肿瘤治疗效果和营养补充关系密切,营养摄入不足,效果也不及预期!

 一 概述

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终末期肝病患者肝功能异常,可导致营养物质代谢异常和营养不良。营养不良是因为营养摄取不足或者吸收障碍,从而导致身体及精神功能减退,最终影响疾病的临床结局。约20%的慢性肝病患者,65%~90%的肝硬化患者以及接近100%等待肝移植的患者存在营养不良。另有研究表明营养不良与ESLD的并发症和预后有密切关系,营养状况是影响肝移植术后生存率的重要因素。

恶性肿瘤患者的营养不良一方面来自于肿瘤本身,另一方面来自于肿瘤治疗方法及过程,包括放化疗、手术等。化学治疗是抗肿瘤治疗的重要手段,化疗既可以通过抗肿瘤作用从根本上改善肿瘤患者的营养不良,但又可能因其不良反应引起或加重患者的营养不良,几乎所有的化疗药物都可能导致营养相关不良反应。化疗过程可能引起中枢对进食的调控,也可能损伤敏感的整个消化道的黏膜细胞,从而带来恶心、厌食、呕吐、口腔炎、味觉改变、胃肠道黏膜损伤、食欲减退等一系列副反应,影响营养物质的摄入,在肿瘤引起代谢异常的基础上进一步加重机体营养不良。研究显示,出现上述消化道症状的患者,其营养不良发生率高,营养不良程度严重,临床预后差。

肿瘤晚期,患者出现身体重量进行性下降,或者是各种原因导致患者不能进食或者是进食差,胰岛素抵抗、瘦组织群丢失、炎性反应等,都是晚期肿瘤患者恶病质发病率高的主要表现,而最容易发生的不良反应,就是营养不良,据调查,晚期肿瘤患者出现营养不良的比例甚至高达70%以上。

一、ESLD患者的营养支持治疗

二 膳食原则

营养不良的产生原因有哪些?

不管是肝硬化、肝衰竭、肝癌还是肝移植围术期的患者,合理的营养支持方式不仅能提高其免疫功能,更能减轻肝损伤,延长生存期。ESLD患者的营养支持原则是既改善机体营养,又不增加各脏器尤其是肝脏负担。

1.能量需要量

一.
肿瘤本身的影响:消化道肿瘤或侵犯消化道的肿瘤患者由于禁食或者长期流质饮食,常得不到充分的营养补给,在短期内很容易发生营养不良。肿瘤刺激宿主分泌各种激素能影响患者的食欲,干扰营养物质的吸收和代谢。肿瘤患者可能发生糖类代谢异常:葡萄糖消耗增加、储存减少,肝糖原异生的活性增强,组织对胰岛素抵抗等

能量摄入

推荐以20~25kcal/(kg.d)来估算卧床患者,25~30kcal/(kg?d)来估算能下床活动患者。

二、抗肿瘤治疗:恶性肿瘤的治疗涉及手术、化疗、放疗、免疫和生物治疗等,这些治疗除作用于肿瘤外,亦可从不同方面影响患者的营养状况。如治疗前的各项检查、手术前后所需的消化道准备和处理,常限制了消化道的使用和功能。手术和麻醉应激导致的分解代谢加快。化疗时,化学药物作用于中枢相关受体或局部区域(如胃肠道),产生黏膜炎、舌炎、咽炎和恶心、呕吐等症状,最终影响食欲。咽喉部、胸部和腹部放疗导致的咽喉部和食管的黏膜炎及放射性肠炎影响食物的消化和吸收。

2006年ESPEN制订的指南和《临床诊疗指南?肠外肠内营养学分册》指出,为了维持ESLD患者高代谢状态下对能量和蛋白质的需求,推荐该类患者高热量、高蛋白和足量维生素膳食,总能量摄入目标为35~40kcal?kg-1?d-1,是基础能量消耗的1.3倍,甚至可达40~50kcal?kg-1?d-1。

2.蛋白质

8455澳门游戏,三、合并症:合并有糖尿病的肿瘤患者常需要限制碳水化合物的摄入,痛风患者需要限制蛋白质的摄入,肝、肾功能不全的患者对营养物质的摄入又各有限制,这些都会影响营养物质的吸收和代谢。

蛋白质摄入

通常机体每日需要蛋白质为0.8~1.0g/(kg?d),而肿瘤患者由于消耗增加,每日的需要量更多,为1.5g/(kg.d)。化疗过程中应食用高蛋白饮食,多选用蛋类、乳类、鱼、瘦肉、禽肉及大豆制品等富含优质蛋白质的食物,少食多餐,保证充足的蛋白质和能量摄入,否则会引起肌肉分解代谢,体重迅速下降。对于化疗患者而言,要维持其基础代谢,需增加蛋白质至每天2g/(kg.d)以上。

