因爆炸后产生强大的空气气浪冲击,同样可引起内耳迷路震荡。创伤后患者出现眩晕、恶心、呕吐、受伤耳听力明显下降。耳科检查时部分可见伴有鼓膜外伤,鼓膜出现破裂或出血。听力检查中可见到不同程度和不同性质的单侧或双侧的听阈改变,重者可全聋,有的声导抗测听可提示有听骨链损伤,患侧前庭功能低下。在诊断脑震荡患者时,特别是伴有听力障碍和眩晕主诉者,应注意到同时可有迷路震荡存在。

双侧前庭功能丧失的老年人,用眼头运动及以躯体颈转动的训练方法可以获得功能代偿。

前庭系药物中毒
多在使用链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖甙类抗生素,或用奎宁、水杨酸类药物,或用苯妥英那过量后,可引起内耳中毒。一般在用药后数日或数周出现前庭中毒症状,表现为头晕、步态蹒跚,原来会走路的孩子会出现站立不稳、走路困难,成年人会感到脚下没根及步行困难、夜间尤为明显,坐位或卧床时眩晕不明显,活动时眩晕加重,部分人伴有耳鸣、耳聋,耳蜗中毒的症状可与前庭中毒同时或稍后出现。前庭系药物中毒如发生在儿童期,由于儿童尚在发育期,代偿能力强,经数周后步行困难可明显改善,症状消除,一般预后良好。相对老年人来说,年龄越高,恢复越慢。

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晕动病
俗称“晕车”、“晕船”、“晕机”等。学龄儿童多见,女多于男。表现为乘坐某种车、船、飞机或旋转的玩具时,由于对运动中的加速度刺激不适应,而出现头晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等症状。以乘小卧车引起者居多,可能与汽车速度快、封闭等因素有关。约半数患者有阳性家族史。检查时听力正常,前庭功能可比较敏感或低下。晕动病发病机制尚不完全清楚,每个患者症状轻重不等。一般通过多次的逐步的乘车训练,晕车的程度可以减轻或消除。

位置性眩晕
与上述梅尼埃病不同,位置性眩晕系指眩晕的发作不是自发性,而是诱发性的,即仅在一个或几个特定头位时发生眩晕,有周围前庭性及中枢性两种。

周围前庭性者称为良性发作性位置性眩晕,最可能是由于外伤、血管疾患、感染等引起耳石器病变,变性的耳石、细胞等沉积在后半规管壶腹胶顶,致密度增加,头位改变时引起胶顶偏斜,诱发眩晕。临床表现仅在取某种头位时出现一过性眩晕,持续时间很少超过30秒钟,无耳鸣耳聋。取眩晕发作头位时,经数秒潜伏期后出现眩晕及旋转性眼震,重复实验时反应减弱以至不复出现,隔一段时间检查又可诱发。前庭功能多正常。

中枢性者见于后颅窝疾患,取诱发头位时出现的眼震持续时间长,多为垂直性,无潜伏期及疲劳现象。

植物神经功能紊乱
多见于中年女性,神经较敏感易激动或性格内向者容易发病。病前可有精神刺激,出现突然发作眩晕、外景旋转、不敢睁眼,一般伴有恶心、出冷汗、面色苍白等症状,发作后恢复正常。听力及前庭功能检查均正常。

幼儿良性阵发性眩晕
该病由Basser氏1964年首先报告。临床特征是单一出现的眩晕,无听力改变的症状。发病多为1-4岁儿童,男女均等。发病突然,多无明显诱因,发作时间短暂,很少超过几分钟,发作时伴有面色苍白、出冷汗、呕吐、不敢动。缓解后活动正常。发作无定期,可间歇几日至数月,发作间歇期正常。患儿全身检查正常,听力正常,前庭的温度试验可有单侧或双侧中度或完全的半规管麻痹,脑电图及头颅的CT扫描正常。往往可追问到阳性家族史,该病预后良好。

先天性前庭导水管扩大综合征
自1978年Valvassori首先报告,现国内已很多见。该病多在儿童期发现,患儿自幼听力差,伴言语障碍,双耳听力可不对称,常因头部外伤、感冒等诱因而有听力波动,部分患儿有典型的眩晕发作史,发病极似梅尼埃病,眩晕发作后多有听力下降,反复听力波动后,可造成听力重度损伤难以恢复。该病诊断主要依颞骨CT检查呈现前庭导水管扩大为据,有时可伴有前庭和半规管或耳蜗的先天畸形。患儿可有阳性家族史,同胞易同样发病。

前庭性癫痫
眩晕可成为癫痫的先兆,突然发作,伴意识丧失,一过性记忆力缺失,可有幻听或幻视,发作后不能诉说发作时的感觉。多数听力及前庭功能正常,脑电图可有不正常图形。追问病史时多有产伤或头外伤史,部分有阳性家族史。