四、情感因素:抑郁、焦虑、疼痛刺激、个人习惯和不良环境均可以影响患者的食欲。睡眠障碍也会影响患者的营养状况和免疫力。

100~120kcal:1g的热氮比可以在保证氮平衡的同时不增加肝脏代谢负担。利用尿素氮亦可估计蛋白质摄入量,并有待在肝硬化患者中推广使用。肝硬化患者的蛋白质摄入量一般为1.6g?kg-1?d-1以上。代偿期肝硬化患者可在正常饮食基础上摄入富含支链氨基酸的饮食以满足营养需求,同时也可解决肥胖肝硬化患者的胰岛素抵抗问题。失代偿期肝硬化患者的高代谢状态要求在普通饮食基础上口服营养补充制剂或者联合肠内营养甚至肠外营养方式。最新研究摒弃了限制或禁止肝性脑病患者蛋白质饮食的传统观点,指出仅有轻度肝性脑病者给予正常需要量的优质蛋白即可,不必过度限制;发生曲张静脉出血或者是严重肝性脑病的患者可通过静脉输注支链氨基酸的方式补充氮源。值得注意的是,固定成分的支链氨基酸补充并非长久之计,长期补充时还需增加芳香族氨基酸。亦有推荐表明摄入植物蛋白也能有效改善氮平衡,但超过40%会引起腹胀。暴发性肝衰竭患者的蛋白需要量少于肝硬化患者,为0.8~1.2g?kg-1?d-1。成分选择上可参考肝硬化患者,要求以不诱发肝性脑病为目的。等待肝移植的ESLD患者营养不良的发生率为100%,其能量支持建议平均35~40kcal?kg-1?d-1,其中的60%~70%应该来自于碳水化合物。

3.碳水化合物

如何解决晚期肿瘤患者营养不良?

葡萄糖摄入

摄入充足的碳水化合物同时能提高蛋白质的利用和贮存。应多食含复杂碳水化合物及丰富维生素的食物,如全谷类、蔬菜(包括颜色鲜艳的、深色的蔬菜,如西红柿、胡萝卜)、水果等。

1.
分析造成营养不良的原因,选择合适的治疗措施:营养支持的使用原则是,当胃肠功能良好并且可以安全使用时,首选肠内营养支持途径。尽量采取有效措施提高患者的食欲,合理配餐,增加进食量。普通膳食不足以补给营养和能量需要时,可辅以要素饮食。国外学者指出,在营养治疗师的指导下,肿瘤患者术后通过调节饮食补给营养疗效不比肠内营养或肠外营养差,且更安全。同时还发现,合理的膳食安排能显著改善进行放疗的头颈部肿瘤患者的营养状况、延长生存期和提高生存质量。无法进行肠内营养或肠内营养不能充分补给营养时,可进行静脉营养支持治疗。

肝硬化患者普遍存在糖代谢障碍,过多葡萄糖摄入会加重肝功能不良。国内指南推荐应限制葡萄糖摄入量<150~180g/d。对糖耐量异常者,可添加胰岛素成分以防止血糖升高对各个器官功能的损害。处于应激状态的慢性重型肝炎患者葡萄糖氧化率相比急性肝炎和肝硬化患者而言显著降低,如果此时摄入大量葡萄糖会增加肝脏脂肪变性的风险。为该类患者补充能量时应该尽量减少葡萄糖的比例,适当增补氧化率较高的脂肪比例,并选择中长链脂肪乳;除此之外,动态监测血糖变化及脂肪输注量:当血糖值>10mmol/L时通过降低葡萄糖输入速度或小剂量胰岛素辅助降低血糖,在血清总胆红素值>50mmol/L时限制脂肪乳用量不超过1g?kg-1?d-1。

4.脂肪

2.
根据患者的身体状况,充分补充营养:一般情况下,非消耗性体质的患者每天的热量需求以公斤体重计算,约为25-35
kcal。但是对晚期肿瘤患者给予营养支持时应采取个体化方案,充分考虑肿瘤的异常代谢和治疗活动导致的额外消耗,根据疗效及时调整。

脂肪摄入

富含脂肪的食物为患者提供能量、脂肪酸、脂溶性维生素等,鉴于肿瘤细胞的代谢特点推荐高脂饮食。但放疗患者如果存在消化道黏膜损伤,可能难以耐受高脂食物,因此有消化道症状的患者建议脂肪适量,消化道症状(如腹泻等)急性期建议低脂饮食,症状缓解后逐步增加脂肪含量。化疗间歇期,没有消化道黏膜损伤的患者建议适当增加食物的脂肪含量,包括植物油、坚果、鱼油制剂、奶酪等。

3.
免疫营养治疗:免疫营养治疗是通过使用一些特异性免疫营养物质,不但能改善肿瘤患者的营养,而且能改善机体免疫机制,增强机体抗病能力。研究表明,对胃癌切除术后的患者实行免疫营养支持治疗,能改善体质、增强免疫功能、减少感染等并发症、缩短住院时间。目前,研究及应用较多的免疫营养物质有:精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、ω-3脂肪酸以及硒等。

处于高代谢状态的肝硬化患者,其底物氧化以脂肪氧化为主。对这类患者而言,要求脂肪乳剂供能占比40%~50%。经口摄食患者的脂肪摄入不受限制。不能经口摄入脂肪的肝脏功能严重受损的患者限制脂肪摄入量<1g?kg-1?d-1,并以肠内营养或者肠外营养方式进行脂肪乳剂的补充。输注时注意适当增加中链脂肪乳剂的比例,以在保证机体脂肪摄入足量的同时不增加肝脏的负担。处于低能量代谢状态的慢性重型肝炎患者只能通过加强脂肪动员供能。给予急性肝衰竭患者的脂肪推荐量是0.8~1.2g?kg-1?d-1。但需注意的是,急性肝衰竭患者不能完全利用脂肪酸,出现胰岛素抵抗时需谨慎使用。在进行肠外营养输注时不可过多过快,防止其在肝内堆积形成脂肪肝。肝癌患者也有脂肪代谢障碍,应限制脂肪摄入,补充时以植物油为主,同时可增加水溶性膳食纤维,以通过双向调节的方式防止腹泻和便秘。

5.维生素和矿物质

合理配比营养物质,以期有效利用

维生素、矿物质及微量元素

化疗期间患者也应保证维生素和矿物质的补充。协助能量代谢的维生素,如B组维生素的需求可能增加;一些抗氧化营养素如维生素C、维生素E、硒等需适量补充。考虑到相当一部分化疗患者的食物摄入减少,可能存在维生素、矿物质(包括微量元素)的摄入不足甚至缺乏,建议通过合理膳食搭配获得这些营养素。在从食物无法得到足够量的情况下,服用一些复合维生素及矿物质补充剂是一种可行的选择。不建议单个营养素补充。

(1)能量:能量供给应适量。过多易引起患者肥胖,且多种恶性肿瘤的发生都与摄入能量过高有关;过少又易引起或加重患者营养不良,甚至导致恶液质。在没有严重合并症的情况下,成人每天供给能量2000
kcal即可。

ESLD患者由于代谢障碍致使体内大量积聚铁、锰和铜,损伤肝细胞,加重肝纤维化。每日摄食150~200g新鲜蔬菜和水果已经能够补充ESLD患者对大多数维生素及矿物质的需要量。经口摄食或者肠内营养的摄食方式可有效促进肠道运动和肠菌发酵,减少氨在肠道的吸收。由于元素缺乏程度因人而异,补充前后应定时进行评估,以防止部分元素的盲目补给造成肝纤维化加剧。

三 维持化疗期间的营养状况

(2)蛋白质:蛋白质供给量要充足。肿瘤负荷下,患者有效摄入减少,加之肿瘤高代谢,蛋白质消耗增加,恶性肿瘤患者多伴有不同程度的蛋白质缺乏。另外,手术、放疗、化疗也会对机体正常组织造成不同程度的损伤,损伤组织的修复仍需要大量的蛋白质。

外源性激素的使用

1.食物要少而精

(3)脂肪:脂肪供给量应限制。尤其是动物脂肪,多种恶性肿瘤的发生都与动物脂肪(鱼油除外)摄入过高有关。脂肪供给量应占总能量的15%-20%,其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸的比例应为1∶1∶1。

外源性激素的使用通常具有两个目的:促进肝细胞生长和改善食欲。重组人生长激素能促进蛋白质的合成尤其是增加血清白蛋白的水平;胰岛素样生长因子2-1可抑制蛋白质的分解,增加氨基酸摄取,促进肝细胞生长。2017年ESPEN肿瘤患者营养指南指出对伴有厌食症的晚期肿瘤患者可通过孕激素或者限时内使用皮质类固醇以提高患者食欲。

食物选择应是高优质蛋白质,高能量食品多样交替,坚持进食,患者因呕吐而摄入食物量不足时,可由静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。