颈性眩晕:为颈椎及有关软组织发生器质性或功能性变化引起的眩晕。常见的颈椎器质性损害及颈部软组织病变,如颈椎病、环枕畸形、颈部外伤、颈肋、颈肌损伤、关节囊肿、椎间盘突出、前斜角肌压迫、韧带损伤等,刺激颈交感神经引起椎动脉痉挛等。眩晕多在颈部转动时发生,一般无耳蜗症状,可伴有颈、枕部疼痛,颈椎旁有深压疼,手臂部麻木、无力。

中枢神经系病变的眩晕
中枢系统疾病常伴发眩晕。1至3岁的小儿脑膜炎常以十分突然的不稳定开始,一周后出现无规律的舞蹈样不同步眼震。约3/4的脑肿瘤有前庭功能紊乱的现象,应引起高度警惕。

小脑桥脑角肿瘤,起病多伴有耳鸣、耳聋的症状,眩晕多为摇晃感,伴有平衡障碍。肿瘤长大后可侵及第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ对颅神经,出现相应症状。角膜反射迟钝或消失,眼震多为水平方向的自发眼震,向患侧者多。听力下降早期仅患侧听阈提高,声导抗测听时,镫骨肌声反射半衰期阳性。脑干听性反应在诊断上极有价值,多表现为阈值提高、波间期延长、波潜伏期延长,肿瘤较大者可仅能记录到波Ⅰ,以后的波消失,更严重者记录不到波形甚至波及到对侧。前庭功能检查早期低下,晚期消失。眼震电图可记录到中枢性损害,视跟踪可出现有明显的不正常。肿瘤较大时导致颅内压增高,出现视乳头水肿。肿瘤侵犯小脑可有明显的共济失调。X光摄片、颞骨CT及MRI可见内听道扩大、骨壁变薄或破坏等征象。脑脊液化验蛋白量增加。

小儿的神经胶质瘤比较多,可发生在颅内不同部位,第四脑室附近的肿瘤多伴有眩晕症状,做CT及MRI等项检查可明确诊断。

三、眩晕的治疗

经全面认真的检查分析做出诊断后,应积极地治疗,给予药物控制或减轻症状,减少发作;加强功能练习,促进前庭功能恢复与代偿;必要时行外科手术治疗。

以控制症状为主
急性眩晕发作时有恶心、呕吐,患者很痛苦,应给予镇静剂、适当使用降低中枢神经系统兴奋性的药物;维生素B6、B1、C,谷维素;抗胆碱能作用的药物,如颠茄、654-2、乘晕宁、敏使朗、飞赛乐等及中药眩晕宁等。呕吐严重时可肌肉注射爱茂尔或灭吐灵。眩晕严重不能进食者,可静脉注入5%碳酸氢钠,50%葡萄糖,并注意维持水、电解质平衡,卧床休息。成年人可同时用些改善内耳微循环的药物,如葛根素、丹参、银杏叶制剂等。

针灸及中草药均可配合使用。针刺内关、合谷、足三里、人中、风池、曲池等穴位。中草药可用丹参、黄精、五味子、葛根、太子参、枸杞子、女贞子、山药、神曲、生麦芽、炒枳壳、藿香、半夏、泽泻、炒槟榔等配方。小儿以补益、滋阴、利水和止吐为主。

功能练习
眩晕症的患者进行功能锻炼是极有益处的,特别是植物神经功能紊乱,药物中毒性眩晕等。练习太极拳、按摩、体操、适当的头部运动都能收效。晕动病者可逐步由短距离的乘车、慢速转椅、原地踏步转动等开始,反复多次乘坐该交通工具,逐步加大活动量,要持之以恒,症状可明显减轻。如训练与自我放松,生物反馈训练相结合效果更好。

去除病因
中耳炎有胆脂瘤及迷路瘘管等合并症者,应手术清除病灶或予以修补。颅内肿瘤如明确诊断并定位清楚,适应症适合者应手术摘除肿瘤。如因肠蛔虫症、贫血、屈光不正等症诱发眩晕,应针对病因矫治。

解除精神顾虑
反复发作眩晕,会使患者及家属精神都十分紧张。医生应态度亲切,给予必要的安慰。患者应有充分的睡眠、规律的生活、舒适的环境及少油腻易消化的饮食,特别是炎热的夏天。部分精神过于紧张者应给予少量镇静剂。

四、小结

眩晕在儿科、耳科、眼科和神经内科均常见到,对这类患者我们应做全面细致的检查,给予积极治疗,多数患者可得到良好的预后。

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