(4)碳水化合物:碳水化合物仍是主要供能物质,应占总能量的60%-65%。供给足够的碳水化合物,可以改善患者的营养状况,减少蛋白质的消耗,保证蛋白质的充分利用。另外,如果胃肠道条件允许,还应增加食物纤维的供给。食物纤维具有明显的防癌、抗癌作用。

运动

2.多吃富含维生素C和维生素A丰富的食物

(5)维生素和矿物质:多种恶性肿瘤的发生和恶化都与机体某些维生素和矿物质缺乏密切相关。临床实验结果显示,维生素E可以预防各种化疗药物对肺、肝、肾、心脏和皮肤造成的伤害;β胡萝卜素和维生素A可以减少患者对放射疗法和一些化疗药物产生的副作用;锌的缺乏会抑制一部分免疫功能:淋巴细胞减少,白细胞功能降低,作为免疫系统重要刺激物的胸腺荷尔蒙也会降低。对于此类患者,应严格检测并及时补充。若饮食调整不能满足需要,可直接补充相应制剂,保证患者摄入足够的维生素和矿物质。

ESLD患者可进行有氧运动或个体化抗阻运动以维持肌肉力量及肌肉质量,同长期卧床者相比,身患褥疮、静脉栓塞、肌肉萎缩及坠积性肺炎等并发症的比例大大降低,从延缓生存期的角度考虑是值得推荐的。

如西红柿、山楂、橙子、柠檬等。

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夜间加餐

3.少食多餐

夜间加餐适合胃肠道功能良好,无明显禁忌证者。夜间加餐的总能量为200kcal,可按照70%~80%的碳水化合物和20%~30%的脂肪供能比例进行,干预时间超过1个月或至少3~6个月才可逐渐起效。选择口服富含支链氨基酸的饮食将比普通食物更快恢复血清白蛋白水平和能量代谢情况。以碳水化合物为主要成分的夜间加餐可降低肝硬化患者的脂肪和蛋白质氧化率,提高非蛋白呼吸商。适量补充微量元素及维生素可以改善患者持续发力、面色晦暗等问题。

在三餐之外可增加一些体积小能量高营养丰富的食品,如巧克力、面包干、蛋类制品。进餐时避开化疗药物作用的高峰,如静脉化疗最好空腹时进行。

免疫营养制剂和复合营养素

4.对症调理饮食

免疫营养制剂是利用特殊营养素达到调节免疫,控制炎症反应的目的,主要应用于围术期肝移植患者和重症监护室患者的营养支持。其成分包括精氨酸、Ω-3脂肪酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸、抗氧化剂及其他物质。使用过程中注意制订个体化方案。复合营养素是根据肝脏疾病患者对营养的非常需求而特别配制的。相比于普通饮食,具有营养全、吸收快、能耗低等优点。主要适用对象是肝脏肿瘤患者。

饮食中增加一些调味品,使食物味道鲜美,增进食欲。进食后易呛咳,可食少量少渣流食。

二、小结

5.饮食清淡、易消化

ESLD患者往往存在营养不良,选择合适的、有效的评价方法可以尽早发现患者的营养不良状

如出现消化道反应,在饮食上可选择比较清淡、易消化的食物,呕吐严重者,可在一定时间内暂禁饮食,以减轻胃的负担,必要时应用止吐药物。6.化疗当天增加饮水量,每天在2500ml以上,以加快药物及代谢产物排泄,减轻对肾脏损伤,大剂量化疗可由静脉补充水分和应用利尿剂以利水。

态。科学的临床营养支持可以改善患者的免疫状态,纠正代谢异常和营养不良,进而减少并发症的发生,提高临床疗效,改善生存质量,延长生存时间。

7.食物多样化

如肉类可选择畜类、禽肉、鱼、虾、蟹等。

8.烹调方法

以蒸、煮、炖、炒、拌、烩等方法为佳。使食物具有不同的色香味,以促进食欲。但无论哪一种食物,烹调时一定要达到食物比较熟烂的程度,方能顺利地消化吸收。

9.增加谷氨酰胺

谷氨酰胺能改善化疗引起的肠黏膜屏障功能损伤,并增强机体的免疫功能。在膳食中适当增加谷氨酰胺含量丰富的食物或补充谷氨酰胺补充剂。

参考文献

[1]全国卫生专业技术资格考试用书编写专家委员会.2016营养学全国卫生专业技能资格考试指导.北京:人民卫生出版社,2015.

[2]胡雯.医疗膳食学.北京:人民卫生出版社,2017.

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